Valoracin Eje gonadal, prolactinico y tiroideo

Dra. Marta Cortelezzi

Eficiencia diagnstica

Informacin clnicamente til a un costo adecuado

Trastornos ginecoendocrino-reproductivosDisfunciones menstruales Fase ltea inadecuada Amenorrea Disfunciones ovulatorias Oligoamenorrea Pubertad precoz Pubertad retrasada Falla ovrica prematura Trastornos de la alimentacin Sindrome hiperandrognico Sindrome metablico

Estudios bioqumicosRutina clnica Dosajes hormonalesScreening Serolgico Anlisis microbiolgico

Estudios de coagulacin Perfil lipdicoEstudios genticos y biomoleculares

MEDIO AMBIENTE EJE TIROIDEO EJE PROLACTINICO

EJE ADRENAL

EJE SOMATOTROFICO

TEJIDO ADIPOSO

SISTEMA INMUNE

Ciclo MenstrualSistema dinmico de sus estados: morfolgico, bioqumico y funcional Controlado por sist de retroalimentacin + y El Reloj ovrico es determinante en la regulacin de la actividad de la unidad hipotlamo hipofisaria. El hipotlamo ejerce un control neuro endcrino indispensable para una adecuada funcin

1500 - 2000 neuronas del HIPOTALAMO MEDIO BASAL en el cerebro humano liberan GnRH. Cumplen la funcin de recibir e integrar informacin y de enviar seales a otros tipos de clulas excitables a travs de contactos sinpticos.

SEAL NERVIOSA

HIPOTALAMO

SEAL QUIMICA

GnRH

Clulas de la Glia10 veces ms de clulas gliales. seales qumicas son mucho ms lentas

Las clulas gliales apoyan a las neuronas para establecer sus conexiones y la transmisin de seales. astrocitos oligodendroglia microglia. Modulan la velocidad de los impulsos nerviosos y las conexiones interneuronales. Controlan la captacin de neurotransmisores. Estimulan la recuperacin de lesiones neuronales.

RED NEURONALNeuronas hipotalmicas NEUROGLIA

GnRHLas microglias son clulas representantes del sistema inmunolgico en el SNC

IgFI IgFII EGFmicroglia GM-CSF

Oligode ndrocito s

Astrocitos

Ritmo circadiano

OP

5-HT

NE

GABA

IL1

CRH

-

+

+

-

-

-

GnRH Estrgenos ProgesteronaFSH LH

inhibina, activina, folistatina

PulsatilidadFrecuencia Amplitud Duracin

IsoformasPresentan diversa actividad biolgica e inmunolgica. Tienen variacin en la vida media, peso molecular y carga. Son claves en la regulacin de la funcin gonadal. Responsables de sus diversas funciones.

GLICOPROTEINAS LH FSH TSH HCGson heterodmeros compuestos de dos subunidades polipeptdicas glicosiladas, las subunidades y , (uniones no covalentes). Todas comparten la subunidad que es idntica, conformada por 92 aminocidos.

Las cadenas difieren tanto en los aminocidos como en el contenido de carbohidratos, lo cual les confiere diferente especificidad y act. Biolgica. Son productos de genes separados.

La glicosilacin es la principal modificacin posttraduccional que sufren las protenas en la va secretoria.O H3C C NH H O R H H OH OH H COO R= HC OH HC OH CH2OH

H

N-acetylneuraminate (sialic acid)Ac N-acetylneuraminic : Ac silico es un residuo terminal de la cadena de oligosacaridos. Le da la carga negativa

El factor limitante en la produccin hormonal est dado por la disponibilidad de cadenas , ya que las se encuentran en cantidad suficiente a nivel tisular y sanguneo. Las glicoprotenas pueden variar en su contenido de carbohidratos. La remocin de residuos de la FSH lleva a la produccin de compuestos capaces de unirse al receptor pero no de desencadenar acciones biolgicas. La N-glicosilacin es un proceso esencial y Juega un papel fundamental en la actividad biolgica y en las propiedades fsico-qumicas de las protenas.

IsoformasLa vida media est asociada al contenido de Glicoprotenas El contenido de Glicoprotenas condiciona el tiempo de permanencia de la hormona en circulacin.

Sulfato Ac Silico

Acelera Depuracin heptica Disminuye Depuracin heptica

Las cadenas de carbohidratos estn compuestas por monosacaridos.120 Disappearance 100 80 60 40 20 0 0 15 Min 30 2 4 Hours 6 PRL LH GnRH FSH

HCG

PRL GnRH LH FSH HCG

Sin Ac sialico 1-2 5 12

ISOFORMAS de FSH Ciclo menstrualFase Folicular temprana Predispone E2 induce isoformas > bsicasa Fase ltea isoformas acdicas Accin negativa sobre Enzima Sialil transferasa Predispone a isoformas bsicas

Fase Folicular Tarda Periovulatorio

LH

FSH

Estradiol

Progesterona

Disfunciones ovulatoriasLa anovulacin disfuncin ovulatoria es una causa frecuente de esterilidad (20- 50%) La anovulacin crnica genera aciclicidad menstrual y/o amenorrea.

