update... · web viewการศ กษาค ณภาพช ว ตและผลข...

โครงการยอยท 1.1การศกษาคณภาพชวตและผลขางเคยงระยะยาวในผปวยโรคมะเรงเดก

ราง

รายงานการวจย

โครงการวจยการศกษาคณภาพชวตและผลขางเคยงระยะยาวในผปวยโรคมะเรงเดก

Quality of life and late effects in survivors of childhood cancers.

โดย

ชอนกวจย และคณะ

ผศ.พญ.กววณณ วรกล โรงพยาบาลศรราช ผศ.นพ.สามารถ ภคกษมา โรงพยาบาลรามาธบด นพ.นทธ นาคบญนำา โรงพยาบาลศรราช พญ.ดารนทร ซอโสตถกล โรงพยาบาลจฬาลงกรณ รศ.นพ.รชฎะ ลำากล โรงพยาบาล

พระมงกฎเกลา ผศ.พญ.ภทรา ธนรตนากร โรงพยาบาลมหาราชนคร

เชยงใหม พญ.สมใจ กาญจนพงษกล สถาบนสขภาพเดกแหง

ชาตมหาราชน

ศ.นพ.วชย เหลาสมบต โรงพยาบาลสงขลานครนทร

รศ.นพ.สรพล เวยงนนท โรงพยาบาลศรนครนทร พญ.สอร ชยนนทสมตร โรงพยาบาลศนย

ขอนแกน พญ.สมพร หวงเรองสถตย โรงพยาบาลพทธชนราช

ชมรมโรคมะเรงเดกแหงประเทศไทย (The Thai Pediatric Oncology Group)

พ.ศ.2549

บทสรปสำาหรบผบรหาร---------------------------------

1.รายละเอยดเกยวกบโครงการวจยชอโครงการ (ภาษาไทย) โครงการวจยการศกษาคณภาพชวต

และผลขางเคยงระยะยาวในผปวยโรคมะเรงเดก

(ภาษาองกฤษ) Quality of life and late effects in survivors of childhood cancers.

ชอคณะผวจยและหนวยงานทสงกด

ชอผวจย หนวยงานทสงกด โทรศพท โทรสารผศ.พญ. กววณณ วรกล

หนวยโลหตวทยาภาควชาก ม า ร เ ว ช ศ า ส ต ร ค ณ ะแ พ ท ย ศ า ส ต ร ศ ร ร า ชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

0-2866-3021

0-2866-3021

ผศ.นพ. สามารถ ภคกษมา

ห น ว ย โ ล ห ต ว ท ย า โ ร งพยาบาลรามาธบด

08-9449-6976

0-2201-1495

นพ. นทธ นาคบญนำา

หนวยโลหตวทยาภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

08-1581-7427

0-2866-3021

พญ. ดารนทร ซอโสตถกล

หนวยโลหตวทยา ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

0-2256-4949

0-2256-4949

รศ.นพ. รชฏะ ลำากล

หนวยโลหตวทยา กองกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพระมงกฏเกลา

08-1910-8316

ชอผวจย หนวยงานทสงกด โทรศพท โทรสารผศ.พญ. ภทรา ธนรตนากร

หนวยโลหตวทยาภาควชากมารเวชศาสตร โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

08-1783-6292

0-5394-6461

พญ.สมใจ กาญจนพงษกล

งานโลหตวทยาสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

08-651-1202

0-2354-8415

นพ.วชย เหลาสมบต

ค ณ ะ แ พ ท ย ศ า ส ต ร ม ห า ว ท ย า ล ย ส ง ข ล านครนทร

08-1990-8187

0-7412-2912

รศ.นพ.สรพล เวยงนนท

โรงพยาบาลศรนครนทรขอนแกน

08-1957-1247

พญ.สอร ชยนนทสมตร

โรงพยาบาลขอนแกน 08-1717-7191

พญ.สมพร หวงเรองสถตย

โรงพยาบาลพทธชนราช 08-9564-3458

ไดรบงบประมาณ ประจำาปงบประมาณ พ.ศ.....2549.................งบประมาณทไดรบ .... 2,080,800.....บาท (สองลานแปดหมนแปดรอยบาทถวน)

สำานกงานวจยแหงชาต1, 600,000 บาทคณะแพทยศาสตร 240, 000 บาท ราชวทยาลย 240, 800 บาท

ระยะเวลาทำาการวจย ..........7...........เดอน ตงแต เดอน 28 กมภาพนธ. ป 2550 ถง เดอน 28 กนยายน ป 2550

2. ปญหาททำาวจยและความสำาคญของปญหาในปจจบนผลการรกษาโรคมะเรงในเดกดขนเรอยๆ เนองจากความ

กาวหนาทางการแพทย สงผลใหมผปวยทมชวตรอดจากการรกษามากขน และสะสมเพมขนทกป อยางไรกตามการรกษาโรคมะเรงมการใชยาเคมบำาบด การผาตด และรงสรกษา สงผลใหผปวยอาจเกดผลขางเคยงไดทงในระยะสนและระยะยาว ถาผปวยเกดผลขางเคยงเฉยบพลนหรอในระยะสนผปวยมกจะไดรบการดแลอยางทนทวงท แตผลขางเคยงในระยะยาวทำาใหผปวยอาจมอาการคอยเปนคอยไป บางครงแพทยอาจตรวจพบเมออาการเปนมากแลว ดงนน การเฝาระวง และตรวจตดตามผลขางเคยงจากการรกษาทผปวยมความเสยงจงเปนวธทสามารถปองกนการเกดอาการรนแรงได

ในตางประเทศไดมการศกษาผลขางเคยงระยะยาวจากการรกษาในผปวยเดกโรคมะเรงอยางกวางขวาง หลายการศกษาพบวาสองในสามของผปวยทรอดชวตมผลขางเคยงจากการรกษาและรอยละสามสบมผลขางเคยงทรนแรง ผปวยมโอกาสเกดผลขางเคยงทงดานจตสงคม และทางกาย จากการศกษาดานความผดปกตทางจตใจ และอารมณในผปวยทสนสดการรกษาจำานวนกวา 9,000 คนพบวา รอยละ 17 มอารมณซมเศรา มอารมณกระวนกระวาย หรอมอาการทางกายรวมดวย ประมาณรอยละ 10 มอาการเจบปวดปานกลางถงมาก และรอยละ 13 ยงมความรสกหวาดกลวตอการรกษา ประมาณครงหนงมความรสกวาสมรรถภาพทางกายลดลง ซงผลขางเคยงเหลานมสวนทำาใหคณภาพชวตของผปวยดอยลง

ดงนน กลมแพทย Thai Pediatric Oncology Group (TPOG) จงมความประสงคจะสรางแนวทางการวนจฉย และเฝาระวงผลขางเคยงจากการรกษาในผปวยเดกโรคมะเรงทเหมาะสม มประสทธภาพ และสามารถนำาไปใชไดทวประเทศ

3.วตถประสงค3.1 เพอทราบคณภาพชวตของผปวยทเคยไดรบการรกษาโรคมะเรงใน

วยเดกในประเทศไทย

3.2 เพอทราบผลขางเคยงระยะยาวในผปวยทเคยไดรบการรกษาโรคมะเรงในวยเดก เชน

- อตราความพการและทพพลภาพ เชน ตาบอด หหนวก การสญเสยอวยวะ

- อตราการเจรญเตบโตและพฒนาการทางรางกาย- ผลตอการพฒนาการทางดานจตใจและสงคม- ผลตอการพฒนาดานสตปญญา

3.3เพอทราบปจจยเสยงตอการเกดผลขางเคยงระยะยาวซงนำาไปสความพการหรอกระทบ คณภาพชวตของผปวย

4.วธการวจย ประชากรทศกษาเปนผปวยโรคมะเรงเดกมอายนอยกวา19 ป จบการ

รกษาดวยยาเคมบำาบด ฉายแสง และ การผาตด อยางนอย 2 ป ยกเวนผปวยทไดรบการวนจฉยเปนโรคมะเรงชนดทสอง (subsequence malignancy) ภายหลงการรกษา ทำาการศกษาทงหมด 10 สถาบน ไดแก โรงพยาบาลศรราช โรงพยาบาลรามาธบด โรงพยาบาลพระมงกฎเกลาโรงพยาบาลจฬาลงกรณ โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม โรงพยาบาลศรนครนทร โรงพยาบาลสงขลานครนทร สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน โรงพยาบาลขอนแกน โรงพยาบาลพทธชนราช ซงทำาการเกบขอมลผปวยจากแฟมประวตในแตละสถาบนและบนทกขอมลผปวยใน case record form (CRF) และนดผปวยเพอทำาการสมภาษณขอมลเพมเตม บนทกใน case record form (CRF) จากนนจะนำาขอมลทเกบใน CRF มาลงโปรแกรมบนทกขอมลผปวยและทำาการวเคราะหขอมลตามระยะการดำาเนนงานการวจย

5. ผลการวจยรายงานนเปนผลการศกษาและดำาเนนการวจยในโครงการวจยมะเรง

เดก จาก 10 สถาบน ทเขารวมโครงการวจย โดยเกบขอมลผปวยมะเรงเดกใหมทรอดชพและเสรจสนการรกษาไปแลวเปนระยะเวลา 2 ป โดยมจำานวน

ผปวยเขารวมโครงการทงหมด 517 คน เปนเพศชาย 276 คน (53.4%) มชวงอายเฉลยเมอแรกวนจฉย 4.76 (SD=3.31) รายไดเฉลยตอครอบครวอยระหวาง 60,000-240,000 บาท/ป (253 คน, 48.9%)

จากจำานวนผปวยทเขารวมโครงการ พบผปวยทเปนโรคมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนมากทสด (n=301, 58.3%) ซงสวนมากทำาการรกษาโดยใชยาเคมบำาบด (n=513, 99.2%) โดยชนดของยาทผปวยใชมากทสดคอ Vincristine (n=422, 81.6%) ผลขางเคยงทพบมากคอ ดาน endocrine/metabolic (n=128, 40.2%) รองลงมาคอ ดาน psychological (n=33, 7.1%), musculoskeletal (n=30, 6.5%) และ ocular (n=19, 4.1%)

จากการศกษาวดคณภาพชวตของผปวยเดกและผปกครองในดานกายภาพ, ดานอารมณ, ดานสงคม และดานโรงเรยน พบวามความแตกตางอยางไมมนยสำาคญทางสถต (p=0.373) โดยคะแนนเฉลยของผปวยเดกในทกชวงอาย (mean=79.68, SD=0.75) มากกวาผปกครอง (mean=78.44, SD=1.12)ในทกๆดาน อยางไรกตามพบวาทงผปวยเดกและผปกครองไดรบผลกระทบตอดานอารมณและโรงเรยนมากกวาดานอนๆ นอกจากนยงพบวาคะแนนเฉลยของคณภาพชวตของผปวยเดกเมอแยกตามกลมโรคมความแตกตางอยางไมมนยสำาคญทางสถต (p=0.631)

6. ขอเสนอแนะทไดจากการวจย1. แบบสอบถามคณภาพชวต PEdsQL™ 4.0 Generic core

scales สามารถนำาไปใชในการการวดคณภาพชวตของผปวยมะเรงเดกเพอเปนแนวทางในการรกษาและพฒนาคณภาพบรการของผปวยได

2. เนองจากเปนการดำาเนนงานวจยแบบ historical cohort study และเกบขอมลแบบ cross-sectional จงสงผลใหมขอจำากดในนำาผลจากการศกษาไปใชในการประเมนคณภาพชวตและผลขางเคยงระยะยาวในกลมผปวยทรอดชพทงหมด เชน ไมสามารถตดตามผลขางเคยงจากการ

รกษาไดทงหมด, ไมครอบคลมถงกลมผปวยทสญหายไปจากการรกษา และไมไดศกษาในผปวยทเปนมะเรงชนดทสอง หรอผปวยทกลบเปนซำา

3. คะแนนคณภาพชวตเฉลยของกลมผปวยมะเรงเดกไทยใกลเคยงกบคะแนนคณภาพชวตเฉลยของกลมผปวยมะเรงของ varni ในทง 4 ดาน (ดานกายภาพ, ดานอารมณ, ดานสงคม และดานโรงเรยน) และตำากวาคะแนนคณภาพชวตเฉลยของเดกปกต โดยเฉพาะอยางยงในดานอารมณและโรงเรยน

4. ผลการศกษาในดานผลขางเคยงระยะยาวหลงจากการรกษาโรคมะเรงจากงานวจยน สามารถนำาไปสการสรางคำาแนะนำาในการตดตามผปวยเดกโรคมะเรงหลงไดรบการรกษาอยางเหมาะสมในประเทศไทยตอไป

