traumatisme thoracique blitibalistique - … · réduction des traumatismes pénétrant ... faible...
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Traumatisme Thoracique B li tiBalistique
C.A.R.U.M. 2008C.A.R.U.M. 2008Pierre Michelet
Réanimation des UrgencesRéanimation des UrgencesMarseille
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Pourquoi un civil pour parler des traumatismes thoraciques balistiques ?
Deux évolutions épidémiologiquesMilitaire : « pas de décès sur le terrain »
Amélioration des systèmes de protectiony pRéduction des traumatismes pénétrantAugmentation des traumatismes fermésg
Civil : « démocratisation » des armes à feuDu coté des méchants : Augmentation desDu coté des méchants : Augmentation des traumatismes balistiquesDu coté des gentils : Développement des armesDu coté des gentils : Développement des armes non létales
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Facteurs d’altération de la fonction respiratoire après Traumatisme Thoracique
Atteinte Neurologique (bradypnée, arrêt respiratoire, troubles de la déglutition)
Lésions Laryngées et/ou Trachéales
Fractures costales (volet costal +++)
Pneumothorax
Atélectasies (troubles ventilatoires)Encombrement bronchique (douleur +++)Encombrement bronchique (douleur +++)
Hémothorax
Lésions diaphragmatiques associées
Lésions abdominales (troubles de la ventilation des bases)(troubles de la ventilation des bases)
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Physiopathologie
Traumatisme balistiqueConséquence de l’impact d’un projectile sur l’organismeProjectile pénétrant :
Balle, plomb, fragment métalliqueBalle, plomb, fragment métalliqueProjectile non pénétrant
Arme non létale (balle en caoutchouc)Arme non létale (balle en caoutchouc)Arme létale sur protection
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Physiopathologie
Conséquence du transfert d’énergie entre le projectile en mouvement et l’organismePouvoir lésionnelPouvoir lésionnel
Vitesse du projectileN t d j tilNature du projectileComposition du projectile
Propension à l’écrasement, à la fragmentationStabilité du projectilep j
Effet de bascule, de rotation
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Spécificité du thoraxSpécificité du thorax
Structure anatomiqueEnveloppe musculaire et osseuseppTissus mous à haute teneur en airOrganes circulants (cœur et gros vaisseaux)Organes circulants (cœur et gros vaisseaux)
Spécificité de la balistique terminaleRisque de déviation et de déstabilisation de la courseRisque de déviation et de déstabilisation de la course du projectileFragments osseux accompagnant le projectileFragments osseux accompagnant le projectileAttrition tissulaire : faible transfert d’énergie
Faible pour les balles, plus important pour les plombs ou lesFaible pour les balles, plus important pour les plombs ou les éclats
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Spécificité du thoraxSpécificité du thorax
Traumatisme thoracique pénétrantBalistique lésionnelle q
Il n’existe pas de « profil lésionnel » typeLésion primaire sur la paroiLésion secondaire
Parenchyme pulmonaireSt t l iStructure vasculaireŒsophageVoies aériennes supérieuresp
Effet de blast Force de l’impact sur les structures non forcément plésées macroscopiquement
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Évaluation lésionnelleTraumaSCAN – Application JAVA
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Évaluation lésionnelleDifficile en pratique
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Spécificité du thorax
Traumatisme thoracique non pénétrantEffet lésionnel de surfaceEffets arrières +++
Transmission de l’énergie sans pénétration du projectilep j
Physiopathologie beaucoup plus proche du traumatisme thoracique fermé.traumatisme thoracique fermé.
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Évaluation et prise en chargep gTraumatisme pénétrant
Mobilisation prudente, recherche des orifices d’entrée et de sortie (parfois multiple)d entrée et de sortie (parfois multiple)Détresse circulatoire :
Plaie des gros vaisseaux !Plaie des gros vaisseaux !Recherche des signes de tamponnadeExpansion volémique (cristalloïdes colloïdes)Expansion volémique (cristalloïdes, colloïdes)Objectifs de PAS de 90 mmHgAvis chirurgical +++Avis chirurgical
Donc transfert vers un centre spécialisé, vite !
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Évaluation et prise en chargeTraumatisme pénétrant
Détresse respiratoireSans emphysème et avec matité : hémothorax ?p y
Drainage, voie latérale, gros drain, récupération ?
