2° u.o. chirurgia generale - pordenone...

“ LA GESTIONE DELLE COMPLICANZE CHIRURGICHE “GC. TOSOLINI

2° U.O. CHIRURGIA GENERALE - PORDENONE -

LA GESTIONE DELLE COMPLICANZE CHIRURGICHE

DEFINIZIONI American College of Surgeons

National Surgical Quality Improvement Program( ACS – NSQIP )

COMPLICANZE CHIRURGICHE: Eventi sfavorevoli che si verificano entro 30 giorni dall’intervento chirurgico

CHIRURGIA D’URGENZACasi trattati entro 12 ore dal ricovero o dalla diagnosi di “urgenza” fatta dal Chirurgo o

dall’Anestesista.

Makary MA et Al. 2010

Akimbami F. et Al 2011


LA CHIRURGIA D’ URGENZA INCIDE

SIGNIFICATIVAMENTE SULLE COMPLICANZE POST-

OPERATORIE IN CHIRURGIA GENERALE E VASCOLARE

(a prescindere dall’eta’ ) Costa G.et Al 209 – Neumayer L. et Al. 2007

Su 819 pazienti, esclusi traumi e reinterventi precoci ( < 30gg )

MORBILITA’ 24,7% MORTALITA’ 8,9%

Akinbami et Al. 2011

COMPLICANZE E URGENZA


L’URGENZA AUMENTA IL RISCHIO DI COMPLICANZE POST OPERATORIE NELL’ANZIANO > 65 ANNI

ELEZIONE: Morbilita’ 16% Mortalita’ 2 – 8% ( Conti et Al. 1991 )

URGENZA: Morbilita’ 30% Mortalita’ 10 – 20% ( Fornaro L. et Al. 2006 )

COMPLICANZE E URGENZA NELL’ ANZIANO

N.B. LA COMPLICANZA NEL PZ ≥ 80 ANNI AUMENTA LA MORTALITA’ DEL 26%

Hamel MB. Et Al. 2005


Primo lavoro che mette in relazione fragilita’ e complicanze ( 2010 )

La fragilita’ ha una particolare influenza negativa sui risultati della chirurgia maggiore elettiva rispetto alla chirurgia minore


COMPLICANZE IN ELEZIONE E FRAGILITA’PZ > 65 anni

TIPO DI CHIRURGIA PZ. NON FRAGILE PZ. FRAGILE

CHIRURGIA MINORE 3,9 % 11,4%CHIRURGIA MAGGIORE 19,5 % 43.5%

MAKARY M.A. et Al. 2010


COMPLICANZE IN URGENZA NELL’ ANZIANO FRAGILE

Esempio: DEISCENZA ANASTOMOTICA COLO-RETTALE MORTALITA’ 8,2% NEL PZ. TIPO; 57% NELL’ANZIANO FRAGILE

Kristjansson S.R. et Al 2009

PER TRASPOSIZIONE E’ LOGICO PREVEDERE

RISULTATI ANCORA PEGGIORI


L’ URGENZA NELL’ ANZIANO “ FRAGILE “

URGENZAMORTALITA’

ETA’ COMPLICANZE

CHIRURGICHEDEGENZA MEDIA

FRAGILITA’ COSTI

LE COMPLICANZE P.O. = INDICE PREDITTIVO PIU’ IMPORTANTE PER IL RISULTATO FINALE IN ELEZIONE E IN URGENZA ( Khuri S.F. et Al 2005 )


• IL RISULTATO DEL TRATTAMENTO DELLA COMPLICANZA CHIRURGICA

DIPENDE DALLA PRONTEZZA DELLA DIAGNOSI E DALLA ADEGUATEZZA DEL

TRATTAMENTO: ad es. la degenza post op. in ICU riduce le complicanze ( Akimbami F. et Al. 2011 )

• IL TRATTAMENTO NON “ADEGUATO” DELLA COMPLICANZA PUO’ DIVENTARE

CAUSA DI ULTERIORE MORBILITA’ E MORTALITA’ ( Simpson K.R. et Al 2005 )


INTRAOPERATORIE POST OPERATORIE

GENERALI SPECIFICHE

TARDIVE PRECOCI

COMPLICANZE CHIRURGICHECLASSIFICAZIONE

Kirchhoff P. et Al 2010


COMPLICANZE CHIRURGICHE

( ACS – NSQIP )

• RESPIRATORIE: E.P.; Polmonite; Ventilazione > 48 h; Intubazione OT non programmata.

• INFEZIONE DEL SITO CHIRURGICO (S.S.I.): Superficiale, Profonda,Organo specifica.

