hellp sendromu

42
HELLP SENDROMU Tedavi – Postpartum Yaklaşım Dr. Cenk SAYIN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Upload: wwwtipfakultesi-org

Post on 16-Aug-2015

74 views

Category:

Health & Medicine


8 download

TRANSCRIPT

Page 1: HELLP sendromu

HELLP SENDROMU

Tedavi – Postpartum Yaklaşım

Dr. Cenk SAYIN

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Page 2: HELLP sendromu

HELLP

Preeklampsi ve HELLP komplike sendromlar

• Klinik semptomlar ve başlangıç gestasyonel yaş aralığı çok geniş

• Her ikisinin de fetal ve plasental genotiple ilgisi var

• HELLP vakalarının bir kısmında fetal homozigot LCHAD (long chain 3-

hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase) eksikliği var

• Preeklampsi veya HELLP En az 178 gen tanımlanmış

• Çoğu vaka genetik “background”???

Jebbink J, Biochim Biophys Acta 2012, in press

Page 3: HELLP sendromu

HELLP

• HELLP

– Şiddetli preeklampsi %10-20’sinde gelişir

– %10-20 vaka - preeklampsi olmadan ortaya çıkar

Genetik zemin HELLP ve preeklampside farklı ???

Steegers EA, Lancet 2010;376.631-44

– Eklampsi ile birliktelik %16 – 22

Yıldırım G, Hypertens Pregnancy 2012;31:316-26

Guzel AI, Arch Gynecol Obstet 2011;283:1227-32

Haddad B, Am J Obstet Gynecol 2000; 183:444–448

Mattar F, Am J Obstet Gynecol 2000; 182:307–312

Page 4: HELLP sendromu

HELLP

Ayırıcı Tanı

TTP

HUS

Soğuk agglütininler

Gebeliğin akut yağlı kc

• HELLP

• disfonksiyon daha ağır

• subkapsüller hematom ve enfarktüs potansiyeli

Jebbink J, Biochim Biophys Acta 2012, in press

Nelligan PJ, Critical Care 2011, 15:227-36

Kc

Page 5: HELLP sendromu

HELLP

Komplet veya inkomplet

~ 70% vaka prepartum

Çoğu 3. trimesterde

%30 vaka postpartum 48 saat içinde (7.güne kadar risk)

Anne postpartum ilk 48 saat yakın takip şart

Kirkpatrick CA, Acta Clin Belg 2010;65:91-7

Barton JR, Clin Perinatol 2004, 31:807-33

Page 6: HELLP sendromu

HELLP

Maternal mortalite (%1-24) %0.5 - 1.4- 7.9 - 9.1 - 30

Ciddi Maternal Morbidite (%38) %14.8 - 20. 5- 40.9

– DIC

– Akut renal yetmezlik*

– Ablasyo plasenta

– Pulmoner ödem*

– Retinal ayrılma

– Kc subkapsüller hematom

Grand’Maison S, Obstet Gynecol 2012;119:617-25

Sibai BM, Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-6

Haddad B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:444-8

Yıldırım G, J Turkish-German Gynecol Assoc 2011; 12: 90-6

Yıldırım G, Hypertens Pregnancy 2012;31:316-26

Yucesoy G, Arch Gynecol Obstet 2011;283(5):941-5

Osmanagaoglu MA, Sao Paulo Med J 2006;124:85-9

Erdemoğlu M, Clin Exp Obstet Gynecol 2010;37:213-6

*Postpartum HELLP’de (antepartum

olanlara kıyasla) belirgin fazla Sibai BM, Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1682-7

