PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE DES ACCIDENTS À VICTIMES MULTIPLES

COLLÈGE AUVERGNAT DE MÉDECINE D’URGENCE ISSOIRE 12 JANVIER 2017

MARIE BOREL

SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE ET D’ACCUEIL DES POLYTRAUMATISÉSSAMU DE PARIS – SMUR PITIÉDÉPARTEMENT D’ANESTHÉSIE RÉANIMATION

GROUPE HOSPITALIER PITIÉ SALPÊTRIÈREASSISTANCE PUBLIQUE – HÔPITAUX DE PARIS

Sébastien PERBETRéanimation Médico-Chirurgicale – Accueil des Polytraumatisés

CHU CLERMONT-FERRANDCentre de simulation CAUMSSI

GRED UMR/CNRS 6293, Univ Clermont-Auvergne INSERM U1103

PreambuleChaine de secours

Se mettre à disposition du préhospitalier Une grande partie des blessés sont régulés

Mais...

….

PreambulePoints clefs

Se discipliner

Un plan Un chef

Schéma ORSAN

Plan BLANC

Plan AMAVI

Composante « soins » du plan blanc

Preambuleplan

Fermeture de l’hôpital

Tri

ORGANISATIONSECURITE-TRIAGE-MARCHE EN AVANT

Zone d’accueil UA

Zone d’accueil UR

Libérer des lits en zone d’accueil et en aval précocement

ALERTE

Vendredi 13 novembre 2015 – 21h40Appel de la cellule de crise du SAMU zonal

« Fusillades sur plusieurs sites dans Paris, préparez-vous à accueillir un très grand nombre de victimes par arme à feu »

Le SAMU ne cherche plus les places, il impose les victimes.

ALERTE

1ERS BILANS

De très nombreux morts sur place dès l’arrivée: Des survivants accessibles au traitement

Impératif: stratégie Damage control Implique un accès rapide au bloc opératoire

Se préparer à accueillir: plan blanc/ AMAVI Ne pas perdre de temps…

21h40• 1ère alerte SAMU 93

21h45• 2ième alerte SAMU 75 • Plan AMAVI

22h34• Déclenchement Plan Blanc APHP

05h35• Fin d’alerte Samu de Paris

HÔPITAL PITIÉ-SALPÊTRIÈRE

DECLENCHEMENT

DÉCLENCHEMENT DE L’ALERTEORGANISATION

Procédure écrite en amont Réception appel SAMU - Zone d’accueil traumato lourde Validation par référent unité

Constitution état major médical

DÉCLENCHEMENT DE L’ALERTEORGANISATION

DMMédecin tri

ResponsableZone UA

Responsable Zone UR

Coordinateur bloc opératoire

SAMUDirection

LaboEFS

radiologue Autres réanimateurs

Chirurgiens

COMMUNICATION

Directeur médical

Cadres•Bloc opératoire•IADE•SAUV/déchoquage

Médecins•Anesthésiste•Urgentiste

Administration• Administrateur

Equipes chirurgicalesRadiologuesRadio-interventionnelleLaboratoiresEFS

Equipes soignantesBrancardageAmbulancesStérilisation

DirectionDirection des soinsCrèchesCuisineCommunicationSécurité incendieSécurité malveillance

DIRECTION MÉDICALECHEF D’ORCHESTRE

RECENSEMENT DES MOYENS

Zones d’accueilPlaces de SSPIPlaces de réanimationBlocs opératoires

Délai de disponibilité

ImmédiatementA court terme

PersonnelsMARChirurgiensIBODEIADEASLogisticienneSecrétairePharmacienDirectionEFS

PRÉPARATION À L’ACCUEIL

• 25 MAR + internes• 9 chirurgiens orthopédistes + internes• 8 chirurgiens viscéraux + internes• 3 chirurgiens vasculaires + internes• 3 chirurgiens urologues + internes• 3 neurochirurgiens + internes• 2 chirurgiens thoraciques + internes• 2 chirurgiens maxillo-faciaux + internes• 2 réanimateurs médicaux + internes• 3 pharmaciens

• Direction• 1 CPP• 2 cadres supérieurs• 1 cadre de soins• IDE• IBODE• IADE• AS• Secrétaire médicale• Logisticienne

75 médecins

PRÉPARATION À L’ACCUEILPERSONNEL SUR PLACE 13/11

Principes-d’autonomie en personnel-d’indépendance matérielle

CONSTITUTION D’ÉQUIPES AUTONOMESZONE UA

Zone UArepartition spatiale

• Au fur et à mesure de l’arrivée dupersonnel

• Ouverture des salles• Constitution d’équipes autonome en

matériel et personnel.

1 équipe: MAR+IAR+IADE / IBODE

PRÉPARATION BLOC OPÉRATOIRE

ACCUEIL DES VICTIMES

Médecin tri AR-REA-URG

ChirurgienUA

UR

TRI

TRIAGE PITIÉ-SALPÊTRIÈRE AMAVIADAPTÉ DE LA CLASSIFICATION SAN 101

Classification Typologie ExempleUA EU Extrême urgence.