5. การศกษาตอไปควรจะเปนการศกษาแบบ prospective cohort study โดยเปรยบเทยบกบเดกปกตของไทย และควรมการจดทำาแนวทางการตรวจตดตามผปวยโรคมะเรงเดกใหมมาตรฐานเดยวกนในระดบชาต

7. การนำาผลงานวจยไปใช1. ไดฐานขอมลเกยวกบคณภาพชวตและผลแทรกซอนของผปวย

มะเรงเดกทไดรบการรกษาในประเทศไทย ซงอาจจะไมครอบคลมทกรายของผปวยทเคยไดรบการรกษา แตผลการศกษาในครงน กกระจายไปทวภมภาคของประเทศ

2. นำาผลขางเคยงจากการรกษาทได ไปประยกต พฒนาแนวทางการรกษาผปวยโรคมะเรงในเดก เพอปองกนผลแทรกซอนและผลขางเคยงจากการรกษาทจะสงผลตอคณภาพชวตของผปวย ใหมมาตราฐานเดยวกนทวประเทศ เพอเพมประสทธภาพในการรกษา การวางแผนการรกษาทจะชวยผลแทรกซอนในผปวยเดกโรคมะเรงในระยะยาว

3. หนวยงานทเกยวของไดใชขอมลในการปรบแนวทางการดแล รกษา ตดตามผปวยในระยะยาว ทงในดานรางกาย จตใจ และสงคม การ

ใหความรตอสงคมทเกยวของกบผปวยจะชวยทำาใหผปวยมคณภาพชวตทดขน

4. ประชาสมพนธผปวยทหยดการรกษาหรอหายจากโรคมะเรงอาจมผลขางเคยง หรออวยวะทไมสมบรณเหมอนคนปกต แตวาสามารถดำารงชวตและกอประโยชนใหกบประเทศไดอยางมากมาย หากมการใหโอกาส ในดานตางๆ ไดอยางถกตองเหมาะสม

5. แพทยตองใชความสำาคญในเรองของจตใจของผปกครองและผปวย ควบคไปกบการรกษาทางรางกาย เชนการนำาธรรมมะ เขามาประยกตใชในการดแลรกษา

คำาสำาคญ (Key words)Quality of life, late effects, risk factors of late effects, childhood cancer

คำาอธบายสญลกษณ และคำายอทใชในการวจย (List of Abbreviations)

ALL = Acute Lymphoblastic LeukaemiaCCSS = Childhood Cancer Survivor

StudyTPOG = Thai Pediatric Oncology GroupQuality of life = คณภาพชวตLate effect = ผลกระทบระยะยาวRisk factors of late effects = ปจจยเสยงของผลกระ

ทบระยะยาวChildhood cancer = มะเรงเดกCase Record Form (CRF) = แบบบนทกขอมลNephrectomy = การตดไตออกEnucleation = การผาตดควกตาออกRetinoblastoma = มะเรงตา

บทท 1บทนำา

ในปจจบนผลการรกษาโรคมะเรงในเดกดขนเรอยๆ เนองจากความกาวหนาทางการแพทย สงผลใหมผปวยทมชวตรอดจากการรกษามากขนและสะสมเพมขนทกป อยางไรกตามการรกษาโรคมะเรงมการใชยาเคมบำาบด การผาตด และรงสรกษา สงผลใหผปวยอาจเกดผลขางเคยงไดทงในระยะสนและระยะยาว ถาผปวยเกดผลขางเคยงเฉยบพลนหรอในระยะสนผปวยมกจะไดรบการดแลอยางทนทวงท แตผลขางเคยงในระยะยาวทำาใหผปวยอาจมอาการคอยเปนคอยไป บางครงแพทยอาจตรวจพบเมออาการเปนมากแลว ดงนนการเฝาระวงและตรวจตดตามผลขางเคยงจากการรกษาทผปวยมความเสยงจงเปนวธทสามารถปองกนการเกดอาการรนแรงได

ในตางประเทศไดมการศกษาผลขางเคยงระยะยาวจากการรกษาในผปวยเดกโรคมะเรงอยางกวางขวาง 1 หลายการศกษาประมาณวาสองในสามของผปวยทรอดชวตมผลขางเคยงจากการรกษาและรอยละสามสบมผลขางเคยงทรนแรง ผปวยมโอกาสเกดผลขางเคยงทงดานจตสงคมและทางกาย จากการศกษาดานความผดปกตทางจตใจและอารมณในผปวยทจบการรกษาจำานวนกวา 9,000 คนพบวา รอยละ 17 มอารมณซมเศรา มอารมณกระวนกระวาย หรอมอาการทางกายรวมดวย 2 ประมาณรอยละ 10 มอาการเจบปวดปานกลางถงมาก และรอยละ 13 ยงมความรสกหวาดกลวตอการรกษา ประมาณครงหนงมความรสกวาสมรรถภาพทางกายลดลง ซงผลขางเคยงเหลานมสวนทำาใหคณภาพชวตของผปวยดอยลง 2

ยาเคมบำาบดเปนยาทใชรกษาโรคมะเรงชนดตางๆ ปจจบนพบวาการใชยาเคมบำาบดรวมกนหลายชนดมประสทธภาพในการรกษาดกวายาชนดเดยว สามารถกำาจดเซลลมะเรงทดอตอยาชนดใดชนดหนงได อยางไรกตามการใชยาเคมบำาบดหลายชนดรวมกนอาจเปนการเพมผลขางเคยงได โดยเฉพาะถายาเคมบำาบดทใชหลายชนดมผลขางเคยงทเหมอนกน ตวอยางผลขางเคยงทพบได ไดแก ยาในกลม alkylating agents อาจทำาใหเปนหมนไดถาใช

ยาขนาดสง ผปวยมโอกาสเกด secondary acute myeloid leukemia ได 3,4 เกดเยอพงผดในปอด 5,6 ยาในกลม anthracyclines มผลขางเคยงทสำาคญ คอ ทำาใหกลามเนอหวใจบาง ความสามารถในการบบตวลดลง หวใจวาย และเสยชวตได 7-9 ผปวยทไดรบ corticosteroids เปนเวลานาน จะทำาใหกระดกบางเปราะและหกไดงาย มกพบไดบอยในผปวย acute lymphoblastic leukemia ทจบการรกษาแลว 10-12

การผาตดยงเปนหลกในการรกษาโรคมะเรงในเดกบางชนดโดยเฉพาะมะเรงกอน ผปวยมะเรงกระดกจำาเปนตองไดรบการตดกอนมะเรงออก ผปวยมกตองสญเสยแขนหรอขาทเปนโรคไป (amputation) ตองใชขาหรอแขนเทยม และอาจมอาการปวดบรเวณรอยผาตด (phantom limb pain) หลงการผาตดเปนเวลานาน 13 การผาตดเอากอนมะเรงออกอาจจำาเปนตองตดอวยวะนนทงหมด ทำาใหผปวยสญเสยอวยวะนนไป เชน การตดไตออก (nephrectomy) ในผปวย Wilms tumor หรอการผาตดควกตาออก (enucleation) ในผปวยมะเรงตา (retinoblastoma) นอกจากการสญเสยภาพลกษณแลว ผปวยยงสญเสยประสทธภาพการทำางานของอวยวะตางๆ 14,15 ผปวยตองรบทราบเพอระมดระวงและรกษาอวยวะทเหลออยไมใหสญเสยหรอบกพรองไปอก ซงนอกจากความบกพรองทางกายผปวยยงมปญหาทางจตใจตามมา

รงสรกษามฤทธฆาเซลลมะเรงบางชนดไดด เนอเยอทกำาลงเจรญเตบโตของผปวยเดกจะมความไวตอรงสรกษามากกวาผใหญ ผลของรงสรกษาอาจมอาการใหเหนไดในระยะเวลาไมนานหลงการรกษาเชน ผปวย acute lymphoblastic leukemia ในอดตจะไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะทกคนทำาใหม ผลตอระดบสตปญญา มการเจรญเตบโตนอยกวาเดกปกต 16,19 นอกจากนผลของรงสรกษาอาจกอใหเกดมะเรงทตยภมในระยะยาวได อวยวะหรอบรเวณทไดรบรงสรกษาอาจเกดผลขางเคยงได เชน ผปวยมะเรงตอมนำาเหลองทไดรบการฉายแสงบรเวณหนาอกขนาดสงทำาใหเกด radiation-associated coronary artery disease, radiation pneumonitis และมะเรงเตานม เปนตน 20-23

จะเหนไดวาการรกษาโรคมะเรงดวยวธการใดกตาม กอใหเกดผลขางเคยงในระยะยาวตามมามากมายทงทางกายและจตสงคม ผปวยทหายจากโรคควรไดรบการตดตามการรกษา ซงนอกจากจะไดรบการตรวจโรคเดมทมโอกาสเกดโรคกลบแลว ผปวยควรไดรบการตดตาม และเฝาระวงการเกดผลขางเคยงจากการรกษาระยะยาวเพอทจะสามารถใหการรกษาตงแตในระยะแรกเพอผลการรกษาทด หรอสามารถทำาใหความรนแรงของผลขางเคยงลดลงได

แพทยผดแลผปวยเดกโรคมะเรงในประทศสหรฐอเมรกามการตงกลมเพอศกษาผลขางเคยงจากการรกษา (Childhood Cancer Survivor Study; CCSS) ตดตามผปวยในระยะยาวจำานวนมากกวา 14,000 คน ใน 26 สถาบน ทำาใหไดขอมลทกวางขวางและสามารถนำามาใชเปนขอมลเพอปรบปรงการรกษา เพอใหผปวยไดผลการรกษาทดทสดแตมผลขางเคยงนอยทสด 1,24

การวางแผนตรวจรกษา ตดตาม เฝาระวง และปองกนผลขางเคยงเหลาน ตองทำาเปนระบบทด ครอบคลมผลขางเคยงทอาจเกดขนในผปวยแตละคนไดอยางเหมาะสม ดงนนกลมแพทย Thai Pediatric Oncology Group (TPOG) จงมความประสงคจะสรางแนวทางการวนจฉย และเฝาระวงผลขางเคยงจากการรกษาในผปวยเดกโรคมะเรงทเหมาะสม มประสทธภาพ และสามารถนำาไปใชไดทวประเทศ

บทท 2 การทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ

การศกษาผลขางเคยงระยะยาวจากการรกษาโรคมะเรงในเดกในตางประเทศพบวามผลแทรกซอนมากมายจากวธการรกษาทงหลาย ผปวยเดกโรคมะเรงสมองและ ผปวยเดกโรคมะเรงเมดเลอดขาวทไดรบการฉายแสงบรเวณศรษะเพอปองกนการเกดโรคกลบในสมองสงผลใหผปวยมระดบสตปญญาการเรยนรดอยลงขนกบขนาดของรงสทไดรบ การศกษาระดบ IQ ของเดกโรคมะเรงสมองทไดรบการฉายแสงเมออายยงนอย พบวามระดบตำากวาผปวยทไดรบเมออายมากถง 14 แตม 1 การศกษา meta-analysis พบวาผปวยเดกโรคมะเรงเมดเลอดขาวทไดรบรงสขนาด 24 Gy มระดบ IQ ตำาลงไป 10 แตม 2 นอกจากนการฉายแสงยงมผลตอระบบฮอรโมนทสำาคญคอ growth hormone deficiency ทำาใหผปวยเตยกวาเดกอน ผปวยเดกทไดรบการฉายแสงทศรษะขนาด 24 Gy มผลใหระดบความสงลดลง 5 ถง 10 เซนตเมตร ตำากวาทควรจะเปน 3,4 ผปวยหญงทไดรบการฉายแสงทศรษะมากกวา 20 Gy มโอกาสเกดโรคอวนมากกวาพนอง 2 ถง 3 เทา 5 ผลแทรกซอนอนๆไดแก มะเรงสมองชนด meningioma, ตอกระจก และความผดปกตของฟน เปนตน

ผปวยทไดรบยาเคมบำาบดตางชนดกนกมความเสยงตอผลขางเคยงตางกน ผปวยทไดรบยา alkylating agents มโอกาสเสยงตอการเปนหมน ผปวยหญงทไดรบ alkylating agents ในขนาดสงโดยเฉพาะจากการทำาการเปลยนถายเซลตนกำาเนดมโอกาสสงทจะเปนหมนจากพษของยาตอรงไข6,7 การไดรบยา ifosfamide ขนาดสงทำาใหเดกผชายมความเสยงตอความบกพรองในการสรางสเปรม 8 ผลขางเคยงระยะยาวทสำาคญจากยาเคมบำาบดอยางหนงกคอ การเกด secondary acute myeloid leukaemia พบวาอบตการณของโรคน เทากบ 4 ถง 8 เปอรเซนต ในผปวยทไดรบยา nitrogen mustard ทเวลา 15 ปหลงการรกษา 9,10 ยาในกลม anthracyclines มผลขางเคยงทรายแรงคอมผลตอกลามเนอ

