lesion en nervios perifericos

5/14/2018 Lesion en Nervios Perifericos - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/lesion-en-nervios-perifericos 1/16

EVALUACION CLINICA EN LESIONES DE

NERVIO PERIFERICO III

Dr. Henry Nunez 'Medico neur61ogo CNS • Ora. Shirley Condori "Medico GeneralDra. Shirley Revollo "Medico General' Dr. Sergio Rodriguez "Medico General

Dr. Miguel Saenz "Medico General' Carolina Nunez D .. , Estudiante de Medicina.

CAJA NACIONAl DE SALUD

RESUMEN

Estadfsticamente las lesiones de nervio periferico

van en constante aumento debido a los accidentes

de transite, lesiones traurnaticas 0 par arma blanca

y los accidentes domiciliarios.Las lesiones de nervios en extremidades superiores

se observan con mayor frecuencia y se deben a

compresiones, lesion por objetos cortantes 0

contundentes, arma blanca, armas de fuego, etc.

Las extremidades inferiores estan comprometidas

por lesiones que derivan de la cornpresion radicular

lumbar siendo la causa mas cornun la hernia de

nucleo pulposo. Los nervios pueden ser lesionados

en la rafz, plexo, nervios aislados 0 multiples

dependiendo de la magnitud del agente, la

sospecha clfnica acertada de una lesi6n s610podra

ser posible si seguimos ciertas normas semiol6gicas

y anatornicas en la evaluaci6n de los pacientes.

Nosotros realizaremos un analisis anatornlco

funcional, sernioloqico y clinico en las lesiones en

extremidades superiores e inferiores apoyados con

el estudio mas importante para la lesion de nervio

periferico: La Electromiografia y la Conduccion

nerviosa.

Palabras clave: Nervio Periferico - Radiculopatia,

Plexo Braquial, Electrofisiologfa.

GENERALIDADES.-

EI sistema nervioso periferico incluye a todas las

estructuras neurales que yacen fuera de las

membranas piales de la rnedula espinal y del tallo

cerebral; no se incluye al nervio 6ptico ni al olfatorio

ya que son extensiones del cerebro, por 10que no

seran motivo de discusion en este articulo. Son

parte de los nervios perifericos: las raices

localizadas en el canal raqufdeo, los diferentes

troncos y cordones que forman los plexos,

finalmente los nervios propiamente dichos que a

traves de sus fibras sensitivas y motoras inervan

la piel y los rnusculo s respectivamente.

Los Nervios Peritericos basicarnente estananat6micamente formados por axones que estan

cubiertos por las vainas de mielina que facilitan

la transrnision nerviosa a traves de los nudos de

Ranvier. Los nervios estan protegidos entre ellos

por un tejido conjuntivo conocido como Endoneuro,

la agrupaci6n de nervios forman Fasciculos cuya

cubierta es lIamada Perineuro. Los fasciculos

estan separados entre ellos par el Epineuro Interno,

finalmente todas las estructuras descritas tienen

una cubierta conocida como Epineuro Externo ast

constituyendo la Fibra Nerviosa.

Las tres cubiertas y el tejido conectivo que separa

los fascfculos son muy importantes en el pronostico

de las lesiones nerviosas, si el tejido conectivo es

escaso como en el nervio cubital a nivel del codo,

el nervio estara mas susceptible a ser dariado. Si

EVALUACION CLiNICA EN LESIONES DE


REVISTA MEDICA 69



las cubiertas permanecen intactas ante el trauma,

la recuperaci6n sera probablemente completa, por

el contrario; si las cubiertas se destruyen no habra

ninguna posibilidad de reeuperaci6n espontanea

y el paciente debera operarse para recuperar la

funci6n.

Las lesiones de los nervi os perifericos se claslflcan

en: Neuropraxia, Axonotmesis y Neurotmesis. La

Neuropraxia es la forma de presentaci6n

clinicopatol6gica de menor gravedad. Clfnicamente

puede existir una paralisis motora 0 deficits

sensitivos y el estudio patol6gico demuestra solo

la perdida segmentaria de mielina en el nervio,

electrofisiol6gicamente hay un bloqueo de

conducei6n en la zona de com presion y una

velocidad de condueci6n reducida. Una lesion

catalogada como neuropraxia por sus

caracterfsticas clfnicas no dura mas de 4 a 8

semanas en recuperarse completamente, por 10

tanto cualquier lesi6n nerviosa de mayor duracion

dejara de ser neuropraxia para convertirse

en axonotmesis 0 neurotmesis.

En la Axonotmesis adernas de la lesion mielinica

existe lesion del axon y cubiertas de la fibra

nerviosa, clinicamente al comienzo puede ser

similar a una lesion neuropraxica, pero con un

estudio electrofisioloqico totalmente distinto que

muestra disrninucion 0 auseneia de potenciales en

la conduccion nerviosa motora 0 sensitiva , una

electromiografia con datos de denervaci6n como

ondas positivas y fibrilaciones , y un trazado al

esfuerzo con reducclon de los potenciales de unidad

motora (PUM). adernas de una evoluci6n que

dura mas alia de las 8 semanas.

Las lesiones nerviosas de este tipo evolucionan

70 REVISTAMEDICA

de 2 formas: se recuperan espontanearnente a

traves de la reinervaci6n que avanza 1mm/dfa 0

3 em/mes si las cubiertas (endoneuro, perineuro

y epineuro) (FIG.1) estan intactas 0 poco

comprometidas. Si hay compromiso de las cubiertas

como ocurre en lesiones traumaticas del nervio

con hemorragia intraneural y fibrosis posterior,

clinicamente no se observara una recuperaci6n

y electrofisiol6gieamente no se observaran los

potenciales de reinervaci6n 0 recuperacion de los

rnusculos inervados por el nervio lesionado.

