trauma ocular químico

Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez

Universidad Nacional de ColombiaBogotá, agosto de 2014

Trauma Ocular Químico

Aspectos GeneralesTrauma Ocular Químico


Aspectos Generales

❖ Las quemaduras químicas del ojo, generalmente se asocian a ácidos y álcalis fuertes.[1]

❖ Suelen ocurrir en contextos ocupacionales, laboratorios, riñas y accidentes.[1]

[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49


Aspectos Generales


❖ El nivel de daño depende de las características del químico:➢ Tipo➢ Volumen que se expuso a la superficie ocular➢ pH del químico

■ Los álcalis poseen mayor daño potencial.➢ Duración de la exposición

NOTA: sin importar el tipo de químico, el manejo de urgencia y el posterior suele ser el mismo.

EpidemiologíaTrauma Ocular Químico


EpidemiologíaIncidencia❖ Quemadura ocular: 18% del trauma ocular

en urgencias.➢ 84% de esta es por quemadura química

Lugar de ocurrencia❖ 7% del trauma ocular ocupacional es de tipo

quemadura química[1] American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49


EpidemiologíaLugar de ocurrencia❖ 63% del trauma ocular químico ocurre en el

lugar del trabajo. ❖ 33% en el hogar.❖ 10% durante asaltos

➢ Aumenta en niveles socioeconómicos bajos



EpidemiologíaSexo❖ Relación hombre:mujer de 3:1Edad❖ Pico de incidencia entre los 16 y 45 años.



EpidemiologíaTipo de químico❖ Álcalis más frecuentes que ácidos❖ Álcalis

➢ Hidróxido de calcio el más frecuente➢ Hidróxido de amonio el más dañino.

❖ Ácidos➢ Ácido sulfúrico el más frecuente➢ Ácido fluorhídrico el más dañino


Sustancia Tipo pH común Fuentes

Hox. de sodio

Álcali

14 Lejía, airbag, relajantes de cabello.

Hox. de calcio 12.4 Mortero de cal, yeso, cemento

Hox. de amonio 11.6 Fertilizantes, refrigerantes, luces de bengala

Hipoclorito de sodio 11 Blanqueadores, limpiadores de drenajes.

Hox. de magnesio 10 Hornos, limpiadores de drenajes.

Ác. acético

Ácido

2.9 Vinagre concentrado

Ác. fluorhídrico 2.1 Removedores de óxido, vidrio, gasolina, siliconas.

Ác. sulfuroso 1.5 Blanqueadores, refrigerantes

Ác. sulfúrico 1.2 Limpiadores industriales, ácido de batería.

Ác. clorhídrico 1.1. Limpiadores de casas y de cocinas.

PatofisiologíaTrauma Ocular Químico


PatofisiologíaÁCIDO en contacto con la superficie ocular

Disociación en [H+] y anionesAniones

Desnaturalización, precipitación y coagulación de las proteínas

Necrosis de coagulación

Se crea una película que limita el daño



Patofisiología

Los ácidos, al crear una barrera por la necrosis de coagulación, son más benévolos que los álcalis.❖ Excepto por el ácido fluorhídrico, que sí penetra la

barrera de la necrosis de coagulación➢ Logra penetrar más que el resto de los ácidos.[1]

ÁLCALI en contacto con la superficie ocular

Disociación en [OH-] y cationes[OH-]

Saponificación de las grasas

Necrosis de licuefacción

Continúa penetrando el estroma

Cationes

Interacción con colágeno y glucosaminoglucanos

Empañamiento del estroma

Ingresa al segmento anterior del ojo


Patofisiología


Patofisiología


Ingreso al segmento anterior del ojo

Daño del sistema trabecular

Aumento de la presión intraocular

Complicaciones:IritisGlaucomaDisminución de la agudeza visual

Los álcalis, generan necrosis de licuefacción, sin crear una barrera como los ácidos, por lo que penetran más profundo y generan más daño.[1]


Patofisiología

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Características ClínicasTrauma Ocular Químico


Características Clínicas

Tanto la anamnesis como el examen físico deben posponerse hasta que se haya realizado

la irrigación y logrado el pH neutro en la superficie ocular.


AnamnesisEnfermedad actual❖ Contexto y situación de ocurrencia del

trauma.❖ Tratar de identificar la sustancia que estuvo

en contacto.❖ Cantidad de químico, mecanismo del

trauma, tiempo de contacto, eventos posteriores al contacto.


AnamnesisEnfermedad actual

❖ Síntomas➢ Dolor agudo con sensación urente.➢ Sensación de cuerpo extraño➢ Epífora➢ Visión borrosa

NOTA: uno de los objetivos de la anamnesis de la enfermedad actual es determinar la gravedad del cuadro.

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AnamnesisAntecedentesOftalmológicos:❖ Indagar por la agudeza visual previo a la quemadura.❖ Traumas oculares químicos previos.❖ Cirugías oculares❖ Uso de lentes de contacto❖ Defectos de refracción, ambliopíaInmunológicos❖ Inmunización previa para tétanos.