หวใจ ทำาใหผปวยทไดรบยานในขนาดสงเกดหวใจวายและเสยชวตได ผปวยทไดรบยานมากกวา 300 mg/m2 มโอกาสเกดความบกพรองของการทำางานของหวใจ 15.5 ถง 27.8 เปอรเซนต11,12 ผปวยเดกโรคมะเรงเมดเลอดขาวทไดยา corticosteroids ขนาดสงมโอกาสเกด osteonecrosis ได โดยเฉพาะผทไดรบยานในรปของ dexamethasone อบตการณของการเกดภาวะนเทากบ 7 เปอรเซนต ในจำานวนนพบวา 31 เปอรเซนตตองการการรกษาโดยการผาตด และ 62 เปอรเซนตมกระดกหกรวมดวย 13,14

ผปวยมะเรงกระดกทไดรบการตดอวยวะพบวามภาวะแทรกซอนตาง ๆ ไดแก chronic stump pain, phantom limb pain, bone overgrowth เปนตน 15 ในสมยกอนผปวยโรคมะเรงตอมนำาเหลองชนด Hodgkin lymphoma ตองไดรบการตดมามเพอบอกระยะของโรค ผปวยเหลานมโอกาสเสยงตอการตดเชอแบคทเรยชนดรนแรงตางๆ อบตการณของการเกดการตดเชอรนแรงประมาณ 2 ถง 4 เปอรเซนต และอตราเสยชวตประมาณ 1 ถ ง 2 เปอรเซนต ผปวยทหายจากโรคมความเสยงตอการตดเชอในกระแสเลอดมากกวาคนปกต 8 เทา โดยเฉพาะจากเชอ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, และ Neisseria meningitides 16,17

นอกจากผลขางเคยงระยะยาวทางกายแลว การรกษาตางๆยงสงผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวยดวย จากการศกษาผปวยเดกและวยรนทรอดชวตจากโรคมะเรงจำานวน 921 คนเทยบกบกลมควบคมพบวาผปวยมคณภาพชวตทางกายและจตสงคมตำากวากลมควบคมอยางมนยสำาคญทางสถต ผปวยทเคยเปนโรคมะเรงสมอง มะเรงเมดเลอดขาว มะเรงตอมนำาเหลอง และผปวยทไดรบการฉายแสงทศรษะเปนกลมทมคณภาพชวตตำาทสด 18 สวนการศกษาคณภาพชวตในวยรนและผใหญทมประวตโรคมะเรงในวยเดกในประเทศแคนาดาจำานวน 1,334 คน พบวาคณภาพชวตสวนใหญของผปวยไมคอยแตกตางจากกลมควบคมมากนก ปจจยททำาใหผปวยมคณภาพชวตตำาไดแก โรคมะเรงสมองหรอกระดกทไดรบการรกษามากกวา

หนงสตรการรกษา และการมการทำางานของอวยวะบกพรองตงแตสองอวยวะขนไปเมอสนสดการรกษา 19

2.1 ทฤษฎ สมมตฐาน หรอกรอบแนวความคดของโครงการวจยการรกษาโรคมะเรงในเดกซงประกอบดวยการใชยาเคมบำาบด การฉาย

รงส และ การผาตด สงผลใหเกดผลขางเคยงตออวยวะตางๆในระยะยาว และกอใหเกดผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวยภายหลงการรกษา ผลขางเคยงตางๆขนอยกบปจจยหลายอยาง ไดแก อาย เชอชาต เศรษฐานะ ขนาดและชนดของยาเคม บำาบดขนาดและตำาแหนงของการฉายแสง ตำาแหนงของการผาตด

ถงแมวาจะมการศกษาถงผลขางเคยงตางๆในตางประเทศมากอนกตาม แตปจจยตางๆในผปวยเดกและครอบครวไทย นาจะแตกตางจากตางประเทศ ทงในดานปจจยพนฐานของครอบครวและวฒนธรรม ปจจยดานการรกษาทงชนดและขนาดของยาเคมบำาบด การฉายรงส และการผาตดทถกนำามาปรบใชใหเหมาะสมกบประเทศไทย ปจจยตางๆ เหลานนาจะสงผลใหผปวยเดกไทยทรอดชวตจากการรกษาโรคมะเรง เกดผลขางเคยงทแตกตางจากรายงานของตางประเทศ และคณภาพชวตของผปวยกนาจะแตกตางจากผปวยจากชาตอน

การศกษานจะศกษาถงผลขางเคยงจากการรกษาผปวยเดกทไดรบการดแลรกษาโรคมะเรงจากสถาบน/โรงพยาบาลตางๆ ทวประเทศทรอดชวตหลงจากจบการรกษาอยางนอย 2 ป รวมถงการวดคณภาพชวตโดยใชแบบสอบถาม Ped QL เพอทจะสามารถวเคราะหชนดและอบตการผลขางเคยงระยะยาว และประเมนคณภาพชวตได

2.2แนวทางการดำาเนนโครงการ

คนหาผปวยโรคมะเรงเดกทหยดการรกษาแลวเกน 2 ป

ยงมนดหมายกบ

รพ.

คนหาขอมลการรกษา

จากแฟมประวตตดตามผปวยมาเขาโครงการ

Long Term FU clinic - Inform consent - Questionnaires - Physical examination - Lab/investigations

- Develop research proposal- Granting agency- Network management- Long term FU guidelines- Develop tools : Database : CRF, consent form, etc : Brochures, booklets

คนหาในฐานขอมลประชากร

จดหมายตดตาม

งานผปวยสมพนธ

Registry & Data Manage

ment

Publication process

วเคราะหขอมล

รบขอมลขาวสารจากชมรมแผนพบ เอกสาร คมอผปวย แนะแนวทางการตดตามตอเนอง

yes

no

no

มชวต

โครงการวจย การศกษาคณภาพชวตและผลขางเคยงระยะยาวในผปวยโรคมะเรงเดกcent

erSites

Patients

บทท 3ระเบยบวธดำาเนนการวจย

3.1รปแบบการวจย (Study design) - Historical cohort study 3.2การกำาหนดพนทศกษา (Place of study) ไดแก

1. โรงพยาบาลศรราช2. โรงพยาบาลรามาธบด3. โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา4. โรงพยาบาลจฬาลงกรณ5. โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม6. โรงพยาบาลศรนครนทร7. โรงพยาบาลสงขลานครนทร8. สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน9. โรงพยาบาลขอนแกน10. โรงพยาบาลพทธชนราช

3.3ประชากรทศกษา ( study population)ผปวยโรคมะเรงเดกทกชนดทเคยไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบด

ฉายแสง และ การ ผาตด ในสถาบนทรวมโครงการทงหมด3.3.1Inclusion criteria

1. ผปวยทไดรบการวนจฉยเปนโรคมะเรง2. มอายนอยกวา 19 ป3. จบการรกษาดวยยาเคมบำาบด ฉายแสง และ การผาตด อยางนอย 2 ป 4. ยนยอมเขารวมการศกษา

3.3.2Exclusion criteria 1. ผปวยไมยนยอมเขาการศกษา

2. ผปวยทไดรบการวนจฉยเปนโรคมะเรงชนดทสอง(subsequence malignancy)ภายหลงการรกษา

3.3.3การขออนมตดานจรยธรรม1. ผเขารวมการศกษาทกรายไดรบการชแจงเกยวกบการวจยผ

ปกครองและผปวยใหความยนยอมเขารวมการวจยดวยตนเอง

2. การศกษานไมมผลทางกายภาพและไมมผลตอการรกษาของผปวยทเขารวมโครงการ

3. ขอมลผปวยถอเปนความลบการรายงานผลการศกษารายงานในรปของสถต

4. Proposal ผานการพจารณาของ IRB (Institutional Review Board ) ของแตละสถาบน

3.4จำานวนขนาดตวอยาง และวธการคำานวณขนาดตวอยาง (Sampling size and calculation)

ผปวยโรคมะเรงเดกทจบการรกษา ณ สถาบนตางๆ ทงหมด 10 สถาบนทเขาเกณฑการนำาผปวยเขาการศกษาทงหมด 500 ราย

3.5วธการเกบขอมล (Data collection method)1. เกบขอมลผปวยจากแฟมประวตในแตละสถาบนบนทกใน case

record form (CRF)2. นดผปวยเพอทำาการสมภาษณขอมลเพมเตม บนทกใน case

record form (CRF)3. นำาขอมลทเกบใน CRF มาลงโปรแกรมบนทกขอมลผปวย

3.6วธการตดตามผปวย 1. สงไปรษณยบตรตดตาม ผปวยทขาดการตดตอนาน 6 เดอน 2. กรณผปวยสญหายไมสามารถตดตอได ไดมการคนหาขอมลในฐาน

ขอมลประชากร

3.7การเกบตวแปร outcome variables และวธการวด outcome variables และเวลาทวดตวแปรทศกษามดงน

1. demographic data 2. cancer diagnosis 3. chemotherapy (drug name, cumulative dose)4. radiation (site, field, total dose)5. hematopoietic cell transplant 6. surgery (procedure, site, laterality)7. other therapeutic modalities (radioiodine therapy,

systemic MIBG, bioimmunotherapy)8. complication / late effect9. adverse drug reactions/Allergy

3.8วธการวด Outcome variable 1. Quality of life - ใชแบบสอบถามคณภาพชวตสำาหรบผปวย

เดก (PedsQLTM)2. Late effect – วดอตราการเกดผลขางเคยงและความรนแรง

(toxicity scale) (long-term follow-up guidelines,2006)

3.9ขนตอนและวธการในการวเคราะหขอมล ฯลฯ 1. แสดงอบตการณความถ เปนรอยละ2. แสดงผลขางเคยงจากการรกษาระยะยาว โดยการผาตด เคม

บำาบด และรงสรกษาในรปตารางแจกแจงความถ และกราฟ 3. หาความสมพนธของปจจยเสยง โดยใชสถต Chi-square

หากคาคาดหวงนอยกวา 5 มากกวา 20% ใชสถต Fisher –exact test และ คำานวณคา Odds ratio ทชวงความเชอมนท 95 %

4. วเคราะหความสมพนธระหวางตวแปร โดยสถต t-test และ pearson correlation

บทท 4ผลการวจย

การศกษานเปนการศกษาคณภาพชวตและผลขางเคยงระยะยาวของผปวย ศกษาและดำาเนนการวจยในโครงการวจยมะเรงเดก จาก 10 สถาบนทเขารวมโครงการวจยในคร งน โรงพยาบาล/สถาบนทเขารวมโครงการกระจายอยทวภมภาคของประเทศทงโรงเรยนแพทย และโรงพยาบาลศนย ทมกมารเวชศาสตรโรคเลอกและกมารแพทยทปฏบตงานในดานเวชศาสตรโรคเลอด โดยเกบขอมลผปวยทสนสดการรกษาไปแลวอยางนอย 2 ป

ก ล ม โ ร ค ม ะ เ ร ง แ ล ะ ช น ด ต า ง ๆ จ ำา แ น ก ตา ม International classification of childhood cancer

4.1 ขอมลพนฐานและขอมลทวไป ผปวยเดกของการศกษาน พบจำานวนผปวยทงหมด 517 คน เปน

เพศชายจำานวน 276 คน (53.4%) เพศหญง 241 คน (46.6%) ชวงอายทผป วยเมอแรกรบวนจฉยพบเปนผปวยกลมอาย 1-4 ปมากทสด (n=286, 55.3%) รองลงมาคอชวงอาย 5-9 ป (n=138, 26.7%) ชวงอาย 10-14 (n=57, 11.0%) และกลมอาย นอยกวา 1 ป นอยทสด (n=36, 6.9%) อายเฉลยเมอแรกรบวนจฉยอยท 4.76 ป (SD=3.31) สำาหรบในสวนของอายปจจบนของผปวยทเขามาในการศกษานพบกลมผปวยอายระหวาง 8-12 ป มากทสด (n=228, 44.1%) รองลงมาคอ อาย 13-18 ป (n=213, 41.2%), อาย 5-7 ป (n=63, 12.20%) และ 0-4 ป (n=13, 2.5%) ตามล ำาด บ อาย เฉล ยป จจ บ นอย ท 11.96 ป (SD=3.98)