Ciclos anovulatorios? Fase ltea insuficiente? Ovarios poliqusticos? Insuficiencia ovrica? Disfuncin Hipotlamo- Hipofisaria? Disfuncin tiroidea? Hiperprolactinemia?

Existe un perfil mnimo para empezar a estudiar a las pacientes ?

DETERMINACIONES HORMONALESPULSATILIDAD RITMO CIRCADIANO RITMO NICTAMERAL AYUNO DA DEL CICLO ACTIVIDAD FISICA STRESS HETEROGENEIDAD MOLECULAR HORMONAS TRANSPORTADORAS ACCION LOCAL - MECANISMOS AUTOCRINO - PARACRINO- YUXTACRINO DESFASAJE EN TIEMPO DE LA EXPRESIN CLINICA LIMITACIONES METODOLOGICAS

LABORATORIO ENDOCRINOLOGICOCICLO MENSTRUAL ECO1

3-5

10

17

21 -24

28

LH E2 FSH TSH PRL

A4 Andro T= O 17-OH DHEA-S

P=O

nsideraciones preanalticas para la medicin de LH y F Indicaciones generales para el paciente

Ayuno de 8 horas.En la mujer: extraccin en fase folicular temprana: 3 a 5 da del ciclo menstrual. 2 a 3 da del ciclo menstrual para evaluar reserva ovrica. Para una mejor interpretacin del resultado, el personal del laboratorio lo consultar sobre el motivo de su visita al mdico, la ingesta de frmacos o medicamentos y si concurre con ciclo espontneo o inducido.

DIAGNOSTICO DE LA DISFUNCION OVULATORIA

Historia clnica y menstrual. Examen fsico y ginecolgico.

Laboratorio

endocrinolgico.

Diagnstico por imgenes. Ultrasonografa Temperatura basal Biopsia endometrial

Defectos de fase lteaAnormalidades en el funcionamiento del cuerpo lteo:

una produccin insuficiente de progesterona

una respuesta inadecuada del rgano blanco.

3 - 20 % de mujeres infrtiles 25 - 60 % de mujeres abortadoras recurrentes

FASE LUTEA INADECUADADesarrollo folicular anormal:Extremos de la vida ( pubertad, perimenopausia)

LTEA NORMAL REQUIERE DE UN DESARROLLO Alteraciones tiroideas FOLICULAR PREOVULATORIO PCO Stress OPTIMOSobrentrenamiento fsico Restriccin calrica Endometrosis

LA FUNCIN Hiperprolactinemia

Diferencias en la fase ltea podran reflejar alteraciones en el eje Hipotlamo Hipofiso Gonadal

a foliculognesis alterada puede dar a Fase ltea inadecuada

Progesterona

< 3.0 ng/mlMs de 3-5 ng/ml.

CICLOS ANOVULATORIOS

Ovulacin

Pero no dice si el cuerpo lteo es suficiente

FASE LUTEA INADECUADA Progesterona-Valores

de progesterona en suero > 15 ng/ml ( da +7 ) predicen fase ltea adecuada -Valores < 10 ng/ml podran corresponder a fase ltea insuficiente -Valores < 3 ng/ml corresponderan a ciclos anovulatorios

Fluctuaciones propias de la liberacin pulstil disminuyen la utilidad de una nica determinacin

RECOMENDACIONSi la paciente est en amenorrea es recomendable hacerla deprivar con Progesterona Cabe aclarar que en caso de usar MAP , los andrgenos pueden dar resultados normales luego de MAP, por su accin potente inhibidora de LH y su relativamente larga vida media. Se aconseja el uso de P4 natural micronizada para evitar estos falsos resultados.Effect of oral micronized progesterone on

Prueba de Progesterona+PRUEBA DE ESTRGENOS

-

+HIPOGONADISMO LHFSH Amenorrea Ovrica LH

Amenorrea uterina

FSHoN LH FSH

Sindrome Hiperandrognico

Amenorrea Hipotalmica

LH FSH TSH PRLTSH PRL PRL TSH FSH E2 FSH E2 PRL y TSH FSH o

HIPERPRL

HIPOTIROIDISM O PRIMARIO

HIRSUTISMO

S/ HIRSUTISMO

T=O DHEA-S TUMORES

T=O DHEA-S

o HSC??

T=O LH PCO

CRHROL INTEGRADOR EN EL SISTEMA PNIEUn importante jerarquizador y regulador de los otros ejes vinculados a la psiconeuroinmonoendocrinologa.

STRESS Fsico, emocional, nutricional, sobrentrenamiento CRH?

