La sepsi severa è una patologia comune, ad alta mortalità e rappresenta l’11ª causa di morte in USA (10% di tutte le morti). Tale mortalità è molto superiore a quella stimata per patologie significative come l’infarto miocardico acuto (3-9%) e lo stroke (9%).

Durante la Conferenza Internazionale del 2001, la Society of Critical Care Medicine (SCCM), l’American College of Chest Physicians(ACCP), l’European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), l’American Thoracic Society (ATS) e la Surgical Infection Society (SIS), hanno sancito le attuali definizioni della sepsi e delle sindromi ad essa correlate .

INFEZIONE Processo infiammatorio causato dall’invasione di microrganismi patogeni in tessuti, fluidi o cavità corporee normalmente sterili.

SETTICEMIA Presenza di microrganismi o tossine microbiche nel sangue. Il termine è generico e non descrive lo spettro dei microrganismi che potrebbero essere coinvolti nella etiologia del fenomeno.

BATTERIEMIAPresenza di batteri nel sangue. La presenza di virus, funghi, parassiti e altri patogeni nel sangue viene descritta in maniera analoga (es. viremia, parassitemia, etc).

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

La sindrome di risposta infiammatoria sistemica è un complesso di segni e sintomi che risulta da una attivazione sistemica della risposta immunitaria, senza tener conto della causa. Si considera in atto una SIRS quando il paziente presenta uno o più di questi segni clinici:-Febbre (T. cutanea > 38°C)-Tachicardia (da valutare oltre il 95° percentile per frequenza cardiaca per l'età)-Tachipnea (da valutare oltre il 95° percentile per frequenza respiratoria per l'età)-Iperventilazione (PaCO2< 32mmHg)-Leucocitosi (da valutare oltre il 95° percentile per numero di leucociti/mm3 per l'età e per percentuale di neutrofili non segmentati >10%)

Una SIRS può essere causata da condizioni infettive o no (es. ustioni, traumi pancreatici,etc).

SEPSI: La sepsi è una sindrome clinica caratterizzata dalla presenza di uno stato infiammatorio sistemico da causa infettiva.

SEPSI SEVERA o GRAVE: La definizione di sepsi severa si riferisce alla sepsi, complicata da almeno una delle seguenti alterazioni:

Disfunzione d’organo;

Ipoperfusione;

Ipotensione.

Il protocollo HELICS (Hospital in Europe Link for Infection Control trough Surveillance), è un programma finalizzato a raccogliere notizie utili per valutare la frequenza e la patogenesi delle infezioni emergenti in ICU. Il protocollo HELICS è stato recentemente introdotto nelle PICU Europee. Il 91% delle PICU aderenti al protocollo, identificavano la sepsi grave come la più frequente infezione nosocomiale, seguita dall'infezione da cateterismo venoso (88%), dalle polmoniti (86%) e dalle infezioni delle vie urinarie (77%).

MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome)

La MODS è una sindrome definita dalla presenza in un paziente critico di alterazioni della funzione di numerosi organi, tale da rendere impossibile il mantenimento dell’omeostasi metabolica.

Per diagnosticare la MODS si utilizzano schemi a punteggio codificati : Marshall score e SOFA score (Sequential Organ Dysfunction Assesment).

L'applicazione degli score consente la valutazione del decorso clinico della MODS e la previsione del rischio di morte.

Multiple Organ Dysfunction (Marshall) score

Punteggio attribuito ai singoli parametri per il Marshall scoreScore Organ System

0 1 2 3 4 Respiratory (PO2/FIO2)

> 300 226-300 151-225 76-150 < 75

Renal (serum creatinine)

< 1.13 1.14-2.26 2.27-3.96 3.97-5.65 > 5.66

Hepatic (serum bilirubin)

< 1.17 1.18-3.5 3.6-7 7-14 > 14

Cardiovascular (PAR)1

< 10.0 10.1-15.0 15.1-20.0 20.1-30.0 > 30.0

Hematologic (platelet) x 103

> 120 81-120 51-80 21-50 < 20

Neurological (GCS)

