Presentado por: Olmedo Almengor

Alma Cedeño

Armando Caballero

• Células Germinales: Células reproductivas. Enel hombre, corresponden a las célulastesticulares, que se dividen para producircélulas espermáticas inmaduras. En lamujer, las células ováricas, que se dividen paraformar el óvulo.

Cáncer de células germinales (ovario)

Epidemiologia

TUMORES DE LAS CELULAS GERMINALES DEL OVARIO

E.U.A.

– 26,800 CASOS Ca OVARIO

– 1,340 CASOS GERMINALES DE OVARIO

• 20 - 25% TOTAL NEOPLASIAS OVARICAS

3% MALIGNOS

• 70% DOS PRIMERAS DECADAS DE LA VIDA ….FR• 66% SON MALIGNOS

• 9 - 14% = BLANCAS ………………FR

• 20% = JAPONESAS ………………FR

SEMIN ONCOL 25. N2 2008

ASPECTOS GENERALES

• OCURREN EN MUJERES JOVENES 10 - 20 AÑOS

• TUMORES RAPIDAMENTE PROGRESIVOS

• INICIALMENTE MAL DIAGNOSTICADOS

• SOBREVIDA LARGA POSTERIOR AL TRATAMIENTO

• CURABLES SI SE DETECTAN Y TRATAN TEMPRANO

• OCASIONALMENTE SE DIAGNOSTICAN EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO

• PRESENTACION MASA PELVICA Y DOLOR

Lesiones malignas de células germinales

• Se originan de células germinales primordiales del ovario

• Se pueden originar en sitios extragonodales como mediastinoy el retroperitoneo , sin embargó la mayor parte se originanen la gónada a partir de células germinales indiferenciadas

• La variación en el tipo de estos canceres se explica por lamigración embrionaria de las células germinales desde laparte caudal del saco vitelino hasta el mesenterio dorsal,antes de su incorporación en los cordones sexuales de lasgónadas en desarrollo.

HISTOGENESIS

• MIXTO

• MADURO

• INMADURO

DIFERENCIACION

CEL

GERMINAL

TEJ. EXTRAEMBRIONARIO

TEJIDOEMBRIONARIO

TUMOR DELSENO ENDODERMICO

CORIOCARCINOMANOGESTACIONAL

TERATOMA

INDIFERENCIACION

DISGERMINOMA

PATHOLOGY RUBIN E 3 ED. 2009

CARCINOMAEMBRIONARIO

CLASIFICACIÓN

I. Células GerminalesA. DisgerminomaB. Tumor de senos endodérmicosC. Teratomas

1. Inmaduro (maligno)2. Maduro quístico con transformación

maligna3. Monodérmicos o altamente especializados

a) Struma ovariib) Carcinoide y adenocarcinoidec) Struma ovarii y carcinoided) Otros.

D. Carcinoma embrionalE. CoriocarcinomaF. Mixtos

DiSaia.6 ed. Oncología Ginecológica.

1) Disgerminomas

• tumor de células germinales maligno másfrecuente

• 30 a 40 % de todos los cánceres ovarios que seoriginan en células germinales.

• 10 y 30 años

• 5% lo hacen antes de los 10 años de edad

• rara vez ocurren después de los 50 años.

• representan el 20 a 30% de las lesionesmalignas del ovario que acompañan alembarazo.

2)Teratomas inmaduros

• Contienen elementos que se parecen a los tej. derivados del embrión

• El teratomas inmaduros puro= < 1%

• 50%= se producen mujeres de 10-20 a y rara vez en mujeres postmenopausicas

La lesión maligna mas frecuente que se desarrolla en el teratoma al principio benigno= carcinoma de cel. Escamosas.

3) Tumor del seno endodérmico

• Se conocen tambien = carcinomas del saco vitelino

• 16-18 a

• Color = gris grisáceo suave

• Crecen con rapidez con áreas quísticas producidas por degeneración, la capsula se encuentran intacta.