ACTH

Opioides

GnRHPulsos de LH F Ltea corta

Cortisol

Alteraciones del Oligoamenorrea ciclo Amenorrea Estrgenos y P=O Prdida sea acelerada

Pulsatilidad de LH

15

Leptina y eje gonadal

MALA NUTRICIONDesorden de Neurotransmisores GnRH LH LEPTINA NPY

Catecolestrogenos

E2

AMENORREA

CRHHipofuncin Tiroidea

SSAlteracin Prolactnica

Endorfinas

Hipofuncin Somatotrfica

Hiperactivacin del eje adrenal

Alteraciones del Eje gonadal

INMUNOSUPRESION

MarcadoresFSH > 40 mUI/ml E2 < 30 pg/mlSugiere diagnstico de Alteracin ovrica

Prueba de P=O NEGATIVA

En 2 ocasiones separadas por un mes Conway, 2000

N de folculos

Modificado de Velde et al. 1998

El nmero de folculos Periodo frtil? 6000000 primordiales se constituye A que edad termina? tempranamente en el feto y declina progresivamente por apoptosis a lo largo Fin Se ovulan 400 500 y desarrollo folicularvidaFertilidad? de la frtil

El amplio rango de edad observado en Nacimiento mujeres2/3 de los normales deal llegar a la Ovocitos que calidad? 1000000Casi ovocitos presentes MENOPAUSIA (45- 58 aos) demuestran mueren por apoptosis Ciclos antes del nacimiento 500000 que las mujeres nacen con un nmero Clulas irregulares variable de ovocitos y/o la tasa de primordiales Fertilidad ptima deplecin folicular vara ampliamente.10000

Edad

0

18

A que edad comienza a disminuir la reserva ovrica? 31 35 41 45 51

POFFisiopatologaBajo nmero de ovocitos iniciales por deplecintemprana.

Aumento de la tasa de atresia folicular postnatal. Destruccin post-natal de los ovocitos. Los ovocitos no sufren atresia, pero son norespondientes.

Isoformas con diferente bioactividad

FSHDefecto en el Receptor Presencia de un anticuerpo bloqueante

Moran C , 1990Demuestra la presencia de formas moleculares de FSH y LH con perfiles cromatograficos diferentes en controles normales y pacientes con POF.Fertil Steril. 1992 Jul;58(1):60-5. Confirman la relacin entre heterogeneidad molecular con la falla ovarica. La duracin de la falla podia influenciar la proporcin de isoformas de gonadotrofinas . Mol Hum Repr.4 :7, 619629, 1998 Gonadotrophin heterogeneity and biopotency: implications for assisted reproduction

Receptor de FSHThe distribution of FSH receptor isoforms is related to basal FSH levels in subfertile women with normal menstrual cycles Polimorfismo del Receptor de FSH ( Asn posicin 680 por Ser) Se asocia con niveles elevados de FSH y mayores requerimientos de FST para prot de FA Se observ un polimorfismo en el 75% de las pacientes con FSH basal elevado.Human Reproduction 2006 21(2):443-446;10.1093

Def. enzimticas, metablicas e infecciosas

GENETICA

AUTOINMUNE 30% (Conway et al.,1996

IATROGENICAS

Txicos qumicos Radiaciones ionizantes y electromagntica Quimioterapia Terapia radiante Tabaco Quirrgica InfeccionesDisminucin del del pool de ovocitos Por destruccin

Los 2 Cromosomas X son esenciales para una correcta FUNCION OVARICA Genes en el segundo cromosoma X son responsables del mantenimiento del ovario mas que de la diferenciacin. Las regiones Xp Xq proximal involucradas en el mantenimiento de la funcin ovrica. (Simpson y Rajkovic, 1999).

En presencia de un solo Cr X o falta parcial, se observa una atresia folicular acelerada

AUTOINMUNEPOF esta sociado a patologia autoinmune Irvine et al., 1968 Vasquez and Kenny, 1973 Alper and Garner, 1985

Puede presentarse solo o como parte de un desorden autoinmune poliglandular

Porque sospechar patologa autoinmune?Human Repr, 1999

1. Se asocia a otras endocrinopatias ( 18 60%) 2. Alta prevalencia de autoincuerpos en pacientes con POF Luborsky et al.,1990 3. Se han observado cambios en las subpoblaciones linfocitarias 4. Algunos observan infiltracin linfocitaria Tung and Lu,1991

POFAsociacin a otras patologas autoinmunesPatologa POF Enf. Auto inmunes Tiroides Miastenia Adrenal P. Tipo I P. Tipo II N de casos 300 119 % 100 31

30 10 9 20 19

10 3 2.4 6.3 6

Anticuerpos organoespecficos e inespecficosFAN Anti Clula parietal Anti- DNA Anti- mucosa gstrica AMS Anti- Cel. Prod. Esteroideas ATG Factor Reumatoideo Anti- msculo liso Anti-adrenal Anti- ovario Anti- Receptor de FSH Anti ICA ACRA

Anticuerpos organoespecficos e inespecficosFAN Anti- DNA AMS ATG Anti- msculo liso Anti-adrenal Anti- ovario Anti- Receptor de FSH Anti ICA ACRA Anti Clula parietal Anti- mucosa gstrica Anti- Cel. Prod. Ester Factor Reumatoideo

AutoanticuerposAnticuerpos Anti-ovario: incidencia (0-67%).Son anticuerpos citotxicos, actan directamente aumentando el Complemento o indirectamente por activacin de la clulas NK con posterior destruccin del parnquima ovrico

Anticuerpos Anti- Receptor de FSH:Son anticuerpos bloqueantes, actan interfiriendo la unin de la FSH a su Receptor inhibiendo la respuesta de la clula efectora.Dicha unin puede ser reversible o irreversible.