Drakeley AJ, Am J Obstet Gynecol 2002; 186:253-6

Page 7: HELLP sendromu

HELLP

Ana komplikasyonlar Hayati tehlike

• Hepatik hemoraji

• Subkapsüller hematom

• Kc rüptürü

• Multi organ yetmezliği

Nelligan PJ, Critical Care 2011, 15:227-36

Page 8: HELLP sendromu

HELLP

• Laboratuar

– alttaki histopatolojik durumla korelasyon göstermez

– şiddetini kesin doğrulukla göstermez

– Kc’de periportal kanama ve fibrin depolanması ile klinik-lab

bulgular arası korelasyon yok

Barton JR Am J Obstet Gynecol 1992;167:1538-43

Page 9: HELLP sendromu

HELLP

HELLP – Trombosit ≥ 100 000/mm3 yükselmesi

Postpartum 3. - 4. gün

– AST, LDH ve bilirubin düzeylerinin normale gelmesi

Postpartum 3. - 7. gün

Hupuczi P, Hypertens Pregnacy 2007;26:389-401

Şiddetli PE-HELLP + tromb süsp. verilmemiş • Tromb >100 000/ mm3 yükselme – postpartum ort. 60 saat

(tüm hastalar 95 saat) Neiger R, Obstet Gynecol 1991;77:692-5

Şiddetli PE • Tromb >100 000/ mm3 yükselme – postpartum ort. 67 saat

(tüm hastalar 111 saat)

Chandran R, Br J Obstet Gynaecol 1992;99:887-90

Page 10: HELLP sendromu

HELLP

Martin JN Jr, Obstet Gynecol 1990;76(5 Pt 1):737-41

Tüm hastalar Tromb > 100000/mm3 yükselmesi

Doğum sonrası diürezin açılması

LDH <500 IU/L inmesi

Plazmaferez ihtiyacı

Class 1 HELLP Trombosit < 50 000/mm3

(n=70)

11 gün 22.7 ± 18.9 saat 4.2 ± 4.9 gün %15

Class 2 HELLP Trombosit 50 000-100 000/mm3

(n= 88)

6 gün 15.9 ± 11.1 saat 3.2 ± 2.7 gün

Page 11: HELLP sendromu

HELLP

Konservatif tedavi (kortikosteroidler, magnezyum sülfat,

antihipertansif tedavi) ve disintoksikasyon metotları

(plazmaferez) etkinliği ???

• Tek etkili ve radikal tedavi = doğum

Kulikov AV, Anesteziol Reanimatol 2010 ;6:87-91

• Agresif “kan ürünleri” resüsitasyonu

Nelligan PJ, Critical Care 2011, 15:227-36

Page 12: HELLP sendromu

Deksametazon

• İlk kez maternal fayda Thiagarajah S, Am J Obstet Gynecol 1984, 150:1-7

• HELLP - Prepartum

– Deksametazon vs. Tedavi Ø – 10 mg 12 saat arayla 2 doz

– 24- 37 hafta

– Trombosit sayısı

– AST - ALP düzelmesi

– İdrar çıkışı düzelmesi Magann EF, Am J Obstet Gynecol 1994;171:1148-53

Deksametazon başarılı

Page 13: HELLP sendromu

Prepartum Deksametazon

• Antepartum HELLP (n=37) - retrospektif

Tanı konulduktan doğuma kadar olan sürede

– Trombosit sayısı

– LDH - AST

O'Brien JM, Am J Obstet Gynecol 2000;183:921-4

Yüksek doz

( >24 mg/gün) n=11

10 mg deksametazon iv bolus 2

doz, 6 saatte bir takiben 6 mg

iv 6 saatte bir 2 - 4 doz

Standart doz

( 24 mg/ ac

maturasyonu için)

n=11

Tedavi yok

n=11

Tedavi verilen 2 grupta anlamlı daha iyi

Yüksek doz grubu

trombosit sayısı

Doğuma kadar geçen süre

standart doz grubuna göre anlamlı daha iyi

Deksametazon başarılı

Page 14: HELLP sendromu

Prepartum Deksametazon

• HELLP (n=30) - 24- 30 hafta

– Deksametazon • 12 mg 12 saat arayla 2 doz

• 12 mg 24 saat arayla 2 doz

– Trombosit sayısı

– ALP düzelmesi

12 saat arayla verilen doz daha başarılı

Crane JM, J Obstet Gynaecol Can 2003;25:650-5

Page 15: HELLP sendromu

• Derleme – 2000 yılı

– Fetal ve maternal sağlığı iyileştiriyor

– Postpartum düzelmeyi hızlandırıyor

Magann EF, Martin JN Jr, Am J Perinatol 2000;17:417-22

Prepartum Deksametazon

Yüksek dozda (10 mg – 2x1)

