UNIVERSITA’ DI GENOVA

CHIRURGIA CARDIACAUNITA’ 122

COMPLICANZE CHIRURGICHEIMA

UNIVERSITA’ DI GENOVA

CHIRURGIA CARDIACAUNITA’ 122

COMPLICANZE CHIRURGICHEIMA

COMPLICANZE CHIRURGICHE

IMA

COMPLICANZE CHIRURGICHE

IMA

Complicanze chirurgiche dell’infarto miocardico

• Difetto interventricolare post-IMA

• Rottura di parete libera

• Insufficienza mitralica ischemica

• Aneurisma del ventricolo sinistro

DIV post-IMA• Storia naturale: 80% di mortalità nelle prime 4 settimane; 93% ad un anno

• Trattamento:– IABP (riduzione delle RPT e diminuzione dello shunt)

– Riparazione chirurgica d’urgenza

Rottura della parete libera• Definizione: è una perforazione della parete libera del ventricolo in una zona

interessata da infarto miocardico.

• Incidenza: complica circa 11% degli IMA, generalmente entro le perime 2 settimane (più precocemente se si effettua trombolisi)

• Fisiopatologia:– Acuta: dolore improvviso, dissociazione elettromeccanica, shock cardiogeno.

– Subacuta: piccola breccia discretamente controllata da coagulo o fibrina; segni di tamponamento cardiaco, shock cardiogeno

– Cronica: lenta trasudazione di sangue dalla breccia con formazione di pseudoaneurisma

• Diagnosi:– Tamponamento cardiaco shock

– Ecocardiografia

– Pericardiocentesi

Rottura della parete libera• Storia naturale:

– Rottura acuta: generalmente fatale in pochi minuti

– Rottura subacuta: sopravvivenza meia 8 ore (da 45 min a sei settimane)

– Falso aneurisma: andamento imprevedibile

• Trattamento:– Chirurgia d’urgenza.

Insufficienza mitralica ischemica• Definizione: è la insufficienza mitralica causata dalla ostruzione,

completa o parziale, di uno o più rami coronarici. • Prevalenza: una % compresa tra il 20 ed il 50% dei pazienti con IMA

sviluppa una insufficienza mitralica rilevante in fase acuta.• Fisiopatologia:

– Acuta: solitamente è secondaria ad un importante evento ischemico che coinvolge un muscolo papillare con eventuale rottura del papillare medesimo. Sovraccarico di volume improvviso.

– Cronica: è il risultato di un disassamento della geometria ventricolare secondaria ad acinesia di uno o più segmenti s/p IMA

• Storia naturale:– Acuta: la sopravvivenza media in pazienti con rottura di papillare è di 3-4

gg.– Cronica: mortalità al primo anno:

• 2+/4 : 17%• 3+/4: 40%

Insufficienza mitralica ischemica• Clinica:

– Acuta: • complica lo 0,5-1% degli infarti; I°-7° giornata

• Improvviso sovraccarico di volume per VSX

• Dispnea parossistica, shock cardiogeno

– Cronica:• È presente nel 10-20% dei pazienti con coronaropatia che vengono sottoposti a

studio emodinamico

• Prevale la sintomatologia associata alla patologia ischemica

• Terapia:– Acuta: chirurgica

– Cronica: CABG +/- PVM-SVM

Aneurisma del ventricolo sx• Definizione: zona circoscritta della parete libera del v. sx caratterizzata da anormale

contorno diastolico e da discinesia sistolica.• (NB: tutta la parete ventricolare è estroflessa, ma integra, diversamente da quanto si verifica nel falso

aneurisma)

• Incidenza: 10-35% dei pazienti con IMA sviluppa un aneurisma del v sx.• Fisiopatologia:

– Fattori che concorrono alla formazione dell’aneurisma v.:• Infarto transmurale• Assenza di circoli collaterali• Assenza di riperfusione• Miocardio circostante con contrattilità conservata• Elevato stress di parete:

– Ipetensione– Dilatazione ventricolare– Parete ventricolare assottigliata

– Fase espansiva precoce: segue immediatamente l’infarto (2 gg-2 sett.); la perdita di capacità contrattile e l’assottigliamento di parete determinano il systolic bulging verso l’esterno. (Legge di Laplace: T=Pr/2h)

– Fase di rimodellamento tardivo: • inizia 2-4 settimane dopo l’infarto, con la comparsa del tessuto di granulazione; dopo 6-8 settimane, il

tessuto di granulazione viene sostituito da tessuto fibroso

Aneurisma del ventricolo sinistro• Clinica:

– Angina

– Dispnea

– Aritmie ventricolari

– Tromboembolie

• Diagnosi:– Ecocardiografia

– Ventricolografia

– Scintigrafia/SPECT

• Terapia:– Medica per il paziente asintomatico in cui non sia documentata

espansione dell’aneurisma

– Chirurgica per il paziente con sintomi o espansione documentata

Aneurisma del ventricolo sinistro• Tecnica chirurgica:

– Plicatio

– Chiusura lineare

– Patch circolare

– Patch endoventricolare (Endoventricoloplastica)

QuickTime™ and aPhoto - JPEG decompressor

are needed to see this picture.

QuickTime™ and aPhoto - JPEG decompressor

are needed to see this picture.

QuickTime™ and aPhoto - JPEG decompressor

are needed to see this picture.