Soins immédiats.Mise en jeu du pronostic vital si un traitement chirurgical ou de réanimation n’est pasentrepris immédiatementDétresses circulatoire et respiratoire, plaie artérielle de membre non contrôlée, brûlure>50%.

UA U1 A opérer<6h.Blessé grave.

Traitement chirurgical ou de réanimation à entreprendre rapidement.Trauma crânien avec coma, polytraumatisme, traumatisme thoracique ouvert ou avecvolet, lésion abdominale hémorragique, gros délabrement de membre, hémorragiegarrotable ou non, trauma rachidien avec signe neuro, plaies oculaires pénétrantes,brûlure 30-50%

UR U2 A opérer<18h.Blessé sérieux.

Traitement chirurgical urgent, mais qui peut être différé sans mettre en jeu le pronosticvital.Trauma crânien sans coma, brûlure entre 15 et 30%, fracture fermée des gros os, plaiearticulaires, plaie membres sans délabrement traumatisme ORL ou ophtalmo.

UR U3 Traitement >18h.Blessé léger.

Patient nécessitant un geste chirurgical sans urgence ou ne nécessitant pas de gestechirurgical.

UD UD A ne pas opérer.Trop grave.

Patient trop gravement blessé qui nécessiterait un traitement lourd et long avec unechance très limitée de survie.

Nom : ZZZZZPrénom: ZZZZZ

Pré-admissions

Identitéconnue

Identiténon connue

Nom : BBBBBPrénom: BBBBB

Pré-admissionsNom : AAAAAPrénom: AAAAA

Pré-admissions

Réconciliation

Réconciliationn° SINUS

NomPrénomSexeDdN

ADMISSION

22:35

1er EU22:45

10 UA00:30

9 UA3:15

6 UA3:30

2 UA

Premier transfert en réanimation

Fin d’alerte

ACCUEIL DES VICTIMES

S a l l e s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3

1 3 / 1 1 2 1 h P M O

2 2 h

2 3 h D

2 4 h V D + O

1 4 / 1 1 0 1 h M F D M F

0 2 h O

D D

0 3 h D D O D

0 4 h D

0 5 h O

0 6 h O V + O O + D

0 7 h O O

0 8 h O O

0 9 h

Transfert au bloc13/11

Hôpital UA UR TotalAmbroise Paré 1 6 7Antoine Béclère 0 1 1Avicenne 0 8 8Beaujon 5 0 5Bicêtre 1 6 7Bichat 2 17 19Cochin 0 7 7HEGP 11 30 41Henri Mondor 10 15 25HIA Percy et Bégin 18 34 52Hotel Dieu 0 31 31Jean Verdier 0 2 2Lariboisière 8 21 29Pitié-Salpêtrière 28 25 53Saint Antoine 6 39 45Saint Louis 11 15 25Tenon 0 10 10Total 94 260 354

Hirsch, Lancet 2015

PARIS

130 décédésTaux de létalité à 7 jours 1,3%

AU BLOCQUAND PARLER DE DAMAGE CONTROL ?

Pratique civile habituelle DC avec réanimation agressive et interventions chirurgicales multiples= polytraumatisés

exsanguinés

Pratique militaire Afflux saturant Nécessité de traiter dans un minimum de temps un maximum de blessés

Entre les deux: hôpital civil dans un contexte d’afflux massif de victimes….

Damage control pour les plus agressés à visée collective

Hôpital civil dans un contexte d’afflux massif de victimes d’armes de guerre

Situation à risque de saturation du dispositif:

Par des UA?

Des salles de bloc et des équipes sont elles encore disponibles sur la structure?

Concertation DM- équipes chirurgicales

Passer en mode damage control

Par des UR?

Transfert dans des structures de plus petite taille ( dont cliniques privées)

S’adapter au contexte régional

Anticiper avec un réseau de prise en charge

DAMAGE CONTROL?

PRINCIPES DE DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

« DAMAGE CONTROL RESUSCITATION »

La prise en charge pré-hospitalière (damage control ground zero)

La prise en charge chirurgicale (damage control surgery)

La prise en charge de la coagulopathie (damage control hematology)

Lutter contre l’hypothermie, l’acidose et l’inflammation qui aggravent la coagulopathie

Transfusion CGR, PFC avec ratio 1/1 et plaquettes

Remplissage vasculaire: restrictif, hypotension permissive

Acide tranexamique, Fibrinogène, Calcium; Facteur VII activé?

Réchauffement: couverture, réchauffeur?

Duranteau J, et al. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique.Anesthésie & Réanimation. 2015;1(1):62–74.

32

Duranteau J, et al. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique.Anesthésie & Réanimation. 2015;1(1):62–74.

33

16Duranteau J, et al. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique.Anesthésie & Réanimation. 2015;1(1):62–74.

