tratamiento quirurgico de la oclusion colonica

TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO de la de la

OCLUSION COLONICAOCLUSION COLONICA

Prof. Dr. Héctor BaistrocchiProf. Dr. Héctor Baistrocchi

Cátedra de Cirugía I

Unidad Académica No 4

Facultad de Ciencias Médicas

Universidad Nacional de Córdoba

UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO JULIO DANTE BAISTROCCHIUNIDAD DE APARATO DIGESTIVO JULIO DANTE BAISTROCCHICórdoba . Rep. Argentina. E mail Córdoba . Rep. Argentina. E mail [email protected]

ELECCIÓN DE LA TÁCTICA Y TECNICA CORRECTASELECCIÓN DE LA TÁCTICA Y TECNICA CORRECTAS

VALORACIÓN CORRECTA DEL PACIENTEVALORACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE Y DE SUS RIESGOSY DE SUS RIESGOS

TRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICATRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICA

La aplicación de una táctica depende de La aplicación de una táctica depende de diversos factores, que para el caso de la diversos factores, que para el caso de la resolución quirúrgica de la obstrucción resolución quirúrgica de la obstrucción colónica podemos agruparlos en aquellos colónica podemos agruparlos en aquellos referidos al paciente, al cirujano y a la referidos al paciente, al cirujano y a la institución donde se realiza la cirugía. institución donde se realiza la cirugía.

DR.JORGE LATIF M.A.A.C. – F.A.C.S.DR.JORGE LATIF M.A.A.C. – F.A.C.S.Clinica Modelo de Lanús. BsAs.Clinica Modelo de Lanús. BsAs.

VARIABLES FISIOLOGICAS DETERMINANTES VARIABLES FISIOLOGICAS DETERMINANTES DE LA OPERABILIDAD DE LA OPERABILIDAD

La esencia de la evaluación fisiológica La esencia de la evaluación fisiológica preoperatoria es determinar cuales pacientes preoperatoria es determinar cuales pacientes pueden lograr una sobrevida razonable con la pueden lograr una sobrevida razonable con la cirugía y si el paciente habrá de soportar el cirugía y si el paciente habrá de soportar el procedimiento quirùrgico indicado.procedimiento quirùrgico indicado.Se debe juzgar con objetividad entonces para Se debe juzgar con objetividad entonces para distinguir lo que es técnicamente posible de lo distinguir lo que es técnicamente posible de lo que es funcionalmente adecuado !!!!!que es funcionalmente adecuado !!!!!

Para esto las Escalas de ZUBROD Y KARNOFSKY Para esto las Escalas de ZUBROD Y KARNOFSKY son de una inestimable ayuda.///son de una inestimable ayuda.///

Tácticas quirúrgicas en la obstrucción colónicaTácticas quirúrgicas en la obstrucción colónicaFactores que dependen del pacienteFactores que dependen del paciente

LOCALES :

Dist. IntestinalVascularizaciónTipo y grado de(contaminación Peritoneal pururlenta o fecal)(localizada o generalizada)

GENERALES:

Edad.Estado general.Enf. sistémicas.Tiempo de evolución.EsteroidesHipoalbuminemia.DesnutriciónAlcoholismoRadioterapia.Dr. Jorge Latif MAAC – FACSDr. Jorge Latif MAAC – FACS

Clínica Modelo de Lanús BsAs,.Clínica Modelo de Lanús BsAs,.


Etiologías de la Obstrucción del ColonEtiologías de la Obstrucción del Colon : :

FUNCIONALES : Pseudo ObstrucciónFUNCIONALES : Pseudo Obstrucción

Colónica. “Síndrome de Ogilvie”(1948)Colónica. “Síndrome de Ogilvie”(1948)

MECANICASMECANICAS


Etiologias Mecánicas de la Obstrucción del Colon :Etiologias Mecánicas de la Obstrucción del Colon :Cáncer

Cáncer ColorectalCáncer extraluminal metastásico y/o pelviano

VólvuloEnfermedad Diverticular con obstrucciónEnfermedad Inflamatoria IntestinalObturación por cuerpo extraño (heces impactadas, etc.)Estrecheces (Actínicas, anastomóticas , etc..)HerniasIntususcepciónOtras

Aneurisma de la aorta abdominalEndometriosis

Mika N. Sinanan. Carlos A. PellegriniWashington School of Medicine.

ENDOMETRIOSIS COLONICAENDOMETRIOSIS COLONICA

SEUDO – OBSTRUCCION AGUDA DEL COLONSEUDO – OBSTRUCCION AGUDA DEL COLON““SINDROME DE OGILVIE” (1948)SINDROME DE OGILVIE” (1948)

Dilatación masiva del Colon, por lo gral. del Ciego,Dilatación masiva del Colon, por lo gral. del Ciego,Sin obstrucción mecánica distal.Sin obstrucción mecánica distal.Su frecuencia es en la 6ª.década de la vida,Su frecuencia es en la 6ª.década de la vida,Pero se la ve asociada a procedimientos obstétricos.Pero se la ve asociada a procedimientos obstétricos.Guillermo Ojea Quintana. Hosp.Británico. BsAsGuillermo Ojea Quintana. Hosp.Británico. BsAs..