Premature ovarian failure.Falsetti L, Scalchi S, Villani MT, Bugari G. 40 mujeres con POF fueron estudiadas: Niveles elevados de: Cariotipo FSH Insulina y TSH Ecografia Niveles disminuidos de: 17 betaEstudios hormonales estradiol, prolactina, Estudios inmunologicos Androstenediona, Testosterona yDHEAS

En 52.5%, causa idioptica 45% inmunolgica 2,5 % gentica

AMS: (27.5%) FAN (20%) ATG (12.5%).

1 o mas de autoanticuerpos en 45%. Ecografia Normal 35% Ovarios pequeos: 65% Foliculos presentes : 25%.

En pacientes con Autoanticuerpos los ovarios fueron pequeos 83.3% y tenan folculos 33.3% comparados con 50% y 18.2%, respectivamente en pacientes sin patologa autoinmune.

Gynecol Endocrinol. 1999 Jun;13(3):189-95.

Anticuerpos Anti-ovarioAlta prevalencia en suero o FF de mujeres con POF

Tipo de pacientes estudiadas Multiples target antignicos Diferentes metodologas Diversos valores de Cut off Naturaleza transciente de los anticuerpos Diferentes estados de la enfermedad Pobre correlacin entre nivel del anticuerpo yla severidad

Resultados discordantes

BMC Womens Health. 2003 Mar 17;3(1):2. J Womens Health Gend Based Med. 2002 Sep;11(7):585-99.

Intermittent ovarian and thyroid failure and spontaneous twin pregnancy

Mujeres con POF tienen 510% chance de Embarazo en algun momento del diagnostico y tratamiento Ann Clin Biochem 2008;45:331-334

Rebar y Conley demostraron que mujeres con POF Funcin ovrica intermitente ovulacin in 24% Embarazo 8%

Fertil Steril 1990;53:804-10.

Anomalas cromosomicas Est indicado el cariotipo en mujeres < de 30 aos para investigar mosaicismos ( CrY) Si est presente el Cr Y las gonadas deben extirparse.

Enfermedad autoinmuneEs importante realizar screening de tiroides, adrenal, etc Es importante ver asociacin de otras endocrinopatias con riesgo de vida

POFEstudiosDeterminacin de FSH- E2 en 2 3 veces Cariotipo T4L y TSH TTOG Cortisol y Test de ACTH Screening de Autoanticuerpos Anti- ovario y Anti R-FSH Factor Reumatoideo Pruebas de Reserva ovrica

ociedad Argentina de Endocrinologa Ginecolgica y Reproductiva

Medicin de FSH por distintos mtodos

ObjetivoComparar distintos mtodos en tres grupos de muestras:

Mujeres en fase folicular, da 3-5 de ciclo:

20-29 aos 30-39 aos

Mujeres de edad > 44 aos

Evaluar un valor de corte que indicara reserva ovrica inadecuada.

Grupo 1 Ciclos 20-29 aos16 14 12 10 8 6 4 2 021308 20867 21333 21307 21304 FC1 FC2 FC3 94 206 511

ABBOTT ROCHE BIOMERIEUX INMULITE BAYER J&J Vitros Immunotech ACCESS

Grupo 2 Ciclos 30-39 aos25 20 15 10 5 021 33 21 2 29 21 7 22 2 FC 4 11 6 51 7 48 6 50 7 45 9 B

ABBOTT ROCHE BI OMERI EUX I NMULI TE BAYER J HONSON BI OANALYTI CAL BI ODI AGNOSTI CO

Grupo 3 > 44 aos140 120 100 80 60 40 20 021 33 5 14 7 A D FC 7 95

ABBOTT ROCHE BI OMERI EUX I NMULI TE BAYER J HONSON BI OANALYTI CAL BI ODI AGNOSTI CO

Alteraciones del eje tiroideo y prolactnicoPubertad retrasada Fase ltea inadecuada Alteraciones del ciclo Disfunciones ovulatorias Anovulacin crnica Oligoamenorrea Amenorrea Galactorrea SOP Sindrome premenstrual Hirsutismo Mayor riesgo de abortos Infertilidad en 1 trimestre Complicaciones obsttricas Muerte intrauterina Prematurez Osteoporosis