15 13-14 10-12 7-9 < 6

PR: Pressure Adjusted Heart Rate= Heart rate x Central Venose Pressure /mean Blood Pressure

A

Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score

Punteggio attribuito ai singoli parametri per il SOFA score

Score Organ System 0 1 2 3 4

SNC GCS

15

13-14

10-12

6-9

<6

Respiratorio PaO2/FiO2 (mmHg)

>400

< 400

< 300 < 200

<100

Cardiovascolare ipotensione

MABP < 70 mmHg

Dopamina < 5 dosi

Dopa >5 Epin.< 0.1 Norep.<0.1

Dopa >15 Epin. >0.1 Norep. >0.1

Coagulazione piastrine(103/mm)

> 150 <150 <100 <50 < 20

Fegato Bilirubina(mg/dl)

<1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0 – 11,9 >12

Rene Creat(mg/dl) Diuresi(ml/h)

<1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 <500ml/24h

3,5-4,9 <200ml/24h

>5

All'ingresso si considera diagnostica per MODS, una somma di punteggi superiore o uguale a 5.

Una somma di punteggi superiore o uguale a 11 definisce una situazione di MODS a rischio di esito fatale.

L'incremento dei punteggi durante la degenza indica un rischio di mortalità elevata

Lo stato confusionale è frequente nel paziente con sepsi da Gram-negativi o nel paziente con danno neurologico preesistente.

I sintomi dello stato confusionale acuto sono: -modificazione improvvisa del livello di coscienza e sue successive fluttuazioni;-difficoltà a focalizzare l’attenzione;-ideazione disorganizzata e incoerente;-alterato livello di coscienza: letargico, soporoso, comatoso.

Si pone diagnosi di stato confusionale se si rilevano insieme i tre i primi sintomi o solo il quarto.

Glasgow Coma Scale

SCORE

RISPOSTA OCULARE

-Spontanea -Agli stimoli verbali -Al dolore -Nessuna Punteggio apertura occhi

4 3 2 1

A

RISPOSTA VERBALE

-Orientata -Confusa -Parole inappropriate -Suoni incomprensibili -Nessuna Punteggio risposta verbale

5 4 3 2 1

B

RISPOSTA MOTORIA

-Obbedisce al comando -Localizza il dolore -Retrae al dolore -Flette al dolore -Estende al dolore -Nessuna Punteggio risposta motoria

6 5 4 3 2 1

C Punteggio del GCS: A + B + C

Si considera positivo per la diagnosi un punteggio < di 3.

Per una attenta valutazione neurologica del paziente in coma (stato di coscienza, riflessi e risposta motoria) si utilizza comunemente la Glasgow Coma Scale (GCS) . Si basa su tre tipi di risposta agli stimoli (oculare, verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con un numero che è la somma delle valutazioni di ogni singola funzione. Ad ogni tipo di stimolo viene assegnato un punteggio e la somma dei tre punteggi costituisce l'indice GCS; l'indice può andare da 3 (coma profondo) a 15 (paziente sveglio e cosciente).

Pediatric Glasgow Coma Scale

SCORE

RISPOSTA OCULARE

-Spontanea -Agli stimoli verbali -Al dolore -Nessuna Punteggio apertura occhi

4 3 2 1

A

RISPOSTA VERBALE

-Orientata -Parole -Suoni -Grida -Nessuna Punteggio risposta verbale

5 4 3 2 1

B

RISPOSTA MOTORIA

-Obbedisce al comando -Localizza il dolore -Flette al dolore -Estende al dolore -Nessuna Punteggio risposta motoria

5 4 3 2 1

C Punteggio del GCS: A + B + C

Nei primi 6 mesi: La risposta verbale usuale è il pianto. Solo pochi

bambini danno risposte verbali in questo periodo. Lo score verbale normale atteso è 2. La miglior risposta motoria è la flessione. Lo score

motorio normale atteso è 3.Da 6 a 12 mesi :

Il bambino normale vocalizza: lo score verbale normale atteso è 3. Il bambino di solito localizza

il dolore ma non obbedisce ai comandi: score motorio normale atteso 4.

