Cushing Sendromu

Sunu Planı

Giriş01Klinik03Tedavi05

Etyoloji02Tarama-Tanı04

Cushing Sendromu• Kronik hiperkortizolimin

yol açtığı klinik tablo• En sık neden

iyatrojenik, 2. en sık neden Cushing hastalığı

• Endojen hiperkortizolemi ACTH bağımlı/ACTH bağımsız

Cushing hastalığı

Non-pituiter ektopik ACTH üretimi

Non-hipotalamik ektopik ACTH üretimi

İyatrojenik (Eksojen ACTH alımı)

ACTH Bağımlı

İyatrojenik (en sık)

Adrenokortikal adenom ve karsinomlar

Primer pigmente noduler adrenokortikal hastalık (PPNAD) (Bilateral adrenal mikronoduler hiperplazi)

Bilateral makronoduler adrenal hiperplazi

ACTH bağımsız

Cushing Sendromu Etyolojisi

Alkolizm

Obezite

Depresyon

Psödo-Cushing Sendromu

80%

17%1% 1%

ACTH bağımlı Cushing Sendromu

Cushing hastalığıNon-pituiter ektopik ACTH üretimiNon-hipotalamik ektopik CRH üretimiİyatrojenik

80%

10% 8%1% 1%

ACTH bağımsız Cushing Sendromu

İyatrojenikAdrenokortikal adenomAdrenokortikal karsinomPrimer pigmente noduler adrenokortikal hastalıkBilateral makronoduler adrenal hiperplazi

İyatrojenik

• Prednol kullanımı (en sık)• Oral, Enjeksiyon, Topikal ve İnhale glukokorikoid

kullanımı• Megesterol asetat, yüksek doz medroksiprogesteron• İntrinsik glukokortikoid aktivitesi olan bazı

progestinler

Cushing Hastalığı

• Genellikle mikroadenom• %5-10 makroadenom• Makroadenomlarda ACTH daha yüksek

Ektopik ACTH sendromu

• Bazı benign karsinoid tm’ler dışında genellikle malign karakterli

• Oat cell lung CA• Kortizon, deksametazon gibi glukortikoidler

tarafından inhibe edilemez

Ektopik CRH sendromu

• Metirapona yanıt olarak idrarda 17-OH korkikosteroid 4 kat artış gösterir

ACTH bağımsız Cushing sendromuPrimer adrenokortikal hiperfonksiyon

• Adrenokortikal tümör: Adrenal adenomlarda serumda ACTH ve DHEAS azalır, idrarda DHEAS azalır ve idrar kortizolü normal olabilir. Adrenal karsinomalarda kortizolün kolesterol dönüşümü azaldığı için DHEAS (serum ve idrarda) artar, İdrarda 17-OH kortikosteroid artar, serum aldosteronu azalır, serum ve idrarda aldosteron prekürsörleri artar. Bu grup Li-Fraumeni, Beckwith-Wideman gibi genetik anomaliler ile ilişkili olabilir.

Primer adrenokortikal hiperfonksiyon2

• Primer pigmente nodüler adrenokortikal hastalık:Sporadik ve ailesel formları bulunmaktadır. Ailesel formu Carney kompleksi ile ilişkilidir.Carney kompleksi: Pigmente lentigolar; yüz, boyun, gövde, dudak, sklerada mavi nevuslar (blue nevi); endokrin (testiküler sertoli hücreleri, adrenal, pituiter ve tiroid) ve non-endokrin (deri, meme, atriyal miksoma, schwannomlar) multiple neoplazmlar.

Primer adrenokortikal hiperfonksiyon3

• Bilateral makronodüler adrenal hiperplazi:Adrenal glandın ağırlıkları 24-500 gr arasındadır, >5 mm.lik non pigmente multiple nodüller

Epidemiyoloji

• Ektopik ACTH sendromu SCLC’li hastaların %1’inde görülür

• Hipofizer Cushing>Adrenal Cushing x5• <30 yaş, E>K (ektopik ACTH insidansı olarak)• Cushing hastalığı, K>E• Ektopik ACTH sendromu yaşla ilişkilidir, >50 yaşla

birlikte SCLC gelişimine bağlı olarak artış gösterir• Adrenal tm bimodal yayılım gösterir (1.dekat ve

adenomlarda 50 yaş, karsinomlarda 40 yaş civarında)