23 % - 80% de pacientes hipotiroideas presentan disturbios menstruales

DISFUNCION TIROIDEA EN ALTERACIONES GINECO-REPRODUCTIVAS

Es mas frecuente en mujeres que en hombres10:1 y en enfermedades ligadas al Crom. X. Se gatilla en momentos de cambios hormonales en la mujer Pubertad, Embarazo, Menopausia, etc. Las clulas de la granulosa en el ovario presentan Receptores a TSH y T3. Presencia de T3 y T4 en el lquido folicular. Se asocia a otras endocrinopatas. Se manifiesta con diferentes alt. del ciclo

ALTERACIONES TIROIDEASHIPOTIROIDISMOFatiga Ganancia de peso Intolerancia al fro Sequedad de piel Oligoamenorrea Infertilidad Depresin Edema Bradicardia Mialgias

HIPERTIROIDISMOFatiga Prdida de peso Intolerancia al calor Tremor Hipermenorrea Nerviosismo Insomnio Taquicardia Debilidad muscular

HIPOTIROIDISMOFrecuencia de pulsos de GnRH Amplitud pulsos de GnRHAlteracin de la esteroideognesis ovrica Alteracin del metabolismo de Andrgenos y estrgenos

SHBGSecresin de P=O

Andrgenos libres

Folculo retrasado en su crecimiento

PCO LikeHIPOTIROIDISMO

Andrgenos libres Conversin de A4 T=O

HIPOTIROIDISMO

SHBG

HIPERTIROIDISMO

SHBG

HIPOTIROIDISMOEl dosaje de T3 no aporta demasiado al diagnstico. La presencia de anticuerpos antitiroideos tiene gran valor predictivo de una disfuncin autoinmune tiroidea, an con TSH basal normal. La ausencia de anticuerpos antitiroideos con TSH basal normal con prueba de TRH/TSH patolgica orienta a la posibilidad de una disfuncin tiroidea Subclnica. (30% de los pacientes) Sospechar en pacientes con hiperPRL, dislipemias, retraso puberal, trastornos del ciclo, infertilidad, esterilidad, depresin.

NORMALIDAD HIPOTALAMO

HIPOTIROIDISMO

HIPOFISIS TSH PRL TSH

-

PRL

TIROIDES

TSH y Anti TPO ATG

Antitiroideos + :

20 - 30% de ARE

Los anticuerpos antitiroideos estaran asociados al riesgo aumentado de aborto ms que a la disfuncin tiroidea per se.Glinoer y col Los anticuerpos antitiroideos reflejan una activacin no especfica del SI y seran marcadores independientes de mayor riesgo de prdida gestacional an en ausencia de otros anticuerpos. Pratt y col Estos anticuerpos podran interferir con la actividad de las hormonas placentarias .

Thyroid autoimmunity and the risk of miscarriage.Stagnaro-Green A, Glinoer D.

Mujeres eutiroideas con anticuerpos antitiroideos (ATPO y ATG) en el primer trim del embarazo tienen 2-4 veces mayor tasa de abortos.Endocrinol Metab. 2004 Jun;18(2):167-81.

HIPERTIROIDISMOSi la TSH es normal descarta el diagnstico. Solo es detectado por tcnicas ultrasensibles. Los valores encontrados son < 0.05 uU/ml. Se completa con T3 y T4. El dosaje de T3 es mas relevante. Existe el hipertroidismo suclnico. Parle y cols. demostraron que los valores de TSH entre 0,1-0,4 uUI/ml se asocian a una alta tasa de mortalidad cardiovascular. Se puede asociar o no a la presencia de Anticuerpos bloqueantes o citotxicos. 20 % de estos pacientes pueden evolucionar al hipotiroidismo.

American Thyroid Association GuidelinesRecomiendan comenzar a realizar un screening tiroideo a partir de los 35 aos y cada 5 aos, especialmente en mujeres donde la prevalencia de disfuncin tiroidea es mayor. Del mismo modo, se recomienda el screening en pacientes con deseos de embarazo o embarazadas, ya que un diagnstico temprano evitar daos en el feto.PW, Singer PA, Ain KB, y cols. American Thyroid Association Guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med: 2000; 160:1573-5.

Dada la alta prevalencia de hipotiroidismo subclnico encontrada en la poblacin general, es posible que este rango de referencia utilizado (0,4-4,5 uUI/ml) est incluyendo este grupo de pacientes con enfermedad tiroidea oculta, y dado que el 95% de la poblacin eutiroidea estudiada rigurosamente tiene valores entre 0,4 y 2,5 uIU/ml, sera indicado bajar el lmite superior del rango de referencia.Demers LM, Spencer CA. NACB: Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease. Thyroid: 2003; 13(1):33-44

