Klicka här för att ändra format på underrubrik i bakgrunden

Vad måste jag kunna på kirurgakuten

Agneta NorénKirurgkliniken

Det jag tänkt ta upp

• Vanligaste fallen på en kirurgakut– ”Akuta bukar”– GI blödning– Sår– Trauma– Små råd här och där

Akut buk

• Lyssna på pat- ge tid för en noggrann anamnes• Den kliniska undersökningen – viktig• Upprepad bukpalpation nödvändig

• Patient som söker för andra gången- observandum. Bra regel att lägga in

Akutbuk

• Urinsticka på alla• P/BT på alla• AT?• Smärpåverkad? Blek?• Rörelsemönster?• Bukstatus?• I bukundersökning kom ihåg ljumskar

(inklämda ljumskbråck), per rectum, njurloger

Akut buk

• Lägg in som bukobs för observation och ompalpation

• Tillåtet att inte veta vad som är fel• Fokusera på att hitta allvarliga tecken,

peritonit, feber, påverkade prover, allmänpåverkan osv

Inte vet?

• Är du osäker BE OM HJÄLP• Bakjouren ogillar om man aldrig frågar.....• Gott omdöme att fråga- man lär sig, får en

referensram, försök fråga den klokaste kollegan……

• Det är inte tufft att tro att man kan när man INTE kan

• Patients säkerhet i fokus -inte din prestige• Acceptera INTE en otrevlig bakjour- aldrig! Stå

på Er!

När be om hjälp

• Bra sammanfattning av fallet, relevanta fynd och en konkret fråga, eller jag vill att du bedömer bukstatus

• SBAR? (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation)

• Bra när man ska rapportera en pat

Appendicit

• Status i hö fossa, feber, lpk, CRP bra hjälp• Kvinnor gyn konsult ”alltid”• Lägg in för ompalp om 4 tim eller op anmäl

direkt• Gör INTE DT på unga pat med app misstanke

– Hög stråldos • Klinisk diagnostik och observation står sig

fortfarande

Ordination på bukobs

• Fasta• Nål• Dropp exv Glukos 5% 1000 ml

– Om intorkad patient ge Ringeracetat som kan ges snabbt (1-2 tim vb, blödning 15 min)

– Glöm inte Glukosbehovet– Tänk på att ordinera dropp framtill nästa rond

• Ompalp om 4 tim exv om ni misstänker att ngt ska åtgärdas

• Nya prover, ny temp (minimum 2 ggr dagl) • Ev smärtlindring, palpera innan smärtlinding

ges

Ordinationer på akut buk

• Urinmätning nödvändigt i fall med kräkning- vätskeförluster– Har jag ordinerat tillräckligt med dropp?

• Basalbehov av vätska 30 ml/kg kroppsvikt/dygn

• 70 kgx30= 2100 ml= 2 liter Glukos 5 % med elektrolyter

=Basalbehover av vätska och elektrolyter

• Mer vätska om förluster, (kräkning, diarré, sondförlust) se elstatus och ordinera mer kalium exv

• OBS ingen K ordination om pat inte har diures!• Max 10 ml mmol K /timme exv 60 mmol K i

1000 ml Glukos måste gå in på minst 6 tim

Kolecystit

• Höga ihållande buksmärtor med lokaliserad peritoneal retning under hö arcus klassiskt, dunkömhet, feber-klinisk diagnos

• Ordinationer– Smärtlindring Voltaren i första hand obs

kontraindikationer

– Lab blodstatus, CRP, leverstatus och amylas– UL dagtid frågeställning sten, tjockväggig gallblåsa,

ödem• Inläggningsfall

Kolecystit

• Ställningstagande till op halvakut nästa dag• Sällan vrålakut op indikation (perforation)• Lap op <2 dygn sen svårare• Om kolecystit >5 dygn bättre avvakta• Äldre mer konservativ handläggning

– Pigtail i gallblåsa ”nödlösning” på icke operabla med allmänpåverkan, peritonit och hög feber

• Mer komplikationer= svårare op vid akut op än elektiv op

• Inte antibiotika rutinmässigt!