Craindre les lésions trachéales, des bronchesToujours supposer une indication chirurgicale
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Évaluation et prise en chargep gTraumatisme pénétrant
Détresse respiratoireSans emphysème et avec matité : hémothorax ?Sans emphysème et avec matité : hémothorax ?
Drainage, voie latérale, gros drain, récupération ?Avec emphysème et tympanisme :Avec emphysème et tympanisme : pneumothorax ?
Exsufflation ou drainageExsufflation ou drainageAvec emphysème géant, bullage en continue et poursuite de la détresse malgré le drainagepoursuite de la détresse malgré le drainage.
Plaie trachéale ou des grosses bronches ?Fibroscopie +++Fibroscopie
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Emphysème géantEmphysème géant
Fibroscopies à répéter ++++p p
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Évaluation et prise en chargep gTraumatisme pénétrantL l d l hi iLa place de la chirurgie
Évidente lors d’une instabilitéEn extrême urgence au 4° - 5° EIC gauche
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Évaluation et prise en chargep gTraumatisme pénétrant
La place de la chirurgieÉvidente lors d’une instabilité
En extrême urgence au 4° - 5° EIC gaucheIntéressante lors d’une stabilité
Bilan lésionnel completBilan lésionnel completLésion silencieuseDécaillotageLocalisation d’un saignementLésion du Diaphragme
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Déglobulisation persistanteDéglobulisation persistanteDrainage inefficace
Vidéo Thoracoscopie
Caillotage +++
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Traumatisme thoracique nonTraumatisme thoracique non pénétrantEffets arrière
S it éd i dSoit en médecine de guerre : Militaire avec protection
Soit en médecine ci ileSoit en médecine civileForce de maintien de l’ordre et grand banditismeArmes non létalesArmes non létales
Analyse lésionnelleFracture de cotes hémothorax pneumothoraxFracture de cotes, hémothorax, pneumothoraxContusions pulmonaire s, cardiaque
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PhysiopathologiePhysiopathologie
En milieu hospitalierBien connueBien connueGestion des épanchements aériens et sanguinsG fGestion de la ventilation artificielle
En préhospitalier et en opérationp p pBeaucoup moins claireQue se passe t il dans la première heure ?Que se passe-t-il dans la première heure ?Comportement respiratoire, comportement
di i l t i ?cardio-circulatoire ?
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U.C.P.E. Modélisation traumatisme thoracique balistiqueModélisation traumatisme thoracique balistique non pénétrant – modèle porcin
Réalisation d’une traumatisme thoracique droitLésion balistique non pénétranteLésion balistique non pénétranteModèle non létal sans lésions médiastinale macroscopiquemacroscopiqueÉvaluation hémodynamique et respiratoire
P é lé i lPré-lésionnelPost-lésionnel jusqu’à 4 - 6 heures
É l ti t th l iÉvaluation anatomopathologiqueÉvaluation de la réaction inflammatoire
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U.C.P.E. Modélisation traumatisme thoracique balistique nonModélisation traumatisme thoracique balistique non pénétrant – modèle porcin
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U.C.P.E. M déli ti t ti th i b li tiModélisation traumatisme thoracique balistique non pénétrant – modèle porcin
4Évolution de l’i d di
m2 )
3
l’index cardiaque
que
(L/m
in/m
2
dex
Car
diaq
1In 1
Temps (mins)
05 10 15 30 60 120 180 240
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U.C.P.E. Modélisation traumatisme thoracique balistique nonModélisation traumatisme thoracique balistique non pénétrant – modèle porcin
250É l ti d l P O2
200
Évolution de la PaO2FiO2 de 50%
mm
Hg) 150
PaO
2 (m
100
50
Temps (mins)
05 10 15 30 60 120 180 240
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En conclusionEn conclusion
Traumatisme thoracique balistiqueFréquence plutôt en augmentationFréquence plutôt en augmentationDeux grands aspect : pénétrant ou non
PénétrantPénétrantPhysiopathologie connue et prise en charge bien codifiéePrévision lésionnelle souvent difficilePrévision lésionnelle souvent difficileMortalité élevée
N é ét tNon pénétrant Effet arrière proche du trauma thoracique ferméPhysiopathologie initiale à préciser