• 100% = es unilateral, esta contraindicada la biopsia

4) carcinoma Embrionario

• Raro• 4 -28 a• Secretan estrógenos, con signos y síntomas de

seudopubertad precoz o hemorragia irregular

5) Coriocarcinoma del ovario• Raro• < 20 a • Pronostico malo

6) Poliembrioma• Raro • Compuesto de cuerpos embrioides• Ocurre en niñas premenárquicas muy pequeñas con signos de

seudopubertad

7) tumores de células germinales mixtas• la combinación + frec = disgerminoma con tumor del saco

vitelino.

Los tumores de células germinales se derivan de las células germinales primordiales del ovario.

La variación en el sitio de estos cánceres se

explica por la emigración embrionaria de las

células germinales desde la parte caudal del saco

vitelino hacia el mesenterio dorsal, antes de su incorporación en

los cordones sexuales de las gónadas en

desarrollo.

50% de los TCG malignos

El tumor ovárico maligno más frecuente en el embarazo

5% detectados en mujeres cariotípicamente anormales (Síndrmes Turner, Klinefelter)

15 – 20% son bilaterales

5% hCG elevada por presencia de sincitiotrofoblasto

DHL es el marcador útil para monitoreo

Recurrencia 5-10% en ovario contralateral

En la superficie de corte son de color blanco-amarillento o rosado-grisáceo y a menudo son carnosos y blandos.

20% de los TCG malignosEl tumor del seno endodérmico

es unilateral en 100% de los casos.

Cuerpos de Schiller Duvalpatognómicos

Productores de AFPEs el TCG con las más alta

letalidad

Crecimiento rápido, extensión peritoneal y diseminación hematógena a pulmones

En las pacientes premenárquicas se efectuará análisis cromosómico antes de la operación, asociado a

disgenesia gonadal.

Tumor del seno endodérmico del ovario. Observe el "cuerpo de Schiller-Duval" clásico con su vaso central y su manto de endodermo (flecha).

El teratoma inmaduro puro constituye menos de 1% de todos los cánceres

ováricos, pero es la segunda lesión maligna de

células germinales más frecuente.

Representa 10 a 20% de todos los tumores

ováricos malignos que se observan en mujeres

menores de 20 años de edad, y producen 30% de

las defunciones por cáncer ovárico en este

grupo de edad.

Cerca de 50% de los teratomas inmaduros puros del ovario se

producen en mujeres de 10 a 20 años de edad, y

rara vez ocurren en mujeres

posmenopáusicas.

Crecen rápidamente y perforan la cápsula con

diseminación local o metastásica.

Compuestos de tejidos de las tres capas

germinales.

Marcadores tumorales negativos, a menos que se

encuentren tejidos de otros TCG.

Macroscópicamente son tumores voluminosos y presentan una superficie externa lisa, a la sección tienen una estructura sólida con áreas de necrosis y hemorragia, puede haber pelos, material grumoso, cartílagos huesos y

calcificaciones.

ENFERMEDAD TEMPRANA

Dolor pélvico subagudo relacionado con distensión capsular, hemorragia o necrosis.

Presión sobre vejiga o recto

Irregularidades menstruales en las pacientes menárquicas.

Síntomas de embarazo, lo que tendrá como resultado retraso en el diagnóstico.

Síntomas agudos causados por torsión o rotura de los anexos.

ENFERMEDAD AVANZADA

Ascitis

Distensión abdominal

Irregularidades menstruales

Cuarta parte asintomáticas

Dx se descubre por estudio de imagen o exploración física de forma inesperada

Tumefacción palpable en un anexo.

Tumores de células germinales serán premenárquicas requerirán exploración bajo anestesia.

Exploración física se hará todo lo posible por identificar la presencia de signos de ascitis, derrame pleural y organomegalia.

BHC

PFH

Marcadores tumorales

Cariotipo preoperatorio en pacientes con amenorrea primaria

USG: tumoraciones de los anexos que miden 2 cm o más en las niñas premenárquicas u 8 cm o más en las pacientes premenopáusicas suelen requerir exploración quirúrgica.

La radiografía de tórax: metástasis hacia los pulmones o el mediastino.