Kolangit

• Hög feber 39 grader, frossa, påverkade leverprover, inget bukstatus, möjligen obehag under hö arcus

• Vanligaste orsak sten i koledochus• Ordinationer

– Blododl, antibiotika, inläggning, dropp– Flytande kost– Följa leverprover, UL gallvägar, ERCP om fortsatt

höga leverprover

Pancreatit

• Höga buksmärtor status i epigastriet eller under vä arkus, feber

• Amylas x 3-4 normalvärdet för diagnos• Följ CRP utveckling för att avgöra allvarlighets

grad, temp, AT, smärtor• Ordinera rikligt med vätska, mer än

basalbehovet, följ urinmätning, puls BT x 6, pga risk för organsvikt

• Ordnare smärtlindring exv Mo iv 1 mg/ml, 2-3 mg per gång (i ampullen är Mo 10 mg/ml)

• Alla höga buksmärtor glöm ej ta amylas

Pancreatit

• Ingen akut radiologi krävs för diagnos• DT buk kan bli aktuellt vid generell peritonit

vid svår pancreatit för att utesluta annan genes, ev perforation

• Praktiskt att göra ett UL gallbl, gallvägar under vårdtiden för att veta om gallsten (kräver då snar op 4-6 v)

Divertikulit

• Smärta vä fossa feber, lokaliserad peritonit• CRP, lpk• Inläggning (lindrig D med känd diagnos flytkost

och hem)• Diagnos DT frågeställning divertikulit

– Stråkighet, förtjockning, fri gas? Abscess?• Fasta tills säker diagnos, dropp• Avvakta med antibiotika, följa kliniken, status,

lab, temp• Kolonutredning i lugnt skede

Ileus

• Kräkningar, uppspänd buk, intervall smärta, ingen gasavgång

• Tidigare operation? – JA-adherenser?– NEJ-strikturerande tumör (kolon vanligast)

• AT, smärtpåverkad (strangulaton?)• Intorkad?• Bukstatus; uppspänd men mjuk, peritonit då

mer bråttom• V sond –hur mycket kommer?• En ileus patient har betydande mängder i

retention

Ileus

• Smärtlindring Morfin iv • Labprover särskilt viktigt med krea och

elektrolyter mtp vätskeförlust/intorkning• Kateter kan bli aktuellt för att säkert

monitorera urinmängder– har jag ordinerat tillräckligt med vätska?

• P/BT följas, bukstatus följas, ompalp på avd vid ökande smärtor, temp

• DT BÖS (utan kontrast per os eller iv)– Frågeställning vida tarmar, gas/vätske nivåer

Ileus

• Passage rtg med DT på UAS, annars vanlig passagertg med po kontrast. OBS Olika typer av kontrast beroende på rtg modalitet. Kolla med din radiolog om lokala rutiner eller kollega på kir

• Om ingen klinisk försämring eller peritonit följ utveckling med ny rtg tills kontrast kommit till rektum

• Släpper ibland spontant, kontrast laxerande• Om försämring -op

Kolonileus

• Mer uppspänd buk oftast längre anamnes, ingen avföring el gasavg

• DT buk visar vida TT men ingen gas i rektum eller del av kolon, inger misstanke på kolonhinder– Koloningjutning göras för att påvisa/utesluta

hinder• Kontrast peroralt stör en koloningjutning• Gå och titta på bilder och prata med

radiologen är en mycket bra stategi iallafall

Ileus

• Manifest ileus –opertion• Alla pat ni funderar på op- Be specialist bedöma

och ta ställning till op• Alla smärtpåverkade pat. Be specialist bedöma

• Strangulationsileus- viktigt inte missa-tarmgangrän– Mycket ont– Påverkad pat– Op på misstanke

Obstipation

• Noggrann anamnes- bakomliggande kolonmalignitet eller ”normaltillstånd”

• Laxering, lavemang• Viktigt att palpera per rectum- fecalom?• Kan behöva göra en DT BÖS för säker diagnos

och utesluta kolonileus om dåligt utbyte av laxering eller om tom ampull

Övre GI blödning• Hematemes synkope, inga buksmärtor, mjuk

buk, melena• Syrgas! Kom ihåg ABC….• Nål x 2 i armveck , Ringeracetat 1000 ml

snabbt kan ges på 15 min, vb 1000 ml till, evaluera pat

• Blodgruppera, beställ blod, blodprover• Kapillärt Hb på akutrummet –utgångsvärde• Ev V-sond blod?• Ordinationer till avd

– Fasta– P/BT kll x 6 om stabil patient – Hb kontroll om 6 tim

GI Blödning

• Om instabil IVA vård och akut gastroskopi• Halvstabil övervakningsplats där P/BT kan

kontrolleras kontinuerligt- gastro dagen efter• Stabil- vanlig vårdavd -gastro dagen efter• Kolla lokalt om ev PPI akut (infusion)

