TURNER SENDROMU

Int. Dr. Hüseyin Emre Tosun

Hikaye L.H., 14 yaşında kadın hasta, mens görememe ve

meme gelişimi olmaması gibi sekonder seks karakterlerinin gelişmemesi nedeniyle endokrinoloji bölümüne başvuruyor. SGA doğmuş, iyi bir sağlığı varmış ve zekası normalmiş. Fizik muayenede boyu kısa, Tanner 1 seksüel gelişim, tahta göğüs ve meme başı ayrık tespit ediliyor. Bunun üstüne doktoru FSH, GH, kemik yaşı ve kromozom analizi istiyor. Sonuçta normal GH, yüksek FSH ve anormal karyotip (45,X) çıkıyor. Hastaya Turner Sendromu teşhisi konuluyor ve lineer uzamayı sağlamak için GH başlanıyor. Bundan 1 yıl sonra, sekonder seksüel karakterlerin gelişmesi için östrojen ve progesteron başlanıyor.

Tanım Turner Sendromu, kadınlarda, ikinci X

kromozomunun tamamen veya kısmen eksikliğinden kaynaklanan (Female Monosomy X), prenatal dönemde bulgu vermeye başlayan, kısa boy, ovarian disgenesis ve seksüel immatürite ile prezente olan bir seks kromozomu sendromudur.

Etyoloji ve İnsidans 1/2000-5000 (canlı doğum) 45,X %50 45,X/46,XX %20

46,X,i(Xq) %1546,X,r(X) %545,X,del(Xp) %5Diğer %5

Gametlerden birinden seks kromozomu iletiminde bozukluk: 45,X karyotipin %70-80’i spermden kaynaklı X kromozomu eksikliği

Seks kromozomlarından birinin zigot veya erken embriyo zamanında kaybı: 45,X mosaizm’i

Patogenez

X kromozomunda inaktivasyona gitmeyen lokuslar

Ovarian süregelim (maintenance)Fertilite

Patogenez Oosit gelişimi için bir tane X kromozomu

yeterli olurken, oosit süregelimi ve devamlılığı iki tane X kromozomu gerektirmektedir.

İkinci X kromozomu eksikliğinde;oosit dejenerasyonu ovarian atrofi

streak fibrous gonad (yüksek FSH)

Patogenez Kistik higroma, lenfödem, tahta göğüs,

kardiak, renal ve işitsel anomaliler, tam olarak tanımlanmamakla birlikte, tamamen inaktivasyona gitmeyen X gen bölgeleriyle ilgili oldukları öne sürülmektedir.

Fenotip ve Doğal Öykü Tüm gebeliklerin %1-2’si 45,X karyotiple

sonuçlanır, bunların %1’inden azı canlı doğumla sonuçlanır.

Düşükler ve zamanlamalarına bakıldığında ikinci seks kromozomu intrauterin hayatta kalmada özellikle ikinci trimester’in başında etkili ve gerekli olmaktadır.

Fenotip ve Doğal Öykü Prenatal bulgular;

-Lenfatik drenaj sistemin matürasyonunda bozukluk: Lenfödem

-Fetal USG’de kistik higroma, hidrops fetalis

Fenotip ve Doğal Öykü Doğumdaki bulgular;

-Boyunda yelelenme (webbed neck)-El ve ayak sırtında ödem-Renal anomaliler-Kardiyovasküler anomaliler

Fenotip ve Doğal Öykü Postnatal bulgular;

-Kısa boy (tedavisiz max: 140-145cm)-Down slanting palpebral fissürler-Yele boyun-Düşük ense saç çizgisi (low nuchal hairline)-Ayrık meme başları-Tahta göğüs-4.metakarp kısalığı-Displastik tırnaklar-Aort koarktasyonu, -%50sinde biküspit aortik valve-Renal malformasyonlar

Fenotip ve Doğal Öykü Çocukluk ve adölesan bulguları;

-Zeka normal (yapısal anomaliler !)-Sensörinöral işitme kaybı-Uzaysal algı, ince motor uygulamalarında

zayıflık-Aortik kök dilatasyonu ve disseksiyonu-Kubitus valgus

-Ovaryan disgenezis;-Streak fibrous gonadlar-%10-20 spontan pubertal gelişme (meme gelişimi, pubik kıllanma)-%2-5 spontan menstrüasyon-%100’e yakın infertilite

Ayrıca;-Tiroidit (hipotiroidizm)-İnflamatuar barsak hastalığı-Östrojen defekti;

-Osteoporoz ve osteoporotik kırıklar-Atheroskleroz-İskemik kalp hastalığı-Stroke-Diabetes mellitus (Tip 1-2)

Kromozom Yapısı ve Klinik Özellikler i(Xq) vakaları klasik 45,X vakalarına

benzer, del(Xp)’de kısa boy ve konjenital

malformasyonlar del(Xq)’da sıklıkla sadece gonadal

disfonksiyon görülür.

Turner Sendromu

Kistik Higroma

Kısa Boy

Boyunda Yelelenme-Düşük Ense Saç Çizgisi

Tahta Göğüs

Ayrık Meme Başı

Kubitus Valgus

Yönetim 5 persentilin altı genellikle kemik yaşı 15’e

ulaşana kadar GH ile tedavi edilmelidir.-Beklenti; final boyda 10cm’lik artıştır ancak

östrojen tedavisi GH tedavisinin etkisini azaltmakta ve bu artış beklenenden daha az olmaktadır.

Yönetim 14-15 yaşlarında sekonder seks

karakterlerinin gelişimi ve osteoporoz başta olmak üzere östrojen defektinden kaynaklanan komplikasyonları önlemek için östrojen tedavisi başlanmalı.

Östrojen tedavisinin 2. yılında menstrüasyonu indüklemek için tedaviye progesteron eklenmeli, ancak..

Yönetim Östrojen ve progesteron tedavisinin

tromboz indükleyici etkileri Turner Sendrom’u olan hastalarda; normal populasyonda hormon tedavisi alanlara göre daha yüksek riskli prezente olabilmektedir.

Yönetim Aortik kök dilatasyonu ve valvar kalp

hastalıkları için seri ekokardiyografi takibi, Konjenital anomaliler için renal USG, Diabet tespiti için glukoz tolerans testi.

Yönetim Yeterli kardivasküler ve renal fonksiyonu

olan hastalar in vitro fertilizasyon veya ovum donation’la gebe kalabilirler, ancak..-Gebelikle birlikte yüksek oranda artmış aort disseksiyonu ve rüptürü riski ile karşı karşıya kalırlar.

Yönetim 45,X/46,XY mozaik karyotipli Turner

Sendromu’nda gonadoblastom riskinden dolayı, gonadektomi önerilir.

46,X,+mar ; Marker kromozomun orjini belirlenmelidir. Y kromozomuna aitse gonadektomi önerilir.