Endocrine News NACB guidelines. Volume 29, Number2 April 2004

Hay consenso que el promedio de TSH de indiv eutiroideos 1.0 - 1.5 mIU/L y quel valor mas bajo del rango de referencia es 0.4 mIU/L. El valor mas alto ~2.5 mIU/L. El estudio NHANES III sin embargo, encontr que los lmites de referencia de TSH para diferentes subpoblaciones fueron tpicamente asimtrica por encima de ese lmite Los datos de NHANES tambin indican que este sesgo se debe a la inclusin de las personas con autoinmunidad tiroidea oculta que no son necesariamente los TPOAb detectados con los mtodos actuales. Como resultado se extiende el valor max a

Pacientes ambulatorios con valores > 2.5 mIU/L, confirmados con una repeticin despues de 3 semanas por la variabilidad biologica manifiesta, podrian ser un estadio inicial de la enfermedad especialmente si ATPO son +. Otras guias de NACB recomienda un rango de 0.5 to 2.0 mIU/L para trat con levotiroxina. Cuando una TSH alta se confirma, lo ms probable es que el paciente est en desarrollo de un cierto grado de insuficiencia tiroidea que requiere un monitoreo para detectar progresin junto a ATPO. En pacientes embarazadas o planeando

El nuevo limite de 2.5 mIU/L para pacientes no embarazadas podria ser apropiado para las embarazadas del primer trimestre. Una correlacin lineal se ha informado de TSH entre las elevaciones superiores ~ 2,5 mUI / L y el riesgo de desarrollar hipotiroidismo durante los prximos veinte aos. Este riesgo se duplic por la presencia de ATPO. Cuando la TSH en suero 4,5 y 10 mUI/L y confirmado al repetir la determinacin, el trat debe evitar que la enfermedad progrese. Para estos pacientes el panel no recomienda de rutina el trat con levotiroxina, pero s recomienda monitoreo clnico y bioquimico. El embarazo, la elevacin de lpidos, y la presencia de anticuerpos debe ser considerado para instalar un tratamiento. Para

CONCLUSIONES: La prueba de laboratorio ms adecuada para el diagnstico de disfuncin tiroidea es la TSH, con la precaucin de realizar una segunda determinacin cuando el primer resultado es relativamente prximo a los extremos del intervalo de referencia. Para la monitorizacin del hipo e hipertiroidismo las pruebas que podran ser ms tiles son T4 total y T4 libre, en las que una diferencia entre resultados consecutivos superior al 15 %, indicara cambio en el estado del paciente.

Clinicamente diferencias significativas en los valores de test tiroideos al monitorear la respuesta de un paciente al tratamiento Differencias: Total T4 2.2 g/dL Free T4 0.5 ng/dL Total T3 35 ng/dL Free T3 0.1 ng/dL TSH 0.75 mIU/L

PROLACTINA

HIPERPROLACTINEMIAAspectos clnicos

Pubertad Retrasada Fase ltea inadecuada Alteraciones del ciclo Hirsutismo Galactorrea Esterilidad OsteoporosisAnovulacin Oligoamenorrea Amenorrea

PROLACTINAReceptores Ovario Mama tero Hipofisis Higado Tejido Testculo Vescula Prstata Espermatozoide Hipotlamo Rin Msculo

seminal

adiposo Linfocitos

PROLACTINAOrgen extrahipofisaria Por sntesis o secuestro de la hormona de la circulacin Glndula mamaria Ovario SNC - Amgdala Utero Decidua Placenta Hueso Cl. del sistema inmune: Linfocitos T y B, NK

PROLACTINACaractersticas:

Carece de rgano blanco Actividad secretoria intrnseca Vida media corta Amplio espectro de actividad biolgica

Tiene una enorme capacidad integradoraControl multifactorial Heterogeneidad molecular

PROLACTINAEst presente en grandes concentraciones en el lquido amnitico. Aumenta en la vida intrauterina en el 3 trimestre de gestacin, al nacer los valores son altos (100- 125 ng/ml), para llegar a los valores del adulto entre el 1 y 5 mes de vida. ( 5-25 ng/ml) Disminuye en la menopausia. La concentracin de PRL en las mujeres es superior a la de los hombres, por el impacto estrognico.Caractersticas:

30 25 20 15 10 5

RITMO CIRCADIANO INDEP DEL SUEO SUEO AFECTA AMPLITUD DE PULSOS

7

9

11

1

3

5

7

9

11

1

3

5

7

9

PROLACTINA Caractersticas Es liberada en pulsos con variaciones de baja amplitud. La pulsatilidad no vara a lo largo del ciclo. Presenta ritmo nictameral. La secrecin de PRL aumenta,con mayor amplitud de los pulsos durante el perodo no REM del sueo. Posee un ritmo circadiano intrnseco. Se observan aumentos luego de la ingesta especialmente de alimentos ricos en protenas. Es estimulada por el ejercicio fsico por activacin del sistema opioide. Aumenta en Fase ltea y periovulatorio.