• URINARIE: Infezioni; I.R.A.

• CARDIACHE: I.M.A.; Aritmie; Arresto.

• SEPSI o SHOCK SETTICO

• EMORRAGICHE

• NEUROLOGICHE

Particolare gravita’ assumono IMA p.o. ( 88% mortalita’ ) e IRA p.o. ( 52% mortalita’ )

Rengo F. et Al 2006


EMORRAGIA POST OPERATORIA

In chirurgia d’urgenza e’ la piu’ precoce delle complicanze e la seconda per frequenza dopo le infezioni ( Bartels H. 2001 )

Endoluminali: tutte di primaria competenza gastroenterologica con emostasi perendoscopica salvo la fistola aorto – enterica. Reintervento in caso di insuccesso della terapia endoscopica.

Extraluminali: errore tecnico; rottura in due tempi di milza; cedimento di una legatura o clip vascolare, deiscenza sutura vascolare;….. Se non si autolimita → reintervento.

N.B. nell’anziano fragile e’ bene mantenere livelli di Emoglobina > 10 gr/dl.


INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO ( SSI )

INFEZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA

• COMPLICANZE MINORI

INFEZIONI

INTRA ADDOMINALI ( IAIs )

• NON COMPLICATECoinvolgono un solo organo e non sono estese al peritoneo ( Es. ascesso epatico )

• COMPLICATEEstese dall’organo d’origine al peritoneo ( peritonite secondaria o terziaria ). Potenzialita’ evolutiva verso la sepsi.


- DIAGNOSI -

Clinica + ausilio di US per i pazienti instabili e di TC per i pazienti stabili

Emm. V. et Al . 2009

- TRATTAMENTO -

RIMOZIONE DELLA SORGENTE INFETTANTE

+

Procedura mininvasiva, drenaggi percutanei US o TC guidati

Chirurgicamente ( ascessi centro - addominali, lesioni dei visceri cavi )

TRATTAMENTO ANTIMICROBICO ADEGUATO

( L’inadeguatezza dell’antibiosi e’ una delle variabili piu’ spesso associate all’insuccesso terapeutico )

Dellinger RP. et Al. 2008 Shani V. et Al. 2010

INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO ( SSI )


DRENAGGIO PERCUTANEO DI ASCESSO SOTTODIAFRAMMATICO P.O.TC - GUIDATO


TRATTAMENTO ANTIBIOTICO PER IAI *Aquisite in Ospedale

PAZIENTE NON CRITICONon sepsi severaFattori di rischio per patogeni MDR

PIPERACILLINA +8gr Dose di carico poi 16 gr infusione continua o4gr ogni 6 h tempo di infusione: 4 h

TIGECYCLINA +100mg dose di carico poi50mg ogni 12hTempo di infusione: 2h

FLUCONAZOLO600mg dose di carico400mg ogni 24hTempo di infusione: 2h

PAZIENTE CRITICO± sepsi severa;Fattori di rischio per patogeni MDR IAI Extra biliare

PIPERACILLINA +8gr Dose di carico poi 16 gr infusione continua o4gr ogni 6 h tempo di infusione: 4 h

TIGECYCLINA +100mg dose di carico poi50mg ogni 12hTempo di infusione: 2h

ECHINOCANDINACaspofungin dose carico 70mg poi 50mg/dieAnidulafungin Micafungin

Oppure:MEROPENEM 500mg ogni 6 h

IMIPENEM 500mg ogni 4 h

DORIPENEM 500mg ogni 8 h

+TEICOPLANINA

* Linee guida WSES - ( World Society of Emergency Surgery Sartelli et Al. 2010 )


INFEZIONI INTRA ADDOMINALI ( IAIs )

Le IAIs post operatorie, nella stragrande maggioranza dei casi sono deiscenze

anastomotiche o perforazioni accidentali misconosciute: libere o contenute

PERFORAZIONE ILEALE POST COLECISTECTOMIA VLS

DEISCENZA ANASTOMOSI COLO - RETTALE( 35% radiologiche, ma solo 6,3% cliniche – Goligher JC 1977 )


DEISCENZE ANASTOMOTICHE NELL’ANZIANO FRAGILE

- ALTO INDICE DI SOSPETTO verso il possibile sviluppo di una fistola nel post operatorio

- DIAGNOSI: Clinica ( febbre; leucocitosi; ↑PCR; feci, pus, gas dal drenaggio )

