Vad måste jag kunna på kirurgakuten

Agneta NorénKirurgkliniken

Innehåll

• Vanligaste fallen på en kirurgakut– ”Akuta bukar”– GI blödning– Sår– Trauma– Små råd här och där

Akut buk

• Lyssna på patienten- ge tid för en bra anamnes• Noggrann klinisk undersökning viktigt• Upprepad bukpalpation nödvändigt

Akut buk

• AT• Smärtpåverkad, blek?• Rörelsemönster?• Bukstatus– Glöm ej ljumskregioner, per rektum, njurloger

Akut buk

• Lägg in som bukobs för observation + ompalpation

• Man vet inte alltid vad som är ”fel”• Fokusera på att hitta allvarliga tecken– Peritonit, feber, allmänpåverkan, avvikande

labprover,

Akut buk

• När behov av hjälp/konsultation• Bra sammanfattning av fallet, relevanta fynd,

konkret fråga exv jag vill ha hjälp att bedöma bukstatus

• SBAR– Situation– Bakgrund– Assessment (bedömning)– Rekommendation

Akutbuk

• Urinsticka på alla– Hematuri, glukos, ketoner, lpk

• P/BT• Saturation• Temp• Gravtest på ”unga” kvinnor

Akut buk

Ordinationer• Fasta• Infart• Dropp– Basalbehovet– 30 ml/kg/dygn– Glukos ca 100 gr/dygn – Na 80 mmol, K 40 mmol

• Förluster adderas med dropp

2000 ml 5 % Glukos +el

Exv 1000 ml Ringeracetat

70 kg

Akut buk

• Kräkning, diarre, sondförlust håll koll på elstatus och ordinera mer kalium vb

• OBS ingen K ordination om pat inte har diures!Max 10 ml mmol K /timme- exv 60 mmol K i 1000 ml Glukos får inte gå in på mindre än 6 tim

Akut buk

• Kontroller på avd ?Temp x2 rutin, Ordinera P/BT, saturation x2-6

• Urinmätning (50ml/h minimum)• Smärtutveckling, AT• Ompalpation 4-6 tim eller vid försämring• Ordinera nya prover

Journal

• Diktera in aktuella mediciner i journalen• Läkemedelsallergi

Akut buk

• Patient som söker en andra gång- en bra regel är att lägga in för observation

• Dokumentera alla råd– Om ev hem och man uppmanar patienten att söka

igen vid försämring bra att dokumentera i journalen

Appendicit

• Vanligaste –it sjukdomen i buken• AT, Status i hö fossa, feber• Lab Lpk och CRP bra hjälp– AIR score (appendicit infl score)

• Kvinnor gyn konsult ”alltid”

Appendicit

• Beroende på status och klinik-Lägg in för ompalp om 4-6 tim, eller opanmäl direkt

• Om normala prover, afebril, opåverkad pat hem och åter för ompalpation

• Om behov av smärtstillande- palpera om innan

• Gör INTE DT på unga pat med appmisstanke• Klinisk diagnostik står sig fortfarande

Inte vet?

• Är du osäker BE OM HJÄLP• Bakjouren gillar inte de som aldrig frågar• Gott omdöme att fråga- man lär sig, får en

referensram, försök fråga den klokaste kollegan……

• Patientsäkerhet i fokus inte din prestige

Kolecystit

• Höga ihållande buksmärtor med lokaliserad peritoneal retning under hö arcus klassiskt, dunkömhet hö arcus, feber

• Smärtlindring Voltaren i första hand, maxdos 150 mg/dygn obs kontraindikationer

• Lab blodstatus, CRP, leverstatus och amylas• UL dagtid frågeställning sten, tjockväggig

gallblåsa, ödem• Inläggningsfall

Kolecystit

• Ställningstagande till op halvakut nästa dag• Sällan vrålakut opindikation (perforation)• Lap op <2 dygn, sen svårare• Om kolecystit>5 dygn bättre avvakta• Om besvären klingar av ingen op• Gamla patienter- konservativ handläggning• Pigtail i gallblåsa ”nödlösning” på icke operabla med

allmänpåverkan hög feber• Mer komplikationer= svårare op vid akut op än elektiv

op

Kolangit

• Hög feber, frossa, förhöjda leverprover, inget bukstatus, möjligen obehag i buken

• Inläggning, blododla, sätta in antibiotika• Följa leverprover• UL med frågeställning dilaterade gallvägar• Koledochussten vanligaste orsaken