HIPERPROLACTINEMIA FISIOLOGICAFeto - Neonato Embarazo Puerperio Lactancia Sueo Stress

fsico o psquico Fase ltea del ciclo menstrual Alimentos con contenido proteico Sobreactividad fsica Orgasmo

FARMACOS QUE AFECTAN A LA PROLACTINAReserpina AlfaMetil- Dopa Estrgenos Anticonceptivos orales Cimetidina Neurolpticos Opiaceos Domperidona Clorpromazina Barbitricos Imipramina Aminotripterilina Sulpirida Fenotiazida Haloperidol Metoclopramida Alucingenos Prostaglandinas

Consideraciones preanalticas para la medicin de PRL Indicaciones generales para el paciente Ayuno de 8 horas. Toma de la muestra entre las 8 y 10 AM. Vigilia previa de 2 horas (a las 2 horas del despertar, con sueo regular). Permanecer 30 minutos en reposo antes de la extraccin. Abstinencia sexual en las 48 horas previas. Evitar situaciones de stress. Evitar el ejercicio intenso desde el da anterior a la extraccin. En la mujer se recomienda su realizacin en fase folicular temprana. Para una mejor interpretacin del resultado el personal del laboratorio lo consultar sobre el motivo de su visita al mdico y la ingesta de

HIPERPROLACTINEMIAFISIOPATOLOGIAExtrahipotalmica SNC Altera Pulsatilidad GnRH Inhibicin del Feed back +

HIPOTALAMO GnRH

Interfiere con la accin de LH y FSH

HIPOFISIS FSH OVARIO LH Disminuye la produccin de P=O

HIPERPROLACTINEMIAAlteraciones del eje adrenal

Estimula el eje adrenal con posible aumento de DHEA-S por aumento en la sulfoquinasa.

Disminucin de SHBG Inhibicin de la 5 alfa reductasa

HIPERPROLACTINEMIAConcentracin de PRL

Severidad en la alteracin del ciclo

Variantes moleculares de PRL

Diversidad de acciones biolgicasSinha Y, Endocr Rev 16:354-369, 1995

PROLACTINAFormas molecularesMarcado polimorfismo molecular y funcional

7Variantes genticas 7Variantes post- traduccionales 7Variantes metabolicamente modificadasSon formas moleculares de diferente PM y diferente actividad biolgica e inmunolgica.

FORMAS MOLECULARES

VARIANTES MOLECULARES DE PRLVariantes genticas :Se producen por Splicing alternativo 21, 23 y 25 Kd. La 25Kd predomina en placenta -hipfisis. La 21Kd circula en hipfisis y plasma.

Variantes post- traduccionales:Fragmentadas: por clivaje enzimtico 8,16,2,22 Kd El fragm 16Kd tiene accin antiangiognica (R en membr). Presente en hipfisis y plasma Formas: Sulfatadas:(en restos Tir o a la cadena de oligosacridos de las formas glicosiladas. Rol en Clearance

VARIANTES MOLECULARES DE PRLFosforiladas: (en restos treonina o serina) No en Hum Otros la encuentran en mama. En la leche tendra rol de inmunoproteccin y crecimiento para el RN. PRL pseudo fosf actuara como Antagonista del R PRL? Deaminadas: (prdida de -NH3 en restos Asp y Glut) Presente en hipfisis. Mecanismo reg. A nivel del R. Formacin de dmeros de :PRL monomrica o glicosilada o polmeros. Polmeros de PRL:tendran funcin de almacenamiento. Se detectan en hipfisis y plasma. Big-Prl: 50 70 Kd

PROLACTINA GLICOSILADA Es una de las mas importantes modificaciones posttraduccionales. ( en restos de Asp en forma de fucosa y manosa con U fuerte G2 o dbil G1) Representa el 15-25% de la PRL total circulante. Se encuentra presente en plasma, hipfisis (15%), decidua, liq amnitico.

Regulador de la actividad metablica de la PRL. Modula la permanencia de la PRL en circulacin. Tiene menor actividad biolgica. Presenta reaccin cruzada ( 30% ) con PRL 23 Kd. Determina el sitio en donde ocurre la protelisis.Los fragmentos formados pueden ser pptidos bioactivos in- situ con funciones especficas.

VARIANTES MOLECULARES DE PRLVariantes metabolicamente modificadas:PRL unida a Protena de transporte. (alta homologa con la porcin extracelular del receptor) Funciones de transporte en leche materna, decidua y cerebro. PRL unida a IgG: Presente en plasma y liq amnitico MacroPRL o Big-Big-PRL: > 100 Kd Se cree que la macroprolactina tiene una posible accin inmunomodulatoria. Fragmentos inmunoreactivos en el tejido blanco: Accin local

VARIANTES MOLECULARES DE PRL Caractersticas A mayor PM menor actividad biolgica. Diferente biopotencia y reaccin cruzadaLas variantes 25, 21 y 16 Kd son poco reconocidas por los mtodos inmunolgicos y tienen una importante actividad biolgica. Hay evidencias de posibles modificaciones de la PRL en los tejidos, dando origen a pequeos fragm. inmuno - reactivos que actuaran localmente como factores de crecimiento o inhibidores. La glicosilacin podra regular la potencia de la hormona influenciando en su clearence.