สำาหรบในดานรายไดเฉลยตอครอบครวตอปนน พบวากลมผปวยสวนใหญมรายไดตอครอบครวอยทระหวาง 60,000-<240,000 บาทตอป มากทสด (n=253, 48.9%) รองลงมาคอรายไดนอยกวา 60,000 บาทตอป (n=132, 25.5%) โดยพบครอบครวผป วยทมรายไดมากกวา 600,000 บาทตอป เพยง 29 ราย (5.6%) เทานน รายละเอยดดงตารางท 1

ในดานของ Height Percentile พบวาผปวยมชวงของ Height Percentile ระหวาง 25-49 มากทสด (n=154, 29.7%) รองลงมาคอ 50-74 (n=135, 26.1%) โดยพบผปวยทมชวง >97 นอยทสดจำานวน 18 คน (3.5%) สำาหรบ weight percentile พบวาผปวยสวนใหญ อยระหวางชวง 25-49 มากทสด (n=129, 24.9%) รองลงมาคอชวงระหวาง 50-74, 10-24, 75-97 และ >97 โดยพบเปนจ ำานวน 117 ค น (22.6%), 77 ค น (14.9%) , 70 ค น (13.5%) แ ล ะ 62 ค น (11.9%) ตามลำาดบ

ผปวยทเขามาในการศกษาน พบผปวยทรอดชพและสนสดการรกษาไปแลวสวนใหญเปนผปวยโรคมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน (acute leukemia) โดยพบเปนจำานวน 301 คน (58.3%) รองลงมาคอ ผปวยมะเรงตอมนำาเหลอง และมะเรง renal tumor โดยพบเปนจำานวน 58 คน (11.2%) และ 33 คน (6.4%) ตามลำาดบ รองลงมาคอมะเรงชนด germ cell, retinoblastoma และ neuroblastoma พบเปนจำานวน 30 ราย (5.8%), 23 (4.5%)ราย และ 16 ราย (3.1%) ตามลำาดบ โดยพบผปวยโรคมะเรงชนด carcinoma นอยทสด อยางไรกตามโรคมะเรงเดกชนด carcinoma นเปนมะเรงทพบไดยากในประเทศไทย นอกจากนยงพบกลมโรค CNS และ hepatoblastoma เพยง 5 ราย (1%) และ 7 ราย (1.4%) เทานน ตามลำาดบ ดงแสดงในตารางท 2

ตารางท 1 Sociodemographic characteristicsCharacteristic

s All leukemia

lymphoma

CNS

neuroblastoma

retinoblast

Wilms’

hepatoblast

bone

Soft tissu

e

Germ

cell

carcinoma

Histiocytoses

1. Gender Male 276 153 40 3 9 8 20 4 7 6 14 3 8Female 241 148 18 2 7 12 13 3 6 7 16 0 62. Current age (years)0-4 13 2 0 0 0 0 2 2 0 0 5 1 15-7 63 18 3 1 7 7 13 1 3 3 5 0 28-12 228 150 22 0 7 13 9 4 0 7 11 0 513-18 213 131 33 4 2 3 9 0 10 3 9 2 6Mean (SD) 11.96(3.5

7)Median(min:max)

11.7(3:19)

3. Age at diagnosis (years)<1 36 8 0 0 7 6 4 2 0 0 6 1 21-4 286 178 18 2 7 17 27 5 4 9 13 0 65-9 138 91 30 3 1 0 2 0 2 3 4 0 110-14 57 24 10 0 1 0 0 0 7 1 7 2 5Mean (SD) 4.76(3.31

)Median(min:max)

3.7 (0:14)

4. Income(1year/1 family)<60,000 132 83 16 0 3 4 10 0 4 3 4 1 460,000-<240,000

253 134 30 5 11 11 18 5 3 8 19 1 7

240,000-<600,000

96 58 9 0 1 7 5 2 4 1 7 0 2

>600,000 29 21 3 0 0 0 0 0 12 1 0 1 1

Characteristics All leukem

ialympho

maCNS

neuroblastoma

retinoblast

Wilms’

hepatoblast

bone

Soft tissu

e

Germ

cell

carcinoma

Histiocytoses

5. Height percentile<3 58 30 5 3 6 3 1 0 2 3 4 1 03-9 31 14 6 0 2 2 1 0 1 2 3 0 010-24 84 53 8 0 3 2 6 1 1 3 6 0 125-49 154 98 18 2 2 4 7 5 2 4 7 1 450-74 135 78 14 0 2 7 13 1 7 1 5 1 575-97 30 15 5 0 1 4 1 0 0 0 2 0 2>97 18 9 1 0 0 1 2 0 0 0 3 0 26. Weight percentile <3 31 9 3 1 5 3 3 0 2 2 3 0 03-9 27 14 0 0 0 1 4 0 0 4 3 1 010-24 77 40 15 1 4 2 3 1 2 4 4 0 025-49 129 77 12 2 3 2 6 5 6 1 11 1 350-74 117 70 14 0 3 9 9 0 2 1 5 0 475-97 70 46 5 0 1 5 3 1 1 0 2 1 5>97 62 44 7 1 0 1 4 0 0 1 2 0 2

ตารางท 2 cancer diagnosis

Diagnosis Number %Leukemia 301 58.3Lymphoma 58 11.2Renal tumor 33 6.4Germ cell* 30 5.8Retinoblastoma 23 4.5neuroblastoma 16 3.1histiocytosis 14 2.7Malignant bone 13 2.5Soft tissue 13 2.5hepatoblastoma 7 1.4Central nervous system

5 0.9

Carcinoma 3 0.6* including CNS germcell

สำาหรบผปวยทมประวตโรคทเปนแตกำาเนด หรอโรคทางพนธกรรม การศกษาครงนพบผปวยทมประวตโรคทเปนแตกำาเนดหรอโรคทางพนธกรรมจำานวน 9 ราย โดยพบผปวยเปน Down syndrome 2 ราย มสาเหตทางพนธกรรม 2 ราย นอกจากน พบผปวยทเปน ธาลสซเมย จำานวน 3 ราย จาก orofacial และ R/O lifuminy syndrome อกชนดละ 1 ราย รายละเอยดดงตารางท 3

ตารางท 3 Hereditary (n=12, 2.32%)

Hereditary Number

%

Down syndrome 2 0.4Hereditary 2 0.4Hb E trait 2 0.4Hb H disease 1 0.2Orofacial 1 0.2R/O Lifuminy 1 0.2

syndrome

เมอแบงตามชนดของการรกษา พบวาผปวยเกอบทกรายไดรบการรกษาโดยการใชยาเคมบำาบด (n=513, 99.2%) โดยพบผปวยเพยง 3 รายเทานนทไมไดรายงานวามการรกษาดวยยาเคมบำาบด โดยพบเปนผปวยโ ร ค ม ะ เ ร ง ต า (retinoblastoma), soft tissue sarcoma แ ล ะ histiocytosis ชนดละ 1 ราย

สำาหรบการรกษาโดยการฉายแสง พบวาผปวยทกรายทเปน CNS tumor ไดรบการรกษาดวยการฉายแสง ทงหมด โดยผปวยมะเรงชนดน พบวาไดรบการรกษารวมกบการผาตดและการใชยาเคมบ ำาบด จากการศกษาคร งนไมพบรายงานวาผปวยมะเรงตบ hepatoblastoma และมะเรงกระดก ทไดรบการรกษาดวยการฉายแสง

เมอแบงชนดการรกษาดวยการผาตด พบรายงานวา ผปวย ผปวยมะเรงโรคไต (renal tumor), โรค CNS tumor , มะเรงตา, มะเรงตบ (hepatoblastoma) และมะเรงกระดก (malignant bone) ทกรายไดรบการรกษาโดยการผาตด โดยพบวาผปวยโรค leukemia จำานวน 8 รายไ ด ร บ ร า ย ง า น ว า ม ก า ร ร ก ษ า โ ด ย ก า ร ผ า ต ด โ ด ย ผ า ต ด ท ม า ม (Splenectomy) จำานวน 1 ราย ผาตดใส Central venous catheter จำานวน 4 ราย ผาตดทชวงทอง (Pelvic surgery) จำานวน 1 ราย และผาตดทอนๆ อก 2 ราย ชนดของผปวยทไดรบการรกษาดวยการผาตดในจำานวนนอยคอ ผปวยมะเรงชนด germ cell tumor โดยไดรบการผาตด 2 ราย (6.7%)

รายละเอยดดานการรกษาดรายละเอยดในตารางท 4

ตารางท 4 Cancer treatment modalities Diagnosis All % chemot

herapyradiati

onsurgery

number

% Yes No Yes

No

Yes

No

Leukemia 301 58 301 0 19 10 8 29

.3 4 7 3Lymphoma 58 11

.257 0 16 42 13 45

Renal tumor 33 6.4

33 0 18 15 33 0

Germ cell 30 5.8

30 0 10 20 28 2

Retinoblastoma

23 4.5

22 1 16 7 23 0

neuroblastoma

16 3.1

16 0 6 10 14 2

histiocytosis 14 2.7

13 1 2 12 4 10

Malignant bone

13 2.5

13 0 0 13 13 0

Soft tissue 13 2.5

12 1 9 4 12 1

hepatoblastoma

7 1.4

7 0 0 7 7 0

Central nervous system

5 0.9

5 0 5 0 5 0

Carcinoma 3 0.6

3 0 2 1 2 1

อยางไรกตาม การศกษาครงนพบมผปวยทไดรบการรายงานวามการรกษาดวยการปลกถายเซลลตนกำาเนด จำานวน 14 ราย (ตารางท 5 )โดยพบเปนผปวยโรคมะเรงชนด leukemia จำานวน 6 ราย และ lymphoma จำานวน 7 ราย เมอแบงตามชนดของการปลกถายพบวา ผปวย leukemia และ lymphoma นน จะไดรบการปลกถายเซลลตนกำาเนดโดยใชเซลลตนกำาเนดของตวเอง (Autologous) จำานวน 4 ราย และ 6 ราย ตามลำาดบ สำาหรบการปลกถายเซลลตนกำาเนดโดยใชเซลลตนกำาเนดจากพ

นองทองเดยวกน พบ ผปวย leukemia และ lymphoma จำานวน 2 ราย และ 1 ราย ตามลำาดบ

ตารางท 5 Hematopoietic stem cell transplant (n=14)

Variables Number %Altologous 11 Bone marrow 8 72.

7 Peripheral blood

3 27.3

Related allogeneic

3

Bone marrow

1 33.3

Peripheral blood

1 33.3

Cord blood 1 33.3

ในการจำาแนกชนดของยาเคมบำาบดพบวา ชนดของยาทผปวยใชมากทสดคอ vincristine โดยพบผปวยทใชยานจำานวน 422 ราย (81.6%) ร อ ง ล ง ม า ค อ Doxorubicin, cyclophosphamine แ ล ะ prenisolone โดยพ บเ ป น จ ำาน วน 372 ราย (71.9%), 355 ราย (68.7%) และ 339 ราย(65.6%) ตามลำาดบ ชนดของยาเคมบำาบดทพบน อยท ส ดค อ Temozolamide พบจ ำานวน 1 ราย และ Nitrogen mustard จำานวน 2 ราย โดยใชรกษาในผปวยมะเรงชนด lymphoma ทงหมด (ตารางท 6)

ตารางท 6 chemotherapy given

Namely Number

%

1. vincristine 422 81.62. Doxorubicin 372 71.9

3.Cyclophosphamine

355 68.7

4. prenisolone 339 65.65. Methotrexate 303 58.66.6-MP 275 53.27.Ara C low dose 251 48.68. Intrathecal chemotherapy

213 41.2

9. L-asparagine 202 39.110. VP-16 153 29.611.dexamethasone

126 24.4

12.6-TG 72 13.913. Cisplatin 63 12.214.Actinomycin 52 10.115. Bleomycin 36 6.916.Ifofamide 35 6.817. Carboplatin 33 6.418. Ara C high dose

23 4.5

19. Other 20 3.820.vinblastine 19 3.721. CCNU, BCNU 11 2.122. Idarubicin 9 1.723. Procarbazine 8 1.624.Mitoxantrone 6 1.225. Busulfan 4 0.826. Nitrogen mustard

2 0.4

27. Temozolamide 1 0.2

สำาหรบการรกษาโดยการฉายแสงพบวาผปวยสวนใหญจะทำาการฉายแสงในตำาแหนง Cranial /Orbit/Ear/Pharynx มากทสด โดยพบเปนจำานวน 214 ราย (41.4%) รองลงมาคอตำาแหนง TBI, Abdomen, Pelvis และ spinal จำานวน 21 ราย (4.1%), 19 ราย (3.7%), 16

