nervios perifericos
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María Oliver RomeroS. Neurocirugía
H.H.U.U. Virgen del RocíoCurso 2009-2010
Nervio periférico: › Epineuro con vasos nutríceos› Uno o más fascículos
Fascículo: › Fuerza tensil componente reparable más pequeño› Rodeado de perineuro› Contiene fibras.
Fibra:› Axón + C. Schawn+/- mielina (F. mielínicas/
Amielínicas).
* Nódulos de Ranvier: fragmentación a intervalos regulares de las CS y su mielina.
› Endoneuro: laxo; entre lámina basal de las CS y axón.
M. Epineural
PerineuroFascículos
Vasas vasorum
María Oliver Romero
TRAUMATISMOSOTRAS
María Oliver Romero
AGUDOS: inmediatos› Accidentes: tráfico, laborales, caseros…› Armas de fuego› Huesos rotos, luxaciones› Electricidad› Yatrogénicos
María Oliver Romero
SUBAGUDOS: horas› Compresión: Parálisis del fin de semana
(Plexo braquial),comatosos› Yatrogénicas: isquemia mantenida, posturas
quirúrgicas› Sintomáticos: hematomas, hernias discales,
tumores óseos o nerviosos
María Oliver Romero
CRÓNICOS: › Hernias y tumores› Sd. De atrapamiento: Túnel carpiano, cubital
en codo, canal tarsiano, CPE en cabeza del peroné.
› Profesionales: directores de orquesta (radial), ciclistas ( CPE), estudiantes (cubital).
María Oliver Romero
3 grados de afectación de los nervios periféricos:
› 1.- NEUROAPRAXIA› 2.-AXONOTMESIS› 3.- NEUROTMESIS
María Oliver Romero
1.- NEUROAPRAXIA:
› Interrupción funcional› Axones intactos› Alteración puntual en la vaina de mielina› Motora >> sensitiva› Recuperación espontánea
María Oliver Romero
2.- AXONOTMESIS:
› Laceración de axón y vaina de mielina› Endoneuro intacto› Afectación motora y sensitiva + síntomas
vegetativos› Recuperación espontánea
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3.- NEUROTMESIS:
› Discontinuidad en todas las estructuras del nervio
› Ausencia de función› No recuperación espontánea.
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Lesión anatómica microscópica
Desmielinización local
Degeneración walleriana
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Degeneración walleriana:
› Porción distal› Fragmentación precoz del axón
fragmentación de la vaina de mielina (3er día)
› Aparición de vacuolas en la zona de la lesión
› Proliferación de las células de Schwan› Porción proximal: fenómenos más
localizadosMaría Oliver Romero
Regeneración walleriana:
› Porción proximal› Velocidad de crecimiento: 0´25-3 mm/día. › Reparación completa si existe continuidad.› Neuromas (proliferación axonal anárquica )
en caso de diástasis de cabos
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1.- SÍNTOMAS MOTORES.
2.- SÍNTOMAS SENSITIVOS.
3.- SÍNTOMAS VEGETATIVOS.
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1.- SÍNTOMAS MOTORES:
› Parálisis fláccida arrefléxica› Lesiones 2arias: ( no en neuroapraxias)
Atrofia ( máxima a los 5 meses)Fasciculaciones Posturas anormales y deformidades
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2.- SÍNTOMAS SENSITIVOS:
› Objetivos: Hipoestesia /anestesia› Subjetivos: dolor, parestesias, disestesias.
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3.- SÍNTOMAS VEGETATIVOS:› Alteraciones Locales:
Piel brillantePiel calienteHiposudoración ( fibras simpáticas ).
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RX: fracturas , cuerpos extraños…..ELECTRODIAGNÓSTICO:› Electromiografía: potenciales de acción
muscular, tiempo de latencia….
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Antes de los 6 meses.Lesiones agudas abiertas: › Herida limpia, sin separación: sutura
inmediata› Heridas contaminadas o con diástasis:
marcar bordes (clips radioopacos y esperar control infección.
