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TRAUMATISME THORACIQUE
Dr ORCIVAL FRANCOIS SAMU
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TRAUMATISME THORACIQUEPLAN
A : LESIONS PARIETALES A1: FRACTURES DE COTES A2: VOLET COSTAL A3:FRACTURE DU STERNUM
B : LESIONS PLEURALES A1 : CONTUSIONS PULMONAIRES B1 : PNEUMOTHORAX ++++
C1 : HEMOTHORAX
C :LESIONS DE L’AORTED : RUPTURE DIAPHRAGMATIQUEE : RUPTURE TRACHEO-BRONCHIQUEF : SYNDROME DE PERTHES
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TRAUMATISME THORACIQUEgénéralités
Le plus souvent chez des polytraumatisés
Forte vélocité et forte décélération
C’est des accidents de la voie public (avp), par le volant …
Chute d’une grande hauteur (échafaudage , parachute , échelle , défénestration…)
Le blast
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TRAUMATISME THORACIQUEgénéralités : mécanismes
Par choc direct , écrasement
Par décélération avec arrachement des pédicules viscéraux et vasculaires
Par hyperpression intra thoracique , à glotte fermée .
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TRAUMATISME THORACIQUEgénéralités
Toujours penser que le patient est polytraumatisé
Toujours rechercher d’autres lésions associées Fracture k1k2 , hémothorax gauche
rupture de l’isthme ?Hémothorax gauche rupture splénique ?
Rechercher des signes de gravité Détresse respiratoire Détresse circulatoire Atteinte neurologique
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A / LESIONS PARIETALESfractures costales volet thoracique
Les plus fréquentes des traumatismes thoraciques : 65% de fractures costales dans un traumatisme thoracique Fractures des cotes hautes k1,k2 :
rechercher des lésions associées : rupture de l’isthme aortique , lésions trachéobronchiques et fractures cervicales .
Fractures des cotes basses (flottantes ):rechercher des lésions hépatospléniques ,
diaphragmatiques et rénales .
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LESIONS PARIETALESfractures costales volet thoracique
Le volet thoracique est une double fracture sur au moins 3 cotes contiguës, responsable d’une respiration paradoxale ( ou plus exactement d’une hypocinésie segmentaire (le volet et la paroi se mobilisent dans le même sens, mais avec une amplitude différente ) , d’une douleur intense , et souvent associé d’une contusion pulmonaire .
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Volet thoracique
La stabilité est fonction de la topographie : Postérieurs :stable car
protégé par les muscles dorsaux et l’omoplate .
Antérieur et latéral : instables.
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LESIONS PARIETALESfractures costales volet thoracique
Faire une RX pulmonaire et un gril costal pour faire le bilan
Celui-ci peut être complété par un scanner thoracique
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B / TRAUMATISME THORACIQUE
lésions pleurales
B1 : CONTUSIONS PULMONAIRES
B2 : PNEUMOTHORAX
B3 : HEMOTHORAX
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TRAUMATISME THORACIQUEB1: LA CONTUSION PULMONAIRE
C’est une infiltration hématique localisée ou diffuse , uni ou bilatérale des alvéoles avec au maximum apparition d’un poumon blanc et étant responsable d’une diminution de l’hématose et de la compliance pulmonaire .
Elle survient par compaction directe sur le gril costal et ou par surpression dans les traumatismes à glotte fermé .
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TRAUMATISME THORACIQUEB1: LA CONTUSION PULMONAIRE
Elle est rarement symptomatique immédiatement .Elle est fréquente et accompagne volontiers un volet costal .Elle peut s’accompagner d’hémoptysie et d’aspirations trachéales sanglantes On a un syndrome de condensation alvéolaire avec crépitants .Le retentissement respiratoire est variable : soit des opacités alvéolaires localisées ou segmentaires en regard de l’impact ; soit généralisé , donnant l’aspect d’un poumon blanc et entraînant l’apparition d’un Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu (SDRA) .La RX pulmonaire est peu sensible et souvent retardée .Le scanner thoracique a une excellente sensibilité et est immédiatement visible .