Umut verici

Page 16: HELLP sendromu

Prepartum Prednizolon

• HELLP - <30 hafta

– prednizolon (2x 50 mg) vs. Placebo

– Tedaviye başlama – doğum zamanı prednizolon (6.9 gün) plasebo (8.0 gün)

– Prednizolon tekrar HELLP epizodu geçirme oranı daha düşük (HR 0.3, %95 CI 0.3-0.9)

– Trombosit sayısı prednizolon grupta daha çabuk yükselme • 1.7 gün vs 6.2 gün

Termden uzak HELLP send hastalara prednizolon vermek faydalı

van Runnard Heimel PJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:187-93

Page 17: HELLP sendromu

Prepartum

Deksametazon vs Betametazon • Postpartum HELLP

– Prospektif, randomize

– İv Deksametazon (n=19) vs im betametazon (n=21)

İv deksametazon grubunda

– Ortalama arter basıncı daha düşük – antiHT tedavi ihtiyacı daha az

– AST düzelmesi daha hızlı

– İdrar çıkışı daha fazla

Isler CM, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1332-7

Deksametazon daha üstün

Page 18: HELLP sendromu

Postpartum deksametazon

• HELLP – Prospektif randomize

– Postpartum hemen deksametazon verilmiş

– Deksametazon (2x10 – 2x5 mg – 12 saat arayla) (n=20) vs Ted. almamış (n=20)

– Ortalama arter basıncı

– İdrar çıkışı

– Trombosit sayısı

– LDH - AST

Düzelme daha hızlı

Magann EF, Am J Obstet Gynecol 1994;171:1154-8

Deksametazon

grubunda daha iyi

Deksametazon başarılı

Page 19: HELLP sendromu

Postpartum deksametazon

• Postpartum HELLP – Retrospektif

– Deksametazon (2x10 – 2x5 mg – 12 saat arayla) (n=43) vs Ted. almamış (n=237)

– Trombosit sayısı – LDH normale dönüşü deks. grubunda daha iyi

– Transfüzyon ihtiyacı

– Solunum desteği

– Hemodinamik monitorizasyon

– Morbidite (enfeksiyon ve kanamaya bağlı)

– Hastanede kalış

Martin JN Jr, Am J Obstet Gynecol 1997;177:1011-7

Deksametazon

grubunda daha az

Page 20: HELLP sendromu

Postpartum deksametazon

• Deksametazon (n=15) vs. Tedavi yok (n=15)

– Ortalama arter basıncı

– AST

– Saatlik idrar çıkışı

– Trombosit sayısı

– Hastanede kalış - daha kısa Yalcin OT, Int J Gynaecol Obstet 1998;61:141-8

• Deksametazon (n=17) vs. Tedavi yok (n=17)

• Trombosit sayısı daha iyi

• Kan basıncı

• İdrar çıkışı

• LDH – AST – ALT Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 1997;59:217-21

Deksametazon

daha iyi

Deksametazon

benzer

Page 21: HELLP sendromu

Postpartum deksametazon

• Deksametazon (n=26) vs. Deksametazon + trombosit transfüzyonu (n=20)

– trombositlerin normale dönmesi daha çabuk

– Hastanede kalış daha kısa

Vigil-De Gracia P , Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:194-8

• Rutin iv kortikosteroid

– Maternal hastalığı azalttı

– Maternal morbiditeyi azalttı

– Düzelmeyi hızlandırdı Martin JN Jr, Am J Obstet Gynecol 2003;189:830-4

Sadece deksametazon

alan grupta

Page 22: HELLP sendromu

Postpartum deksametazon

• Şiddetli preeklampsi (HELLP olmayan hastalar) – Prospektif, randomize, kör

– Deksametazon (2x10 – 2x5 mg – 12 saat arayla) (n=77) vs Plasebo (n=80)