Da 12 mesi a 2 anni :Sono attese parole abbastanza riconoscibili: lo score verbale normale atteso è 4. Il bambino di solito localizza il dolore ma non obbedisce ai

comandi: lo score motorio normale atteso è 4.

Da 2 anni a 5 anni :

Sono attese parole riconoscibili: lo score verbale normale atteso è 4. Il

bambino di solito obbedisce ai comandi: lo score motorio normale

atteso è 5.

Dopo 5 anni :

L'orientamento è definito come consapevolezza di essere in

ospedale: lo score verbale normale atteso è 5.

Per valutare l'instaurarsi e/o l'aggravamento di una MODS in corso di sepsi in una PICU (Pediatric Intensive Care Unit), sono state elaborate diverse varianti dei protocolli MARSHALL e SOFA.

I più adoperati attualmente sono i protocolli PELOD, PRISM e PIM2.

SHOCK SETTICO

Lo shock settico è uno stato di insufficienza circolatoria acuta, determinata da una persistente ipotensione arteriosa attribuibile allo stato settico.

L’ipotensione è valutabile per una PAS< al 5° percentile per l'età e/o una MAP< 60mmHg e/o da una riduzione della PAS>40 mmHg rispetto a quella basale nonostante un adeguato apporto di liquidi.

E’ considerato la complicanza che precede l'esito nei pazienti affetti da sepsi e/o dalle sue complicanze

Lo shock settico si caratterizza per una portata cardiaca normale o elevata e per ridotte resistenze periferiche (al contrario di quanto accade nello shock cardiogeno, in quello ostruttivo extracardiaco e in quello ipovolemico). La portata cardiaca rimane normale o si eleva, nonostante una riduzione della frazione di eiezione ventricolare, in conseguenza della tachicardia e per la riduzione delle resistenze periferiche.

Alla possibile refrattarietà dell’ipotensione contribuisce l’acidosi lattica che risulta particolarmente grave nei pazienti in cui si instaura una insufficienza multiorgano.

Un l’insulto polmonare acuto (ALI), complica il decorso clinico di molti pazienti con sepsi grave o con shock settico (fino all’80%) e in circa la metà dei casi, tende a risolversi entro dieci giorni dall’esordio, mentre, nell'altra metà dei casi progredisce a sindrome da distress respiratorio (RDS).

L’RDS ha una durata più protratta e comporta una mortalità elevata (30-70%). Se il paziente sopravvive, la sindrome spesso esita in fibrosi polmonare.

I bambini con sepsi severa, possono presentare shock con bassa gittata cardiaca e alte resistenze vascolari periferiche, alta gittata cardiaca e basse resistenze periferiche o bassa gittata cardiaca e basse resistenze periferiche.

In caso di shock refrattario ai fluidi, a seconda della situazione che si verifica, devono essere iniziati gli inotropi oppure devono essere associati a vasocostrittori o a vasodilatatori.

Un’insufficienza renale acuta (IRA) si osserva nel 50% dei casi di sepsi grave e di shock settico ed è determinata dall’ipovolemia e dall’ipotensione.

Una necrosi tubulare acuta e una nefrite interstiziale possono anche essere aggravate da trattamenti antibiotici. L’emodialisi intermittente e la emodiafiltrazione veno-venosa continue sono considerate equivalenti. L’emofiltrazione continua potrebbe essere clinicamente utile nel bambino con grave oliguria/anuria o sovraccarico di fluidi

Identificazione di tipologia aziendale di ricovero per il

bambino settico in ragione della gravità mediante PELOD score e

valutazione di interventi migliorativi all'assistenza

mediante costituzione di team specialistici

Protocollo per il triage di bambini con sospetto diagnostico di Sepsi

ROSSO PELOD score : 8 – 11 Priorità alta

GIALLO PELOD score : > 7 Priorità intermedia

VERDE PELOD score: < 2 Coinvolgimento degli organi non importante

Modificato da :Michael D. Christian et al.;

Tipologia aziendale 1Ospedale con Divisione di: Pediatria - Malattie Infettive -

Rianimazione Pediatrica:-Azienda Ospedaliera Universitaria “ Policlinico Federico II

-Azienda Autonoma di Rilievo Nazionale ad Alta Specializzazione “Santobono-Pausillipon”;

-Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale “Antonio Cardarelli”.

