La radiographie thoraciqueLa radiographie thoraciqueet le CT scan thoraciqueet le CT scan thoracique

JP TrigauxJP TrigauxService de radiologieService de radiologieUCL MontUCL Mont--GodinneGodinne

Thorax standardThorax standard

1.1. Limites de la techniqueLimites de la technique

2.2. RemboursementRemboursement

1.1. Limites de la technique Limites de la technique

Pathologie mPathologie méédiastinalediastinale

Pathologie hilairePathologie hilaire

Bronchectasies Bronchectasies

Pathologie interstitiellePathologie interstitielle

Kyste bronchogénique Anaplasique hile gauche

Pseudo-syndrome interstitiel

Lymphangite carcinomateuse

2.2. Remboursement Remboursement

Th 2 clichTh 2 clichéés: N 30 = 15 Euros (s: N 30 = 15 Euros (452690 452690 –– 452701) 452701) Th 1 clichTh 1 clichéé : : N 25 = 12.5 Euros (N 25 = 12.5 Euros (452712 452712 –– 452723)452723)Thorax prThorax prééopopéératoireratoire

Les prestations Les prestations 452690 452690 -- 452701 et 452712 452701 et 452712 -- 452723452723ne peuvent être remboursne peuvent être rembourséées en pres en prééopopéératoire ratoire pour des assurpour des assuréés de moins de 45 ans qu'en s de moins de 45 ans qu'en prpréésence d'une affection cardiorespiratoire sence d'une affection cardiorespiratoire sséévvèère, dont le classement ASA doit être gardre, dont le classement ASA doit être gardéédans le dossier mdans le dossier méédicaldical

Ct scanCt scan

1.1. Evolution technologiqueEvolution technologique

2.2. Radioprotection Radioprotection

3.3. EfficacitEfficacitéé diagnostiquediagnostique

4.4. Injecter ou pas?Injecter ou pas?

Augmentation du nombre de rangAugmentation du nombre de rangéée de de de déétecteurs dans ltecteurs dans l’’axe Z axe Z = augmentation du nombre de coupes par rotation du tube= augmentation du nombre de coupes par rotation du tubeAugmentation de la vitesse de rotation du tube Augmentation de la vitesse de rotation du tube

1.1. Evolution technologique:Evolution technologique:CT multidCT multidéétecteurs ou multibarrettestecteurs ou multibarrettes

1975: 1 rang1975: 1 rangéée de de de déétecteurs / 30 sectecteurs / 30 sec1990: 1 rang1990: 1 rangéée de de de déétecteurs / 1 sec tecteurs / 1 sec 1993: 2 rang1993: 2 rangéées de des de déétecteurs / 1 sectecteurs / 1 sec2000: 4 rang2000: 4 rangéées de des de déétecteurs / 0.7 sectecteurs / 0.7 sec2003: 16 rang2003: 16 rangéées de des de déétecteurs / 0.4 sectecteurs / 0.4 sec2005: 64 rang2005: 64 rangéées de des de déétecteurs / 0.4 sectecteurs / 0.4 sec2006: 2006: ……………………………………

Avantage: Avantage: acquisition dacquisition d’’un un volumevolume dd’’information information en quelques secondesen quelques secondes

Meilleure rMeilleure réésolution temporelle solution temporelle (apn(apnéée de 5 sec)e de 5 sec)

Meilleure rMeilleure réésolution en contraste solution en contraste (angio CT(angio CT))

Meilleure rMeilleure réésolution spatiale solution spatiale (reconstructions 3D)(reconstructions 3D)

Applications des CT multidApplications des CT multidéétecteurstecteurs

1.1. Planning 3D pour la radiothPlanning 3D pour la radiothéérapierapie

2.2. AngioAngio--CT CT

3.3. Endoscopies virtuelles: bronchoscopiesEndoscopies virtuelles: bronchoscopies

4.4. Examens de dExamens de déépistagepistage: : 1.1. StStéénoses des coronairesnoses des coronaires2.2. Cancers du colonCancers du colon3.3. Cancers du poumonCancers du poumon

Bronchoscopie virtuelle Bronchoscopie virtuelle

DDéépistage du cancer pulmonaire: pistage du cancer pulmonaire: quid de lquid de l’’efficacitefficacitéé de la mde la mééthode?thode?

Excellente: programmes CADExcellente: programmes CAD «« Computer Aid DiagnosticComputer Aid Diagnostic »»

On détecte un petit nodule non calcifié < 5 mm:

1. Est-ce un cancer? fréquence des incidentalomes:Swensen SJ. AJR 2002;179:833Swensen SJ. AJR 2002;179:833––836836

• 50 % des fumeurs > 50 ans ont au moins 1 nodule au CT de screening initial

• 10% de ces sujets développeront un nouveau nodule dans l’année2. Comment le prouver (ponction?)3. Et si oui, est-ce un cancer indolent ou agressif?