En este easo se debe explorar el nervio dariado

para su reparaei6n antes de los 6 meses de

ocurrida la lesion.

Finalmente la Neurotmesis es la forma mas grave

y generalmente traumatica con objetos

punzocortantes donde no existe posibilidad de

recuperaci6n espontanea por el severo compromiso

de los axones y sus cubiertas, existe la secci6n

anat6mica 0 fisiol6gica del nervio. La reparaci6n

quirurqica y el injerto seran la unlca esperanza

para el paciente.

FIG.1

NEUROTMESIS

EVALUAC/ON CLiN/CA EN LES/ONES DE

NERVIO PER/FERICO II I



FIBRA NERVIOSA SECCION

CARACTERISTICAS CUNICAS.-

En las lesiones de nervi as periferlcos el examen

clinico y electrofisiol6gico es muy importante ya

que conociendo adecuadamente la anatomia y

fisiologia de ellos, estaremos en condiciones para

hacer un diagn6stico que permita saber si: la

lesi6n es de nervio penrer tco>, que gravedad tiene

la lesi6n?, donde esta la lesion P, quien la produce?,

es aguda 0 cr6nica?, tiene indicaci6n quirurqica",

es una lesion recuperable?

Sintomas y signos que destacan en la lesion de

nervi os perifericos:

1.-EI dolor: sintoma muy frecuente en diferentes

entermedades pero que cuando es producido por

lesion de nervios perifericos tiene caracteristicas

y distribuci6n anat6mica particular conocido como

Dolor Neuropatico Ej. Dolor urente 0 quemante

de la neuralgia herpetica, la Neuralgia del triqemino,

la Polineuropatfa t6xica, la Radiculopatfa cuya

irradiaci6n del dolor referido por el paciente

corresponde a un determinado dermatoma en caso

de ralz 0 un territorio cutaneo definido inervado

por un nervio periterico. Los sfntomas mas

comunrnente relatados par los pacientes son: las

parestesias que se relacionan can una sensaci6n

de hormigueo 0 de agujas en un territorio de la

piel. Las disestesias son sensaciones

desagradables espontaneas 0 provocadas can

estfmulos diferentes a la modalidad aplicada Ej.

Sensaci6n urente 0 de hormigueo al estimulo tactil.

2.-Engrosamiento de nervios en su trayecto:

frecuente en Polineuropatias y Mononeuropatfas.

3.-Signo de Tinel: Dolor neuropatico tipo parestesico

producido al percutir una zona de lesi6n nerviosa

y se distribuye distalmente desde la zona percutida

en el territorio inervado por el nervio lesionado. EI

signa de Tinel nos indica la regi6n lesionada del

nervio y la presencia de parestesias hasta el ultimo

territorio inervado por ese nervio en la piel refleja

que no hay secci6n del mismo. En casos operados

un Signo de Tinel al percutir el nervio reparado

qulrurqicamente nos sirve para seguir la

reinervaci6n 0 recuperaci6n de las fibras sensitivas,

las parestesias distales a la percusi6n nos indican

donde se encuentra en ese momenta la reinervaci6n

o que distancia avanz6 despues de la cirugia. La

electromiografia con aguja nos perrnitlra la

evaluaci6n motora y as! saber que rnusculos ya

se encuentran reinervados. Un Signo de Tinel

que "avanza" de proximal a distal sugiere que el

nervio se esta regenerando progresivamente y

constituye un buen para metro cllnico de mejoria.

Tarnbien es muy util para detectar un neuroma

formado despues de una reparacion quirurqica, en

tal situaci6n el Tinel queda detenido en el punta y

corresponde a la zona de fibrosis, en este caso no

habra recuperacion cllnica ni electrofisioloqlca y

se plane ara una exploracion quirurqica.


NERVIO PERIFERICO II I

REVISTAMEDICA 71



4.-Anestesia 0Hipoestesia: Signos frecuentes que

tienen una dlstribucion en la piel mas compleja

mientras mas proximal es la lesion por lasuperposicion de fibras sensitivas Ej. lesiones

de plexo cervical. En lesiones distales al plexo,

se observan alteraciones de la sensibilidad definidas

que corresponden claramente a la topograffa del

nervio daiiado Ej. la lesion cubital en el coda

determina hipo 0 anestesia en la cara palmar del

meiiique y la mitad cubital del anular hasta el

pliegue de la muiieca, la sensibilidad por encima

del pliegue de la rnufieca y del resto de los dedosdebe ser normal.

5.-Debilidad 0 Paresia: De d istri bu cion

espinomuscular , desde su origen en las astas

anteriores de la rnedula espinal hasta la union

neuromuscular, no se observa esta actividad enlesiones de la primera neurona 0 corticoespinal

. Las fasciculaciones y fibri laciones son producto

de la descarga de unidades motoras que reflejan

un estado de denervacion por severo compromiso

axonal, can hipersensibilidad muscular al estfmulo

de la acetilcolina en la union neuromuscular

facllrnente detectadas con la electromiografia.

Enfermedades como la Esclerosis Lateral

Arniotrofica (ELA) con lesion de las motoneuronasde la rnedula, las lesiones traurnaticas severas

como la Avulsion de rafz ,Iesiones compresivas

a secciones de plexo 0 nervios pueden provocar

estos movimientos musculares espontaneos.

segmentaria afectando a un rnusculo 0 grupo

muscular inervado por un nervio en una extremidad,

se debe evaluar lafuerza de los musculos inervados

por el nervio afectada rnusculo por rnusculo,

comparando con los rnusculos de la extremidad

sana.