El CAT y RMN preoperatorias comprobarán la presencia y la extensión de la linfadenopatía retroperitonel o de las metástasis hepáticas.

Si las pacientes posmenárquicas experimentan lesiones predominantemente quística de hasta 8 cm de diámetro, podrán dejarse bajo observación o recibir anticonceptivos orales durante dos ciclos menstruales.

ESTADIFICACIÓN

• Invasivos:

– La laparotomía es el método primario para el diagnóstico y una estadificación precisa.

• No Invasivos:

– radiografía de tórax, CAT o RM abdominal y la ecografía abdominal y de la pelvis

• Una laparotomía correcta exige

– un examen suficiente del contenido abdominal.

– Se debe observar la presencia, la cantidad y si existe líquido de ascitis, realizar citología.

• El pronóstico del cáncer de ovario depende

– estadio

– cantidad de tumor residual y del

– grado de diferenciación histológica*

TRATAMIENTO

• Antes de la utilización de la quimioterapia, el tratamiento sistemático era la cirugía amplia

• En la actualidad es la resección de las tumoraciones más voluminosas con conservación de ovario, útero y cuello uterino, siempre que sea posible

• Conservar la fertilidad.

• Con la estadificación quirúrgica, 60 a 75% de las mujeres se encuentran en el estadio I y 25 a 30% en el estadio III de la enfermedad. Los estadios II y IV son poco frecuentes.

Quimioterapia

• Después de la cirugía.

• BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino) 3 ciclos

• Supervivencia a largo plazo de 95% en mujeres con estadios I a III de la enfermedad

Estadio 1

• Cirugía

• Salpingooforectomía uni o bilateral *

Estadio 2

• Cirugía *

• Quimioterapia

Estadio 3

• Quimioterapia

• Controversia con respecto a cirugía

Estadio 4• Quimioterapia

Los tumores germinales de testículo representan el 90%-95% de todos los cánceres testiculares primarios.

El cáncer de testículo es una delas pocas neoplasias asociadas con marcadores séricos, la AFP y β-HCG, con utilidad no sólo diagnóstica sino pronóstico y para la monitorización del tratamiento.

En EE.UU. se describen aproximadamente6.900 casos nuevos cada año,

Incidencia anual en varones blancos de 3,7

por cada 100.000 habitantes.

Hay una variabilidad geográfica en la

incidencia de tumores germinales de testículo:

Alta en Escandinavia, Suiza, Alemania y Nueva Zelanda;

Intermedia en EE.UU. y Gran Bretaña

Baja en Asia y África

La incidencia más alta se encuentra en adultos

jóvenes, siendo la causa más frecuente de tumor sólido en los varones entre los 20 y los

34 años de edad.

Los tumores de testículo son ligeramente más frecuentes en el testículo derecho

Aproximadamente en el 2%-3% de los casos son bilaterales, ya sean simultanea o sucesivamente.

Los tumores bilaterales suelen ser del mismo tipo histológico en ambos lados, siendo el seminoma el más frecuente.

CRIPTORQUIDIA

7%-10% de los pacientes con cáncer de testículo tienen antecedentes de criptorquidia.

El riesgo relativo es 3 a 14 veces mayor de la incidencia normal.

Factores implicados destacan:

• Anormalidades en la morfología de las células germinales.

• Elevación de la temperatura

• Disfunción endocrina

• Interferencias sobre la irrigación sanguínea

• Asociación con disgenesia gonadal. La orquidopexia no previene el cáncer de testículo, pero permite la inspección clínica de estos pacientes.

Se conoce también el desarrollo de tumores en algunos testículos con microlitiasis muchos años después de la presentación inicial

La microlitiasis se asocia más frecuente-mente con tumores de células germinales no seminomatosos.

Las fluctuaciones de las hormonas sexuales pueden contribuir al desarrollo de estos tumores.

Así se ha visto una mayor incidencia en hijos de mujeres tratadas con dietilestilbestrol o anticonceptivos orales durante el embarazo.