Inflation des examens de contrôle: Henschke et al. Radiology 2004; 231:164Henschke et al. Radiology 2004; 231:164--88

“La détection de nodules non calcifiés plus petits que 5 mm nécessiteun examen de contrôle l’année suivante pour détecter une éventuellecroissance”

Inquiétude des patients (anti-dépresseurs?)

DDéépistage du cancer pulmonaire: pistage du cancer pulmonaire: quid de lquid de l’’indication? indication?

Swensen et al. Radiology 2005; 235:259–2651.520 patients: 52% d’hommes, 48% de femmes61% de fumeurs, 39% d’anciens fumeurs 5 CT de screening (1/an)3.356 nodules non calcifiés chez 1.118 patients (74 %)68 cancers pulmonaires chez 66 patients (31 initial, 37 subsequent)

2.2. CT: radioprotection CT: radioprotection

Examen digitalisExamen digitalisééPas de clichPas de clichéé "trop noir""trop noir"Le rapport s/b est dLe rapport s/b est d’’autant autant meilleur que la dose est meilleur que la dose est importante, jusquimportante, jusqu’à’à un un plateauplateau

Dose

s/b

ALARA

Tête Cou Thorax Abdomen Pelvis Lombaire05

101520253035404550

Tête Cou Thorax Abdomen Pelvis Lombaire

cristallin thyroïde sein moelle osseuse utérus

mSvRRèègle ggle géénnéérale: trrale: trèèss irradiant dans le volume irradiant dans le volume

irradiirradiéé, peu irradiant en , peu irradiant en dehorsdehors

TDM thoracique vs TDM thoracique vs RX conventionnelleRX conventionnelle

Dose en mGy

Tdm thorax

Cliché st face

Autres

Poumons 20-25 0.2 x 100Moelle 5-6 0.1 Sein 16-25 0.2 Mammo=2 x 10Thyroïde 3-6 0.05 Utérus 0.03-0.16 Uiv=0.5-40

Lee et al, Radiology, 2004

Abdomen Thorax Rachis Tête Thorax f0123456789

101112

Abdomen Thorax Rachis Tête Thorax f

Par rapport Par rapport àà 1 an 1 an d'irradiation naturelled'irradiation naturelle

Source

Cosmique

Interne

Tellurique

Total 1 + 2 + 3

Dose en mSv/an

0.6

0.8

0.6

2.0

3.3. CT: efficacitCT: efficacitéé diagnostiquediagnostique

Pathologie tumoralePathologie tumorale

Pathologie infectieuse, Pathologie infectieuse, interstitielle, interstitielle, et det dééggéénnéérativerative

Pathologie vasculaire Pathologie vasculaire

3.1. Pathologie tumorale 3.1. Pathologie tumorale

Tumeurs mTumeurs méédiastinalesdiastinales

Classification TNMClassification TNM

1.1. SensibilitSensibilitéé (d(déétection): OKtection): OK2.2. SpSpéécificitcificitéé (diagnostic de nature):(diagnostic de nature):

1.1. Localisation: mLocalisation: méédiastin ant, moyen, post ?diastin ant, moyen, post ?2.2. CaractCaractéérisation: liquide, calcification, graisse ?risation: liquide, calcification, graisse ?

3.1.1.Tumeurs m3.1.1.Tumeurs méédiastinales diastinales

MMéédiastin diastin antantéérieurrieur

MMéédiastin diastin moyenmoyen

MMéédiastin diastin postpostéérieurrieur

T. ThyroT. ThyroïïdiennedienneThymomeThymomeDysembryomeDysembryomeK.BronchogK.BronchogééniqueniqueK.PleuropK.PleuropééricardiquericardiqueLipomeLipomeT. CardiaqueT. CardiaqueT. PT. PééricardiquericardiqueAdAdéénopathiesnopathies

T. ThyroT. ThyroïïdiennedienneT. OesophagienneT. OesophagienneHernie hiataleHernie hiataleK.BronchogK.BronchogééniqueniqueDuplication oesoph.Duplication oesoph.DysembryomeDysembryomeT. TrachT. Trachééaleale

AdAdéénopathiesnopathies

T. neurogT. neurogèènes nes T. vertT. vertéébralesbralesSpondylodisciteSpondylodisciteErythrop extramErythrop extramééduldul