6.-Atrafia muscular: De rapida instalacion y muy

marcada en la lesion de nervios perifericos, afecta

a todos los rnusculos que estan inervados par el

nervio daiiado.

7.-RefJejos osteotendinosos: En lesiones de nervio

periferico los refJejos osteotendinosos (ROT) estan

hipo 0 arreflecticos, en cambio en las lesiones

centrales estes estan aumentados. Permite localizar

la lesion sabiendo a que ralz corresponde tal reflejo.

Ej. Reflejo Bicipital a C5 , Aquiliano a raiz S1.

B.-No hay Babinski 0 respuesta plantar extensora

en lesiones de nervio periferico, este es un signo

confiable de lesi6n piramidal 0 central 0 de

primera neurona.

9.-Actividad muscular espontanea: fibrilaciones y

fasciculaciones.- Se presenta en todo paciente

que tenga lesionada la segunda neurona 0

EXAMEN MOTOR:

En lesiones de nervios perifericos la evaluacion

motora siempre debe ser practicada rnusculo por

musculo, cuantificando la capacidad de fuerza de

un rnusculo con el mismo en la extremidad opuesta,

a diferencia de las lesiones centrales donde

evaluamos grupos musculares que movilizan una

articulacion en flexion 0 extension.

EI examen motor en las extremidades superiores

es mucho mas efectivo y loqico para localizar la

lesi6n neuroqeruca (rafz, plexo, nervio) que en las

extremidades inferiores, donde es mas util locallzar

una lesi6n a trave s del examen sensitivo.

Cuantificacion del deficit motor en lesiones

traumaticas de nervios.-

72 REVISTAMEDICA

EVALUAC/ON CLiN/CA EN LES/ONES DE

NERV/O PER/FER/CO 1 //



EXAMEN SENSITIVO

veces es mejor repetir varias veces para confirmar

si los deficits encontrados son reales y confiables.

Se debe delimitar el territorio afectado demarcando

la region con perdida de sensibilidad a estfmulos

tactiles con el pulpejo del dedo, alqodon, 0 dolorosos

al explorar con una aguja. Se delirnitara y analizara

la zona afectada, esta topograffa corresponde a

una raiz? plexo?, nervio, 0 a varies nervios ?

La evaluaci6n de la sensibilidad tiene mas valor

de localizaci6n en las extremidades inferiores que

en las superiores por Ej. EI area sensitiva inervada

por el nervio radial en el dorso de la mana es

facilrnente superpuesta por otras inervaciones y

la perdica detectable no es frecuente, los sfntomas

pueden hallarse limitados a un ligero hormigueo

sobre el dorso del pulgar e indice. La lesion del

nervio mediano en la muFieca deberfa producir

parestesias y dolor en la palma de los dedos pulgar,

indice, medio y la mitad del anular ya que esa es

la zona cutanea que inerva, sin embargo muchos

pacientes con sfndrome del tunel carpiano refieren

que el dolor se irradia al codo, braze y hombre.

Excepcionalmente al cuello.

EI examen sensitivo en extremidades inferiores es

mucho mas valioso Ej. la lesion del nervio femoral

en el pliegue inguinal determina anestesia 0

hipoestesia en el music y cara anterointerna de la

pierna territorio claramente definido. no habiendo

otro cuadro con alteraci6n sensitiva como la

descrita, una lesion radicular S1 por compresi6n

produce dolor e irradiaci6n distal por territorio

cutaneo exclusivo correspondiente al dermatoma

S1 desde la region lumbar, region qlutea, muslo y

pierna cara posterior y cara lateral de pie. Los

pacientes presentan una hipoestesia en la cara

lateral del pie inervado por el nervio Sural

dependiente de la ralz S1.

MO: Paralisis completa

M1: Esbozo de contraccion

M2: Contraccion visible que no vence gravedad

M3: Contraccion que logra vencer gravedad

M4: Contraccion que logra vencer resistencia

M5: Contracci6n Normal

En lesiones no traurnaticas 0 centrales se cuantifica

el deficit en porcentaje:

0%: Paralisis completa

25%: Contraccion visible que no vence gravedad

50%: Contracci6n que vence gravedad

75%: Contraccion que vence gravedad yalguna

resistencia

100%: Contracci6n que es normal

La evaluaci6n motora empieza en los rnusculos

mas distales para luego ascender hasta proximal.

Ej. Potencia de rnusculos inter6seos de la mano,

extensores y flexores de dedos, mufieca, codo

para terminar en 10 rnusculos del brazo y hombro.

Se procede de igual manera en las extremidades

inferiores cuantificando el deficit en cada rnusculo

evaluado. Cada rnusculo debe evaluarse primero

en contracci6n maxima contra gravedad, despues

se aplica resistencia aumentando a medida que

se nota la potencia del rnusculo examinado para

evitar que paresias leves pasen desapercibidas.

Los hallazgos sensitivos son mas diffciles de

cuantificar ya que no nos olvidemos que este

examen es subjetivo y como tal, estamos sujetos

a las respuestas del paciente dependiendo del

nivel cultural, intelectual y el estado psfquico. A

HEVISTAMFDICA 73EVALUACION CUNICA EN LES/ONES DE

NERV/O PER/FER/CO II/



LESION NEUROGENICA Y SU TOPOGRAFIA.-

Polineuropatfa significa compromiso bilateral de

los nervios peritericos motores, sensitivos 0mixtos

afectando mas a las extremidades inferiores que

a las superiores y los segmentos distales mas

afectados que los proximales Ej. La Polineuropatia

diabetics can clfnica de parestesias e hipoestesias

distales en calcetfn, disestesias que pueden ser

provocadas a espontaneas en los pies can

sensacion de "burning feet" 0 "pies quemantes"

durante la noche, debilidad distal con hipo a

arreflexia.