Falsi negativi: clisma opaco 17% e TC 52%.Nicksa GA et Al. 2007

Erdas E. et Al. 2009


CHIRURGIA DELLE DEISCENZE COLO – RETTALIOPZIONI

• TRATTAMENTO CONSERVATIVO

• SUTURA DIRETTA CON DRENAGGIO

• SOLO DRENAGGIO

• STOMIA A MONTE CON O SENZA MISURE SULLA DEISCENZA

• HARTMANN

NELL’ANZIANO FRAGILE

• Compatibilmente con la clinica va privilegiata la metodica meno invasiva e traumatizzante ( drenaggio )

• Associazione di NPT e dieta assoluta

• L’intervento deve essere risolutore Hartmann o doppia stomia terminale + escludente ( non ci si puo’ permettere di avere una complicanza della complicanza )

•Trattamento antibiotico adeguato per le peritoniti terziarie + antimicotico ( Candida )

Linee guida

IDSA ( Solokin et Al 2010 ) e

WSES ( World Society of Emergency Surgery Sartelli et Al. 2010 )

Peracchia et Al 1994


DEISCENZA CUL DI SACCO COLICODOPO EMICOLECTOMIA DX + ILEOSTOMIA


COMPLICANZE IN CHIRURGIA BILIARE

• FISTOLA BILIAREBASSA PORTATA

ALTA PORTATA

• ITTERO OSTRUTTIVO post chirurgico

CALCOLOSI RESIDUA DELLA VBP

LESIONE IATROGENA DELLA VBP

( 3 % dei casi )

( 97 % dei casi )

• EMOBILIA – PANCREATITE ACUTA

Diagnosi intra - operatoria nel 10 - 20% dei casi

Importanza del “timing” nella correzione della lesione biliare


COMPLICANZE IN CHIRURGIA BILIAREESSENZIALE LO STUDIO CHE IDENTIFICHI SEDE ED ESTENSIONE DELLA LESIONE

ERCP Con papillotomia + stent → terapeutica

Non sempre evidenzia la VBP a monte della lesione

PTC Evidenzia la VBP a monte e a valle della lesione, terapeutica, ma e’ invasiva: 6,9 % di complicanze ( Oh HC et Al. 2007 )

COLANGIO RMN

Non e’ invasiva, evidenzia tutta la VBP a monte e a valle della lesione, evidenzia anche eventuali lesioni vascolari associate ( 7 – 32 % dei casi Deziel D. et Al 1993 ), non puo’ essere terapeutica.


TRATTAMENTO DELLE LESIONI DELLE VIE BILIARI

NON OPERATIVO

ERCP + Papillotomia + stenting ( + drenaggio sottoepatico ) per le fistole a bassa portata ( deiscenza del cistico, piccole lesioni della VBP )

OPERATIVO

Precoce: entro una settimana

Tardiva: 2 -3 mesi ( in caso di flogosi o lesioni vascolari associate )

• Ricostruzione della VBP su tutore ( Kehr )

• Ricostruzione Biliodigestiva per lesioni estese

• Ricostruzione bilio - digestiva

PALLIATIVO

Lo stenting in corso di ERCP o il drenaggio esterno in corso di PTC possono rimanere l’unica opzione per i pazienti non in grado di affontare un complesso intervento chirurgico in cui i piu’ importanti fattori prognostici sono l’esperienza del chirurgo e la numerosita’ della casistica del centro.

Wu Y.V. e Linehan D.C. 2010


TRATTAMENTO DELLE LESIONI DELLE VIE BILIARI

ENDOSCOPICO CHIRURGIA OPEN


COMPLICANZE PRECOCI IN CHIRURGIA VASCOLARE

• EMORRAGIA

• TROMBOSI

• INFEZIONE

• S. POST IMPIANTO

• ENDOLEAKS

• ISCHEMIA MESENTERICA


TROMBOSI ACUTA POST RIVASCOLARIZZAZIONE

CHIRURGIA CAROTIDEA D’URGENZA REINTERVENTO IN EMERGENZA

RIVASCOLARIZZAZIONE PERIFERICA INTERVENTO CORRETTIVO O AMPUTAZIONE ( CLI)


COMPLICANZA TROMBOTICA P.O. DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE PERIFERICA

• TROMBOLISI - TROMBECTOMIA

• BY PASS EXTRA ANATOMICI

• AMPUTAZIONE PRIMARIA ( CLI )

TASC I° del 2000 ha identificato una categoria di pazienti CLI che beneficiano di un’amputazione primaria:

- estese occlusioni arteriose non rivascolarizzabili- estese necrosi plantari- anchilosi fissa e irrimediabile di gamba- limitata spettanza di vita per comorbidita’ = PAZ. FRAGILE