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TRAUMATISME THORACIQUEB1 : LA CONTUSION PULMONAIRE
Scanner thoracique
Contusion pulmonaire droite
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TRAUMATISME THORACIQUEB1:LA CONTUSION PULMONAIRE
La contusion pulmonaire a une évolution spontanée en 1 mois environ ;
Les complications sont la surinfection et le SDRA
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax
C’est l’entrée d’air dans l’espace pleural.Le poumon a une tendance spontanée à se rétracter, alors que la paroi thoracique à tendance à s’expandre , d’ou une pression pleurale inférieure à la pression atmosphérique .C’est un traumatisme de la plèvre viscérale Soit par une côte déplacée Soit par des plaies par arme blanche ou balle Soit à un blast (barotraumatisme ) ou par hyper
pression intra thoracique . Soit lacération pulmonaire Soit rupture de l’arbre trachéo-bronchique avec
pneumo médiastin (plèvre médiastinale )
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax :
cliniqueSignes fonctionnels:
Douleur thoracique en coup de poignard
Dyspnée d’intensité variable et inconstante
Toux sèche irritative Aucun symptôme
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : cliniqueSignes physiques :Hémithorax n° ou distendu et moins mobile du murmure vésiculaire Abolition des vibrations vocales TympanismeEmphysème sous-cutané
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : cliniqueSignes de gravité :Dyspnée , polypnée avec FR >25 /minCyanose , malaise , hypotension Tachycardie >120 ou bradycardie <50Forme bilatérale Sur parenchyme pathologique Épanchement liquidien associé
Et surtout compressif
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : cliniquePneumothorax compressif c’est :Un pneumothorax complet Entraînant une distension thoracique unilatérale , une déviation des bruits du cœur , une détresse ventilatoire , une turgescence jugulaire ou un collapsus .Une urgence extrême car risque d’arrêt Doit conduire à l’exsufflation à l’aiguille en
urgence
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : radiologie
Hyperclarté périphérique avec perte de la trame vasculaire Si pneumothorax suffocant :
Poumon condensé sur le hile , déviation du médiastin et du cœur , compression sur le retour veineux , déviation du bouton aortique , refoulement de la trachée , parfois abaissement de la bronche souche .
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : radiologie
Pneumothorax droit complet
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : radiologie
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : radiologieMais attention dans 35% des cas les pneumothorax antérieurs ne sont pas vus à la Rx standard
Il ne se décolle pas suffisamment en latéral pour faire apparaître la ligne bordante
Les signes d’un pneumo antérieur ,sur la Rx pulmonaire sont :
Asymétrie d’opacité des 2 champs pulmonaires La coupole apparaît basse et plate Le cul de sac est anormalement visible et grisé Signe de Lacombe : visualisation du bord externe du lobe
moyen décollé .
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax antérieur
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax antérieur
Toujours visible au scanner thoracique
Sensibilité de 100%
Ici pneumothorax antérieur gauche
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : traitement
C’est le drainage pleural La voie antérieure : 2ème espace intercostal sur la ligne mamelonnaire verticale ; c’est la voie d’urgence pour l’exsufflation des pneumothorax compressifs , mais aussi des polytraumatisés dont on ne peut relever le bras .La voie axillaire : au niveau des 4éme et 5éme espaces intercostaux sur la ligne axillaire moyenne Avec :
Soit une aiguille de gros calibre dans l’exsufflation d’urgence Soit avec un cathéter et une seringue Soit un drain trocart de Joly ou de Monod Toujours mettre une valve anti-retour ou mieux une valise à drainage
pleural type Pleurevac qui intègre la valve . voir annexe 1
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Traumatisme thoraciqueB2:Pneumothorax : traitement
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Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax
C’est une plaie des vaisseaux pariétaux , des gros vaisseaux , des lésions médiastinales ou une lacération pulmonaire qui va entraîner une exvasation de sang dans l’espace pleural .Penser qu’un hémothorax gauche peut s’accompagner d’une rupture de l’isthme aortique ;
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Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : clinique
du murmure vésiculaire ou silence auscultatoire Dyspnée d’apparition progressive le plus souvent , cyanose , toux quinteuse ,tachycardie , tachypnée .