AdAdéénopathiesnopathies

3.1.2. TNM: 3.1.2. TNM: tumeurtumeur

AIT-AMEUR et al: Feuillets de Radiologie, 2003,43, 27-46

PlPlèèvre:vre:la reconnaissance dla reconnaissance d’’une extension pleurale une extension pleurale viscviscéérale (T2) ou parirale (T2) ou pariéétale (T3) est tale (T3) est ddéélicatelicatele caractle caractèère malin de lre malin de l’é’épanchement (T4) ne peut panchement (T4) ne peut être affirmêtre affirméé que par la mise en que par la mise en éévidence de cellules vidence de cellules malignes dans le liquide de malignes dans le liquide de ponctionponction ou la ou la biopsiebiopsiede plde plèèvrevre

Paroi:Paroi:MMéédiastin:diastin:

AIT-AMEUR et al: Feuillets de Radiologie, 2003,43, 27-46

PlPlèèvre:vre:Paroi:Paroi:

critcritèères proposres proposéés ds d’’ envahissement parienvahissement pariéétal: tal: •• angle de raccordement en pente douce angle de raccordement en pente douce •• contact entre paroi et tumeur supcontact entre paroi et tumeur supéérieur rieur àà 3 cm3 cm•• éépaississement pleural adjacent paississement pleural adjacent •• disparition de la graisse extradisparition de la graisse extra--pleurale pleurale

sensibilitsensibilitéé de 87 % mais spde 87 % mais spéécificitcificitéé de seulement 59 %de seulement 59 %grande frgrande frééquence des altquence des altéérations rrations rééactionnelles actionnelles inflammatoiresinflammatoiresvaleur absolue de la lyse costale valeur absolue de la lyse costale ……

MMéédiastin:diastin:

AIT-AMEUR et al: Feuillets de Radiologie, 2003,43, 27-46

PlPlèèvre:vre:Paroi:Paroi:MMéédiastin:diastin:

critcritèères proposres proposéés ds d’’ envahissement menvahissement méédiastinal: diastinal: •• contact de la tumeur avec le mcontact de la tumeur avec le méédiastin sur plus de 3 cm diastin sur plus de 3 cm •• angle de contact supangle de contact supéérieur rieur àà 9090°° avec lavec l’’aorte aorte

descendante descendante •• effet de masse ou deffet de masse ou dééformation des structures formation des structures

mméédiastinales [trachdiastinales [trachéée, oesophage, cavite, oesophage, cavitéés cardiaques] s cardiaques] •• absence de respect dabsence de respect d’’un plan graisseux mun plan graisseux méédiastinal diastinal •• éépaississement ppaississement pééricardique ricardique

aucun de ces signes ne praucun de ces signes ne préésente suffisamment de spsente suffisamment de spéécificitcificitééque pour affirmer un tel envahissementque pour affirmer un tel envahissement

3.1.2. TNM: 3.1.2. TNM: ganglionganglion

McLoud et al. Radiology 1992; 182:319-323CutCut--off: 1 cm de petit axeoff: 1 cm de petit axeSensibilitSensibilitéé: 64%; specificit: 64%; specificitéé: 62%: 62%

Steinert et al. Radiology 1997; 202:441-446 CutCut--off: 1 cm de petit axe (+/off: 1 cm de petit axe (+/--))SensibilitSensibilitéé: 57%; specificit: 57%; specificitéé: 94%: 94%Valeur prValeur préédictive positive: 76%dictive positive: 76%Valeur prValeur préédictive ndictive néégative: 87%gative: 87%Accuracy: 85%Accuracy: 85%

3.2. Pathologie infectieuse, 3.2. Pathologie infectieuse, interstitielle et dinterstitielle et dééggéénnéérativerativeNotion de Notion de «« verre dverre déépolipoli »»Cas particuliers: Cas particuliers:

AspergillusAspergillusBronchectasiesBronchectasiesEmphysEmphysèème centrolobulaireme centrolobulaireHistiocytose XHistiocytose XExposition Exposition àà ll’’amianteamiante

Bases du diagnostic diffBases du diagnostic difféérentielrentielLes micronodules en mimosaLes micronodules en mimosa

Le verre dLe verre déépolipoliDensification parenchymateuse locoDensification parenchymateuse loco--rréégionale gionale discrdiscrèètete

Les vaisseaux restent visibles Les vaisseaux restent visibles au sein de la densificationau sein de la densification

Traduit une alvTraduit une alvééoliteoliteluminale (lumiluminale (lumièère de lre de l’’alvalvééole)ole)et/ou murale (paroi de let/ou murale (paroi de l’’alvalvééole)ole)

Signe une pathologie Signe une pathologie parenchymateuse parenchymateuse tout tout àà fait dfait déébutante butante et potentiellement ret potentiellement rééversibleversible

ToxicitToxicitéé mméédicamenteusedicamenteusePneumonie virale, etcPneumonie virale, etc……