(3.1%) และ 13 ราย (2.5%) ตามลำาดบ ตำาแหนงทไดรบการรกษาโดยการฉายแสงนอยท สดค อ Thorax ซ งรกษาในผ ป วย soft tissue sarcoma 1 ราย และ extremities จ ำานวน 2 ราย ด งแสดงรายละเอยดในตารางท 7

ตารางท 7 radiation Radiation site Num

ber %

1. Cranial /Orbit/Ear/Pharynx

214 41.4

10. TBI 21 4.15. Abdomen 19 3.76. Pelvis 16 3.18. Spinal 13 2.57. Testicular 6 1.24. Mantle 4 0.82.Neck 4 0.89. Extremities 3 0.63. Thorax 2 0.411. other 2 0.4

ในสวนของการรกษาโดยการผาตด พบวา ผปวยสวนใหญจะไดรบการผาตดทไต (nephectomy) มากทสด จำานวน 32 ราย (6.2%) รองลงมาคอ enucleation และ laparotomy โดยพบเปนจำานวน 25 ราย (4.8%) และ 21 ราย (4.1%) ตามลำาดบ อยางไรกตามไมพบรายงานวาผปวยไดรบการผาตดมดลก (Hysterectomy) รงไข (Oophoropexy) และผาตดไธรอยด (thyroidectomy) ดงแสดรายละเอยดในตารางท 8 และ 9ตารางท 8 surgery site treatment diseases

Surgery type Number %1. amputation 7 1.42. central 4 0.83. cystectomy 1 0.2

4. enucleation 25 4.8 Right 11 2.13 Left 14 2.7 Bilateral 1 0.25. Laparotomy 21 4.16. Limp sparing 4 0.8 Right Left 7. nephrectomy 32 6.2 Right 15 2.9 Left 17 3.3Neurosurgery-brain 8. Craniotomy 7 1.49. Ventriculoperitoneal shunt

2 0.4

10. Other 6 1.2Neurosurgery-spinal 11. Laminectomy 2 0.412. other 3 0.613. orchiectomy 6 1.2 Right 4 0.8 Left 2 0.414. OOoporectomy 9 1.7 Right 5 1.0 Left 3 0.6 Bilateral 1 0.215. pelvic surgery 7 1.416. Pulmonary lobectomy

2 0.4

17. Pulmonary wedge resection

1 0.2

18. pulmonary metastasectomy

1 0.2

19.Splenectomy 3 0.6

20 other 48 9.3

ตารางท 9 surgery site treatment diseases :others

Surgery Frequency %

Rt lobe hepatectomy 3 6.39appendectomy 2 4.26Explore laparotomy and lymphnode biopsy 2 4.26liver biopsy 2 4.26orchidectomy 2 4.26wide excision 2 4.26Lt adrenal gland removal 1 2.13Lt hemivluvectomy 1 2.13Rt adrenaectomy 1 2.13Rt hepatectomy 1 2.13Rt lobe partial hepatectomy 1 2.13Rt lymph n 1 2.13adrenarectomy 1 2.13Appedectomy 1 2.13bone marrow 1 2.13cholecystomy 1 2.13cartilage 1 2.13excision 1 2.13excision b 1 2.13excisional biopsy soft tissue mass 1 2.13explore laparotomy c total tumor removal 1 2.13extended r 1 2.13gum biopsy 1 2.13ncistional biopsy at Rt floor of mouth 1 2.13intra-abdominal lymph node biopsy 1 2.13intranodal ethrodectomy 1 2.13

left lobe 1 2.13lymph node biopsy 1 2.13myringotomy 1 2.13omentectomy 1 2.13partial gastrectomy 1 2.13partial tumor removal 1 2.13redical nephrectomy 1 2.13emoval of tumor at right face 1 2.13removal tumor 1 2.13right half colectomy 1 2.13testiscular biopsy 1 2.13thymectomy 1 2.13total tumor 1 2.13tumor removal 1 2.13Total 47 100

การรกษาดวยยาเคมบำาบด ฉายแสง หรอการผาตด อาจจะสงผลใหเกดผลขางเคยงจากการรกษาไดหลายชนด จากการศกษาพบผลขางเคยงทาง endocrine/metabolic เปนจำานวนมาก โดยพบผปวยจำานวน 128 ร า ย (26.4%) ร อ ง ล ง ม า ค อ ผ ล ข า ง เ ค ย ง ด า น psychosocial, musculoskeletal และ ocular โดยพบเปนจำานวน 33 ราย (7.1%), 30 ราย (6.5%), 19 ราย (4.1%) ดงแสดงรายละเอยดในตารางท 10

ตารางท 10 complication of treatment (n=208, 40.2%)

Complication yesn %

1. Endocrine/Metabolic

128 26.4

2.Psychosocial 41 8.53. Musculoskeletal

31 6.4

4. Ocular 20 4.2

5. Cardiovascular 19 3.96. Nervous System

12 2.5

7. Auditory 11 2.38.Dental 10 2.19. Urinary 8 1.710. Dermatologic

8 1.7

11. Pulmonary 7 1.412. Gastrointestinal/Hepatic

6 1.2

13. Reproductive 5 114. Immune 5 115. Pain, chronic 1 0.216. Other 1 0.2

เมอแยกรายละเอยดของผลขางเคยงชนดตางๆ จากการศกษาพบวา ผป วยมปญหาดาน psychosocial จำานวนทงหมด 41 ราย (8.5%) เมอแยกปญหาตามดานตางๆ พบวาผปวยมปญหาในดานของการศกษามากทสด จำานวน 35 ราย (85.4%) รองลงมาคอปญหาการแยกตนเองออกจากสงคมทเปนอย จำานวน 5 ราย (12.2%) นอกจากนผปวยทหยดการรกษาไปแลวยงพบวาผปวยไดมปญหาดาน พฤตกรรมเสยงตอโรค เชน การสบบหร หรอการดมสราเปนตน (ตารางท 11)

ตารางท 11 Psychosocial (n=41, 8.5%) Psychosocial N %1.Educational problems 35 85.4 2.Social withdrawal 5 12.2 3.Psycodocial disability due to pain 1 2.4 4.Risky behaviors 4.1 Nicotine (tobacco) dependence 3 7.3

4.2 Alcohol abuse 2 4.9 4.3 Phychosocial complication 2 4.9 4.4 Alcohol dependence 1 2.4 4.5 Substance abuse 1 2.4

ผลขางเคยงจากการรกษาดานสายตาหรอการมองเหน พบผปวยทมผลขางเคยงดานนทงหมดจำานวน 20 คน (4.2%) แบงเปนดาน orbital hypolasia มากทสดจำานวน 14 ราย (70%) รองลงมาคอ visual impairment และ ocular complication โดยพบเปนจำานวน 6 ราย (30.0%) และ 5 ราย (25.0%) ตามลำาดบ (ตารางท 12)

ตารางท 12 Ocular (n=20, 4.2%)Ocular Num

ber%

1.Orbital hypoplasia 14 70

2.Visual impairment (uncorrectable)

6 30

3.Ocular complication 5 25

4.Enophthalmos 2 10 5.Xerophthalmia (keratoconjunctivitis sicca)

2 10

6.Retinopathy 2 10 7.Nystagmus 2 10 8.Cataract 1 5 4.Glaucoma 1 5 7.Maculopathy 1 5 8.Papillopathy 1 5 9.Gaze paresis 1 5 10.Optic atrophy 1 5 10.1 sucken orbital globe 1 5 10.2 blindness 1 5 10.3 optic nervepathy Lt. 1 5

ปญหาเรองการไดยน (auditory) พบวามผปวยทพบปญหาในดานนจำานวน 11 ราย (2.3%) โดยพบเปนผปวยทมปญหาดาน sensorineural hearing loss มากทสด (n=8, 72.7%) รองลงมาคอ conductive hearing loss และ audilogram โดยพบเปนจำานวนผปวยชนดละ 2 คน ดงแสดงรายละเอยดในตารางท 13

ตารางท 13 auditory (n=11, 2.3%)Auditory Num

ber%

1.Sensorineural hearing loss 8 72.7

2.Conductive hearing loss 2 18.2

3.Auditogram 2 18.2

4.Tinnitus 1 9.1

ผลขางเคยงทเกยวกบฟน (dental) พบผปวยมปญหาดานเกยวกบฟนจำานวน 10 ราย (2.1%) โดยพบผปวยมผลขางเคยงในเรองของ Malocclusion มากทสด จำานวน 5 ราย (50.0%) รองลงมาคอ Microdontia (n=4, 40%) และ xerostomia (salivary gland dysfuncion) (n=4, 40%) ตามลำาดบ ดงแสดงรายละเอยดในตารางท 14

ตารางท 14 Dental (n=10, 2.1%)Dental Numb

er%

1.Malocclusion 5 50.0

2.Microdontia 4 40.0

3.Xerostomia (salivary gland dysfuncion)

4 40.0

4.Tooth/root agenesis 2 20.0

5.Periodontal disease 2 20.0

6.Osteoradionecrosis 2 20.0

7.Dental complication (enamel hypoplasia)

1 10.0

สำาหรบผลขางเคยงจากการรกษาดานหวใจนน พบวาผปวยมปญหาหวใจจำานวน 15 ราย (47.0%) ซงผปวยสวนใหญพบปญหาหวใจเกยวกบ Arrhythmia มากทสดจำานวน 7 คน (46.7%) รองลงมาคอ ปญหาดาน Valular disease และ cardiomyopathy โดยพบผปวยจำานวน 3 คน (20.0%) และ 2 คน (13.3%) ตามลำาดบ (ตารางท 15)

ตารางท 15 cardiovascular (n=15, 4%)Cardiovascular Num

ber%

1.Arrhythmia 7 46.7

2.Valular disease 3 20.0

3.Cardiomyopathy 2 13.3

4.Congestive heart failure 1 6.7 5.Myocardial infarction 1 6.7 6.Pericardial fibrosis 1 6.

7 7.Subclinical left ventricular dysfunction

1 6.7

8.Carotid artery disease 1 6.7 9.Thrombosis/vascular insufficiency

1 6.7

10.Cardiovascular complication

7 46.7

10.1Enamel EKG-GT prolong

1 14.3

10.2 EKG ม RVH ไมไดทำา Echo

1 14.3

10.3 Right ventricular hypertrophy

1 14.3

10.4 Left atrial enlargment

1 14.3

10.5 left ventricular hypertrophy

1 14.3

10.6 not specify 2 28.6

สำาหรบผลขางเคยงจากการรกษาเกยวกบปอด พบผปวยทมปญหาจำานวน 7 ราย (1.4%) โดยพบผปวยทเปนปญหา ดาน Pulmonary

fibrosis มากทสด จำานวน 3 ราย (42.9%) ปญหาดาน Interstitial pneumonitis, Pulmonary dysfunction, Obstructive lung disease, Restrictive lung disease, Volume loss of right lung พบจำานวนผปวยชนดละ 2 ราย (ตารางท 16)

ตารางท 16 Pulmonary (n=7, 1.4%)Pulmonary Num

ber%

1.Pulmonary fibrosis 3 42.9

2.Interstitial pneumonitis 2 28.6

3.Pulmonary dysfunction 2 28.6

4.Obstructive lung disease 2 28.6

5.Restrictive lung disease 2 28.6

6.Volume loss of right lung 2 28.6

7.Bronchiolitis cbliterans 1 14.3

8.Chronic bronchitis 1 14.3

9.Bronchiectasis 1 14.3

ผลขางเคยงจากการรกษาในเรอง Gastrointestinal/Hepatic พบผปวยมปญหาในเรองดงกลาวจำานวน 6 ราย (1.2%) โดยพบวาผปวยเปน Fecal incontinence มากทสดจำานวน 3 ราย (50.0%) นอกจากนพบผปวยทเปนปญหาเรอง foral hepertension อกจำานวน 1 ราย (ตารางท 17)

ตารางท 17 Gastrointestinal/Hepatic (n=6, 1.2%)

Gastrointestinal/Hepatic Number

%

1. Fecal incontinence 3 50.0

2. Hepatic dysfunction 2 33.3

3. Chronic hepatitis (non-infectious) 2 33.3

4. Bowel obstruction 1 16.7

5. Chronic enterocolitis 1 16.7

6. Esophageal stricture 1 16.7

7. Malabsorption 1 16.7

8. Cirrhosis 1 16.7

9. Hepatic fibrosis 1 16.7

10. Venocclusive disease of the liver 1 16.7

11. Gastrointestinal /hepatic complication

2 33.3

11.1 foral hepertension after off treatment for 2 months

1 50.0

11.2 not specify 1 50.0

ผลขางเคยงทตรวจพบมากทสด คอผลขางเคยงในเรองของ ตอมไรทอ (endocrine/ metabolic)โดยมผปวยทพบปญหาในดานนจ ำานวน 128 ราย โดยคดเปนรอยละ 24.7 โดยพบปญหาทพบมากทสดคอโรคอวน (obesit/overweight) พบ 65 คน (50.8%) รองลงมาคอระดบความสงตำากวามาตรฐาน (Ht.<3th percentile) พบจำานวน 32 ราย (6.2%) และนำาหนกนอยกวาปกต (BW <3th percentile) พบเปน 28

ราย (5.4%) สำาหรบปญหาดานตอมไรทอทพบนอยทสดคอ ปญหาดาน Impaired glucose tolerance จำานวน 1 ราย (0.1%) รายละเอยดของผลขางเคยงดานตอมไรทอ (ตารางท 18)

ตารางท 18 Endocrine/metabolic (n=128,24.7%)Endocrine/metabolic numb

er%

1. Obesity10 (BW >120 % of weight for height)

47 9.1

2.Short stature12 (Ht.<3th percentile) 32 6.23. Underweight11 (FTT) (BW <3th

percentile)28 5.4

4.Overweight9 (BW 110 -120 % of weight for height)

21 4.1

5.Delayed puberty8 (male >14 yrs., female >13 yrs.)

