Paulo Flores Kruuse

Clasificación de Lesiones

Manejo de Lesiones

Reparación Quirúrgica

Resonancia Magnética

Nuevos Métodos

• Ayudan al medico tratante a determinar objetivamente el grado de lesión

• Predecir el pronostico clínico

• Decidir el mejor tratamiento

• Método objetivo para el seguimiento del proceso de recuperación

• Clasificación de Seddon y de Sunderland

• Creada en 1943

• 3 tipos de lesión

• Correlacionan el daño con los componentes específicos del nervio periférico

• Sirve para predecir el pronostico y decidir tratamiento

• Neuropraxia – Axonotmesis - Neurotmesis

• Lesión mas leve• Perdida de la vaina de mielina, con indemnidad del

axón y de su tejido conectivo circundante• Alteración de la propagación de potenciales de acción

a través del sitio de lesión• Re-mielinización casi siempre ocurre después el

trauma o tratando la causa subyacente• Tienen alta tasa de recuperación, dentro de días o

semanas• Posibles causas son compresión mecánica, desordenes

metabólicos, enfermedades desmielinizantes e isquemia

• Lesión intermedia• Disrupción de la vaina de mielina y del axón, pero se

conserva el tejido conectivo circundante• Degeneración Walleriana distal al sitio de lesión• No existe propagación de potenciales de acción distal al

sitio de lesión• La recuperación puede ocurrir, si el axón puede regenerar

a través el trayecto el axón previo• La tasa de recuperación es típicamente 1 a 1,5 mm por día• La recuperación generalmente tarda meses y las lesiones

más proximales demoran más en recuperarse• Signo de Tinel

• Factores que influyen en la recuperación:

– Nervios anatómicamente complejos, con muchas ramas

– Nervios Funcionalmente complejos, por ejemplo motores y sensitivos a la vez

– La necesidad de inervación precisa para preservar la función, ej: Nervio Tibial Anterior v/s Nervio Ulnar

• Grado de lesión más grave

• Ocurre disrupción de la vaina de mielina, del axón y del tejido conectivo circundante

• Este tejido conectivo se puede analogar a una “carretera” que siguen los axones en regeneración para llegar hacia el destino apropiado

• Recuperación es pobre o ausente

• Además frecuentemente se complican con fibrosis Extra y/o Intraneural, que posteriormente dificultan la recuperación, al bloquear la regeneración axonal

Grado de Lesión Lesión AnatómicaEvaluación

Electrodiagnostica Pronostico

Neuropraxia

Perdida focal de vaina de mielina, demás

estructuras sin alteraciones

Normal distal al sitio de lesión, pero

alterada a través de la lesión

Recuperación completa desde horas

a pocos meses

Axonotmesis

Disrupción de vaina de mielina y axón, con conservación de tejido

conectivo y degeneración

Walleriana

No hay conducción, ni proximal ni distal a la

lesión

Recuperación funcional

generalmente ocurre de meses hasta años y

puede no ser completa

Neurotmesis

Completa disrupción de vaina, axón y tejido

conectivo, con degeneración

Walleriana completa

No hay conducción, ni proximal ni distal a la

lesión

La regeneración espontanea es

imposible, puede ocurrir recuperación funcional con ayuda quirurgica, pero la

recuperación total es inusual

• El manejo depende en gran medida de la comprensión de los mecanismos y grados de lesión

• Además se debe evaluar el grado de laceración acompañante

• Lo crucial es diferenciar entre Neuropraxicas/Axonotmeticas de lesiones Neurotmeticas

• La diferenciación se realiza mediante evaluaciones electrodiagnosticas y neurológicas seriadas.

• Las lesiones neuropraxicas se tratan medicamente y tienen buen pronostico

• Las lesiones Axonotmeticas-Neurotmeticas no pueden ser diferenciadas por estudio electrodiagnosticos.

