* Instituto Médico Alexander Fleming.

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Revista Argentina de Mastología 2011; 30(107): 245-249

SECUENCIA DEL TRATAMIENTO

ADYUVANTE SISTÉMICO Y LA RADIOTERAPIA

EN CÁNCER DE MAMA AXILA NEGATIVA

Adrián Nervo *

Voy a tratar de resumir brevemente el ar-gumento de por qué usar quimioterapia antesde radioterapia, en algunas pacientes axila ne-gativa.

Todos sabemos que el TNM se erigió, desdehace mucho tiempo, como el principal factor depronóstico de recurrencia en cáncer de mama; ysabemos que a pesar de no tener compromiso

ganglionar, 20% de las pacientes con axila ne-gativa van a recaer a lo largo del tiempo. Es en-tonces cuando uno entra a considerar los otrosfactores, que pueden ser la causa de recaída deestas pacientes.

El 30% de las pacientes con axila negativavan a morir de cáncer de mama en su evolu-ción. El dilema es a quiénes tratar y cómo trata-

Cuadro 1

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rlas, cuando uno hace el diagnóstico de un cán-cer de mama axila negativa. La significación clí-nica es que el compromiso axilar es el principalfactor de pronóstico en cáncer de mama y estosigue siendo así a lo largo de los años. Pero ac-tualmente es sólo un elemento más a tener encuenta en la decisión de indicar quimioterapiaadyuvante. Está claro que las pacientes con axi-la positiva van a quimioterapia adyuvante, ex-cepto algún subgrupo contemplado por SaintGallen con muy buen pronóstico, con receptoreshormonales positivos, que podrían beneficiarsemás de la hormonoterapia o igual que con laquimioterapia. Realmente el dilema es la axilanegativa y es ahí donde entran a jugar los otrosfactores de pronóstico; y éstos son los factoresbiológicos (fundamentalmente receptores hor-monales y HER2) y los factores moleculares (laclasificación molecular y el perfil genómico).

Es así que el riesgo depende del estadio y dela naturaleza intrínseca de la enfermedad, por-que tenemos tumores tal vez grandes pero conun comportamiento biológico indolente y tumo-

res chicos, pero con un comportamiento agre-sivo.

En el Cuadro 1 se muestra el seguimiento yla evolución de pacientes con axila negativa contamaño chico, en las cuales a veces se duda deindicar quimioterapia. Se puede apreciar querealmente la indicación de quimioterapia a lacirugía suma beneficios. Esto está prácticamenteestablecido en las pacientes que tienen recepto-res hormonales negativos.

En el Cuadro 2 se observa la influencia deltamaño, a pesar de todos los otros factores en laparte de axila negativa, que son tumores queigualmente tienden a recaer. Entonces, el estatusaxilar y el tamaño tumoral son sólo algunos ele-mentos más, al momento en la decisión tera-péutica. Como dijimos, ésta es una enfermedadheterogénea y cada paciente es única y exclusi-va en su evolución.

Ante la presencia de una axila negativa, lasecuencia del tratamiento adyuvante puede ser:radioterapia seguida de quimioterapia; quimio-terapia seguida de radioterapia; o quimioterapia

Cuadro 2

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concurrente con radioterapia. Uno se verá, talvez, en el dilema de evaluar los factores de pro-nóstico para decidir cuál es el tratamiento deelección a iniciar.

Cuando se evalúan las series de tiempo deiniciación de la quimioterapia, se puede ver quehay series muy antiguas que evalúan el comien-zo de la quimioterapia en forma temprana, (des-de menos de las 4 semanas) a quimioterapia de-morada o diferida. Se observa que la sobrevidalibre de enfermedad es claramente mejor en laspacientes que empiezan tempranamente el trata-miento adyuvante (Cuadro 3).

En el Cuadro 4 se observa un importanteestudio que no muestra diferencias en cuanto arealizar la radioterapia primero o la quimiotera-pia primero. En cuanto a la recurrencia local, elbeneficio para la radioterapia primero y referidoa la recurrencia sistémica, beneficio para la qui-mioterapia; sin embargo, ninguna de estas cifrasfue estadísticamente significativa.

Ellos concluyeron que en 12 semanas estaríabien retrasar la radioterapia. No obstante, unotiene que ver que son esquemas realmente ar-caicos de quimioterapia. Los esquemas actualesprolongan mucho más el tiempo de quimiote-rapia que los esquemas que se utilizaban hace20 años atrás.