Asymétrie ventilatoire , ampliation thoracique diminuée
Matité à la percussionAbolition des vibrations vocales Emphysème thoracique pouvant témoigner d’un pneumo ou hémopneumothorax .Choc hémorragique par spoliation sanguine Rechercher des signes de compressions (les même que pour le pneumothorax suffocant )
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Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : radiologie
Sur un cliche debout : Variable selon la quantité de liquide ; comblement du cul de sac
diaphragmatique , opacité basale ou opacité hémithoracique complète (poumon blanc )
Sur un cliche en décubitus dorsal : Variable selon l’abondance de l’ hémothorax ;
Faible abondance: homogène de l’opacité d’un hémithorax avec visibilité des vx , émoussement du cul de sac diaphragmatique , élargissement de la petite scissure , surélévation apparente de la coupole diaphragmatique , de la visibilité des vx lobaires inférieurs .
Abondance moyenne: écartement de la ligne paravertébrale et début de grisaille diffuse .
Grande abondance:asymétrie de transparence des poumons , grisaille pulmonaire diffuse du coté atteint , hémithorax opaque ( poumon blanc) avec parfois refoulement du médiastin , coupole diaphragmatique invisible.
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Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : radiologie
Hémothorax droit complet : poumon blanc
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Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : radiologie
Hémothorax gauche avec élargissement du médiastin après drainage (Rx de droite ) : rupture de l’isthme?
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Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : radiologie
Hémothorax bilatéral
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Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax : traitement
Les hémothorax sont quasiment tous drainés , cela permettant d’évaluer la persistance du saignement .C’est les même voies d’abord que pour le pneumothoraxCertains dispositifs permettent de recycler le sang et de réaliser des transfusions sanguines autologues , surtout lors d’hémothorax majeur avec choc hémorragique en pré-hospitalier (cf:annexe 2)
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Traumatisme thoraciqueB3:Hémothorax
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C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
EPIDEMIOLOGIE : -> Causes fréquentes de décès en pré-hospitalier . -> accidents de la voie publique , chutes de
grande hauteur . Haute énergie cinétique et décélération
brutale . Choc frontal et les chocs latéraux .
۞ Patients polytraumatisés !!!!
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C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
Lésions : Isthme aortique 90 – 98 %Aorte ascendante 2 – 8 %
Si suffusion hémorragique à ce niveau , on a une tamponnade .
Aorte thoracique descendante 7 – 12 %
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C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
Clinique :Vitesse avec décélération brutale .Douleur thoracique mais souvent patient
inconscient .Hémothorax gauche .Paraplégie sans fracture rachidienne .Abolition des pouls fémoraux =
pseudocoarctation .
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C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
Radiographie pulmonaire :Élargissement du médiastin .Effacement du bouton aortique .Dérivation de la trachée .Abaissement de la branche souche gauche Hématome du dôme pleural .Hémothorax gauche .
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C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
RADIO PULMONAIRE D’UNE RUPTURE DE L’AORTE
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C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
1 ELARGISSEMENT DU MEDIASTIN
2EFFACEMENT DU BOUTON AORTIQUE
3HEMATOME DU DÔME PLEURAL
4HEMOTHORAX GAUCHE
5DEVIATION DE LA TRACHEE
6DEVIATION DE LA SONDE GASTRIQUE
7 ABAISSEMENT DE LA BRONCHE SOUCHE GAUCHE
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C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
Les examens complémentaires :Angio-scanner thoracique .Échographie trans oesophagienne .Angiographie .
