TOURETTE SENDROMU:Nedir, Ne Değildir?

SANEM PINAR UYSAL

KOÇ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, DÖNEM 5

TÜRKİYE TİK/TOURETTE SENDROMU GÖNÜLLÜSÜ

22.03.2016

TS’ye dair yanlış bilinenler…

Tikleri olan tüm hastalarda TS vardır.

TS’nin en yaygın prezantasyonu küfretme ve uygunsuz davranışlarda bulunmadır.

Çok nadirdir.

Remisyon yoktur.

Tikler yaşla beraber artar.

Tiklerdeki dalgalanmalar ilaç tedavisine veya hastalık kliniğinde bozulmaya bağlıdır.

Tikler istenirse hasta tarafından bastırılabilir, tiklerin devam etmesi hastanın iradesizliğinin sonucudur.

Prognozu esas belirleyen tiklerdir.

TS’de tedavi tikleri ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır.

TS için ilaç tedavisi davranış tedavisinden daha etkilidir.

Tourette Sendromu nedir?

“Davranışı başlatma ve sürdürmeyle ilgili devrelerdeki dengenin

bozulması”

“İçsel ve dışsal uyaranların kuşatması altındaki benlik”

“Beyindeki ritm bozukluğu”, “reentry benzeri mekanizma”

“Aşırı derecede çoğalan duyusal uyarımlara tepki olarak tekrarlayıcı ses

& hareketler”

“Aşırı duyarlılaşan CSTC devresinin, denetimi sağlayan PF/OF’nin

kontrolünden çıkması”

TS’nin kısa tarihi 2000 sene önce Kapadokyalı hekim

Aretaeus

1825: Marquise de Dampierre vakası

Charcot ve Gilles de la Tourette’in çalışmaları

1885: ”Study of a Nervous Affliction”

1965: Dr. Arthur Shapiro tarafından haloperidol ile tedavi edilen bir hasta

DSM – 5 (2013’te TS motor bozukluklar grubuna dahil edildi.)

Tourette Sendromu Tanı Kriterleri [1]

A. Hastalık süresince birden fazla hareket tiklerinin ve bir veya daha fazla vokal tiklerin görülmesi. (aynı anda bulunmaları gerekli değildir)

B. Tik sıklığı artıp azalabilir ancak ilk tikten itibaren en az 1 yıldır tiklerin devam ediyor olması gerekir.

C. Başlangıç 18 yaşından önce olmalıdır.

D. Bozukluk bir maddenin (kokain) veya başka bir tıbbi bozukluğun fizyolojik etkisine bağlı olmamalıdır. (Huntington hastalığı, postviral ensefalit gibi…)

EPİDEMİYOLOJİ

Çalışmalar farklı sonuçlar bildiriyor ancak prevalans 0.5-1% arasında

M:F = 3-4/1

Başlangıç yaşı: 4-6

Tiklerin en şiddetli olduğu dönem: 10-12

Hastalık şiddeti genelde ergenlik döneminden itibaren azalır ancak yetişkinlikte devam eden olgular olabilir.

PATOFİZYOLOJİ

Genetik Non-Mendelian kalıtsallık, polygenik

Çevresel etmenler Prenatal ve perinatal risk faktörleri (annenin sigara kullanımı,

infeksiyon, doğum sırasında komplikasyonlar)

Steroid hormonlar Ergenlik, aşırı stres yanıtı, anabolik steroidler

PANS, PANS Otoimmün mekanizma, nöroinflamasyon (mikroglia aktivasyonu)

NÖROBİYOLOJİK MODEL Frontal korteksi subkortikal yapılara bağlayan paralel

KSTK (kortiko-striatal-talamo-kortikal) devreler

Hiperkinetik hareket bozukluklarının klasik modellerinde bazal ganglianın rolü: Direkt ve indirekt yolaklar Artmış kortikal uyarılabilirlik

TS mekanizmasını açıklamıyor Bazal ganglia tarafından bazı vokal/motor eylemlerin

seçimi

Belirli hareketlerin kolaylaştırılması ve karşı hareketlerin inhibisyonu (Mink, 2003)

Striatum’daki fokal uyarılabilirlik artışı, aynı zamanda indirekt yolaktaki nöronların baskılanması (Albin and Mink, 2006)

Beyindeki ritim bozukluğu sonucu uyaranlara hareket veya ses oluşumuna neden olacak tepkiler veren “matrizomlar”

Amygdala ve hipokampüs gibi limbik bölgelerden de bazal gangliaya uzantılar

Tik remisyonu: Prefrontal korteks kompensasyonu?