11 2.1

6. Endocrine complication 6 1.27. Hypothyroidism 5 1.08.Hyperthyroidism 4 0.89. Type II Diabetes mellitus 4 0.810. Growth hormone deficiency 4 0.811. Dyslipidemia 3 0.612. Adrenal insufficiency 3 0.613.Precocious puberty7 (male <9 yrs., female <8 yrs.)

2 0.4

14. Insulin resistance 2 0.415. Type I Diabetes mellitus 2 0.416. Impaired glucose tolerance 1 0.1

ปญหาเกยวกบกระดกและกลามเนอนน พบผปวยมปญหาในเร องนจำานวน 36 ราย (6.4%) ซงปญหาเรองกลามเนอทพบมากทสดคอปญหาดาน Imparied cosmesis จำานวน 20 ราย (55.6%) รองลงมาคอดาน Craniofacial abnormalities และ Functional and activity

limitation โดยพบผปวยจำานวน 9 ราย (38.9%) และ 8 ราย (25.0%) ตามลำาดบ (ตารางท 19)

ตารางท 19 musculoskeletal (n=36, 6.4%)Musculoskeletal Num

ber%

1. Imparied cosmesis 20 55.6

2.Craniofacial abnormalities 14 38.9

3.Functional and activity limitation

9 25.0

4.Amputation 8 22.2

5.prosthesis, revision required due to growth

6 16.7

6.Hypoplasia 3 8.3

7. Prosthesis, malfunction 3 8.3

8. Musculoskeletal complication- Delayed BA

3 8.3

9.Contractures site 2 5.6

10.Limb length discrepancy 2 5.6

11.Osteopenia/Osteoporosis 2 5.6

12.Scoliosis 2 5.6

13.Shortened trunk height 2 5.6

14.Osteonecrosis 1 2.8

15.Kyphosis 1 2.8

16. Suspected osteoporosis 1 2.8

17. Phantom pain 1 2.8

18.Fracture (radiation-induced) 1 2.8

19.Fibrosis (musculoskeletal) 1 2.8

พบผปวยทมปญหาในระบบประสาท จำานวน 12 ราย (2.5%) ปญหาทพบบอยแบงเปนปญหาดาน Motor deficit จำานวน 4 ราย (33.3), Neurogenic bladder จำานวน 4 ราย (33.3)} Seizures จำานวน 4 ร า ย (33.3), Peripheral motor neuropathy จ ำา น ว น 4 ร า ย (33.3) (ตารางท 20)

ตารางท 20 Nervous System (n=12, 2.5%)Nervous System Numb

er %

1.Motor deficit 4 33.3 2. Neurogenic bladder 4 33.3 3. Seizures 4 33.3 4. Peripheral motor neuropathy 4 33.3 5. Neurocognitive deficit 2 16.7 6. Occlusive cerebral vasculopathy

2 16.7

7.Hemorrhagic stroke 2 16.7 8. Ataxia 1 8.3 9. Movement disorder 1 8.3 10. Neurogenic bowel 1 8.3 11. Paralysis 1 8.3 12. Peripheral sensory neuropathy

1 8.3

13. Nervous system 1 8.3

พบผปวยทมปญหาในระบบปสสาวะ (Urinary) พบผปวยทมปญหาในดานนทงหมดจำานวน 8 ราย (1.7%) โดยปญหาสวนใหญในดานนทพบค อ ป ญหาด าน urinary incontinence จ ำานวน 3 ราย (37.5%) (ตารางท 21)

ตารางท 21 Urinary (n=8, 1.7 %)Urinary Num

ber%

1. Urinary incontinence 3 37.5

2. Hydronephrosis 2 25.0

3. Hypertension 2 25.0

4. Renal glomerular disorder 2 25.0

5. Renal tubular disorder 2 25.0

6. Dysfunctional voiding 2 25.0

7. Stricture, urinary tract 2 25.0

8.Chronic renal failure 1 12.5

9. Hypophosphatemic rickets 1 12.5

10. Renal fanconi syndrome 1 12.5

11. Renal tubular acidosis 1 12.5

12. Hemorrhagic cystitis 1 12.5

13. Persistent proteinuria 1 12.5

14. Chronic UTI 1 12.

5 15. Urinary tract obstruction 1 12.

5 16. Urinary complication: neurogenic

1 12.5

สำาหรบระบบสบพนธ พบผปวยทมปญหาในระบบปสสาวะจ ำานวน 5 ราย (1.0%) โดยพบเปนปญหาดาน secondary amenorrhea มากท ส ดจ ำานวน 3 ราย (60.0%) นอกจากน พบป ญหาด าน primary amenorrhea และ premature menopause จำานวนชนดละ 2 ราย (ตารางท 22)

ตารางท 22 Reproductive (n=5, 1.0 %)Reproductive Num

ber%

Secondary amenorrhea 3 60.0

Primary amenorrhea 2 40.0

Premature menopause 2 40.0

Infertility 1 20.0

Pregnancy complication 1 20.0

ปญหาดาน Dermatologic พบผปวยทมปญหาในดานนจำานวน 8 ราย (1.7%) ซงปญหาดาน Alopecia จะพบมากทสด เปนจำานวน 4 ราย (50.0%), Alterd skin pigmentation เปนจำานวน 4 ราย (50.0%) และ Skin fibrosis เปนจำานวน 4 ราย (50.0%) (ตารางท 23)

ตารางท 23 Dermatologic (n=8, 1.7 %)Dermatologic Num %

ber1.Alopecia (permanent) 4

50.0

2.Alterd skin pigmentation 4 50.0

3. Skin fibrosis 4 50.0

4. Dysplastic nevi 2 25.0

5.Scleroderma 2 25.0

6.Nail dysplasia 1 12.5

7.Telangiectasia 1 12.5

8.Vitiligo 1 12.5

9.Other 1 12.5

สำาหรบผลขางเคยงในระบบภมคมกนพบผปวยมปญหาจำานวน 5 ราย (1.05%) โดยพบปญหาดาน Chronic infection มากทสดจำานวน 3 ราย (60.0%) และพบปญหาดาน GVHD นอยทสดจำานวน 1 ราย (ตารางท 24)

ตารางท 24 Immune (n=5, 1.05 %)Immune Num %

ber Chronic infection 3 60.

0 Asplenia 2 40.

0 History of life-threatening infection related to asplenia

2 40.0

Chronic graft versus host disease (GVHD)

1 20.0

สำาหรบปญหาเร องการปวด และเจบปวยเร อรง (Pain, chronic) พบวา ผปวย มปญหาในดานนจำานวน 1 ราย (0.2%)โดยเปนปญหาในเรองของ musculoskeleton pain และ Neuropathic รวมกน นอกจากนพบปญหาผลขางเคยงดานอนๆ อก 1 ราย เทานน

สำาหรบการรายงานผลขางเคยงจากการรกษาดวยยาเคมบ ำาบดทใชบอย พบวา ในยาเคมบ ำาบดกลม Anthracyclines ซงประกอบไปดวย Doxorubicin, Idarubicin แ ล ะ Mitoxantrone ท ำา ใ ห เ ก ด cardiovascular จำานวน 19 ราย (5.1%) ซงจากการศกษาคร งนพบวาการเก ด cardiovascular นนเก ดจากการใชชน ด Doxorubicin เพยงอยางเดยวเทานน สำาหรบผลขางเคยงดาน cardiovascular น พบในผ ป ว ย leukemia, lymphoma , neuroblastoma แล ะ soft-tissue sarcoma จำานวน 9 ราย, 6 ราย,1 ราย และ 1 ราย รายละเอยดในตารางท 26

ตารางท 26 complication of antracyclines (n=375, 72.5%)

Complication yesn %

1. Endocrine/Metabolic

91 24.3

2.Psychosocial 36 9.6

3. Cardiovascular 19 5.1

4. Musculoskeletal 17 4.5

5. Nervous System 9 2.4

6. Ocular 7 1.9

7. Dermatologic 6 1.6

8. Auditory 5 1.3

9. Gastrointestinal/Hepatic

5 1.3

10. Urinary 5 1.3

11. Immune 5 1.3

12.Dental 3 0.8

13. Pulmonary 3 0.8

14. Reproductive 3 0.8

15. Pain, chronic 1 0.3

16. Other 1 0.3

ยาเคมบ ำาบดในกลม corticosteroids ซ งประกอบดวยยาเคมบำาบดชนด dexamethasone และ prednisolone นน สามารถทำาใหเกดผลขางเคยงชนด Musculoskeletal ได การศกษาครงนพบผปวยทมผลขางเคยงดาน musculoskeletal จำานวน 30 คน โดยพบวาผปวยดงกลาวใชยาเคมบำาบดชนด dexamethasone และ prenisolone แลว

พบเปนผลขางเคยง จำานวน 1 คน และ 2 คนตามลำาดบ อยางไรกตามพบผปวยทไดรบการรกษาดวย vincristine และ doxorubicin เพยงอยางเดยวนนกพบผลขางเคยงในดาน musculoskeletal ดวย จากการศกษาพบวาผปวยทไดรบยาเคมบ ำาบดชนด vincristine จำานวน 9 ราย และ doxorubicin จำานวน 10 ราย นอกจากนยงพบผปวยทไดรบยาชนด vincristine รวมกบ doxorubicin พบผลขางเคยงดงกลาวจำานวน 4 ราย

จากการศกษาพบผลขางเคยงดาน auditory จำานวน 11 คน โดยพบวาเป นผป วยทได รบยาเคมบ ำาบดชนด cisplatin จ ำานวน 8 คน (13.6%) จากผปวยทไดรบยาเคมบำาบดชนด cisplatin 59 รายและพบผปวยทไดรบยาเคมบำาบดชนด vincristine จำานวน 3 ราย (0.7%)

ผปวยทรบยาในกลมยาเคมบำาบดชนด 6-TG และ 6-MP สงผลใหเกดผลขางเคยงชนด Gastrointestinal/Hapatic โดยพบวาผปวยทมผลขางเค ยงชนด Gastrointestinal/Hapatic จากการศกษาคร งน จำานวน 6 ราย เปนผปวยทไดรบยา 6-TG จำานวน 4 ราย และไดรบยา 6-MP จำานวน 2 ราย

สำาหรบผลขางเคยงดาน pulmonary ซงพบจำานวนผปวย 7 รายนน พบจำานวนผปวยทไดรบยา Bleomycin เปนผลขางเคยงดานนจำานวน 4 ราย และผปวยทพบ vincristine จำานวน 2 ราย 4.2 การศกษาคณภาพชวต

การศกษาคณภาพชวตของการศกษาในครงนเปนการศกษาในกลมผปวยเดกโรคมะเรงและผปกครองของผปวย โดยทำาการศกษาคณภาพชวตท ง 4 ด า น ค อ ด า น ก า ย ภ า พ (physical function) ด า น อ า ร ม ณ (emotional funcion) ด า น ส ง ค ม (social function) แ ล ะ ด า นโรงเรยน (school function)

จากการศกษาเมอรวมผปวยและผปกครองในทกกลมอาย พบวาคะแนนรวมทกด าน พบค าคะแนนเฉลยของผ ปกครองเป น 78.44