Identifica strutture con dipartimento di emergenza e accettazione per pazienti settici, per cui prevede l’assistenza ai pazienti afferenti al PS e ai pazienti già ricoverati per altre patologie di cui la sepsi è complicanza.

A questa tipologia potranno essere indirizzati codici gialli e rossi.

In questa situazione la costituzione del team prevede la collaborazione tra i medici già operanti nelle tre diverse divisioni per la definizione di protocolli che rendano omogenei i modi e i tempi dell’assistenza ai pazienti settici.

Il team si comporrà di medici (pediatra generale, neurologo, nefrologo, chirurgo, rianimatore pediatrico), infermieri pediatrici e di rianimazione.

Tipologia aziendale 2 Ospedale con Divisione di : Pediatria - Malattie

Infettive - Rianimazione (non pediatrica):-Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico

Seconda Università degli studi di Napoli”. Identifica strutture con divisione pediatrica e di malattie infettive, ma carenti di pronto soccorso infeziologico e rianimazione pediatrica. A questa tipologia potrebbero avere accesso i pazienti con diagnosi di sepsi (codici verdi) che complica altre patologie. In questa situazione si richiederà l’intervento del solo rianimatore pediatra; la possibilità di accesso ai codici gialli e rossi sarà condizionata all'attrezzatura di almeno un posto di rianimazione pediatrica.

Tipologia aziendale 3Ospedale con Divisione di Malattie infettive e

Rianimazione (non pediatrica) -Azienda Ospedaliera ad Alta Specializzazione per

Malattie infettive “D. Cotugno”Identifica strutture specializzate per malattie infettive che dispongono di dipartimento di emergenza e accettazione

per pazienti settici, per cui prevede l’assistenza ai bambini settici afferenti dal PS.

A questa tipologia ospedaliera, che manca sia di divisione di pediatria che di rianimazione pediatrica , vengono attualmente indirizzati codici verdi, gialli e rossi, ma

potrebbe recepire -attivando il team specialiatico -solo codici verdi e gialli.

In questo caso il team sarà composto da medici (pediatra generale, neurologo, nefrologo, chirurgo, rianimatore

pediatrico), infermieri pediatrici e di rianimazione. In questa tipologia di ospedale, sarà anche necessario

istituire una divisione di ricovero isolato per pazienti pediatrici, dove i bambini potessero essere trattati, se non

singolarmente, almeno separatamente dall’adulto; l'accesso ai codici rossi potrebbe essere condizionato

all'attrezzatura di almeno un posto di rianimazione pediatrica.

Tipologia aziendale 4

Ospedale con Divisione di : Pediatria - Rianimazione (non pediatrica):

-ASL NA 1: Presidi Ospedalieri “S.Paolo” - “S.S. Annunziata”;

-ASL NA 2: Presidio Ospedaliero“Anna Rizzoli” Ischia;-ASL NA 4: Presidi Ospedalieri “S.Maria della Pietà”Nola -

“Apicella”Pollena;-ASL NA 5: Presidio Ospedaliero“Agostino Maresca” Torre

del Greco.Identifica ospedali con divisione pediatrica, ma carenti di divisione di malattie infettive e di rianimazione pediatrica.

A questi ospedali non hanno accesso i pazienti con diagnosi primitiva di sepsi. Saranno quindi trattati solo

bambini in cui la sepsi complica il decorso di altra patologia in attesa di trasferimento ad altra struttura di

competenza.

Il team sarà composto da medici ((infettivologo, rianimatore pediatrico), infermieri pediatrici e di

rianimazione.