GENETİK ÇALIŞMALAR

Kalıtsallık: 77%

Birlikte görülme: Tek yumurta ikizinde: 77%

Çift yumurta ikizinde: 23%

Hasta çocuğun ebeveyninde de TS olma sıklığı: 7-16% Baba vs. anne: 12-23 vs. 1-10%

L-histidin karboksilaz ve SLITRK1 genlerinde mutasyonlar

Kopya sayısı varyasyonları – Nöroxin1 geni delesyonu

TS’DE TİKLER Tikler, ani, tekrarlayan, ritmik

olmayan, stereotipik hareketler veya vokalizasyonlardır

Basit ve kompleks, motor ve vokal tikler olarak sınıflandırılırlar

Rostrokaudal ilerleme

Tikleri bastırma Mümkün ancak sonrasında

rebound olabilir

Ön uyarıcı dürtü 8-10 yaş arası çoğu hastada

Tik öncesi sıkışma, kaşınma, gerilme hissiyatı

KLİNİK SEYİR Vokal tikler genelde motor tiklerden 1-2 yıl sonra başlar.

Basit tikler ->> Kompleks tikler

Tikler hastalık boyunca dalgalanmalar gösterir

Yetişkinliğe doğru şiddetli tikleri olan çocukların üçte birinden fazlasında tam iyileşme olur

Tiklerin bastırılması yorgunluk ve rebounda sebep olabilir

Tikleri arttırıcı/azaltıcı faktörler: Arttırıcı: Stres, kaygı, yorgunluk

Azaltıcı: İnce motor beceri ve dikkat gerektiren aktiviteler, örneğin müzik aleti çalma, buz pateni yapma gibi

Tik şiddeti vs. yaş

DİĞER TİK BOZUKLUKLARI

Kronik Motor veya Vokal Tik Bozukluğu: TS’den farklı olarak sadece motor veya sadece vokal tikler görülür.

Geçici Tik Bozukluğu: 1 yıldan az sürer.

TS’ye dair yanlış bilinenleri düzeltelim…

Tik hastalıkları bir spektrumdur. TS tanısı DSM 5’teki kriterlere göre konur.

Küfretme ve uygunsuz davranışlarda bulunma TS’nin nadir prezentasyonlarından biridir.

Görülme sıklığı yaklaşık olarak %1’dir.

Hastaların üçte birinde fazlasında tikler kendiliğinden tamamen kaybolur.

Tikler genelde yaşla beraber önce artar, sonra azalır.

Tiklerdeki dalgalanmalar hastalığın doğal seyriyle ilgilidir.

Tikler istenirse hasta tarafından kısmen bastırılabilir, ancak bu yorgunluk ve strese sebep olur.

Prognozun esas belirleyicilerinden biri komorbiditelerdir.

TS’de tedavi tiklerin olumsuz etkilerini minimize etmeye yönelik olmalıdır.

TS için davranış tedavisi, en iyi farmakolojik tedaviye eş değer etki gösterir.

REFERANSLAR1. Robertson MM, Eapen V, Singer HS, et al. Gilles de la Tourette Syndrome. Nature Reviews Disease Primers 3, Article number: 16097 (2017).2. Bruun, Ruth Dowling., Donald J. Cohen, and James F. Leckman. Guide to the Diagnosis and Treatment of Tourette Syndrome. Bayside, NY: Tourette Syndrome Association, 1990. 3. Cuker A, State MW, King RA, et al. Candidate locus for Gilles de la Tourette syndrome/obsessive compulsive disorder/chronic tic disorder at 18q22. Am J Med Genet A 2004; 130A:37.4. Price RA, Kidd KK, Cohen DJ, et al. A twin study of Tourette syndrome. Arch Gen Psychiatry. 1985 Aug. 42(8):815-20.5. Pauls D. Genome scans in sibpairs and trios: new data. Presented at: 4th International Scientific Symposium on Tourette Syndrome; June 25-27, 2004; Cleveland, OH.6. Abelson JF, Kwan KY, O'Roak BJ, et al. Sequence variants in SLITRK1 are associated with Tourette's syndrome. Science 2005; 310:317.7. Ercan-Sencicek AG, Stillman AA, Ghosh AK, et al. L-histidine decarboxylase and Tourette's syndrome. N Engl J Med 2010; 362:1901.8. Fredericksen KA, Cutting LE, Kates WR, et al. Disproportionate increases of white matter in right frontal lobe in Tourette syndrome. Neurology 2002; 58:85.9. Muellner J, Delmaire C, Valabrégue R, et al. Altered structure of cortical sulci in gilles de la Tourette syndrome: Further support for abnormal brain development. Mov Disord 2015; 30:655.