Pancreatit

• Höga buksmärtor, status i epigastriet eller under vä arkus, feber

• Amylas x 3-4 normalvärdet för diagnos• Följ CRP utveckling för att avgöra allvarlighets grad, temp• Ordinera rikligt med vätska, mer än basalbehovet, följ

urinmätning, puls BT x 6, pga risk för organsvikt, b-glukos• Ordnare smärtlindring exv Mo iv 1 mg/ml, 2-3 mg per

gång (i ampullen är Mo 10 mg/ml)• Alla höga buksmärtor glöm ej ta amylas

Pancreatit

• Kan ta 1-2 dygn innan man vet om det blir en allvarlig pancreatit (CRP >150)

• Om allmänpåverkad patient med cirkulationspåverkan läggas på CIVA direkt

• Om ingen diures trots rikligt med vätska aktuellt med CIVA vård

• Ge inte Furix på en pancreatit som ej kissar –beror vanligen på vätskebrist

Pancreatit

• Ingen akut radiologi krävs för diagnos• DT buk kan bli aktuellt vid generell peritonit

vid svår pancreatit för att utesluta ev perforation

• Praktiskt att göra ett UL gallblåsa/gallvägar under vårdtiden för att veta om gallsten (kräver då snar op 4-6 v)

Divertikulit

• Smärta vä fossa, feber, lokaliserad peritonit• CRP, lpk• Inläggning (lindrig D med känd diagnos flytkost

och hem)• Diagnos DT frågeställning divertikulit– Stråkighet, förtjockning, fri gas i mesot? Abscess?

• Fasta tills säker diagnos• Avvakta med antibiotika• Kolonutredning i lugnt skede

Perforation/Fri gas på DT

• Snabbt insjuknande• Dock inte alltid på gamla patienter mer diffus

anamnes• Om fri gas på DT och bukstatus opfall

Perforerad divertikulit vanligast• Perforerat ulcus näst vanligast

Ileus• Kräkningar, intervall smärta, ingen gasavgång eller avföring• Tidigare operation?

– JA-adherenser?– NEJ- obstruerande tumör (kolon vanligast)

• AT, smärtpåverkad (strangulaton?-kräver snabb op)• Intorkad?• Bukstatus uppspänd buk men mjuk, peritonit?-mer

bråttom• V sond skall sättas vid misstanke på akuten• En ileus patient har rikliga retentionsmängder

Ileus

• Smärtlindring Morfin iv • Labprover särskilt viktigt med krea och elektrolyter mtp

vätskeförlust/intorkning• Kateter kan bli aktuellt för att säkert monitorera

urinmängder– har jag ordinerat tillräckligt med vätska?

• P/BT följas, bukstatus följas, ompalp på avd vid ökande smärtor

• DT BÖS (utan kontrast per os eller iv)– Frågeställning vida tarmar, gas/vätske nivåer

Ileus

• Vid misstanke ge kontrast (gastrografi) och följ den kliniska utvecklingen

• Om buken blir mer uppspänd, mer ont, Ny DT för att se hur det ser ut

• Om besvären släpper och magen kommer igång behövs ingen ny DT

• Kontrasten laxerande

Ileus

• Passage rtg med DT här på UAS, annars vanlig slätrtg med kontrast. OBS Olika typer av kontrast beroende på rtg modalitet. Kolla med din radiolog om lokala rutiner eller kollega på kir där du jobbar

Kolonileus

• Mer uppspänd buk, oftast längre anamnes• DT buk visar vida tarmar men ingen gas i rektum

eller kolon, inger misstanke på kolonhinder• Ofta är cekalpolen vidgad vid kolonileus– Kan spricka

• Då skall en koloningjutning göras för att påvisa hinder

• Kontrast peroralt stör en koloningjutning• Gå och titta på bilder prata med radiologen

Ileus

• Manifest ileus –op• Alla pat ni funderar på op- Be specialist

bedöma och ta ställning till op

• Strangulationsileus– Mycket ont– Påverkad pat– Op på misstanke

Obstipation

• Noggrann anamnes -bakomliggande tumör eller normalfall

• Laxera• Palpera per rektum- fekalom?• DT BÖS kan bli aktuellt för att verifiera

diagnosen eller utesluta ileusbild

Övre GI blödning• Hematemes synkope, inga buksmärtor, mjuk

buk, melena• Syrgas! Kom ihåg ABC….• Nål x 2 i armveck , Ringeracetat 1000 ml

snabbt kan ges på 15 min, vb 1000 ml till, evaluera patienten

• Blodgruppera, beställ blod, blodprover• Kapillärt Hb på akutrummet –utgångsvärde• Ev V-sond blod