Mononeuropatia es el compromiso de un nervio

por causas diversas Ej. Atrapamiento del nervio

mediano a nivel del Tunel carpiano con clfnica de

parestesias especialmente nocturnas (hormigueos

a agujas) en palma uni 0 bilaterales mucho mas

en mujeres entre los 35 a 50 anos, hay hipoestesia

en territorio del mediano en la palma, reaparicion

de las parestesias ante la diqitopresion del tunel

carpiano despues de unos segundos, debilidad del

abductor corto del pulgar y rara vez atrofia tenar.

Nos referimos can el termino de Radiculopatfa a

lesiones unlcas a multiples que afectan la a las

raices nerviosas , la causa mas cornun es la hernia

de nucleo pulposo lumbar y esta puede comprimir

la ralz L5 .Ej. Hernia discal L4-L5. Otra causa

frecuente de paralisis motora aguda y compromiso

radicular bilateral es la Polineuropatfa motora

aguda desmielinizante tipo Guillain Barre, existe

una desrnielinizacion 0 lesion axonal e incluso

compromete a las raices de los pares craneales

como el VII bilateral. Clfnicamente se inicia can

una debilidad progresiva en horas y dfas en ambas

extremidades inferiores que asciende a las

superiores general mente slmetrica, hay ausencia

de reflejos profundos, no hay compromiso

esfinteriano y generalmente tampoco se detecta

un compromiso sensitive, aunque son comunes

las quejas de parestesias (sensacion de agujas)

en plantas y palmas. EI estudio de la conduccion

nerviosa, la Onda "F" y electromiogratia seran

generalmente catsqoricos. EI LCR muestra una

disociacion albumino citoloqica despues de los 10

dias de enfermedad con elevacion de las protefnas

y celulas normales que apoyaran la sospecha

diaqnostica, EI compromiso de Plexo cervical 0

lumbosacro con lesion de los diferentes troncos

que 1 0 forman, general mente son traurnaticas Ej.

Elonqacion del tronco superior del plexo braquial

en nines durante el parto, menos frecuente es la

invasion tumoral de plexo par adenocarcinoma

pulrnonar con cornpresion del tronco inferior del

plexo cervical. EI diaqnostico clfnico es diffcil y

requiere un solido conocimiento anatornlco y

funcional del plexo.

La Mononeuropatfa Multiple es provocada por

lesiones que afectan mas de un nervio en mas de

una extremidad, generalmente asirnetrica y de

severidad variable Ej. Vasculitis del sistema nervioso

periferico por Artritis Reumatoide. La aparicion de

debilidad por lesion del nervio cubital en la

extremidad superior derecha, mediano en la

izquierda, tibial posterior en la extremidad inferior

derecha; ilaman la atenci6n por el compromiso

neuroqenico clfnico y electrofisioloqico variable en

los nervios evaluados. Todas las lesiones descritas

pueden afectar el ax6n Ilevando a una

daqaner acion axonal 0 la mielina con la

consiguiente desrnielinizacion y finalmente el

dana puede con mas frecuencia ser mixto.

74 REVISTAMEDICAEVALUACION CLiNICA EN LESIONES DE




NERVIO MEDIANO

EI nervio Mediano (FIG.2) se origina a partir de

las rafces C6-C7-C8-T1, luego de los cordonesmedial (inerva los rnusculos de la mana) y lateral

(inerva los rnusculos del antebrazo) del plexo

braquial para final mente formar el nervio mediano,

inerva baslcarnente la piel de la palma de la mano

que corresponde a los dedos pulgar, lndlce, medio

y la mitad del anular. No inerva a ningun rnusculo

en el brazo pero al ingresar al antebrazo entre las

2 cabezas de pronator teres el cual inerva, es

responsable detamotricidad de la mayorfa de los

flexores del antebrazo como el flexor del carpo 0

flexor carpi radialis, palmar largo 0 palmaris longus,

flexor superficial de los dedos 0 flexor digitorum

superficialis ,Iuego da la rama interosea anterior

que es motora e inerva al flexor largo del pulgar 0

flexor pollicis longus, al flexor profundo de los

dedos 0flexor digitorum profundus I IIyal pronador

cuadrado 0pronator quadratus. La rama principal

del mediano ingresa ala mana a traves del tunel

carpiano ,al final del ligamento carpal da la rama

recurrente thenar que inerva al unico rnusculo

clfnicamente valorable del mediano en la mano,

el abductor corto del pulgar 0 abductor poliicis

brevis (eminencia tenar).

FIG. 2 Nervio Mediano

FIG. 3 Territorio sensitivo Mediano

Parestesias Dolor

Atrofia ACP

Tunel Carpiana

F lexo r Re t inacu lum

Como el nervio mediano no da ramas en el braze

las lesiones par encima del coda no pod ran ser

ubicadas en forma precisa, a menos que se

localicen en la axila, en tal case el paciente tendra

tambien compromiso del nervio cubital. Por 1 0 tanto

un compromiso clfnico de mediano y cubital

REVISTAMEDICA 75EV ALUAC/O N CLiN/CA EN LES/O NES DE

N ER V/O P ER /F ER /CO II/



apuntara la lesion a nivel de la axila 0 mas proximal.