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C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
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C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
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C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
RUPTURE DE L ISTHME EN ANGIO SCANNER
COUPE AXIALE
IMAGE SACCULAIRE AU NIVEAU DE L’ISTHME (FLECHE)
HEMOTHORAX GAUCHE
HEMOMEDIASTIN
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C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
ANGIOSCANNER COUPE SAGITALE
RUPTURE DE L’ISTHME
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C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
ANGIOSCANNER
COUPE FRONTALE
RUPTURE ISTHMIQUE
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Traumatisme thoraciqueD : Rupture diaphragmatique
Rare dans les traumatisme fermé 3 à 5%Plus fréquent dans les traumatismes ouverts 25 à 30 %Dans 80 % des cas à gauche .Le plus souvent associée à une hernie intra thoracique avec passage de l’estomac(80%),angle colique gauche (70%) , de la rate (30%) , du grêle et à droite du foie . Survient par hyper pression abdominale ou par déformation de l’orifice inférieur du thorax secondaire à des fractures costales basses .
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Traumatisme thoraciqueD : Rupture diaphragmatique
L'examen clinique recherche une détresse respiratoire, une diminution des sons ventilatoires et des bruits hydro-aériques rythmés lors de l'auscultation des plages pulmonaires.
Bruits hydro-aériques intra thoraciques lors de la mise en place de la sonde gastrique .
Ces signes sont peu spécifiques
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Traumatisme thoraciqueD : Rupture diaphragmatique
La rx thoracique de face montre l'élévation anormale, l'effacement d'un hémi diaphragme et la présence de viscères sous-diaphragmatiques dans le thorax dans 55 % des cas .Une fracture de côtes, un épanchement et une contusion sont souvent associés à la rupture diaphragmatique. La migration des organes en intra thoracique est le plus souvent progressive et favorisée notamment par un changement des régimes de pression dans la cavité thoracique, lors de l'arrêt de la ventilation mécanique par exemple. Des épanchements pleuraux peuvent masquer l'image radiologique de la hernie, ce qui doit faire envisager le drainage thoracique avec prudence. La mise en place d'une sonde gastrique permet d'observer la position intra thoracique de la sonde.
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Traumatisme thoraciqueD : Rupture diaphragmatique
Rupture diaphragmatique gauche avec hernie gastrique
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Traumatisme thoraciqueD : Rupture diaphragmatique
Rupture diaphragmatique gauche avec hernie gastrique
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Traumatisme thoraciqueE : Ruptures trachéo-bronchiques
Elles sont rares Même mécanisme que la rupture isthmique .Se manifeste par une dyspnée , une voie rauque ,un sifflement inspiratoire et la triade suivante : Un syndrome d’épanchement gazeux avec soit un
pneumothorax , pneumomédiatin, ou un emphysème cervical
une hémoptysie , inconstante . Exclusion pulmonaire avec un poumon rétracté et une
atélectasie .
Aggravées par la ventilation mécanique .L’endoscopie bronchique fera le diagnostic .Le traitement sera chirurgical .
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Traumatisme thoraciqueF : le Syndrome de Perthes ou de
MorestinOu syndrome d’axphysie traumatique .Suite à une hyperpression brutale du système cave supérieur lors d’un traumatisme thoracique violent avec effet de blast .Œdème en pèlerine .Pétéchies cervico-faciales , hémorragies conjonctivales et peut se compliquer de cécité .Faire un fond de l’œil en urgence .Risque d’anoxie cérébrale .
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Traumatisme thoraciquele Syndrome de Perthes ou de
Morestin :
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Annexe 1pneumothorax
le matériel de drainage
Drain pleural
Valve d’Heimlich
Valise : pleurévac
Aspiration
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Annexe 1pneumothorax
le matériel de drainage
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Annexe 1pneumothorax
le matériel de drainage