Övre GI blödningI

• Ordinationer till avd– Fasta– P/BT kll x 6 om stabil patient – Hb kontroll om 6 tim

• Om ej stabiliserad på akuten krävs akut åtgärd

GI Blödning

• Om instabil- akut gastroskopi• Kan bli aktuellt med angiografi och embolisering• Halvstabil- övervakningsplats CIVA/AIMA där P/BT

kan kontrolleras kontinuerligt- gastro dagen efter• Stabil- vanlig vårdavd -gastro dagen efter• Ge PPI iv (minskar behovet av endoskopisk beh) • Få patienter behöver opereras för blödande ulkus

idag tack vara embolisering

Nedre GI blödning

• Färskt blod per rektum (hematochezi)• Rektoskopi på akuten – Diffa om blöder från analkanalen, rektalslemhinna eller

om det kommer uppifrån– Färskt blod per rektum kan vara en stor övre GI blödning– Aldrig fel att beställa gastro även vid blod per rektum (om

blödning ovan rektum) för att utesluta Övre GI blödning• Oftast stillsammare, cirkulatorisk påverkan ovanligt,

dock nål, dropp och övervakning…..

IBD

• Blod och slem i avföring• Lab, AT, bukpalpation• Rekto- proktit?• Biopsi i bakvägg av rektum för diagnos• Kontakt med gastromedicinare

Uretärstensanfall

• Svår flanksmärta, hematuri, vill ej vara stilla• Smärtlindring Voltaren i första hand• Akut DT urografi om ej smärtfri• Diff diagnos Rupturerat AA• Om smärtfri hem, recept Voltaren, utredning

med DT urografi• Åter om täta attacker, feber

Rupturerat AA

• Buk/bröst/ryggsmärtor• Påverkad patient• Papabel resisten i buken• Larma bakjour/kärljour• Chockbehandla men bibehåll ett lågt BT 80-90

syst OK

Aortadissektion

• Ryggsmärtor• Påverkad patient• BT i båda armarna• Kan bli förlamade i benen• Håll BT lågt• Smärtlindra• Diagnos- DT med iv kontrast artärfas

Tarmischemi

• Ovanligare• Äldre pat• Svår smärta• Kräver mycket Mo• Inget bukstatus• Ibland blodtillblandad avf• Höga lpk• FF embolikälla

Sårskador

• Distalstatus innan bedövning• Cirkulation, sensibilitet, rörlighet• Bedövning ej med adrenalin vid finger eller tå

blockad, örsnibbar, nästippar• Noggrann rengöring• Tandborste- undvika tatueringar

Suturer

• Ansikte• 5-0 novafil hudsutur• Stygn sitta i 4-5 dagar• Händer, armar • 4-0 novafil• Sut ut 10 dgr

Suturer

• Skalpsår- kan blöda rejält• Rejäla tag med 2-0 novafil• Sut ut 10 dgr• Rygg• 3-0 • Sut ut 2 v• Ben• 4-0, 3-0• Sut ut 3 v

Finger/Tå blockad

• 1 ml x 4 vid basen där nerverna går• Sticker två ggr når den dorsala och palmara

grenen via samma stick, 1 ml på respektive ställe

• Avvakta 10 min för att bedövningen skall ta• EJ med adrenalin

Tetanus

• Fylla på en dos vid sårskada om ej fullvaccinerade

Trauma

• Ta fram ABCDE tänket• Kolla larmrutiner vid trauma• Lär er hitta på akutrummet• Skyddskläder• Inhämta info

Trauma• A fri luftväg+ halskrage på

– Om ofri- åtgärda!• B Andning och ventilation

– Syrgas, AF, lyssna, saturationsmätare på– Åtgärda om problem- pleuradrän

• C Behandla chock och stoppa blödning– Nålar, Ringer, prover, blod– Evaluera puls, perifer kyla, ansiktsfärg, BT, saturation,

medvetenhet– Stoppa yttre blödning, Ev bäckenbälte, stabilisera frakturer– Till op direkt vb

Trauma

• D Neurologisk utvärdering– RLS, pupiller, grovkraft-sidoskillnad

• E environement– Temp? Värma, andra skador? Log roll

Trauma

• Stabil patient på akutrummet– BT minst 90– Puls max 100

• Till Trauma DT om smärtor och fynd och stabil patientFölj med till röntgen om dålig patient

• Minimera tiden på akutrummet

Trauma

• Övervakning på röntgen• Vilka med?• Var ska patienten efter röntgen?

Frågor?

TACK