gestión de tumores germinales no seminomatosos en estadio
TRANSCRIPT
Manejo de tumores germinales no seminomatosos en estadio I
Estudio para el manejo de tumores germinalesno seminomatosos publicado el presente año(2015) en USA
¿Qué se entiende por estadio clínico I?
Corresponde a un tumor de célulasgerminales no seminomatoso, que seencuentra confinado en el testículo en laorquiectomía, en ausencia de marcadoresséricos y sin evidencia clínica o radiográficade metástasis.
Epidemiología y presentación
La incidencia de los tumores de células germinales no seminomatosos, alcanza unpeak en el rango de edad de 20-24 años (A diferencia del seminoma que sepresenta en un peak a los 35-39 años)
1973 55% de todos los tumores de células germinales diagnosticadosse ubican en el testículo
2001 73%
70-80% de los pacientes con TCGNS en estadio I
Cáncer localizado en el testículo, que cura sólo con orquiectomía
20-30% de los pacientes con TCGNS en estadio I
Ganglios retroperitoneales ocultos o metástasis a distancia
RETROPERITONEALES
Tumores del lado derecho Ubicación principal es la región interaortocava
Tumores del lado izquierdo Ubicación principal es la región para-aórtica
No existe un límite tamaño absoluto para definir la enfermedad clínica en estadio II(metástasis linfáticas en el retroperitoneo)
El punto de corte de 1 cm para identificar los ganglios linfáticos sospechososcarece de sensibilidad (Debido a que ocurre hasta en el 80%)
Sin embargo en las zonas de ubicación principal (interaortocava y para-aórtica) losganglios > o iguales a 6 mm tienen un alto grado de sospecha para metástasis,sobre todo en pacientes con factores de riesgo.
RETROPERITONEALES
Se ha demostrado que el uso de un punto de corte de 4 mm en la zona deubicación principal y 10 mm fuera de la zona de ubicación principal se asociócon una sensibilidad y especificidad de estadio patológico II de 91% a 93% y50% a 58 %, respectivamente.
Incluso con las últimas técnicas de tecnología de imagen y etapificación, lospacientes con una TAC son infraestadiados hasta el 20% y el 30% del tiempoy están en riesgo de recaída.
PET-FDG: (Tomografía por emisión de positrones fluorodeoxiglucosa)Aunque el valor predictivo positivo excede el 90%, el valor predictivonegativo de la PET-FDG es similar a la TAC, en el 67% al 78%. No es mejorque la TAC en descartar enfermedad metastásica retroperitoneal oculta.
Factores de riesgo histopatológicos
Dos características histológicas en el tumor primario consistentemente handemostrado que confiere un mayor riesgo de enfermedad metastásica oculta:
1. Invasión linfovascular (ILV)
2. Porcentaje de Carcinoma embrionario (CE)
Los pacientes con LVI en el tumor primario tienen una oportunidad de 48% derecaída, mientras que los que no tienen ILV tienen la oportunidad de 14% a22% de recaídas.
En una serie de 267 pacientes con CSI-IIA TCGNS y que fueron sometidos alinfadenectomía retroperitoneal (LRP), la presencia de predominio CE y ILV en eltumor primario se asoció con una mayor tasa de enfermedad PSII (54% vs37%, P 5 0,009).
Manejo de TCGNS, estadio I
Cáncer testicular de tipo no seminoma localizado, sinaumento de los marcadores después de la orquiectomía, y unestudio diagnóstico metastásico normal
El tratamiento después de la orquiectomía ideal para cadapaciente individual es controvertido.
Se discuten las opciones después de la orquiectomía para laetapa I TCGNS, sus riesgos y beneficios relativos y los factoresclínicos que influyen en el paciente y el urólogo a la hora deelegir una estrategia después de la orquiectomía
Aunque muchos pacientes se curan con la orquiectomía sola, hasta el 20% y el 30%de los pacientes con enfermedad de CSI (en grupos tanto de bajo riesgo y de altoriesgo) son clínicamente infraestadiados y tienen metástasis ocultas, con mayorfrecuencia en los ganglios linfáticos retroperitoneales. Por lo tanto, las opcionespara estos pacientes incluyen:
La vigilancia activa
LRP
Quimioterapia primaria
Vigilancia activaLos datos acumulados a lo largo de muchasdécadas han revelado que la vigilancia de la CSITCGNS logra resultados de supervivencia a largoplazo que son comparables con quimioterapiaadyuvante y la LRP.
las tasas globales de recaída de vigilancia se hanreportado consistentemente en el rango de 20% a30%.
Aunque la mayoría de las recaídas ocurrentípicamente dentro de 2 años, recaídas tardíasmás allá de 5 años se han documentado enaproximadamente 1% a 5% de los casos.
La Tabla 1 resume los mayoresensayos de vigilancia activa (AS)hasta la fecha.