Si clfnicamente el paciente presenta indemnida

de la musculatura de la mana inervada par elmediano motor y sensitive, pero con paralisis de

los flexores profundos de los dedos 0 flexor digitorun

profundus del pulgar e fndice suqerira una lesi6n

de la rama interosea anterior del nervio mediano,

esta rama s610 Ilega hasta el pronator quadratus

de la rnuneca y no Ilega a la mana.

EISfndrome del Tunel Carpiano es el cuadro clfnico

y electrofisiol6gico mas frecuente de las lesiones

de nervio periferico, caracterizado por presentar:parestesias, dolor e hipoestesia en territorio del

mediano en la mano, debilidad del abductor corto

del pulgar, mas un atropamiento del nervio mediano

en el Tunel Carpiano a traves de los estudios

electrofisioloqicos. EI Sindrome del Tunel Carpiano

en la CNS de Cochabamba es mas frecuente

entre ios 30 Y 60 arios, relacion mujer a hombre

12 a 1, en cambio la relacion mujer a hombre de

Atrapamiento del nervio mediano en la rnurieca

es de 5.6 a 1 demostrando que es muchfsimo mas

probable encontrar varones asintomaticos que

mujeres con Sfndrome del Tunel Carpiano (11).

Se origina de las rafces cervicales C8-D1

(FI.4),ambas forman el cord6n medial del plexo

braquial luego en la axila el nervio cubital desciendecerca de la arteria axilar ,en el brazo junto al nervio

media no ,atraviesa al triceps y a nivel de coda

(sitio de lesion mas frecuente) se hace superficial,

se desliza por un canal (tunel cubital) entre el

olecranon y el eplcondtlo medial, ahi da ramas

para los rnusculos cubital anterior a flexor carpi

ulnaris y el flexor profundo de los dedos 0 flexor

digitorun profundus del 4° y 5° dedos.

En la mufieca atraviesa el canal de Guy6n paraIlegar a la mana e inervar al abductor digiti quinti

o abductor del mefiique, atraviesa la palma de la

mana dando ramas para los rnusculos intrfnsecos

de la mana incluyendo al 1er interoseo dorsal. La

rama sensitiva inerva la palma del dedo mefiique

y la mitad del anular. Si recordamos que el nervio

cubital inerva a casi todos los musculos de la mana

exceptuando a los de la eminencia tenar, veremos

que el examen motor tiene mucha importancia.

Existen varias maniobras que permiten evaluar el

compromiso de los rnusculos de la mana por lesi6n

cubital, el signo de Froment es uno que al no

poder sostener un papel entre el pulgar y el fndice

extendidos nos refleja la debilidad de los musculos

intrinsecos, la dificultad en la aducci6n del rnefiique

contra el anular es otro, limitaci6n en la aducci6n

y abducci6n alternante del mefiique sobre el anular

estando el resto de los dedos abiertos es otro.

La atrofia progresiva de la eminencia tenar por

compromiso del rnusculo abductor pollicls brevis

asociado a debilidad sugiere fuertemente un

atrapamiento del nervio mediano a nivel del tunel

carpiano (sitio de lesion mas frecuente del nervio

mediano), adernas si presenta parestesias 0

hipoestesias nocturnas en una 0 ambas manos

especialmente en mujeres entre los 40 y 60 aries

el diagn6stico es mas probable (FIG. 3).

NERVIO CUBITAL

76 REVISTAMEDICA





EI nervio radial (FIG.5) es la rama terminal del

cordon posterior del plexo braquial y contiene fibras

que se originan desde C5 a C8 y muchas vecestam bien de 01 ,desciende por detras de la arteria

axilar, en el brazo atraviesa el musculo triceps,

1 0 inerva ,descansa sobre el humero, gira a su

alrededor por el canal de torsion para luego

descender . A nivel del epicondilo da ramas

para los musculos brachia radialis y extensor carpi

radialis antes de atravesar la capsula lateral de la

articulaclon del coda y alcanzar al supinator (tunel

radial). A nivel del supinator (tunel del radial) el

nervio se divide a 3 0 4 centimetros distal al

epicondilo en 2 ramas terminales: el nervio interoseo

posterior (motor) y el nervio radial superficial

(sensitivo).

EI rnusculo supinator inervado por el nervio

interoseo posterior atraviesa la arcada de Frohse

yen el borde inferior del rnusculo (hay variaciones

anatornicas) inerva al extensor carpi radialis

brevis, extensor digitorun cornunis, extensor digiti

quinti 0 minimi, extensor carpi ulnaris, abductor

pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor

pollicis longus y extensor indicis propius.

A diferencia del interoseo posterior que es motor,

el nervio radial superficial es estrictamente sensitivo

inervando generalmente una zona pequefia del

dorso de la mana entre el pulgar e indice.

FIG. 5 ;;~./ NERVIO RADIAL

<Lxt.di$iti qointi prcp.rn.

Atrapamientos del cubital en el coda (sitio mas

frecuente) 0 secciones en el antebrazo lievaran a

una paralisis de la musculatura de todos los

rnusculos de la mana inervados por este, asociada

a anestesia 0 hipoestesia en la palma del mefiique

y la mitad del anular adernas paralisis del flexor

digitorun profundus del mefiique y anular,

ocasionalmente del flexor carpi ulnaris.

Las compresiones del nervio en la palma a nivel

del canal de Guyon no comprometen a los

rnusculos hipotenares ya que la rama para estes

S8 desprende por encima de la palma, perc si a

los intrinsecos de lamana como el primer interoseo.