– Kontrol edilemeyen HT nedeniyle tekrar başvuru deks. grubunda daha az

– Kan basıncı

– Antihipertansif ihtiyacı

– Laboratuar değerleri

– Hastanede kalış süresi

– İdrar çıkışı

– Majör maternal morbidite

– Plasebo alan grupta 2 kişide HELLP gelişmiş

Barrilleaux PS, Obstet Gynecol 2005;105:843-8

benzer

Page 23: HELLP sendromu

Postpartum deksametazon

• HELLP send (n=105) – Randomize (deksametazon vs. plasebo)

– maternal morbidite – mortalite

– Hastanede kalış süresi

– Kan ürünü kullanımı

– AST – LDH – Hemoglobin – Trombosit – Diürez normale dönmesi Katz L, Am J Obstet Gynecol 2008;198:283.e1-8

• HELLP send (n=132)

– Prospektif, randomize (deksametazon vs. plasebo)

– İv 10-mg deksametazon doğuma kadar 12 saatte bir + doğum sonrası 3 doz daha

– Sadece puerperal HELLP olanlara doğum sonrası 3 doz

– Trombosit normale dönüş (HR:1.2 %95 CI, 0.8-1.8)

– LDH normale dönüş (HR: 0.9; %95 CI, 0.5-1.5)

– AST normale dönüş (HR: 0.6; %95 CI, 0.4-1.1)

– Komplikasyonların gelişimi Fonseca JE, Am J Obstet Gynecol 2005;193:1591-8

benzer

benzer

Page 24: HELLP sendromu

Postpartum prednizolon

• HELLP

– prednisolone vs placebo

– Prednizolon alanlarda HELLP alevlenmesi sırasında plazma IL-6

düzeyleri daha düşük

Endotelyal inflamatuar süreçte stabilize edici bir etki

van Runnard Heimel PJ, Hypertens Pregnancy 2008;27:253-65

Page 25: HELLP sendromu

Deksametazon vs. Heparin

• HELLP – Heparin 5000 IU - 12 h arayla (n=20)

– Deksametazon (2x10 – 12 saat arayla) (n=12)

– DIC

– Kan transfüzyonu gereksinimi

– NICU kalış

– Trombosit sayısı

– Hematokrit

– LDH daha düşük

Mecacci F, Thromb Res 2001;102:99-105

Heparin

Deksametazon

Deksametazon daha üstün

Page 26: HELLP sendromu

Postpartum

Deksametazon - Betametazon

• 11 çalışma kortikosteroid vs. tedavi yok – Maternal mortalite

(RR 0.95, %95 CI 0.28 - 3.21)

– Maternal mortalite veya ağır maternal morbidite

(RR 0.27, %95 CI 0.03 - 2.12)

– Perinatal/YD mortalite

(RR 0.64, 95% CI 0.21 - 1.97)

– Trombosit sayısına faydalı (öz. tedavi antenatal başlanmışsa)

Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD008148

benzer

Page 27: HELLP sendromu

Postpartum

Deksametazon - Betametazon

• 2 çalışma Deksametazon vs. Betametazon (n=72)

– Perinatal/YD mortalite (RR 0.95, %95 CI 0.15-6.17)

– Ağır perinatal/YD morbidite veya mortalite (RR 0.64, %95 CI 0.27-1.48)

Trombosit sayısına faydalı (Tedavi postpartum / antepartum başlanmış)

Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD008148

Fark yok

Deksametazon daha üstün

Page 28: HELLP sendromu

Recommendation

Do not use dexamethasone or

betamethasone for the treatment of HELLP

syndrome.