(SD=1.12) แตกตางจากคาคะแนนเฉลยของเดกซ งพบเปน 79.68 (SD=0.75) อยางไมมน ยส ำาค ญทางสถ ต (p-value=0.373) เม อจำาแนกคะแนนตามดานตางๆ พบวา ในดานกายภาพ คะแนนเฉลยของเดกพบเปน 83.41 (SD=0.86) ซงสงกวาคะแนนเฉลยของผปกครองซงพบเ ป น 79.40 (SD=0.99) อ ย า ง ม น ย ส ำา ค ญ ท า ง ส ถ ต (p-value =0.002) สำาหรบดานอารมณ สงคม และดานโรงเรยนนน คะแนนเฉลยระหวางผปวยเดกและผปกครองมความแตกตางกนอยางไมมนยสำาคญทางสถต (ตารางท 27)

ตารางท 27 PedsQL score by patient all age

Score N Mean SD P-valueTotal score Parents 517 78.44 1.12 0.373Patients 504 79.68 0.75Physical function

0.002

Parents 517 79.40 0.99Patients 504 83.41 0.86Emotion function

0.962

Parents 517 76.83 0.89Patients 504 76.89 0.92Social function

0.801

Parents 517 82.91 0.92Patients 504 83.25 0.99School function

0.116

Parents 517 70.39 0.94Patients 504 72.51 0.95

สำาหรบคณภาพชวตเมอแยกตามกลมอายพบวา ผปวยอาย 2-4 ป พบผปวยจำานวน 13 ราย นนไมไดทำาการตอบแบบสอบถามคณภาพชวต เนองจากเดกยงมอายนอย และผปวยบางคนยงไมไดเขารบการศกษาในโรงเรยน ดงนน คะแนนทไดในกลมนจะเปนโดยจะเปนคะแนนของผปกครองเทานน จากการศกษาพบวาคะแนนรวมของผปวยในกลมอาย 2-4 ป พบคะแนนรวมทกดานเฉลยเปน 88.36 (SD=9.72) เมอแยกตามดานทศกษาพบคะแนนเฉลยในดานกายภาพ อารมณ สงคม และดานโรงเรยนเปน 89.58 คะแนน (SD=14.31), 88.33 คะแนน (SD=11.45), 92.78 คะแนน (SD=10.03) และ 77.77 คะแนน (SD=22.43) ตามลำาดบ อยางไรกตาม คะแนนในชวงอาย 2-4 ป น มผปวยบางคนทไมไดเขารบการศกษา ดงนนจงเปนคะแนนเฉลยจากผปกครองทดแลผปวยเดกทไดรบการศกษาเทานน รายละเอยดดงตารางท 28

ตารางท 28 patient aged 2-4 years

Score N Mean SDTotal score 13 88.36 9.72Physical function

13 89.58 14.31

Emotion function

13 88.33 11.45

Social function

13 92.78 10.03

School function

13 77.77 22.43

คะแนนเฉลยคณภาพชวตของผปวยและผปกครองในกลมอาย 5-7 ป พบผปวยเดกในชวงอายนจำานวน 63 ราย พบวา คะแนนเฉลยของผปวยเดกมากกวาคะแนนเฉลยของผปกครองในทกดาน ทงดานกายภาพ อารมณ สงคม และโรงเรยน อยางไรกตามพบวาคะแนนเฉลยของผปวยเดกมความแตกตางจากคะแนนเฉลยของผปกครองอยางไมมนยสำาคญทางสถต รายละเอยดดงตารางท 29


Score N Mean SD P-value

Total score 0.432Parents 63 76.13 2.57Patients 63 79.07 2.68Physical function

0.528


0.734


0.501


0.345


คะแนนคณภาพชวตเมอแบงตามกลมอายของผปวยเดกท 8-12 ป พบจำานวนผป วยทงหมด 228 คน พบวา คะแนนเฉลยของผป วยเดกมากกวาคะแนนเฉลยของผปกครองในทกดาน ทงดานกายภาพ อารมณ สงคม และโรงเรยน ในสวนของดานกายภาพนน พบวาคะแนนเฉลยของเดกซ งพบเป น 83.58 คะแนน (SD=1.14) แตกตางจากคะแนนของผ ปกครองซงพบเปน 79.31 คะแนน (SD=1.38) อยางมนยสำาคญทางสถต (p-value=0.018) รายละเอยดดงตารางท 30


Score N Mean SD p-value

Total score 0.908Parents 228 79.46 1.83Patients 228 79.70 0.98Physical function

0.018


0.514


0.256


0.390


คะแนนคณภาพชวตเมอแบงตามกลมอายของผปวยเดกท 13-18 ป พบจำานวนผปวยซงเปนกลมวยรนทงหมด 213 คน พบวา คะแนนเฉลยของผปวยเดกมากกวาคะแนนเฉลยของผปกครองในทกดาน ทงดานกายภาพ สงคม และโรงเรยน ยกเวนคะแนนทางดานอารมณ ซงพบวาคะแนนเฉลยของผปกครองมากกวาคะแนนเฉลยของผปวย อาจเปนเพราะวาอารมณของผปวยเดกวยรนมความรนแรงและแปรปรวนมากกวาเดกในกลมอน อยางไรกตาม พบวามความแตกตางกนของคะแนนดานอารมณ อยางไมมนยสำาคญทางสถต (p-value=0.509) ในสวนของดานกายภาพนน พบวาคะแนนเฉลยของเด กซ งพบเป น 84.07 คะแนน (SD=1.48) แตกตางจากคะแนนของผปกครองซงพบเปน 79.28 คะแนน (SD=1.64) อยางมนยสำาคญทางสถต (p-value=0.033) รายละเอยดดงตารางท 31


Score N Mean SD p-value

Total score 0.107Parents 213 76.87 1.35Patients 213 79.88 1.25 Physical function

0.033


0.509


0.072


0.189


คะแนนคณภาพชวตในทกกลมอายเมอแยกตามชนดของกลมโรคทพบไดบอย คอ มะเรงชนด leukemia, lymphoma และ solid tumor ซงพบจำานวนผปวยเปนจำานวน 276 ราย, 50 ราย และ 176 ราย ตามลำาดบ สำาหรบคะแนนรวมในทกดาน โดยแยกตามชนดของกลมโรค พบคะแนนเฉลยของผปวยโรค leukemia, lymphoma และ solid tumor เปน 79.78 คะแนน (SD=13.96), 81.55 คะแนน (SD=12.52) และ 78.99 คะแนน (SD=15.19) ตามลำาดบ อยางไรกตามพบวาไมมนยสำาคญทางสถต (p-value=0.631)

สำาหรบคะแนนคณภาพชวตของผปวยเดกแตละกลมโรคเมอแยกตามดานทศกษา พบวาผปวยมะเรงชนด lymphoma จะมคะแนนเฉลยมากกวาผปวยมะเรงชนด leukemia และ solid tumor ทงทางดานกายภาพ

สงคม และดานโรงเรยน ยกเวนคะแนนเฉลยในดานของอารมณ ซงผปวยกลม solid tumor จะมคะแนนสงมากทสด อยางไรกตามคะแนนเฉลยในแตละดานของผปวยในแตละกลมโรคมความแตกตางกนอยางไมมนยสำาคญทางสถต รายละเอยดดงตารางท 32

ตารางท 32 means and Standard Deviations for the PedsQLTM 4.0

Scale Leukemia Lymphoma

Solid tumor

F P-valueChild

reportN Me

anSD N M

ean

SD N Mean

SD

Total score

301

79.78

13.96

58

81.55

12.52

158

78.99

15.19

0.46

0.631

Physical health

301

84.05

16.25

58

85.22

15.05

158

81.72

16.81

1.01

0.364

Emotion functioning

301

76.48

16.98

58

77.48

15.16

158

77.62

18.88

0.18

0.837

Social functioning

301

82.99

19.49

58

86.62

13.17

158

82.64

19.00

0.67

0.510

School functioning

301

72.54

17.82

58

74.73

16.07

158

71.94

19.30

0.33

0.718

สำาหรบคะแนนคณภาพชวตของผปวยกลมโรคมะเรงตอมนำาเหลอง (lymphoma) มคะแนนเฉลยสงกวาผปวยในกลมอน อาจเปนเพราะวา ระยะเวลาในการรกษาของผปวยกลมมะเรงชนดนนอยกวามะเรงชนดอน โดยเฉพาะผปวยมะเรง leukemia ซงพบวาจะตองใชเวลาในการรกษาตดตอ

กนอยางนอย 3 ป ทำาใหคณภาพชวตในเดกกลมนตำากวาเมอเปรยบเทยบกบผปวยในกลมอนๆ

บทท 5 วจารณ สรปผลและขอเสนอแนะ

5.1 วจารณผลการศกษา ปจจบนโรคมะเรงในเดกมพยากรณโรคดขน ในประเทศทมความ

กาวหนาและมทรพยากรในการรกษาอยางพอเพยง สามารถรกษาโรคมะเรงเดกใหหายขาดไดมากกวารอยละ 70 1 ดงนนแนวทางการพฒนาการรกษาโรคมะเรงในปจจบนจงไมไดเปนเพยงเพอใหผปวยมอตราการรอดชพทสงขนเทานน แตเปนการมงเนนใหผปวยไดมคณภาพชวตทด ซงเปนหวใจสำาคญในการดแลรกษาผปวยแบบองครวม (complication health care) 20

การศกษานเปนการศกษาแบบคขนานในเรองของคณภาพชวตและผลขางเคยงระยะยาวของผปวยโรคมะเรงในเดกในระดบชาต โดยมกลมตวอยางเปนผปวยเดกและผปกครองของเดก ทเคยไดรบการดแลรกษาโรคมะเรงทมขนาดใหญทสดในประเทศไทย โดยทำาการศกษาในสถาบน/โรงพยาบาลระดบทตยภมและตตยภม 10 สถาบน ซงครอบคลมทกภมภาคของประเทศ เดมเคยมการศกษาคณภาพชวตของผปวยเดกโรคเรอรง เชน โรคไต โรคมะเรง เบาหวาน ฯลฯ โดยรายงานระดบสถาบนเทานน 21 ซงมความแตกตางของแนวทางการดแลรกษาในแตละโรค ปจจบนกลมแพทยผดแลรกษาผปวยเดกโรคมะเรง (The Thai Pediatric Oncology Group:ThaiPOG) ไดมความรวมมอกนพฒนาแนวทางการรกษาผปวยเดกโรคมะเรงใหมมาตรฐานเดยวกนทวทงประเทศตงแตป 2549 เปนตนมา ดงนนการศกษาคณภาพชวตในครงนจงเปนขอมลทสามารถเปนตวแทนและ

นำาไปพฒนาแนวทางการดแลรกษาและพฒนาคณภาพบรการของผปวยได สำาหรบการวดคณภาพชวตโดยใชแบบสอบถามคณภาพชวต ซงผปวยสามารถตอบคำาถามไดดวยตวเองและสามารถบอกผลกระทบจากโรคและการรกษาโรคในมมมองของผปวยไดดวยตนเอง 20 คณะผวจยไดเลอกใชแบบสอบถามคณภาพชวต PedsQLTM 4.0 Generic core scales ซงไดรบการแปลเปนภาษาไทยและผานการตรวจสอบความเทยงตรงของแบบสอบถามแลว 20

อยางไรกตามการศกษานเปนการการดำาเนนงานวจยแบบ historical cohort study และเกบขอมลแบบ cross-sectional ทำาใหอาจมขอมลดานผลขางเคยงจากการรกษาบางสวน ไมสามารถตดตามไดทงหมด นอกจากนกลมตวอยางในการศกษานไมครอบคลมถงกลมผปวยทสญหายไปจากการรกษา (loss to follow up) อาจทำาใหกลมตวอยางสวนใหญเปนกลมผปวยทไดรบการดแลเอาใจใสจากผปกครองและตดตามผลการรกษาเปนอยางด และการศกษานไมไดนำาผปวยทเปนมะเรงชนดทสอง (second malignancy) หรอผปวยทโรคกลบเปนซำา (relapse) เขามาในการศกษา ทำาใหอาจจะไมสามารถประเมนคณภาพชวตและผลขางเคยงระยะยาวในกลมผปวยทรอดชพไดทงหมด

คณภาพชวตของผปวย เม อเปรยบเท ยบคะแนนคณภาพชวตกล มผป วยมะเรงเด กไทย

ThaiPOG กบกลมผปวยโรคมะเรงเดกทหยดการรกษาไปแลวมากกวา 12 เดอน จากการศกษาของ varni et al. พบวาคะแนนคณภาพชวตเฉลยในทกดานของผปวยมะเรงเดกไทย มความใกลเคยงกนดบคะแนนเฉลยของกลมผปวยโรคมะเรงของ varni โดยคะแนนทไดมความแตกตางกนอยางไมมนยสำาคญทางสถต