Bilan biologique standardisé – Fiches SINUS

PRODUCTION DE PLYO PAR LE CTSA

CARACTÉRISTIQUES DES PLYO

• Aphérèse de 10 donneurs groupes A, B et AB

plasma universel « AB-like »

• Viro inactivation (amotosalem) 2010

• Conservation à T° ambiante, pendant 2 ans

• Reconstitution avec 200 ml de solvantSaillol et al. Transfusion 2013

LA STRATÉGIE DE "DAMAGE CONTROL" DOIT ÊTRE ENVISAGÉE EN CAS

• Multiples sites hémorragiques• Traumatismes hépatiques et pancréatiques sévères• Lésions hémorragiques rétro péritonéales• L’association: acidose-hypothermie-coagulopathie• Lors d’un afflux massif de traumatisés

LUTTER CONTRE LA TRIADE: acidose-hypothermie-coagulopathie

LUTTER CONTRE LA TRIADE: acidose-hypothermie-coagulopathie

BILAN NECESSAIRE

Aucun ?

RP, Rx Bassin, FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) : épanchement OUI/NON

Fonction du mécanisme:

-PARIS: balistique

-NICE : traumatologie routière

AU BLOC…

En cas d’hémorragie active : l’urgence est à la chirurgie

CINQ SITES POSSIBLES D’HEMORRAGIE

Par terre ou dans le brancard

Thorax

Abdomen

Pelvis

Membres (fémurs)

BLOC OPERATOIRE

THE GOLDEN HOUR

Sauver le maximum de vies

Un bloc = 1 heure (transfert, geste, évacuation, ménage)

Permettre au patient de bénéficier d’une réanimation précoce

Triade de Moore

THORAX : AVANT LE BLOC

Thoracostomie bilatérale : simple et efficace (puis drainage bilatéral)

THORAX : AVANT LE BLOC

Thoracotomie de sauvetage : Clamshell

THORAX : AVANT LE BLOCThoracotomie de sauvetage : Clamshell

Indications : arrêt cardiaque traumatique > 5min malgré réanimation adaptée (en pratique ?)Drain thoracique > 1500mLDrain thoracique > 200mL/h pdt 4h

Clampage, traitement d’une tamponnade, suture plaie cardiaque…

THORAX : AU BLOC

Thoracotomie urgente :

Suture vasculaire directeLigature vasculaireOcclusion (sonde de Foley/Fogarty)ShuntClampage hile pulmonaireRésection atypique

ABDOMEN : LAPEC

Geste incomplet limité au contrôle de l’hémorragie (et d’une éventuelle fuite digestive)

Pas de réparation de toutes les lésions, pas d’anastomoses, pas de stomies

Fermeture abdominale rapide : cutanée exclusive, TPN…

MATERIEL Une boite = un patient

TPN :

1 sac à grêle

Des champs abdo

1 stéri-drap

Un tuyau pour l’aspi

… et c’est tout !

Personnel : contexte de DC : un interne = un chirurgien

ORDRE SYSTEMATIQUE

Stérilité autant que possible

Incision xipho-pubienne

Aspiration du sang

Packing quadrant par quadrant

Exploration

Geste simple

+/- packing

Pas de drainage

Fermeture/TPN

Prévoir second look éventuel

(puis ménage et patient suivant)

= 1 HEURE

PELVIS

Lésions fréquentes : fracture du bassin, hémorragie, atteinte viscérale, lésions neurologiques

PEC : contention pelvienne (drap, ceinture, clamp de Ganz), artério-embolisation ? (si lésion isolée), packing pelvien, ballon d’occlusion intra-aortique

MEMBRES

Stabiliser la fracture, contrôler le saignement : fixateur externe

Objectif : UA -> UR

13/11 PSLCE QUI A MARCHÉ

Ressources humaines

Délai et expertise de montée en charge

« Boston’s health care providers reacted the way they did because they knew what they were supposed to do. Those who did not were smart enough to follow the lead of those who did »

Kellerman, NEJM 2013

« The best way hospitals can prepare is to base their response on a strong foundation of daily health care delivery »

Kellerman, NEJM 2013

Retours spontanésRappels

RETEX 13 NOVEMBRE

Identité

Ressources humaines La gestion des relèves Frustration du personnel mis en réserve Soutien psychologique

Familles Défaut d’identification et donc de localisation Pas d’accès aux défunts Incompétence en identification/ Pas d’OPJ disponible

13/11 PSLCE QU’IL FAUT AMÉLIORER

Saturation La stratégie chirurgicale (méconnue)

Le matériel chirurgical (UU)

L’aval des patients

Cauchemar La répétition des attentats à très court terme

La neutralisation du site, patient piégé

13/11 PSLCe qui pourrait dysfonctionner

1. Déclinaison locale du plan de secours (AMAVI): organisation pyramidale avec centralisation par le directeur médical

2. Principe de marche en avant

3. Anticiper la saturation du dispositif

4. Damage Control à initier précocement

5. Se préparer à être surpris

CONCLUSIONS