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ROL DE LA VIGILANCIA VERSUS TRATAMIENTO ADYUVANTE EN

TUMORES GERMINALES DEL TESTÍCULO ESTADÍO I

Miretti, VirginiaHospital Privado

Julio 2014

OVERVIEW• En estadío I: Excelente pronóstico por lo tanto se deben

minimizar las toxicidades.

• Los pacientes que quedan en observación, al recaer reciben más QMT que la que hubiesen recibido como adyuvancia.

• Seminoma: riesgo de recaída del 15-20% con observación, y del 5% con adyuvancia. El tamaño del primario y la invasión de la rete testis son factores px.

• No-Seminomatoso: riesgo de recaída es del 26-30 % con observación. La cantidad de tumor embrionario y la invasión linfovascular son factores px.

INTRODUCCIÓN• Estadío I: TAC tx-abd-pelviana sin MTS.

• Marcador sérico elevado previo a cx: debería normalizar en <2 días la β-hCG y en <5 días la α-fetoproteína en post-qx.

• Los ptes con marcador persistentemente elevado: se considera que tienen MTS y no corresponden al Estadío I.

• Actualmente se alcanzan tasas de curación del 99% con los protocolos de manejo post-cx:– Observación– QMT– Disección de gg linfáticos retroperitoneales (DGLRP)– RT

OBSERVACIÓN

ROYAL MARSDEN SCHEDULE (Tu no-seminoma)

• Marcador mensual por un año.

• Rx tórax: mensual en el 1° año, cada 3 meses en el 2° año y cada 4 meses en el 3° año.

• TAC de abdomen a los meses 3, 12 y 24.

• Otras guías recomiendan menos evaluaciones sin disminución del beneficio.

OBSERVACIÓN

ROYAL MARSDEN SCHEDULE (Tu seminoma)

• Evaluaciones clínicas cada 3 meses en el 1° y 2° año, cada 4 meses en el 3° año, cada 6 meses en el 4° y 5° años y anualmente hasta el año.

• TAC de abdomen cada 6 meses por 2 años y anualmente por 3 años más.

OBSERVACIÓN

NO-SEMINOMA:

• Systematic Review: 1986 a 2004. Recaída del 26-30%.

• Un estudio más reciente sólo el 19%: mejor estadiaje con métodos más sensibles.

• El factor px más importante es la invasión linfovascular: recaída del 44% en ptes con ILV y del 14% en ptes sin ella.

OBSERVACIÓN

SEMINOMA:

• Los marcadores tumorales no siempre ayudan.

• Historia natural lenta por lo que requiere de controles prolongados.

• Tiene un patrón de progresión predecible: Gg RP.

• Recaída en un 15-20%.

• Los principales factores px: tamaño tumoral >4cm y la invasión de la rete testis.

QMT ADYUVANTE

• Para evitar la toxicidad del tratamiento completo y la decepción en la recaída.

• NO-SEMINOMA: dos ciclos de BEP. Estudios más recientes sugieren un ciclo de BEP con un riesgo de recaída del 0,5% al 3% (en ptes con Gg RP positivos).

• SEMINOMA: un ciclo de monodroga con Carboplatino AUC 7 demostró muy baja toxicidad con un índice de recaída del 4%, similar a RT.

DGLRP

• Estadifica al pte más adecuadamente y reduce el riesgo de recaída en aquellos con Gg+ subclínicos.

• Requiere de un centro especializado.

• Una estadificación cuidadosa puede aumentar la proporción de ptes en Estadío II con bajo nivel de enfermedad a nivel Gg y alcanzar bajo riesgo de recurrencia.

RADIOTERAPIA

• Manejo adyuvante estándar en estadío I hasta la actualidad cuyo uso fue reducido considerablemente

• Icluía Gg paraaórticos y pelvianos homolaterales. Recientemente se redujo su campo a paraaórticos solamente y su intensidad a 20 Gy con igual eficacia.

• Riesgo de recurrencia <5%.

• Desventaja: Carcinogénesis, principalmente en órganos abdominales.

DISCUSIÓN• En 2015, en la mayoría de los centros de oncología, las

opciones de manejo en ptes con cáncer de testículo Estadío I son observación y QMT adyuvante.

• Los defensores de la observación sostienen que no se modifica la tasa final de curación y se limitan las toxicidades potenciales del tratamiento a la minoría de ptes con MTS subclínicas.

• Los defensores de la QMT adyuvante sostienen que una única dosis es mas segura que el tto completo. Además ésta tiene indicación en ptes con factores de alto riesgo, ptes que no adherirían a la observación y ptes con riesgo clínico como para completar un tto completo de QMT.