– Få studier om har effekt på blödning– PPI po överlägsen effekt på ulkus

• Blod kan behöva ordineras

Övre GI blödning

• Finns möjlighet att embolisera där du arbetar?• Markera blödningen med klips via gastro och

därefter angio med embolisering• Få opereras idag för blödande ulcus

Nedre GI blödning

• Färskt blod per rektum hematochezi• Rektoskopi på akuten

– Diffa om blöder från analkanalen, rektalslemhinna eller om det kommer uppifrån

– Färskt blod per rektum kan vara en stor övre GI blödning

– Aldrig fel att beställa gastro även om bara blod per rektum (om blödning ovan rektum) för att utesluta Övre GI blödning

• Oftast stillsammare, cirkulatorisk påverkan ovanligt, dock nål, dropp och övervakning…..

• Utredning i lugnt skede

Uretärstensanfall

• Svår flanksmärta, hematuri, vill ej vara stilla• Smärtlindring Voltaren i första hand (75 mg

im)– Maxdos 150 mg/dygn– Spasmofen inj andra hand (spasmolytiskt mo prep)

• Akut DT urografi om ej smärtfri efter smärtlindring

• Diff diagnos Rupturerat AAA• Om feber och ej smärtfri viktigt att utesluta

avstängd pyelit• Avstängd pyelit skall avlastas AKUT- ring

bakjouren (nefropyelostomi)

Rupturerat Aorta aneurysm

• Ryggsmärta, buk/bröstsmärta• Chock (inte alltid)• Palpabel resistens i buken, pulsar i femoralis• LARMA bakjouren• Sätt nålar, Ringer, blodgruppera, förvarna op,

EKG• Målblodtryck ej för högt.....

Aortadissektion

• Bröst/ryggsmärta/buk• Jämför BT i båda armar, pulsar i femoralis• Håll BT lågt• Smärtlindra• Diagnos DT med frågeställning aortadissektion

– Artärfas• Ring bakjouren

Tarmischemi

• Svår diagnos- lätt att missa- klinisk misstanke• Svår buksmärta, och inget bukstatus initialt• Kräver höga doser Mo• Förmaksflimmer och höga lpk 25 000, D dimer

högt, normalt D-dimer utesluter ej, ospecifikt prov

• Diarre ibland blodtillblandade• Om misstanke Ring bakjouren- akut op• DT buk för att se kärlavgångar kan vara bra

preop

DT BUK

• DT BÖS- ingen kontrast iv el po– Frågeställning fri gas? vida tarmar,

vätskeansamling/ascites• DT buk med iv kontrast för venfas

– Abscess frågeställning, inflammatoriska tillstånd artärfas vid AAA eller dissektion, blödningsfrågeställning, en DT utan iv kontrast kan inte utesluta tumörer

• Tänk på kreanivå vid DT Buk och iv kontrast, dehydrering, Metformin

Trauma

• Skyddskläder, rapport, tillräckligt med specialister larmade?

• A fri luftväg +halskrage

• B andning, saturation, ventilation – 10-15 l reservoirm m syrgas-– Om ej OK-åtgärda B

• C Fixa cirkulationen, stoppa blödning,– 2 grova nålar, 2 varma Ringer, blodprover, blodgruppera, beställ blod,

Reponera femurfr, bäckenbälte, EKG, kateter, Op

• D RLS, pupiller, grov kraft

• E exponera hela kroppen, värma

Trauma

• Alla trauma är i blödningschock och skall behandlas som en sådan

• Blödningschock vid trauma beror på bukblödning tills motsatsen är bevisad

Sårskador

• Noggrann rengöring, bedöva innan• Fingerblockad 1 ml vid basen x 4 utan

adrenalin• Kom ihåg distalstatus innan bedövning• Ansikte viktigt att få bort att smuts- annars

tatuering, tandborste bra

Sutur

• Ansikte 5-0 hudsutur, 3-5 dgr• Skalp 3-0, 10 dgr. Om kraftig blödning sy med

grova tag• Händer, armar 4-0 hudsutur, 10 dgr• Ben rygg 4-0, ev 3-0, 14 dgr rygg ben 2-3 v

Tetanus påfyllning – kolla status vid sårskador

Vad vill ni veta mer?

?

LYCKA TILL