AspAspéécifique mais trcifique mais trèès sensible: rs sensible: rééaction univoque action univoque du parenchyme pulmonaire du parenchyme pulmonaire àà toute agression toute agression ddéébutantebutante

Aspergillome Aspergillome

*

Aspergillose invasive Aspergillose invasive

Halo ne veut pas dire obligatoirement quHalo ne veut pas dire obligatoirement qu’’il il ss’’agit dagit d’’une aspergillose invasive une aspergillose invasive

Candida, Nocardia, MucormycoseCandida, Nocardia, MucormycoseTbc, mycobactTbc, mycobactééries atypiquesries atypiquesPneumocystis,CMV, herpesPneumocystis,CMV, herpesLymphomeLymphomeEmbolies septiquesEmbolies septiquesKaposiKaposiWegenerWegenerMMéétastases htastases héémorragiquesmorragiques

Notion de prévalence….

ABPA ABPA

ABPA ABPA

Bronchectasies Bronchectasies

EmphysEmphysèème centrolobulaire me centrolobulaire

EmphysEmphysèème centrolobulaireme centrolobulaireBronchectasie kystiqueBronchectasie kystique

Histiocytose X Histiocytose X

28/07/9728/07/97 20/04/9920/04/99

Exposition Exposition àà ll’’amianteamiante

Plaques pleurales non calcifiPlaques pleurales non calcifiéées es

Plaques pleurales calcifiPlaques pleurales calcifiéées es

EpaississementsEpaississementspleuraux diffus pleuraux diffus Fibrose interstitielle Fibrose interstitielle

DD des atteintes interstitielles en CT haute résolution

réticulaire (réticulo-) nodulaire

« kystique »

Fibroses pulmonaires- idiopathiques: UIP- Médicaments- Collagénoses

Asbestose

LymphangiteSarcoidoseInfectionsAlvéolite extr allergiquePneumoconioseHistiocytose X

Emphysème centro-lobulaireBronchectasiesHistiocytose X LymphangioléiomyomatoseInfections à Pneumocystis

Cas particulier: les micronodules

en mimosaCertains micronodules Certains micronodules prpréésentent un aspect en sentent un aspect en mimosa mimosa (tree(tree--inin--bud pattern)bud pattern)

Signe la prSigne la préésence dsence d’’une une pathologie endobronchique:pathologie endobronchique:

il y a il y a «« quelque chosequelque chose »» qui qui remplit les bronches remplit les bronches centrolobulairescentrolobulaires

Si miconodules en mimosaSi miconodules en mimosa= pathologie endobronchique= pathologie endobronchique

1.1. Bronchiolite Bronchiolite infectieuseinfectieuse•• MycobactMycobactéériesries•• virus, fungus, parasitesvirus, fungus, parasites•• (bact(bactééries)ries)

2.2. Bronchiolite inflammatoireBronchiolite inflammatoire•• ABPA, mucoviscidoseABPA, mucoviscidose•• Pneumonie dPneumonie d’’aspirationaspiration

3.3. Bronchiolite tumorale: trBronchiolite tumorale: trèès rares rare•• BronchioloBronchiolo--alvalvééolaireolaire•• Papillomatose laryngPapillomatose laryngééee

Tbc avec dissTbc avec disséémination mination bronchogbronchogèène ne

MycobactMycobactéérie atypiquerie atypiqueSyndrome de Lady Windermere Syndrome de Lady Windermere

3.3. Pathologie vasculaire3.3. Pathologie vasculaire

Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

Pathologie aortiquePathologie aortique

3.3.1. Embolie pulmonaire3.3.1. Embolie pulmonaire

Rathbun et al . Ann Intern Med 2000; 132:227–232

meta-analysisSensibilité: 53%–100% Spécificité: 83%–100%

Diagnostics alternatifsDiagnostics alternatifs

3.3.2. Aorte3.3.2. Aorte

DissectionDissection

HHéématome matome intramuralintramural

UlcUlcèère re athathéérosclrosclééreux reux ppéénnéétranttrant

4.4. Injecter ou pas? Injecter ou pas? Si pathologie infectieuse, interstitielle, Si pathologie infectieuse, interstitielle, ou dou dééggéénnéérative: rative: a priori a priori nonnonSi pathologie vasculaire: Si pathologie vasculaire: oui toujoursoui toujoursSi pathologie tumorale:Si pathologie tumorale:

OuiOui si premier bilansi premier bilanNonNon si contrôle si contrôle àà condition de disposer des condition de disposer des anciens documents (cfr archivage anciens documents (cfr archivage informatique et filmless) informatique et filmless)

Prix CT: N 260 = 130 EurosN 260 = 130 EurosPrix contraste = 80 Euros