DISCUSIÓN

ESTRATEGIA ADAPTADA AL RIESGO(Como promueve el Spanish Germ cell Cancer Group)

• Observación en bajo riesgo.• QMT adyuvante en alto riesgo de desarrollar MTS.

TERAPIA DE RESCATE EN PACIENTES CON TUMORES DE CÉLULAS

GERMINALES.

OVERVIEW

• Es el tumor sólido metastásico más curable.

• La QMT inicial está protocolizada según una estratificación de riesgo: bajo, intermedio y enfermedad avanzada.

• El manejo posterior a la primera línea de QMT con Cisplatino está menos estandarizado y las opciones son: cx para las lesiones resecables, QMT combinada con dosis estándar de cisplatino o QMT a altas dosis con Carboplatino y Etopósido mas TAMO.

• La interpretación de una recaída puede ser difícil.

TERAPIAS DE RESCATE EN CA DE TESTÍCULO

• Inicialmente la primera línea consistía en Cisplatino, Vinblastina y Bleomicina.

• En un estudio que inició en 1978 el Etopósido fue demostrado eficaz en combinación con Cisplatino (en platino sensibles) como terapia de rescate con una tasa de curación del 25%.

• Posteriormente el Etopósido remplazó a la Vinblastina en la primera línea en el esquema BEP.

• La segunda línea actual es Vinblastina, Ifosfamida y Cisplatino; o Paclitaxel , Ifosfamida y Cisplatino (TIP).


• En 1986 se inician terapias con altas dosis de carboplatino y Etopósido seguidas de trasplante de células madres.

• Dicho estudio enroló 184 ptes de los cuales 63% continúan libres de enfermedad (incluyendo 22 ptes de 49 que lo recibían como 3° línea y 18 de 40 que eran platino resistentes).

• No existen estudios randomizados fase III que prueben superioridad de un esquema de rescate a dosis estándar. Tampoco que prueben cual debería ser la terapia inicial: estándar vs altas dosis.


• Lorch et al llevó a cabo un análisis retrospectivo de dosis estándar vs altas dosis como primera línea de rescate en 1594 ptes.

• La sobrevida libre de enfermedad a 5 años fue de 40,8% en dosis estándar y 53,2% en altas dosis.

• El régimen con altas dosis es el elegido para pacientes platino-refractarios y ptes progresados a la dosis estándar de rescate.

• Tampoco existe evidencia acerca del régimen con dosis estándar de Ifosfamida y cisplatino. Se está llevando a cabo un estudio prospectivo comparando TIP vs TI-CE (Ifosfamida/Paclitaxel + Carboplatino/Etopósido a altas dosis)

• La cx si factible sigue siendo la mejor opción de rescate.


OTRAS TERAPIAS DE RESCATE

• Es muy improbable curar una enfermedad con dosis estándar de QMT basada en platino luego que las altas dosis hayan fallado.

• Los que no hayan recibido Paclitaxel pueden recibir Paclitaxel/Gemcitabina semanal (10% de SLE a los 5 años).

• Tampoco hay beneficio con el esquema Cisplatino/Gemcitabina.

• Entre los ttos monodroga el Etopósido oral diario es otra medida.


CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Un marcador tumoral en ascenso (β-hCG o α-fetoprot) usualmente implican progresión del cáncer.

• Marihuana, Mononucleosis, reactividad cruzada con LH pueden dar aumento de β-hCG

• Una enfermedad benigna del hígado puede elevar la α-fetoproteína.

• Un aumento de ellos sin evidencia en imágenes puede implicar el compromiso del cerebro o un segundo primario en el testículo contralateral.


CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Los ptes con marcadores persistentemente elevados posterior a la QMT sólo deberían ser rescatados si existe un ascenso claro.

• En ptes con β-hCG >50.000 existe un marcado descenso con los primeros ciclos y luego un plateau y puede llevar varios meses para normalizarse.

• Una masa que crece con marcador normal: teratoma.

• Recaída tardía (>2 años post-QMT) ocurre en 2-3%. La cx es la mejor opción si factible.

• Los tumores de Cél germinales primarios mediastinales progresados a 1° línea deben ser tratados con altas dosis o resección de una recaída.


CONCLUSIÓN

• Los ptes con enfermedad recaída posterior a QMT con cisplatino todavía son curables pero es más complicado.

• Es recomendado que dichos ptes sean manejados en centros de experiencia en estos tumores.

GRACIAS

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