EI sindrome del operculo toracico por compromiso

del tronco inferior del plexo braquial es muy parecido

a la lesion cubital pera adernas de la atrofia de

la mana hay compromiso del cubital anterior 0

flexor carpi ulnaris, alteracion sensitiva en territorio

cubital en la palma, cara interna de antebrazo y

brazo.< o c t . in dk i5 p ro p. m .

NERVIO RADIAL

RFVISTAMEDlCA 77EVALUACION CLiNICA EN LESIONES DE




larga del triceps puede no estar afedada pero sf

las otras dos porciones. En el tercfo inferior del

brazo no se afectan las dos porciones, pero sf la

porcion larga del triceps junto con el supinador

largo y los extensores de la muFieca y dedos (mano

en gota).

En codo 0 tercio superior del antebrazo una lesion

a fecta a los rnu s cu los s upina d or la rg o .ra d ia les y

extensores de los dedos(mano en gota), la

indemnidad del supinator longus (supinador largo)

permite separar las lesiones del tercio superior a

distal .asi una lesion a nivel de la arcada de Frohse(compromiso del interaseo posterior) con paralisis

solo de los extensores de los dedos y el extensor

carpi ulnaris ,sin mano en gota ni transtornos de

la sensibilidad (no se comprameten los rnusculos

extensores radialis 0 de la muFieca ni la rama

radial superficial).

LESION RADIAL EN BRAZO

LESION DEL INTEROSEO POSTERIOR

NERVIO PERONEO

Como el nervio radial desprende ramas desde el

brazo , codo y antebrazo , clinicamente sera mas

facil localizar la lesi6n para un diaqnostico preciso

,as! en frecuentes lesiones traurnaticas can

fractura de hurnero y lesion radial en brazo, el

paciente tendra una paralisis de la pardon larga

del triceps y sus dos porciones (el vasto medial

y lateral) y supinador largo, adernas de todos los

rnusculos extensores de la rnurieca y dedos( mano

en gota) . En la regi6n media del brazo la porcion

EI nervio peraneo 0ciatico popliteo externo (FIG.6,

7) cornun nace del tronco clatico en el hueco

popliteo, atraviesa la cabeza del perone y se divide

en dos ramas: el nervio peraneo profunda que es

motor e inerva los musculos tibial anterior, extensor

largo de los dedos 0 extensor digitorum longus,

extensor del 1er ortejo 0 extensor hallucis longus

y el rnusculo pedio 0extensor digitorum brevis. La

otra rama solo sensitiva el peroneo superficial

inerva la cara lateral externa de la pierna y el dorsa

del pie.

La causa mas cornun de lesi6n del nervio peroneo

cornun es la com presion externa en la cabeza del

perone. Puede ocurrir en pacientes en estado de

coma quienes no se movilizan, durante un acto

78 RF.VISTAMEDICA

EVALUAC/ON CLiN/CA EN LESIONES DE

NERVIO PER/FER/CO 1 /1



----------------------------------------------------~~

quirurqico prolongado, yesos y microtraumas a

repeticion especial mente al cruzar las piernas. Los

atrapamientos del nervio peroneo no traumaticas

pueden estar relacionados can: neuropatia por

diabetes, artritis, vasculitis y lepra. La rama sensitiva

del nervio peroneo puede ser comprimida en el

dorso del pie par zapatos apretados, microtraumas

y yesos.

FIG.6

EI cuadro cHnicopor cornpresion del nervio peroneo

cornun se caracteriza por: paralisis en la flexion

dorsal del pie, dedos y la eversion del pie. Hay

hipoestesia en la cara anterolateral de la pierna y

el dorso del pie. Importante el diapnostico diferencial

con una radiculopatia L5 donde adernas de la

paralisis descrita hay debilidad en los rnusculos

inervados por esta ralz en el musculo (biceps

crural), la region qlutea (qluteo medio) y lumbar

(musculos paravertebrales). Menos frecuentes son

las compresiones del nervio en el hueco popliteo

por masas tumorales, hematomas etc. Clfnicamente

existira signa de Tinel al percutir la region, paralisis

de los rnusculos inervados par el peroneo pero

tarnbien los rnusculos inervados por el tibial

posterior.

~~:~!;.--~'l:t":':T":::ISUP(Rrl(IAl

nuscut,c IP(f(O-H(O

LJ.TER"' l LJ,'U;O

HOI: ....ro P;[f(rQH{o

PR-orUHJoO

nuscui,e crr , ).£

nu:S;(ULO' PE!i:OIH:O-'"<·" . .. . u_J_lDS tI:E.Dos

LAY. <OItTO i t . " . i\ . l 'I D H I J G 1 1 1 o l ' 1 S . m .

"US(UlO I TInIJ.L

AHT£~IOR

NERVIO T1B1ALPOSTERIOR

Rama del tronco ciatico en el hueco popliteo

(FIG.S) , ingresa en el cornpartimiento posterior

profundo de la pierna, continua por el borde interne

del tendon de Aquiles y se introduce en el

retinaculum flexor que forma el techo del tunel

tarsal junto con la aponeurosis profunda de la

pierna y la fascia profunda del musculo abductor

hallucis , el piso esta formado par el maleolo medial

y la cara medial del astraqalo y calcaneo, ahi da

sus 2 ramas: el nervio plantar medial y el nervio

plantar lateral .adernas de la rama sensitiva del

calcaneo que inerva los 2/3 internos del talon. EI

nervio plantar lateral inerva al musculo cuadrado

plantar, abductor del 1er ortejo 0 abd uctor digiti

quinti y al 1, 2,3 interoseo plantar. EI plantar medial

inerva al musculo pedio 0 flexor diqitorun brevis,

al abductos hallucis y a los flexores cartos de los

dedos 0 flexor digitorum brevis.