Establecer agudeza visual❖ Usar tablas de Snellen.❖ Usar cuenta dedos, movilidad de mano o percepción de

la luz si la pérdida de la agudeza es muy severa.Órbita❖ Examinar en especial si hubo trauma mecánico asociado.


Examen físicoAplicar anestésico tópico y analgesia sistémica previamente, en especial

en presencia de blefaroespasmo.Deben examinarse AMBOS ojos

Párpados y sistema lagrimal❖ Evaluar laceraciones, edema, etc.Fondos de saco❖ Cuerpos extraños, restos del quínico.Córnea❖ Edema corneano❖ Isquemia límbica


Examen físico

Esclera y conjuntiva❖ Quemosis❖ Necrosis conjuntival o de la esclera.Pupilas❖ Forma, tamaño, ubicación, simetríca, reactividad a la

luz directa y consensual.Movimientos oculares


Examen físico

Imagen T_06: Trauma ocular químico moderado por álcali. Se observa edema en patrón moteado leve de córnea (flecha azul) e isquemia del limbo (región blanquecina entre la córnea y la esclera) entre las 8 y las 10 (recuadro).

Imagen T_07: Trauma ocular químico por álcali moderado. Hay edema generalizado de la córnea y varias regiones de isquemia del limbo, en especial entre las 2 y las 4 (recuadro). La conjuntiva se observa con quemosis (flecha).

Examen con lámpara de hendidura y fluoresceínaPermite establecer daño es estructuras del segmento anterior del ojo❖ Epitelio corneano anterior y posterior❖ Iris❖ Cristalino❖ Cuerpo ciliar

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Examen físico

Tonometría❖ Debe repetirse pues el aumento de la presión

intraocular puede ser posteriorExamen de la porción posterior del ojo con fundoscopia.❖ Retina❖ Mácula❖ Disco óptico❖ Vasculatura ocular


Examen físico

ClasificaciónTrauma Ocular Químico


ClasificaciónPuede usarse la propuesta por Hughes y modificada por Ballen y Roper-Hall.[1][3]

❖ Tiene utilidad descriptiva, terapéutica y pronóstica.➢ Terapéutica al definir la indicación de trasplante de

limbo.❖ Toma dos criterios del examen físico:

➢ Transparencia de la córnea➢ Isquemia del limbo

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Clasificación

Tomado de [1]

Grado Opacidad de la córnea Isquemia del limbo Pronóstico

I Ausente Ausente Excelente

II Levemente nublada; los detalle del iris son visibles. < 1/3 Bueno

IIINublada notoriamente, no siendo posible ver los detalles del iris.

De 1/3 a 1/2 Reservado

IV Opaca. No es posible ver el iris ni la pupila.

> 1/2; necrosis de la conjuntiva y escleras adyacentes

Pobre

De Hughes modificada por Ballen y Roper-Hall

Imagen T_01: Fotografía de paciente con trauma ocular químico grado II inmediatamente posterior a la agresgión (A) y una semana después posterior a esta (B). Tomado de [2]

A B

Imagen T_02: Fotografía con trauma ocular químico grado III.Tomado de [2]

Imagen T_03: Fotografía con trauma ocular químico grado IV.Tomado de [2]

Imagen T_08: Trauma ocular químico por álcali grado IV (severo). Presenta edema generalizado marcado, que casi no permite distinguir el iris ni la pupila, quemosis marcada y blanqueamiento del limbo generalizado (isquemia).

ManejoTrauma Ocular Químico

Trauma ocular químico

Irrigación profusa inmediata Objetivo: lograr pH neutro

Usar: solución cristaloide e inclusive agua del grifo

Cantidad: Lo necesario para neutralizar pH (gte. 2 a 2 L por 15 a 30 minutos)

Realizar historia clínica y examen físico

Continuar manejo médico

Manejo del dolorPrevención infección: antibioticoterapiaPrevención espamo ciliar: ciclopléjicoEdema corneano: esteroide


Manejo

¡¡IRRIGAR ES EL NEGOCIO, SOCIO!!

Imagen t_09


ManejoObjetivos terapéuticosSin importar el tipo de agente agresor.❖ Remover el agente agresor.❖ Control de:

➢ Dolor➢ Inflamación➢ Infección➢ Presión intraocular

❖ Profilaxis antitetánica❖ Propiciar la reepitelización


ManejoIrrigaciónEs necesaria de forma inmediata, siendo su objetivo retirar el agente agresor y restablecer el pH.❖ ¿Con qué irrigar?

➢ Idealmente solución isotónicas: solución salina al 0,9% o Lactato de Ringer.

➢ Si no se dispone de soluciones isotónica, el agua domiciliaria puede servir.[1]

¡¡¡ Nunca debe posponerse la irrigación !!!¡¡¡ Debe ser iniciada inmediatamente !!!


ManejoIrrigación❖ En caso de blefaroespamo, se hace

necesaria la aplicación de anestésico tópico para permitir exponer la superficie ocular.

❖ Debe ectoprionizarse los párpados para irrigar y limpiar con un aplicador estéril, incluyendo el fondoo de saco.