Otro estudio evaluó el uso temprano de laquimioterapia adyuvante y se observó un bene-ficio en las mujeres con cáncer de mama axilanegativa y axila positiva, en tumores que no ex-presan receptores hormonales. En realidad fueun estudio retrospectivo donde eran todas axilapositiva premenopáusicas y había un subgrupopequeño de axila negativa de alto riesgo. Se vioque el comienzo temprano de la quimioterapiaera mucho más beneficioso en las pacientes conreceptores negativos; algo menos en los recep-tores intermedios y que en los receptores positi-vos no era demasiado importante la significa-ción estadística.

En un modelo de regresión de Cox, se pue-de apreciar que si bien se benefician las pacien-tes con el comienzo de la quimioterapia antes delos 21 días, el mayor beneficio lo obtienen aque-llas pacientes que tienen receptores hormonalesnegativos.

En otro estudio se habla del impacto de lasobrevida según el tiempo que uno utilice la qui-mioterapia a partir de la fecha quirúrgica. Fueun estudio con un número importante de pa-cientes que lleva más de 10 años de seguimien-to. Casi 40% de las pacientes eran axila negati-va, 40% tenían receptores negativos. Hicieronun esquema basado en antraciclinas, no incor-

Cuadro 3Cuadro 3

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poraron taxanos, con lo cual, también es bastan-te controvertido el análisis en la actualidad.

Cuando se evaluaron los tiempos de segui-miento en las cuatro ramas de pacientes (aque-llas que la empezaban entre las 0 y 4 semanas,entre las 4 y 8 semanas, entre 8 y 12 semanas, yentre 12 y 24 semanas), claramente el beneficiofue mayor para las que lo empezaban temprana-mente. Este estudio concluyó que cuanto antesse empieza la quimioterapia en pacientes conaxila positiva o negativa de alto riesgo, es mejor;no deberían excederse las 12 semanas.

CMF en combinación con radioterapia esfactible, tanto en forma secuencial como en for-ma concurrente. La toxicidad es mínima y nohay alteración en el beneficio establecido conrelación a la sobrevida libre de enfermedad nisobrevida global.

Las antraciclinas, alta incidencia de derma-titis severa, esofagitis, riesgo incrementado decardiotoxicidad. Ver los riesgos de cardiotoxici-dad donde el impacto en la función sistólica aladministrar concurrentemente antraciclinas con

radioterapia oscila en un 9%. No está recomen-dada en el tratamiento adyuvante en forma con-currente, las antraciclinas con la radioterapia.

Los taxanos en combinación con radiote-rapia requieren atención, fundamentalmente encuanto a la toxicidad dérmica y a la toxicidadpulmonar. Si bien las series publican incidenciasque van del 15% al 30%, la mayoría son asin-tomáticas. Eventualmente se cursan con unasimple tos, pero cuando son severas se resuel-ven también con corticoides.

Debido a la limitada información disponibley la alta probabilidad de efectos tóxicos, la ra-dioterapia debería ser administrada en formasecuencial con las antraciclinas y los taxanos,ya que la administración concurrente es aún unárea de debate.

En el Cuadro 5 los índices de cardiotoxici-dad están vinculados fundamentalmente al es-quema de drogas utilizadas. Los valores van del4% cuando se combinan antraciclinas y taxanosa un bajo número de toxicidad (0,4%) cuandose combina el esquema de TCH que incorpora

Cuadro 4

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carboplatino y docetaxel y se suprimen las an-traciclinas del tratamiento de cáncer de mamaadyuvante.

Resumiendo, el tratamiento adyuvante axilanegativa: C Receptores hormonales positivos y HER2

positivo, quimioterapia primero. C Receptores negativos y HER2 positivo, qui-

mioterapia primero, deben sumar trastu-zumab.

C Receptores negativos, HER2 negativo, triplenegativo, un subgrupo de mal pronósticocon lo cual, quimioterapia primero.

Queda el debate de los tumores menores de1 cm. El interrogante es tal vez si las pacientes

con receptores positivos, altamente positivos yHER2 positivos podrían no necesitar quimiote-rapia y se podría iniciar radioterapia después deltratamiento definitivo quirúrgico.

En realidad, se debería evaluar junto a estoel tamaño, el grado histológico, el Ki67 y otrasvariables. Tal vez sería de utilidad si tuviéramoslos test genéticos, que probablemente en el futu-ro contemos con ellos; por ahora nos valemos aveces del Ki67 como factor de pronóstico proli-ferativo.

Lo importante siempre es trabajar en equi-po. Mastólogo, radioterapeuta y oncólogo, de-ben consensuar el tratamiento adyuvante de lamujer con cáncer de mama.

Muchas gracias.

Cuadro 5