FIG.?

1\i,!"':f.~ ts.!1~e :,~,I.r"r::(~1(i.1\t:~;).(:, ~".;:«~!it:::tf~ 'i,~!f_~),;, .I.:tl-~::t. f!~

RFVISTA MEDICA 79

EVALUAC/ON CLiNICA EN LESIONES DE

NERV/O PER/FER/CO II/



/.-r--,._ W E F I J I O T I B i A L

P O S T E R I G R

Tl.6IALN. 1"'\~~CO!v\J\10N P ER O N E A l . N .

Sll6tr«mJl1iu:) mKCltIP\"A-! - p 1 o : 1 . 1 l L \ . U · i ~ m.~1W51n.- p~plit.w~ m .

S U RA l. N .

FIG.8

.digititiped.m,

rosr.Tlf,lAl. N.

1Iex.dig. J O l l a . m.

D o b d . h a J .

m.

F!G.9 Tune! de! tarso

-- Flexor Relin<Jculum

~

.S;~-Calcane<J1 Brunches

=\r=--Quadralus PI"nl<JeMusclo

~~J\)J__-;::--i!"~Jj2_-------Lalelal Plantar Nerve

<Medi<J1 Planl"H Nerve

~ Abductor Hatlucis MUSCle

Lesion de nervio tibiet posterior

80 RFVISTAMEDICA

La sensibilidad de los 2/3 anterior es inervada por

las ramas plantares del nervio tibial posterior.

EI nervio sural puramente sensitivo naee del nervio

tibial posterior y del nervio peroneo cornun

desciende hasta alcanzar el borde inferior del

maleolo externo y term ina en la eara lateral del

pie res pons ab le d e la s ens ib ilid ad en es a zona .

La cornpresion externa del nervio tibial posterior

en el tunel tarsal (FIG.9) es la rnanifestacion clinica

mas cornun especial mente por uso de zapatos

apretados y yesos. En cambio las compresiones

intrfnseeas por engrosamiento del retinaculum

flexor es rara perc debemos considerar al

hipotiroidismo, artritis reumatoide etc., el paciente

refiere dolor y parestesias en la planta del pie y

tobillo, que aumenta al levantarse y caminar.

Hay hipoestesia plantar, Tinel al percutir el

retinaculum y dolor a la diqitopresion en la zona.

La conduccion nerviosa del tibial posterior muestra

una latencia prolongada por bfoqueo de conduccion

a nivel del tunel, fibrilaciones y ondas positivas

como signo de denervacion en los rnusculos

evaluados.

PLEXO BRAQUIAL - PLEXO LUMBAR - RAICES

No hay duda de la importaneia que tiene el

conoeimiento topoqrafico del plexo (FIG.1 0) para

el estudio clfnico y el dlaqnostlco, por el contrario,

la sospecha de una determinada lesion, su

ubicacion y magnitud seran imposibles de

establecer.

EI plexo braquial nace de las raices C5 a D1 y las

lesiones de cada una de elias atectar a a


NERVIO PER/FERICO III



~b~lar

J.XiIl~n.

I·Mi(!. l~

Im . J !O J lo w L a n . n .

rnusculos inervados por esa ralz Ej. EI romboides

por C5, deltoides, bfceps y serrato anterior C6-

C7, rnusculos de la mana y apartcion de

compromiso simpatico (Claude Bernad Horner) por

C8-01.

FIG.10

~Tacien.

thcracodorsel n..-r- .

n:td..ml:" thoracic nn ,

brad:i.:ll. cut.n,tn;!d . ~;mebt 'J .cb:QI cot, n,

I ulnsr n,!~M.n.

Las ralces al unirse fuera del canal raquldeo forman

los trancos primario superior, medio e inferior

localizados por encima de la clavicula.

En el plexo infraclavicular los cordones (medial,

lateral. posterior) y los nervi os terminales radial,

mediano y cubital. Las lesiones supraclaviculares

son mucho mas comunes (70-80%) que las

infraclaviculares, generalmente traurnaticas y de

peor pronostico: estas se dividen en 3 grupos:

"plexo superior", "plexo medio" y "plexo inferior".

Las lesiones del "plexo superior" son las mas

frecuentes y afortunadamente con un relativo buen

pronostlco Ej. Paralisis obstetrica de Erb.

Las lesiones del "plexo inferior" 0 paralisis de

Klumpke menos comunes pero con serias

secuelas. La Avulsion de raiz 0 raices es laexpresi6n mas grave e irreversible de lesion

(FIG.11 y tiene las siguientes caracteristicas: historia

de trauma violento, dolor quemante en una parte

o toda la extremidad anestesiada, paralisis

muscular correspondiendo a la 0 las rafces

afectadas, paralisis diafraqrnatica en ralz C5 y

Claude Bernard Horner en raiz C8-01.

Lesion de tranco superior (Erb)

Claude Bernard Horner Raiz C8-01

En una lesion del tronco superior del plexo braquial

Ej. Caida de hombro desde una motocicleta. trauma

de parto etc.