Semptom ve Bulgular

Semptom veya bulgular İnsidans %

Sentripedal obezite 79-97

Pletora 50-94

Glukoz intoleransı 39-90

Zayıflık, proksimal myopati 29-90

Hipertansiyon 74-87

Psikolojik değişiklikler 31-86

Easy bruisability 23-84

Hirsutizm 64-81

Oligomenore/Amenore 55-80

İmpotans 55-80

Akne, yağlı cilt 26-80

Semptom ve Bulgular2

Semptom veya bulgular İnsidans %

Abdominal stria 51-71

Bilekte ödem 28-60

Sırt ağrısı, vertebral kollaps, fraktür 40-50

Polidipsi, Poliüri 25-44

Renal kalkül 15-19

Hiperpigmentasyon 4-16

Baş ağrısı 0-47

Ekzoftalmus 0-33

Tinea versicolor enfeksiyonu 0-30

Karın ağrısı 0-21

Cushing Sendromu Algoritması

Cushing sendromu şüphesi

Eksojen steroid kullanımını dışla

Tarama testlerini yap

1

2

3

24 h idrarda kortizol

Olcum icin altın standart (HPLC) yontemidir. Ancak, hastaların capraz reaksiyon

veren karbamazepin ve fenofi brat gibi ilacları kullanıp

kullanmadığı yonunden dikkatedilmelidir.

1 mg DSTNormal hipofi z dokusundan ACTH salınımını baskılar.

Ancak kortikotrop adenom, ektopik ACTH ve adrenal kaynaklı endojen kortizolfazlalığı olgularında bu

baskılanma soz konusu değildir.

Gece tükrük kortizolü

Gece calışan kişiler, gebelik, alkol bağımlılığı ve psikiyatrik

bozukluğu olan kişilerde yanlış pozitif sonuç verir.

Komorbiditesi olan yaşlı hastalarda spesifitesi düşüktür.

Tarama Testleri

Cushing Sendromu Algoritması

Hiperkortizolizmin fizyolojik nedenlerini ekarte et

Eksojen steroid kullanımını dışla

İleri testler

4

5

6

İnferior petrozal sinus orneklemesi

Tedavi

• Hipofizer adenomektomi: Etiyoloji hipofi zer Cushing hastalığı ise ilk tercih trans-sfenoidal adenomektomidir Selektif adenomektomi ile Cushing hastalığı olgularında tam remisyon başarısı %64-93 olarak bildirilmiştir ve başarı oranlar mikroadenomlarda daha yuksektir (21).

• Hipofizer radyoterapi: Persistan veya rekurren Cushing hastalığı olgularında bir tedavi alternatifi olup en onemli avantajı invaziv olmamasıdır (22). Gunumuzde başlıca lineer akselerator ve gamma knife olmak uzere stereotaktik radyocerrahi yontemleri yaygınlaşmıştır.

Tedavi2

• Medikal tedavi: Kortizol sentezini onlemek amacıyla ketokonazol, metirapon, mitotan, aminoglutetimid, trilostan ve etomidat gibi ajanlar kullanılabilir. Kucuk bir hasta gurubunda bromokriptin, kabergolin, siproheptadin, valproat ve oktreotid gibi ACTH’yı baskılayan ajanların da yararı gosterilmiştir(23). Tum bu ilaclarla adrenal yetmezlik gelişme riski vardır ve dikkatli doz titrasyonu, gerekirse kortikosteroid replasmanı onerilmektedir.

• Adrenal kokenli CS’da tedavi: Tum adrenal otonom kortizol sekresyonu durumlarında adrenalektomi (unilateral adenom ya da karsinomda tek, bilateral mikronoduler ve makronoduler hastalıkta iki tarafl ı adrenalektomi) endikasyonu vardır. Tek tarafl ı adrenalektomi olgularına hipofi z-adrenal aks duzelinceye dek, bilateral adrenalektomi olgularına ise omur boyunca kortikosteroid replasman tedavisi gerekir. Endojen hiperkortizolemi kaynağı ortadan kaldırıldıktan sonra hastalar sıklıka kendilerini daha kotu hissederler. Operasyon sonrasında ciltte soyulma, eklem ağrıları, letarji ve mood değişiklikleri gorulebilir ve bu rahatsız edici semptomların duzelmesi haftalar hatta bazen aylar surebilir.

C U S H I N G

Teşekkürler

82 83 84 85 86 87 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 10