เม อเปรยบเท ยบคะแนนคณภาพชวตกล มผป วยมะเรงเด กไทย ThaiPOG กบกลมผปวยโรคมะเรงเดกทหยดการรกษาไปแลวนอยกวา 12 เดอน จากการศกษาของ varni et al. พบวาคะแนนคณภาพชวตเฉลยใน

ทกดานของผปวยมะเรงเดกไทย สงกวาคะแนนเฉลยของกลมผปวยโรคมะเรงของ varni อยางมนยสำาคญทางสถตในทกๆ ดาน 20

เมอเปรยบเทยบคะแนนคณภาพชวตของกลมผปวย ThaiPOG กบเด กปกต จากการศ กษาของ varni et al (2003)พบวากล มผ ป วย ThaiPOG มคะแนนเฉลยคณภาพชวตในทกๆ ดานทต ำากวาเดกปกต ทงดานรางกาย อารมณ สงคม และโรงเรยน อยางไรกตามพบวาในดานรางกายและสงคมนนคะแนนเฉลยของผปวยกลม ThaiPOG แตกตางกบคะแนนเฉลยของเดกปกตอยางไมมนยสำาคญทางสถต p-value=0.079 และ p-value=0.083 ตามลำาดบ 20

สำาหรบดานอารมณและโรงเรยนนนพบมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถต ซงอาจเปนเพราะวาในดานของอารมณนน ผปวยโรคมะเรงเดกจะมความกงวลกบสงทจะเกดขนกบตวของผปวยในอนาคต โดยเฉพาะในกลมเดกวยรน (13-18 ป) ซงมความออนไหวทางอารมณและบางครงนำาไปสความรสกซมเศรา โกรธ หรอน ำาตวเองไปเปรยบเทยบกบเพอนวยเดยวกน ทเปนเดกปกต

ตารางท 33 : Oncology sample and ThaiPOG

Scale N Mean SD different

p-value

Total score ThaiPOGa 517 79.70 14.2

2Off treatment ≤12 monthsb

41 70.88 17.19

a>b <0.001

Off treatment >12 monthsc*

73 77.66 15.25

a>c 0.259

Healthyd* 105 83.41 14.88

a<d 0.016

Physical health ThaiPOGa 517 83.40 16.3

2

Off treatment ≤12 monthsb*

41 73.17 18.54

a>b <0.001


73 80.01 18.66

a>c 0.868

Healthyd* 105 82.60 19.52

a<d 0.079

Emotional functioning ThaiPOGa 517 76.95 17.4

2Off treatment ≤12 monthsb*

41 69.15 22.47

a>b 0.007


73 77.67 20.19

a<c 0.748

Healthyd* 105 83.12 18.61

a<d <0.001

Social functioning ThaiPOGa 517 83.25 18.7


41 70.98 24.98

a>b <0.001


73 79.64 19.78

a>c 0.129

Healthyd* 105 86.74 18.14

a<d 0.083

School functioningThaiPOGa 517 72.56 18.1


41 69.32 22.30

a>b 0.282


73 71.41 18.12

a>c 0.614

Healthyd* 105 79.39 18.93

a<d <0.001

Remark : * reference group, oncology sample was derived from Varni et al (2002) 20

ในดานโรงเรยน ปญหาทเกดขนมความแตกตางกนไปในแตบคคล ไดแก ปญหาในการตดตามบทเรยนไมทนหรอไมตอเนอง ปญหาการไมมสมาธในหองเรยน ปญหาการหลงลม ซงปจจบนในการตรวจตดตามการรกษา แพทยมกมงเนนในเรองของการตรวจความผดปกตทางรางกายเปนหลก โดยการศกษาคร งนพบวา ผลกระทบในดานคณภาพชวตของผปวยจากการรกษา ปญหาดานความผดปกตทางรางกายกลบไดรบผลกระทบจากการรกษานอยกวาดานอนๆ โดยเฉพาะในดานอารมณและการเรยน ดงนน การเฝาระวงและใหความสำาคญดานอารมณและการเรยนหนงสอของผปวยจงมความสำาคญ การหาผปวยกลมเสยงและใหคำาแนะนำาทถกตองโดยเรว ซงตองอาศยความเขาใจและความรวมมอกนระหวาง แพทย ผปกครอง โรงเรยน รวมถงตวของผปวยเอง อาจชวยสงผลใหคณภาพชวตของผปวยดขน

ผลขางเคยงระยะยาวการศกษานเปนการศกษาผลขางเคยงระยะยาวในผปวยเดกไทยหลง

ไดรบการรกษาโรคมะเรง ซงเปนการรวบรวมผปวยทมจ ำานวนมาก เปนทงผป วยโรคมะเรงเมดเลอดขาวและมะเรงก อนตามอวยวะตางๆ (solid tumor) จากผลการศกษาน จากผลการศกษาพบวาผปวยสวนใหญทเขามาในการศกษานพบผปวยโรค มะเรงเมดเลอดขาวและมะเรงตอมนำาเหลองรวมกนเปน 69.2 % ซงสอดคลองกบอบตการณโรคมะเรงในเดกของประเทศไทย

ผปวยสวนใหญไดรบการรกษาดวยยาเคมบำาบดรวมกนหลายๆ ชนด การผาตด และการฉายรงสรกษา ผลขางเคยงทตรวจพบมากทสด คอผลขางเคยงในเร องของตอมไรทอ โดยคดเปนรอยละ 24.7 โดยพบปญหาท

พบมากทสดคอโรคอวน (obesity/overweight) รองลงมาคอระดบความสงตำากวามาตรฐาน และนำาหนกนอยกวาปกต

ความผดปกตของหวใจในผปวยทไดรบยากลม anthracyclines 3.7% ซงอาจจะนอยกวาการศกษาทผานมา เนองจากการตรวจความผดปกตของหวใจจากการศกษานไมไดใชการตรวจดวย echocardiogram ทกคนเพราะมความจำากดในแตละสถาบน และไมไดแยกขนาดของยาทไดรบทำาใหไดเพยงผลทเปนภาพรวมเทานน

ผลจากการไดรบยา corticosteroids สงผลใหเกดผลทางดานกระดกและขอ 6.5% ภาวะกระดกบางและกระดกพรนเปนผลขางเคยงระยะยาวทพบไดในผปวยกลมน การตรวจดวยวธทมาตรฐานคอ การตรวจ bone mineral density (BMD) รายงานนระบผปวยทมอาการเดนชดเทานนเนองจากขอจำากดของการตรวจ BMD ในแตละสถาบน

ภาวะการณไดยนบกพรองเกดจากการไดรบยา cisplatin ซงมผลใหเกด sensorineural hearing loss จากการตรวจ audiometry จากการตรวจรางกายปกตอาจจะไมสามารถบอกได มเพยงบางสถาบนทสามารถทำาการตรวจ audiometry ไดในผปวยทกรายทไดรบยาน ทำาใหผปวยการศกษานมเพยง 12.8% เทานนทตรวจพบมความผดปกตดงกลาว

จะเหนไดวาผปวยเดกโรคมะเรงทไดรบการรกษาจบแลวยงมผปวยบางสวนทมผลขางเคยงระยะยาวทจำาเปนตองไดรบการตดตามการรกษาอยางตอเนองเพอปองกนไมใหภาวะนนเปนมากขน ขอจำากดทสำาคญคอการตรวจระบบตางๆ อยางครอบคลมและการตรวจดวยเครองมอพเศษทมบรการในบางสถาบนเทานน การศกษานจะนำาไปสการสรางคำาแนะนำาการตดตามผปวยเดกโรคมะเรงหลงไดรบการรกษาอยางเหมาะสมสำาหรบประเทศไทยตอไป

5.2 สรปผลการศกษา- คะแนนคณภาพชวตของผปวยมะเรงเดกไทย ไมแตกตางกนกบกลมมะเรงเดกในการศกษาอนๆ

- ผลกระทบจากการรกษาสงผลตอคณภาพชวตของผปวยในดานอารมณและโรงเรยน

5.3 ขอเสนอแนะ การรกษาพยาบาลผปวยควรตระหนกโดยมงเนนการสรางเสรม

คณภาพชวตควบคไปกบการรกษา ใหคำาแนะนำาผปกครอง อยางไรกตามการศกษาครงนไมไดศกษาในเดกปกตของไทย ทสามารถอางองคณภาพชวตของเดกไทยไดถกตองมากกวาการเปรยบเทยบกบการศกษาในตางประเทศ การศกษาตอไปในอนาคตควรศกษาแบบ prospective cohort study และมการจดทำาแนวทางการตรวจตดตามผปวยโรคมะเรงเดก ใหเปนมาตรฐานเดยวกนในระดบชาต

บรรณานกรม

1. Beaty O III, Hudson MM, Greenwald C, et al. Subsequent malignancies in children and adolescents after treatment for Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 1995;13:603-609.

2. Bhatia S, Robinson LL, Oberlin O ,et al. Breast cancer and other second neoplasm after childhood Hodgkin’s disease. N Engl J Med 1996;334:745-51.

3. Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect 2001;43:182-6.

4. Bu’Lock FA, Mott MG, Oakhill A, et al. Left ventricular diastolic function after anthracycline chemotherapy in childhood: relation with systolic function, symptoms, and pathophysiology. Br Heart J 1995;73:340-50.

5. Coursens P, Waters B, Said J, et al. Cognitive effects of cranial irradiationin leukaemia: a survey and meta-analysis. J Child Psychol Psychiatry 1988;29:839-52.

6. Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: actual versus perceived risks. Br J Surg 1991;78: 1031-8.

7. Lipshultz SE, Coian SD, Gelber RD, et al. Late effects of doxorubicin therapy for acute lymphoblastic leukaemia in childhood. N Engl J Med 1991;324:808-15.

8. Mattano LA Jr, Sather HN, Trigg ME, Nachman JB. Osteonecrosis as a complication of treating acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children’s Cancer Group. J Clin Oncol 2000;18:3262-72.

9. Meadows AT, Obringer AC, Marrero O, et al. Second malingnat neoplasm following childhood Hodgkin’s disease: treatment and splenectomy as risk factors. Med Pediatr Oncol 1989;17:477-84.

10. Michel G, Socie G, Gebhard F, et al. Late effects of allogeneic bone marrow transplantation for children with acute myeloblastic leukemia in first complete remission: the impact fo conditioning regimen without total body irradiation- a report form the Societe Francaise de Greffe de Moelle. J Clin Oncol 1997;15: 2238-46.

11. Mulhern RK, Hancock J, Fairclough D, Kun L. Neuropsychological status of children treated for brain tumors: a critical review and integrative analysis. Med Pediatr Oncol 1992;20: 181-191.

12. Nagarajan R, Neglia JP, Clohisy DR, et al. Limb salvage and amputation in survivors of pediatric lower-extremity bone tumors: what are the long term complications? J Clin Oncol 2002;20:4493-501.

13. Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, et al. Obesity in adult survivors of childhood acute lymphoblastic leukaemia: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 2003;21:1359-65.

14. Robinson LL, Nesbit ME Jr, Sather HN, et al. Height of children successfully treated for acute lymphoblastic leukaemia: a reportfrom the Late Effects Study Committee of Children Cancer Study Group. Med Pediatr Oncol 1985;13:14-21.

15. Schriock EA, Schell MJ, Carter M, et al. Abnormal growth patterns and adult short stature in 115 long term survivors of childhood leukaemia. J Clin Oncol 1991;9:400-5.

16. Speechley KN, Barrera M, Shaw AK, Morrison HL, Maunsell E. Health-related quality of life among child and adolescent survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 2006;24:2536-43.

17. Maunsell E, Pogany L, Barrera M, Shaw AK, Speechley KN. Quality of life among long term adolescent and adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol 2006;24:2527-35.

18. Strauss AJ, Su JT, Dalton VM, et al. Bony morbidity in children treated for acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 2001;19:3066-72.

19. Thibaud E, Rodriguez-Macias K, Trivin C, et al. Ovarian function after bone marrow transplantation during childhood. Bone Marrow Transplant 1998;21:287-90.

20. Varni JW, Limbers C, Burwinkle TM. Literature Review: Health-related Quality of Life Measurement in Pediatric Oncology: Hearing the Voices of the Children. Journal of Pediatric Psychology 2007;32(9):1151–1163.

21. Doasukho S. The Pilot study development of Thai children quality of life inventory. PhD Thesis. Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University, Thailand, 2007.

update... · web viewการศ กษาค ณภาพช ว ตและผลข...

Documents