Paralizara a los rnusculos: supra e infraespinatus,

deltoides, pectoral mayor clavicular, biceps,

supinator longus. Si hacemos un diaqnostico

diferencial can una raiz C5 solo en esta existe

REVISTAMEDICA 81EVALUACION CLiNICA EN LESIONES DE




paralisis de los rnusculos romboides y deltoides. es "perirerica" por que tiene los sintomas y signos

que 1 0 separan claramente de lesiones centrales,

as! can estudios posteriores electroflsioloqicosFIG.11 Avulsion de raices cervicetes

como la electromiografia y velocidad de

conduccion nerviosa confirmaremos un diaqnostico

clfnico que puede ser muy importante para la

solucion quirurqica y la recuperacion definitiva del

paciente.

Si la lesion es de raiz C6 solo se paralizan biceps

y supinator longus, muy poco el deltoides, supra

e infraespinatus y nada el romboides.

Las lesiones del tronco media que nace de la ralz

C7 paraliza al triceps, cubital anterior a flexor carpi

ulnaris, pronator teres y extensor del carpo 0

extensor carpi radialis.

Las lesiones del tronco inferior del plexo braquial

Ej. CA de vertice pulmonar paralizara casi todos

los musculos de la rnano, flexor carpi ulnaris,

extensores de dedos, y Claude Bernard Harner.

Sabemos que un nervio seccionado 0 severa mente

atrapado no puede esperar mas de 6 meses para

su reparacion, que un rnusculo denervado se

fibrosa y no se recu pera ra despues de 12 a 18

meses, que lesiones mas proximales son de pear

pronostico en relacion a las distales debido al

"factor tiempo distancia", demostrado par que la

recuperacion 0 reinervaclon de un nervio avanza

3 cm por meso

Es importante en la evaluacion de los nervios

peritericos reconocer que una determinada lesion

Las lesiones del plexo lumbar (FIG.12) y nervio

ciatico (FIG.13) son mucho menos frecuentes en

relacion a las del plexo braquial y la mayo ria de

las veces tienen un origen traurnatico, por el

contrario las radiculopatfas lumbares por hernia

discal ocupan el primer lugar en frecuencia,

especial mente la lesion de la rafz L5 y luego

de la raiz S1 (FIG.14). Clfnicamente una cornpresion

de L5 produce dolor tipo radicular en region lumbar

irradiado a distal par la cara lateral del rnuslo, cara

anteroexterna de pierna, debilidad de los rnusculos

qluteo media, biceps crural, tibial anterior,extensores de los dedos y pedio. No hay alteraci6n

en reflejos osteotendinosos. En radiculopatfa S1

se observa dolor radicular lumbar irradiado par

cara posterior de muslo y pie rna, debilidad en los

muscuios gluteo mayor, gemelos y peroneos. Hay

ausencia a dlsrninucion del reflejo aquileo.

En lesi6n radicular C8 se paralizan el abductor

pollicis brevis, primer interoseo, extensores de los

dedos y si la lesion es D1 seran afectados los

rnusculos intrfnsecos de la mano. Pera al examen

motor no debe faltarle un examen de reflejos y laevaluacion sensitiva de los nervios sospechosos

que ayudaran bastante en el diaqnostico diferencial

y la ubicacion,

82 REVISTAMEDICA

EVALUACION CUNICA EN LESIONES DE




FIG.12

Plexo Lumbosacro

.. Anterior division

Posterior dovision

Lesion de plexo lumbosacro por Elongacion

FIG.13

Pudendal nerve - ... .. .. .. . .. .. ,

Nerve to obturator infernus

branch

Sciatic nerve

Tibial branch,-------

Common

Lesion de Plexo Lumbosacro

FIG. 14Ciatalgia por Absceso gl0feo

EVAWACION CLfNICA EN LESIONES DE


REVISTA MEDICA 83



Hernia discei L5-S1

Dermatomas

Debemos ser pacientes y observadores en el

control de enfermos operados de nervios perifericos

que recuperan sus deficits lentamente, los

exarnenes cllnico y electrornloqrafico seran

84 REVISTA MEDICA

fundamentales para decidir una nueva conducta

quirurqica si la lesion se detuvo en su reinervaclon

o esperar si se observa la recuperaclon cllnica y

electroflsloloqlca hasta que la reinervacion del

nervio afectado terrntne.

BIBLIOGRAFIA

1 -Adarns R., Victor M,: Principles of Neurology,

Third Edition copyright 1985

2,- Arriagada C" Donoso R.: Semiologfa de las

afecciones compresivas y traumatlcas de los

nervios perlterlcos. Rev.Chll.Neurociruq. Vol. 4(8)

1990

3.- Brown W. Clinical electromyography. Second

Edition. Copyright 1993

4.-Dawson et.al. Entrapment neuropathies. Third

edition 1999

5.-Her Britannic Majesty: Aids to the examination

of the peripheral nervous system. Copyright 1987

6.-Kimura J.: Electrodiagnosis in diseases of nerve

and muscle. Davis Company, Copyright 1981

7.-Nunez H., Quiroga R.: Evaluacion cHnica en

paciente con lesion de nervios perttertcos. Revista

Boliviana de Cirug fa Vol. 2 No 1 199a

8.-0h Shin J.: Clinical electromyography. Second

Edition. Williams & Williams, Copyright 1993

9.-Patten J.: Neurological Differential Diagnosis.

Harold Starke Limited.Copyright 1977

10.-Wilbourn J.: Plexus assessment. American

Academy of Neurology 199411.- Nunez H. y col. Sindrome del Tunel Carpiano

y Atrapamiento del nervio mediano en la Caja

Naciona I de Salud Cochabamba 2004

E VA LUA CIO N CLiN IC A E N LE SIO NE S D E

NERV IO PERIFER ICO /I I

lesion en nervios perifericos

Documents