Representan principalmentecohortes de pacientes de bajoriesgo.
En cuanto a CSI TCGNS es unaestrategia atractiva y debería serconsiderada como el estándarde cuidado en esta población depacientes, independientementede los factores de riesgo
• No existe un método validado de llevar a cabo la vigilancia, la mayoría de losprotocolos implican:
• Monitoreo frecuente en los años 1 a 2 con la evaluación clínica, MT (betagonadotropina coriónica humana, alfa-fetoproteína, y lactato deshidrogenasa),radiografía de tórax y proyección de imagen abdominal-pélvica transaxial.
• Más allá de 2 años, la frecuencia de estas pruebas se reduce. La baja (0,5% -1,0%), pero definida tasa de riesgo de recaída más allá de 5 años exige unavigilancia a largo plazo.
Para los pacientes con cáncer testicular CSIA en vigilancia activa, la National ComprehensiveCancer Network (NCCN), recomiendan una historia, el examen físico y los MT:
Cada 2 meses durante el primer año
Cada 3 meses en el año 2
Cada 4 a 6 meses en el año 3
Cada 6 meses en el año 4 y posteriormente cada año.
TC abdominal / pélvica se debe realizar cada 4 a 6 meses en el primer año, cada 6 a 12 mesesen el año 2, y posteriormente cada año.
Las radiografías de tórax se deben realizar en el mes 4 y 12, y anualmente a partir de entonces.
Para los pacientes CSIB, las guías de la NCCN recomiendan una estrategia similar de vigilanciapara el estadio IA, excepto con una mayor frecuencia de imágenes: TC abdominal / pélvica cada4 meses en el primer año, cada 4 a 6 meses en el año 2, cada 6 meses en el año 3, y anualmentea partir de entonces, y radiografías de tórax cada 2 meses durante el primer año, cada 3 mesesen el año 2, cada 4 a 6 meses en el año 3, cada 6 meses en el año 4, y posteriormente cada año .
A pesar de las altas tasas de incumplimiento de los protocolos de vigilancia,las tasas de curación a largo plazo se aproximan al 100%, lo que sugiere quelos tratamientos disponibles son capaces de salvar incluso los pacientes queestán en incumplimiento con vigilancia y que recaen con enfermedadavanzada. Por lo tanto, existe poca justificación para excluir a estospacientes de la vigilancia.
Para aquellos que recaen sobre la vigilancia, el enfoque estándar ha sidoadministrar quimioterapia a todos los pacientes, independientemente dela etapa clínica y el estado de marcador en la recaída. En estos casos, lastasas de curación a largo plazo se aproximan al 100%.
Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales
Razones para considerarla:
Enfermedad sistémica rara
El teratoma es quimiorresistente y se
identifica en 15% a 25% de los pacientes con PSII
oculto.
El riesgo de recaída es tan bajo como el 2%,
obviando así la rutina de vigilancia del
retroperitoneo, después de la operación.
Los pacientes que recaen, se pueden recuperar de manera efectiva con la
quimioterapia.
En los pacientes con enfermedad pN1, las tasas de curación después de la
LRP superan el 75%
En pacientes con enfermedad pN2 y mayor,
la quimioterapia adyuvante cura
virtualmente 100% de los pacientes.
Es una cirugía bien tolerada, con un mínimo de morbilidad, cuando se lleva a cabo por cirujanos
con experiencia.
Ofrece el método de clasificación más
completa y precisa para el retroperitoneo.
Se asocia con el uso más bajo de la quimioterapia entre las 3 opciones de
tratamiento.
• Muchos centros realizan rutinariamente una disección completa, bilateral,conservadora de nervios en todos los pacientes.
• Las complicaciones a largo plazo de la preservación nerviosa son mínimos eincluyen un riesgo aproximado del 1% de la obstrucción del intestino, un riesgodel 0,4% del linfocele o ascitis quilosa y una cicatriz en la línea media.
• Como método primario es seguro, eficaz y viable para los pacientes que sepresentan con CSI TCGNS.
• Es de excelente valor terapéutico en pacientes con enfermedad PSII.
• El procedimiento controla efectivamente el sitio más común de metástasisocultas y reduce drásticamente la necesidad de seguimiento radiográfico a largoplazo y su exposición a la radiación asociada.
• Con las técnicas refinadas, para preservar los nervios realizadas por cirujanosexperimentados, la función eyaculatoria se restaura en el 95% de los casos.
Quimioterapia
Muchos pacientes con enfermedad PSII(especialmente PSIIB y IIC) reciben quimioterapiadespués de la LRP.
En el contexto de la enfermedad con gangliospositivos, 3 ciclos de BEP es estándar. Sin embargo,para la enfermedad CSI, se recomienda 2 ciclos de BEP.