INFEZIONE DI PROTESI VASCOLARI PERIFERICHECLASSIFICAZIONE DI SZILAGYI D.E. 1972

GRADO SEDE TRATTAMENTO

GRADO 1 SUPERFICIALE ANTIBIOSI

GRADO 2 SOTTOCUTE E FASCE MUSCOLARI

DRENAGGIO

GRADO 3 PERIPROTESICA RIMOZIONE PROTESIBypass extra anatomicoProtesi omologaAmputazione


Pseudoaneurisma femorale anastomotico sin. SintomaticoPz. gia’ amputato di coscia a dx portatore di innesto aorto bi-femorale in TAO

CASO CLINICO


ANGIOGRAFIA + STENT RICOPERTO


FLOGOSI SUPPURATIVA POST STENTING


TERAPIA CHIRURGICA

1 - PRELIEVO PER ESAME COLTURALE


2 – INCISIONE E RIMOZIONE DEL TROMBO INFETTO


3 - TOILETTE E DRENAGGIO

Tecnica di Svensson S. el Al 2008

PRE DIMISSIONE

ANTIBIOSI MIRATA


FREQUENZA CARATTERISTICHE TERAPIA

S. POST IMPIANTO Fino 45% dei casi FEBBRE ( Autolimitata )LEUCOCITI ⇧ ( > 12.000/µl)VES⇧PCR ⇧

SINTOMATICI – NSAID (?)TEST MOLECOLARE (SEPTIFAST) neg.EMOCOLTURA neg.URINOCOLTURA neg.

INFEZIONE PROTESICA

2 – 4 % dei casi FEBBRE SetticaLEUCOCITI⇧⇧VES ⇧⇧PCR ⇧⇧

ANTIBIOSI empirica poi mirataTEST MOLECOLARE (SEPTIFAST) pos. o neg.EMOCOLTURA pos. o neg.URINOCOLTURA pos. o neg.

INFEZIONE ED ENDOPROTESI AORTICHE ( EVAR )

Diagnosi differenziale


INFEZIONE ENDOPROTESI AORTICA

ANGIO – TC IV° gg P.O.


COMPLICANZE PRECOCI IN CHIRURGIA VASCOLARE PROTESICANostro Protocollo

TAMPONE NASALE

pre operatorio

PROFILASSI ATB FEBBRE P.O. I°- II° gg.≥ 38° C

TERAPIA ATB

MRSA neg. AMOXA– CLAVUL 2.2GR X 2

EMOCOLTURAURINOCOLTURA

SEPTIFAST

ATB MIRATA oppure

DAPTOMICINA 500 mg die

+RIFAMPICINA

600mg die

MRSA pos. TEICOPLANINA 200mg X 2

EMOCOLTURAURINOCOLTURA

SEPTIFAST

INFEZIONE ENDOPROTESI AORTICASPECT – TC


INFEZIONE ENDOPROTESI AORTICATRATTAMENTO CHIRURGICO CON INNESTO OMOLOGO

2° U.O CHIRURGIA - PN -


INFEZIONE ENDOPROTESI AORTICATRATTAMENTO CHIRURGICO



INFEZIONE ENDOPROTESI AORTICATRATTAMENTO CHIRURGICO INNESTO OMOLOGO



INFEZIONE ENDOPROTESI AORTICATRATTAMENTO CHIRURGICO




ENDOLEAK TIPO I° ILIACO DX

PROLUNGAMENTO CON STENT


EMOTTISI PER ENDOLEAK DA RIENTRO SUCCLAVIO SIN DOPO ENDOPROTESI SU AAT CON COPERTURA ORIGINE SUCCLAVIA SIN + BY PASS CAROTIDO SUCCLAVIO SIN.

EMBOLIZZAZIONE

CONTROLLO FINALE


CONCLUSIONI

1. Nell’anziano fragile ( in chirurgia d’urgenza ) le complicanze sono piu’ frequenti ed hanno una evoluzione meno favorevole

2. Mantenere un alto indice di sospetto verso la possibilita’ che una complicanza si verifichi nel post operatorio

3. Il risultato e’ strettamente correlato alla precocita’ diagnostica e alla appropriatezza delle cure

4. Degenza post operatoria in ICU ? Priorita’ di altre tipologie di paziente ?

5. Per alcune complicanze maggiori il piu’ importante fattore prognostico e’ l’esperienza del chirurgo e la numerosita’ casistica del Centro

6. Il trattamento delle complicanze deve essere improntato alla minor invasivita’ possibile, ma contemporaneamente, alla massima efficacia ( non ci si puo’ permettere la complicanza della complicanza )


GRAZIE

PER L’ATTENZIONE

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