ManejoAnalgesiaDebe ser tópica y sistémica.❖ Tópica

➢ Proparacaina, clorhidrato 0,5%➢ Tetracaína, clorhidrato 0,4%➢ Benoxinato➢ Oxibuprocaina

** Aplicar 2 gotas.

❖ Sistémica➢ Antiinflamatorio No Esteroideo


ManejoAntibioticoterapiaEs necesario la prevención de la infección, por lo que debe cubrimiento antibiótico profiláctico, de amplio espectro y tópico.❖ Eritromicina más bacitracina❖ Tobramicina 0,3%** 1 gota de 2 hasta 10 veces al día.

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ManejoCiclopléjico y midriáticoDebe usarse para manejo del dolor por espasmo de ciliar y para prevenir sinequias del iris.❖ Ciclopentolato 1% [1]

❖ Atropina, sulfato 0,5 ó 1% [1]

❖ Homatrapina, bromidrato❖ Escopolamina, bromidrato



ManejoAnti-inflamatorio

Los corticoides tópicos son útiles hasta los 7 a 10 días, pues posterior a esto frenan el proceso de cicatrización.❖ Prednisolona, acetato 1% [1]

❖ Fluorometolona, acetato 0,1% [1]



ManejoAnti-inflamatorioA partir del día 7 - 10 pueden usarse esteroides de tipo progestágenos.[1]

❖ Medroxiprogesterona, acatato (tópica, subconjuntival o sistéica)

AINEs tópicos también pueden ser❖ Diclofenaco, sódico❖ Ketorolaco



ManejoManejo de la hipertensión intraocularSe desarrolla especialmente con los álcalis en dos fases: una elevación inicial por contracción de la esclera y daño del sistema trabecular y una tardía (a las 4 horas) por liberación de prostaglandinas❖ Inhibidor de anhidrasa carbónica❖ Beta-bloqueador

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ManejoEstimulación de la cicatrización❖ Citrato de sodio

➢ También tiene efecto antiinflamatorio❖ Ascorbato [1]

➢ Estimula la polimerización del colágeno❖ Lágrimas artificiales [1]

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ManejoSeguimiento ❖ 24 horas posteriores al alta médico. [1]

➢ Identificar otros signos de complicaciones.[1]



ManejoOtras medidas❖ Lentes de contacto blandos [1]

➢ Acelera la re-epitelización pero puede no ser tolerado.[1]

❖ Membrana amniótica❖ Trasplante conjuntival o de otras mucosas.❖ Auto-transplante de limbo❖ Queratoplastia❖ Queratoprostesis

➢ Osteo-odonto-queratoprostesis❖ Tenoplastia


ComplicacionesTrauma Ocular Químico


Complicaciones❖ Pérdida de la agudeza visual.❖ Glaucoma❖ Cataratas❖ Ulceración o perforación corneana❖ Cicatriz corneana❖ Desprendimiento de retina❖ Defectos de la conjuntiva y de los párpados.❖ Sinbléfaron

➢ Adhesión del párpado al globo ocular.


PrevenciónTrauma Ocular Químico


Prevención❖ Uso de gafas de seguridad❖ Duchas de ojos y de

cuerpo en ocupaciones con riesgo de trauma químico

❖ Educación del trabajador sobre medidas inmediatas ante trauma ocular químico.

Imagen t_04

Imagen t_05

GRACIAS


Referencias[1] Kosoko A, Vu Q, Kosoko-Lasaki O. Chemical Ocular Burns: A Case Review. American Journal of Clinical Medicine. 2009: 6(3): 41 - 49

[2] Trief D, Chodosh J, Colby K. Chemical (Alkali and Acid) Injury of the Conjunctiva and Cornea. EN: EyeWiki. 2012. URL: http://goo.gl/vmB183. Consultado el 02 ago 2014

[3] Ralph RA. Chemical Injuries of The Eye. En: Duane's Ophthalmology; chapter 28. Ed 2006.

http://goo.gl/vmB183

[Imagen t_01, t_02 y t_03]: Autor: James Chodosh, Kathryn Colby. Licencia: Derechos reservados. URL: http://goo.gl/vmB183

[Imagen t_04]: Autor: User:Clemente (Wikimedia Commons). Licencia: CC-BY-SA 3.0. URL: http://goo.gl/arqsDb

[Imagen t_05]: Autor: Emergency Shower. Licencia: Derechos reservados. URL: http://goo.gl/UEZ6c7

[Imagen t_06, t_07, t_08]: Autor: RObert A. Ralph Licencia: Derechos reservados. URL: http://goo.gl/A3VY9Z

[Imagen t_09]: Autor: United States Army Licencia: Derechos reservados. URL: http://goo.gl/WDx60h


Imágenes

http://goo.gl/vmB183

http://goo.gl/arqsDb

http://goo.gl/arqsDb

http://goo.gl/UEZ6c7



http://goo.gl/A3VY9Z

http://goo.gl/A3VY9Z

http://goo.gl/WDx60h




Siglas y abreviaturasHox.: HIdróxido(s)

LTrauma Ocular Químico


LL

[]

trauma ocular químico

Health & Medicine