› Lesión parcial: actitud conservadora con controles NF ( 70% recuperación espontánea).
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Lesiones agudas cerradas:› Secundarias a contusión o elongación por
hueso fracturado› NF y decidir.Lesiones crónicas:› Secundarias a estructuras de la vecindad.› Lesión parcial.› Actuación sobre la causa.
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Tumores: schwanomas:› Dolor y parestesias en su territorio paresias y
alteraciones sensitivas.› Dolor a la presión bultoma.› Exéresis +/- sutura fascicular.Lesiones inflamatorias, tóxicas y degenerativas:› Generalizadas.› No tto quirúrgico.
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Principios básicos:› Exponer bien los bordes› Incisiones amplias› Exponer desde lo sano a lo enfermo› Incisiones “lejos” del nervio› Evitar isquemia› Mantener articulaciones cercanas en flexión
3 semanas ( férula)› Magnificación
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Técnicas:› Neurolisis externa:
Función alterada, anatomía conservadaSds de atrapamientoIdentificación del nervio y separación de la cicatriz o estructura que lo comprime.
› Neurolisis interna:Liberación de ,los fascículos dentro del tronco nervioso
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Técnicas:› Epineurotomía:
Apertura del epineuro para disminuir la presión dentro del tronco nervioso, permitiendo la expansión de los fascículos.
› Epineurectomía:Extirpación de una porción del epineuro, evitando lesionar los vasos nutricios.
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Técnicas:› Sutura:
Sección completaExposición de extremos, cortes de neuromas hasta exponer nervio sano ( fascículos), sutura uno a uno manteniendo alineación y evitando tensiónMínima sutura o sin ellas ( aproximación + tissucol, fibrina…)
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Técnicas:› Injertos nerviosos:
Separación excesiva de bordes, una vez liberados los neuromas (imposible suturar sin tensión)Autoinjerto de nervios poco importantes: safeno externo,braquial cutáneo, intercostales, rama sensitiva del radial….Mejor pronóstico si <5 cm.
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Formado a partir de los troncos secundarios AE y AI del plexo braquial.
C4
C5
C6
C7
C8
T1
N. Musculocutáneo
N. Mediano
N. Cubital
N. Radial
Tronco AE
Tronco P
Tronco AI
Tronco Superior
Tronco Medio
Tronco Inferior
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Recorre el brazo junto a la A. humeral, sin ramas.Relación a pronador redondo en antebrazoPasa el canal del carpo, hasta cara palmar de la mano.Inerva varios músculos de antebrazo y pulgar.Ramos sensitivos para cara palmar de tres primeros dedos y mitad lateral del 4º
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Lesión completa:› Fallo en la pronación del antebrazo- flexión
de la mano y flexo-oposición del pulgar (mano de simio).
› Atrofia E. tenar. › Dolor y paretesias en dedos inervados.
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Sd. Túnel carpiano:› Sd. De atrapamiento más
frecuente› Mujeres edad media,
predisposición endocrina, secundario ( miositios por diálisis, fracturas de muñeca).
› Parestesias en 3 primeros dedos, que se hacen dolorosas afectación motoraAtrofia E.Tenar.
› Dx: NF.› Tto: Sección del ligamento
anular del carpo (retinaculotomía).
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Tronco secundario AILado medial del brazoCanal epitroclear en codoLado medial del antebrazoCanal de guyon en muñecaRamos motores en su recorridoSensibilidad del meñique y mitad medial del 4º + eminencia hipotenar + porción medial palmar de la mano.
María Oliver Romero
Compresión en canal epitrocleo-olecraneano:› “Mano en garra” (hiperextensión
metacarpofalángica+ flexión interfalángica)(fallo de los interóseos y flexor profundo).
› Signo de Froment: flexión del pulgar al sostener papel entre índice y pulgar ( fallo en la addución).
› Atrofia hipotenar e interósea› Parestesias en mitad del 4º y 5º dedos.› Tto: trasposición cubital a cara anterior del
brazo.
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