La razón de 2 ciclos se basa en las bajas tasas derecaída después de 2 ciclos de quimioterapiaadyuvante para la enfermedad pN1-N3 después de laLRP. Además de la tasa de recaída del 30% para CSITCGNS, hay varias razones para la quimioterapia.
Razones para considerarla
Reduce la morbilidad a partir de 2, en lugar de 3
ciclos de BEP
Alta tasa de curación, la baja tasa de recaídas y
una alta probabilidad de evitar la LRP
La quimioterapia ofrece la más alta probabilidad
de curación con cualquier modalidad única para la
enfermedad de CSI.
Desventajas quimioterapia primaria
Hasta el 70% a 80% de los pacientes que reciben quimioterapia primaria no están destinados a la recaída y por lo tanto son innecesariamente expuestos a sus toxicidades asociadas
La quimioterapia no es efectiva contra el teratoma retroperitoneal.
Seguimiento de la TAC del abdomen y la pelvis sigue siendo necesaria después de la quimioterapia primaria.
Toxicidades tempranas y tardías de la quimioterapia.
La recaída después de la quimioterapia primaria plantea un desafío, ya que pueden ser resistentes a la quimioterapia convencional
En general, las tasas de recaída después de la quimioterapia primaria, basada enplatino están en el rango de 2,5%, mientras que el riesgo de muerte por cáncertesticular oscila entre 0% y 1,8%.
La mayoría de las recaídas se produjeron dentro de 2 años, con una mediana detiempo hasta la recaída de 22 meses. Aunque los datos a largo plazo para laquimioterapia primaria faltan, se han descrito recaídas tardías.
En el más grande, estudio prospectivo SWENOTECA, vigilancia de 1 ciclo de BEPpara pacientes diagnosticados con invasión linfovascular negativa CSI TCGNS, ode 1 a 2 ciclos de BEP a los pacientes con invasión linfovascular positiva enestadio I. Con una mediana de seguimiento de 4,7 años, el 41,7% de lospositivos sobre vigilancia recaía, frente a sólo el 13,2% de los negativos.Sorprendentemente, en los pacientes que recibieron 1 ciclo de BEP, 3,2% de lospacientes positivos recaía, mientras que 1.3% de los pacientes negativos recaía,mostrando una reducción del 90% en las recaídas para los pacientespositivos y negativos con CSI no seminoma.
Efectos negativos a corto y largo plazo de 3 ciclos de BEP
Fenómeno de Raynaud (30%)
Neuropatía periférica
sensorial (20%)
Toxicidad pulmonar
Ototoxicidad (20%)
Enfermedad renal crónica (20%)
Infertilidad
Enfermedad arterial coronaria
y eventos cardíacos tardíos
Malignidad secundaria
Resumen
CSI TCGNS es una enfermedad altamentecurable, independientemente de la estrategia detratamiento.
Vigilancia, quimioterapia primaria con 2 ciclos deBEP y LRP todas ofrecen tasas de curación que seaproximan al 100%.
Vigilancia permite al paciente evitar tratamientos adyuvantes potencialmentemórbidos aproximadamente el 70% del tiempo, pero la importancia de laadherencia del paciente durante el seguimiento, el riesgo de múltiplestomografías computarizadas durante los primeros 2 a 3 años, y la ansiedadasociada con la vigilancia debe ser discutido.
LRP es un procedimiento seguro, bien tolerado, libra efectivamente elretroperitoneo de los sitios principales de la enfermedad metastásica. Con lastécnicas modernas de preservación de nervios, la morbilidad se reduce almínimo, con la mayoría de los pacientes capaces de lograr la eyaculaciónanterógrada postoperatorio.
Además, la recidiva después de la LRP se cura con quimioterapia basada encisplatino en hasta el 100% de los casos.
Como monoterapia primaria, la quimioterapia basada en cisplatino se asociacon un menor riesgo de recaída entre las 3 opciones de tratamiento. Sinembargo, puede estar asociada con importantes efectos secundarios a cortoplazo y largo plazo.
No obstante, muchos de estos efectos adversos se ven después de 3 ciclos deBEP, mientras que los datos para evaluar los efectos a largo plazo del uso de 2ciclos o 1 ciclo faltan.
La vigilancia es probablemente más adecuado para los pacientes con bajoriesgo de recurrencia.
LRP se asocia con una alta tasa de curación y mínima morbilidad a largoplazo.
La quimioterapia es probablemente más adecuado para los pacientes querechazan la vigilancia y la cirugía, donde ningún cirujano experimentado en laLRP está disponible, o que es probable que se perdió durante el seguimiento.
Para los pacientes con un riesgo de recaída a menos de 35%, lavigilancia era el enfoque de tratamiento preferido, ya que se asocia conlos más altos los años de vida ajustados por calidad.
LRP o quimioterapia se recomiendan cuando el riesgo de recaídasuperó 35% a 40%.
Enfoque individualizado
Preferencias del paciente y
el médico
Experiencia institucional
Gracias