Page 29: HELLP sendromu

Uterin Küretaj

• Postpartum küretaj (n=24) vs. küretaj Ø (n=20) – Retrospektif

– AST – ALT – LDH – trombosit sayısı normale dönmesi

– Postpartum hastanede kalış

Schlenzig C, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;91:25-8

• Postpartum dönemdeki progresif olgularda uterine küretaj yapılmasıyla 1/3 olguda düzelme

Yazarlar öncelikle yapılmasını öneriyor

Hupuczi P, Orv Hetil 2006;147:1377-85

benzer

Page 30: HELLP sendromu

Karaciğer Subkapsüller Hematom

• Subkapsüler hematom (HELLP %2) kc rüptürü- infarktüsü (nadir)

– Mortalite maternal (%32-50) fetal (%51-60) – hepatik rüptür lit’de 200 vaka

Jebbink J, Biochim Biophys Acta 2012, in press

Wicke C, Am J Obstet Gynecol 2004;190:106-12 Kelly J, W J Emerg Surg 2009;4:23

T2

Page 31: HELLP sendromu

Karaciğer Subkapsüller Hematom

• Konservatif tedavi (komponent ted-hemodiyaliz-plazmaferez)

• Hematom drenajı

• Kompresyon (Packing) – cerrahi prosedür??

• Polipropilen mesh

• Laserasyonların tamiri – hepatik arter ligasyonu

• Parsiel hepatektomi

• Hepatik arterial embolizasyon

• Kc transplantasyonu

Neligan PJ, Critical Care 2011, 15:227

Kelly J, World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:23

Lin TH, Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:637-8

Page 32: HELLP sendromu

Karaciğer Subkapsüller Hematom

• Hepatik arterial embolizasyon • 9 merkez – 7/9 hasta(%78) – Genel literatürde kullanım %6 (çoğu +cerrahi)

• Hepatik –safra yolları nekrozu Grand’Maison S, Obstet Gynecol 2012;119:617-25

• Karaciğer Transplantasyonu • Kc segment 2 ve 3 çıkarılıp (nekroze) vericiden alınan sol lob tamamen transplante

edilmiş

• Olgu sunumu başarılı Gubernatis G, World J Surg 1991;15:660-5

• Omental yama (1 olgu)

• Drenaj (2 olgu)

– Maternal – perinatal mortalite 1/3 Alassia M, Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 2011;68:119-24

Page 33: HELLP sendromu

Karaciğer Subkapsüller Hematom

• Karaciğeri ağır etkilenmiş (kc hematomu)

4 gebe - 24, 27, 28 ve 36. hafta – Hepsinde acil C/S

1.vakasağ hepatektomi hasta iyi

2.vakafulminan hepatik yetmezlik transplantasyon adayı

3.vakamedikal tedavi ile iyi

4.vaka2 kez kc transplantasyonu gerektirmiş hasta iyi

Sánchez-Bueno F, Cir Esp 2012;90:33-7

• 5 vaka 3 konservatif tedavi, 2 cerrahi (1 transplantasyon) Wicke C, Am J Obstet Gynecol 2004;190:106-12

• Hepatik rüptür ortalama 56 U ES+26 U TDP+18 U trombosit+6 U kryopresipitat

Kulungowski AM, Am J Surg 2009;198:916-20

Page 34: HELLP sendromu

Karaciğer Subkapsüller Hematom

– Fibrinojen replasmanı ≥ 100 mg/dL tutmak ≥ 400 mg/dL ???

– TDP

– Kriyopresipitat

– Trombosit süspansiyonu, Aferez

– Rekombinan aktive faktör VIIa (rFVIIa)

James AH, Am J Hematol 2012;87 Suppl 1:S16-2

Page 35: HELLP sendromu

Hemoraji

Klinik belirgin kanama – postpartum komplikasyonlar için risk

Tromb < 50 000/mm3 - %18.4 vakada belirgin kanama

Martin JN Jr, Am J Obstet Gynecol 1999;180:1373– 84

Tromb < 100 000/mm3

Daha önce gebelik geçirmek

Trombosit sayısı <100 000/mm3

AST düzeyi artışı >70 IU/L Kulungowski AM, Am J Surg 2009;198:916-20

Tromb < 100 000/mm3 Deruelle P, Eur J Obstet Gynecol reprod Biol 2006;125:59–65

• Tromb < 75 000/mm3 ? < 100 000/mm3 ? Epidural anestezi kontrendike

Sibai BM, Obstet Gynecol 2004, 103:981-91

Pridjian G, Obstet Gynecol Surv 2002, 57:598-618

Page 36: HELLP sendromu

Hemoraji

• Trombosit süsp

– 1 Ü Tromb süsp trombosit sayısını 5 000-7 500 artırır 10 kg için 1 Ü

– Transfüzyon sonrası en erken 1 saat sonra tedavinin etkinliğini değerlendir

– 1 Ü Aferez trombosit sayısını 30 000 – 40 000 artırır Adukauskiene D, Medicina 2010;46:561-7