FORMAS MOLECULARES DE PRL en suero

MONOMERICA : 23 Kd ( VR: 50 - 85% ) BIG: 50-60 Kd, dmero de PRL, PRL glicosilada( VR: 5-25% ) polimeros de PRL (VR: 10-20%)

BIG BIG: 100 - 170 Kd, complejo IgG-PRL( VR: 9-30% )

VARIANTES MOLECULARES DE PRL

Son responsables de la falta de correlacin clnico-bioqumica en pacientes. Existe casi un 30 % de pacientes sin sintomatologa que presentan PRL aumentada : Hiperprolactinemias silentes y cerca de un 15 20 % de mujeres con galactorrea que tienen PRL normal

Inmunocomplejo de PRL de alto PM 100- 170 KdEst presente en ambos sexos y en nios Tambin durante el embarazo Baja afinidad por el Receptor de PRL Baja Actividad Biolgica. Mayor vida media Debido a su alto PM no es capaz de atravesar la pared de los capilares sanguneos.Larrea F y col JCEM,1989

MACROPROLACTINA

18 42 % de las HIPERPROLACTINEMIAS son MACROPROLACTINASFahie-Wilson M, Soule S 1997 Ann Clin Biochem 34:252258 Olukoga A, Kane J 1999 Clin Endocrinol 51:119126 Leslie H, Courtney C, Bell P, 2001 . J Clin Endocrinol Metab 86:27432746

SAEGRE 1999

1000 1000

PRL BASAL (ng/ ml )

PRL basal es ng/ ml PRL basal es ng/ ml

100 100

10 10

Abbott Abbott DP C DP C INMUNOT E CH INMUNOT E CH BIOMERIE UX BIOMERIE UX J HONSON J HONSON BAY E R BAY E R BIODIAGNOST ICO BIODIAGNOST ICO ROCHE ROCHE DSL DSL

1 1

1 1

2 2

MC MC

CP 1 CP 1

CP 2 CP 2

CP 3 CP 3

CP 4 CP 4

CP 5 CP 5

392/ 3 392/ 3

35/ 3 35/ 3

CE M M CE M M

M3 M3

M4 M4

CEM CEM M+ ST M+ ST

MB MB

M1 M1

108/ 5 108/ 5

116/ 4 116/ 4

M2 M2

138/ 4 138/ 4

SAEGRE 2001

MACROPROLACTINADiferente reactividad en los inmunoensayos.

Una muestra con PRL alta a expensas de MACROPRL puede arrojar resultados muy variables segn el inmunoensayo, con valores que varan ampliamente desde 26 a 200 ng/ml.

Cavaco et al (Endocrinol Invest. 1999 Mar;22(3):203-8.) Diferentes resultados segun el inmunoensayo (4) Sugieren que PRL debera ser medido por ensayos que no detecten macroprl Thomas P. Smith Utilizando 9 mtodos reportaron 24% de macroPRL

2.3 -7.8 veces

JCEM. 87:12,5410-5415;2002

Cromatografa en Sephadex

La Cromatografa en gel filtracin es el mtodo de referencia para separar las formas moleculares de PRL. Gold Standard

250 ul de suero del paciente con 250 g/l de PEG 6000 (en Agua guardada a 4C), se mezcla durante 1 min con un vortex y centrifugar durante 5 min a temp ambiente a 9500 g. En el sobrenadante se mide la concentracin de PRL y se calcula la Recuperacin sobre la base de los valores sricos previos a la precipitacin. PEG permite separar la forma libre del inmunocomplejo

PRECIPITACION CON PEG

PRECIPITACION CON PEGVIEIRA y Col Mayor o igual a 65%: Menor o igual a 35%: 35- 65%

RECUPERACIONPRL MONOMERICA Mayor de 60% MACROPRL CROMATOGRAFIA

Menor de 40% 40 60 % > PRL nativa < MACROPRL

A > recuperacin

FORMAS MOLECULARES DE PRLPrecipitacin con PEG

300 250 200 150 100 50 01 2 3 4 5 6 7 8 9

M2 M2 PP

Valores absolutos de PRL (ng/ml) en el suero y en el sobrenadante 1 Abbot 4 Biomerieux7 Biodiagnostico 2 DPC 5 Johnson

Zona GrisVieira y col encuentran que el 42% de estos pacientes presentan macroprolactina por cromatografa. - Por la presencia de dmeros de PRL ( big PRL) en mayor proporcin. -Por la presencia de 2 poblaciones en concentraciones equivalentes. - Interferencias metodolgicas Clin Chem 44:8,1998

FRECUENCIA DE MACROPRLAutor/ao Frecuencia de MacroPRL %%Recup Cut off

Zona Gris

Wilson el al/97 (21) Vieira el al /98(22)

25 40 15 26 18 18 17