• Si no hay evidencia de recuperación dentro de 3 a 4 meses, es mas probable una Neurotmesis y se recomienda una exploración quirúrgica.

• Los músculos que no son reinervados dentro de 2 años tienen peor pronostico

• Después de 2 años ocurre atrofia muscular, con reemplazo por tejido adiposo

• Recordando que la recuperación avanza aprox. 2,5 cm por mes

• El tipo de herida también influye

• Las heridas traumáticas sin sección evidente del nervio se manejan con cuidado de la herida y estudios seriados

• En las lesiones con sección del nervio, si es un corte fino se practica sutura termino-terminal sin tensión

• Si la herida es compleja se esperan 2 a 3 semanas, para evaluar mejor la viabilidad del nervio, y se suturan los extremos con o sin injerto nervioso dependiendo de la separación de los extremos

• Es de suma importancia que la intervención quirúrgica sea realizada con monitoreo electrofisiológico.

• Si existe transmisión nerviosa significa que estamos frente a lesiones neuropraxicas o axonotmeticas (implica conservación de varios miles de fibras)

• Si la lesión es axonotmetica se cierra la incisión y se trata medicamente

• Grandes avances en las 3 ultimas décadas

• Primer avance, desarrollo de técnicas de microcirugía, magnificación intraoperatoria, microinstrumentos y material de sutura finos.

• Segundo, el uso de injertos, que permiten a los neurocirujanos hacer reparaciones nerviosas libres de tensión

• Tercero, mejor conocimiento del “Timing” para la cirugía y de la anatomía y fisiología nerviosa

• El concepto de reparación libre de tensión es clave

• Porque la tensión disminuye la irrigación sanguínea del nervio, lo cual compromete el “outcome” de la reparación.

• Se prefiere la reparación primaria, pero se indica el uso de injertos nerviosos, cuando la reparación no puede realizarse libre de tensión

• Cuidando que el nervio se mantenga libre de tensión durante los movimientos de flexión y de extensión en un amplio rango de movimientos.

• No existe consenso para determinar cuando se deben usar injertos, depende de la localización anatómica, entre otros.

• Se prefieren injertos de pequeño calibre que injertos gruesos

• La elección más popular es el injerto de Nervio Sural.

• Perdida de la sensibilidad lateral del pie, que se recupera con el tiempo, y permite lograr injertos de 30 a 40 cm

• Nervio Cutáneo lateral antebraquial

• División anterior del nervio cutáneo medial antebraquial

• Reparación Epidural v/s Reparación Fascícular

• Estudios no demuestran superioridad entre ellas

• Se estima que la reparación epidural es mejor en lesiones nerviosas distales, porque nervios tienen menor numero de fascículos y en lesiones nerviosas agudas

• Se prefiere reparación fascicular en lesiones mas proximales, y se suturan fascículos agrupados para reducir el número de suturas

• Existen pegamentos de fibrina, reducen el número de suturas

• La MRI detecta un incremento de la intensidad de la señal en los grupos de músculos desnervados, y en los nervios lesionados.

• Es más prominente en las secuencias T2-weighted y STIR

• Este incremento de la intensidad de la señal se correlaciona tanto con los hallazgos electromiograficos, como con la debilidad muscular observada en el examen físico.

• El incremento de la intensidad es mayor mas cercano al sitio de lesión

• Esto ya se encuentra dentro de 4 días después de la lesión nerviosa, en contraste con las 2 o 3 semanas, que demoran en aparecer los hallazgos EMG indicativos de denervación.

• Estos cambios mejoran con la reinervación y también se correlaciona con los hallazgos clínicos y de EMG.

• Tubos sintéticos construidos de materiales biodegradables como acido poliglicoico, laminina, y polilactido-captrolona

• Los tubos de PGA tienen una eficacia comparable a los injertos nerviosos en lesiones separadas por menos de 3 cm

• Se recomienda su uso en lesiones distales y menores de 3 cm