Se ha publicado también una mayor incidencia en pacientes tras atrofia postinfección o tras traumatismos escrotales.

Se ha descrito con mayor frecuencia en la población con VIH, así como una elevada asociación con títulos elevados deanticuerpos antivirus de Epstein-Barr.

Factores genéticos:

A pesar de que ha sido descrita una mayor incidencia de tumores testiculares en

gemelos, hermanos y miembros de una misma familia, no se ha

podido demostrar una influencia genética en el desarrollo del

cáncer de testículo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• La aparición de una tumoración testicular indolora es un signo patognomónico de neoplasia testicular.

• epididimitis u orquitis es frecuente

• Las metástasis retroperitoneales dolores de espalda (distiguir dolor por procesos musculoesqueléticos)

• Ginecomastia: ↑BhCG

Signos Tardíos

Metástasis a Mediastino

disnea y fiebre

tos

dolor torácico,

Pineal: Sd Parinaud

Supraselar: D. Insípida

SNCConvulsiones o Anopsias

DX

• Examen clínico

• ecografía testicular: Sensibilidad 100%

• CAT abdominal: metástasis infradiafragmáticas

• CAT y Rx de Tórax: Masas Mediastínicas

• Marcadores testiculares: LDH, AFP, hCG,

Patología• Los TCG pueden ser:

– seminomatosos o

– tumores no seminomatosos (mas agresivo)

• carcinoma embrionario,

• teratoma,

• coriocarcinoma y

• tumor del saco vitelino (tumor del seno endodérmico)

• puede presentarse en forma aislada o combinada con las otras

Seminioma

• 50%

• marcador sérico b-HCG

• Pueden tener una alta tasa mitótica (anaplásicos) y células gigantes del sincitiotrofoblasto en el 15% a 20% de los casos

El coriocarcinoma

• Formado por citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos,

• corresponde a una diferenciación trofoblásticamaligna

• se acompaña constantemente de secreción de hCG

El tumor del saco vitelino

• es la contrapartida maligna del saco vitelino fetal

• conlleva secreción de AFP

El carcinoma embrionario

• puede secretar AFP, hCG, o ambas sustancias;

• este comportamiento es una prueba bioquímica de la diferenciación

El teratoma

• está formado por células de tipo somático procedentes de dos o más hojas germinales (ectodermo, mesodermo o endodermo).

Estadificación TNMTumor Primario (T)

se clasifica después de una orquiectomía radical

TX: No puede evaluarse el tumor primario*

T0: No evidencia de tumor primario

Tis: Neoplasia celular intratubular (carcinoma in situ)

T1: Tumor limitado al testículo y epidídimo sin invasión

linfático/vascular; puede invadir la túnica albugínea no vaginal

T2: limitado al testículo y epidídimo con invasión linfático/vascular

atraviesa la túnica albugínea invadiendo la tunica vaginal

T3: invade el cordón espermático, invasión linfático/vascular o sin esta

T4: invade el escroto con invasión linfático/vascular o sin esta

Ganglios linfáticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales N0: Sin evidencia de tumor en ganglios linfáticosN1: Adenopatía – 2 cm o múltiples no + 2 cm.

Más de 5 ganglios se considera N2 aunque sea – 2 cmN2: Adenopatía entre 2 – 5 cmN3: Adenopatía + 5 cm

Metástasis a distancia (M)

MX: No puede evaluarse la presencia de metástasis a distancia M0: No hay metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia M1a: Metástasis pulmonar nodal o no-regional M1b: Metástasis distante, ganglios linfáticos no regionales

y los pulmones

ESTADIOS

I: TUMOR CONFINADO AL TESTICULO CON AUSENCIA

DE METASTASIS GANGLIONARES O VISCERALES

II: AFECTACION GANGLIONAR REGIONAL

IIA: CUALQUIER T, N1, M0

IIB: CUALQUIER T, N2, M0

IIC: CUALQUIER T, N3, M0

III: PRESENCIA DE METASTASIS A DISTANCIA,

GANGLIONARES O VISCERALES