• TDP

– PT ve aPTT ≥1.5 kat

– 10-15 ml/kg (70 kg erişkinde yaklaşık 3-4 ünite)

• Kriyopresipitat

– 1-2 Ü/10 kg verilmesi Fibrinojeni 50mg/dl yükseltir

Page 37: HELLP sendromu

Hemoraji

Klinik belirgin kanama

– fibrinojen düzeyi gebelik 350-650 mg/dl

erişkin 197-401 mg/dl

Szecsi PB, Thromb Haemost 2010;103:718-27

Hedef: > 100 mg/dl Francois KE, Antepartum and postpartum hemorrhage. 2007

– Kriyopresipitat

– İnaktif fibrinojen konsantreleri (Haemocomplettan – RiaSTAP) 2-4 gr

James AH, Am J Hematol 2012;87:S16-S22

Page 38: HELLP sendromu

Hemoraji

• Recombinant human soluble thrombomodulin (rTM)

– Trombomodulinin aktif, ekstrasellüler domain’i trombine bağlanarak koagülasyonu inaktive eder

– Trombin+rTM prot C APC FVIIIa ve Va inaktivasyonu

trombin oluşumu inhibisyonu

– Antiinflamatuar etki (protC bağlı ve bağlı olmayan yollardan)

– DIC tedavisinde kullanılır (ATIII PAI 1 )

– HELLP bağlı DIC gelişen olguda başarıyla verilmiş

– Subkapsüller hematom

Kumura T, Rinsho Ketsueki 2011;52:68-72

Ikezoe T, Thromb Res 2010;126:e238-40

Hulstein JJ, J Thromb Haemost 2006;4:2569-75

Merchant SH, Obstet Gynecol 2004, 103:1055-8

Page 39: HELLP sendromu

Plazmaferez

Plazma değişim endikasyonları

1. Organ yetmezliği olanlar

2. Tedaviye dirençli olgular (Bilirubin ve kreatinin artışı postpartum 72 saat devam eden)

TDP

Olgu sunumu başarılı Za G, Minerva Ginecol 1991;43:315-7

Levi D'Ancona V, Minerva Anestesiol 1994;60:145-8

Förster JG, Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:955-8

Hamada S, J Obstet Gynaecol Res 1996;22:371-4

Martin JN Jr, J Clin Apher 1994;9:162-5

13 vaka 2 vakada başarısız [AST>2000 U/L ve LDH>3000 U/L ]

11 vaka başarılı Bayraktaroğlu Z, Turk J Gastroenterol 2006;17:99-102

Page 40: HELLP sendromu

Plazmaferez

Retrospektif

Tek veya çoklu sayıda plazma değişimi yapılan (n=29 olgu) vs.

Yapılmayan HELLP olguları (n=26)

Eser B , Clin Appl Thromb Hemost 2005;11:211-7

Maternal mortalite %23 •Maternal mortalite yok

•NICU kalış daha kısa

•Trombosit, ALT,AST,LDH

düzelmesi daha hızlı

Page 41: HELLP sendromu

• Tedavi Tersiyer merkez

• Hemodinamik stabiliteyi sağla – HELLP bir süreç

• Kortikosteroid kullanımı faydasız ancak trombosit sayısını artırıyor

• Destek tedavileri ver – hayati komplikasyonları önle

– Trombosit süsp, Aferez

– TDP

– Kriyopresipitat, Haemocomplettan – RiaSTAP

– Plazmaferez

• KC rüptürü laparotomi, kompresyon, parsiel hepatektomi, kc transplatasyonu

Sonuçlar

Page 42: HELLP sendromu