El mecanismo de esta afección no está claro aúnEl mecanismo de esta afección no está claro aúnPero se sabe que está asociado a la disfunción Pero se sabe que está asociado a la disfunción De los nervios sacros parasimpáticos. De los nervios sacros parasimpáticos. Santhat Nivatvongs . Complications of Colonica Diseases. 1992.Santhat Nivatvongs . Complications of Colonica Diseases. 1992.


Es frecuente en pacientes ingresados graves, se asocia Es frecuente en pacientes ingresados graves, se asocia A otras patologías, como trauma, fracturas, quemaduras, A otras patologías, como trauma, fracturas, quemaduras, Trasplantes renales, cirugía torácica y cardiovascular, ginecológica,Trasplantes renales, cirugía torácica y cardiovascular, ginecológica,Obstétrica, abdominopélvica y neurocirugía.Obstétrica, abdominopélvica y neurocirugía.Como también causas médicas; IAM, Neumonía,Como también causas médicas; IAM, Neumonía,Pancreáticas , Diabetes, etc..Pancreáticas , Diabetes, etc..

Rodolfo Daniel Schlegel, H.J.Waisman.Pren.med.arg.1996.Rodolfo Daniel Schlegel, H.J.Waisman.Pren.med.arg.1996.


El tratamiento inicial es conservador, descompresiónEl tratamiento inicial es conservador, descompresiónnasogástrica sonda rectal, corrección de los trastornosnasogástrica sonda rectal, corrección de los trastornosmetabólicos, cese de los medicamentos que disminuyenmetabólicos, cese de los medicamentos que disminuyenla motilidad colónica.la motilidad colónica.La dilatación cecal rápida a un diámetro de La dilatación cecal rápida a un diámetro de 9 a 12 cm9 a 12 cm..en la Rx simple de abdomen, requiere una descompresiónen la Rx simple de abdomen, requiere una descompresióncolonoscópica urgente. colonoscópica urgente.

M.Shane Mc Nevin, I.J. Kodner Colon Recto y Ano .Washington M.Shane Mc Nevin, I.J. Kodner Colon Recto y Ano .Washington School of medicine . 2005School of medicine . 2005

9/12 cm.


Tratamiento médico

Tratamiento farmacológico

Tratamiento endoscópico

Tratamiento quirúrgico

Colostomía-CecostomíaEl trat. Endoscópico tiene éxito entreUn 70 a 90 %, con un índice de recidiva del 10 al 30 %Cl.Modelo Lanús,1998-2004. 275 Ocl.Colonicas21 casos (7,64%). 6 casos fueron op.(28,5%)COLOST.TRANSV. 4 casos. CECOSTOMIA SOBRE SONDA 2 casos

Jorge Latif, F.Leiro, G.Brizuela. Rev.Arg. De Colopr. 2005Jorge Latif, F.Leiro, G.Brizuela. Rev.Arg. De Colopr. 2005

TRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICATRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICApor por “CANCER DE COLON”“CANCER DE COLON”

La obstrucción del Colon constituye el 6,3% de todasLa obstrucción del Colon constituye el 6,3% de todaslas Obstrucciones Intestinales, y el Cáncer Colónico es la causalas Obstrucciones Intestinales, y el Cáncer Colónico es la causamas frecuente. mas frecuente. Carcinomas Colo-Rectales, 10 al 30% ; Obstrucción Colónica.Carcinomas Colo-Rectales, 10 al 30% ; Obstrucción Colónica.Carcinomas metastásicos 90% de todas las obstrucciones colónicasCarcinomas metastásicos 90% de todas las obstrucciones colónicasMaingot Abdominal Operations. Appleton & Lange. 2000Maingot Abdominal Operations. Appleton & Lange. 2000

Una de las series mas grandes publicadas en la Literatura (26 Centros)Una de las series mas grandes publicadas en la Literatura (26 Centros)de Cáncer Colorectal ; sumaron 23.434 casos, con una mediade Cáncer Colorectal ; sumaron 23.434 casos, con una mediade presentación clínica Obstructiva del 15 % (variaron del 7 al 29%)de presentación clínica Obstructiva del 15 % (variaron del 7 al 29%)en diversos Autores. en diversos Autores. Philip. H. Gordon. 2000. Principles an practicePhilip. H. Gordon. 2000. Principles an practice..

TRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICATRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICApor “CANCER DE COLON”por “CANCER DE COLON”

En el Complejo Medico Churruca Visca BsAs, entre un 2 y un 16%En el Complejo Medico Churruca Visca BsAs, entre un 2 y un 16%de los canceres de Colon y Recto se presentan como de los canceres de Colon y Recto se presentan como “Obstrucción “Obstrucción Intestinal completa.” Intestinal completa.” Pedro L.E., Dezanzo V., Romero O.A., Rodríguez G., y col .Rev.Arg.de Col. 2004Pedro L.E., Dezanzo V., Romero O.A., Rodríguez G., y col .Rev.Arg.de Col. 2004

67 CA13,4 % Ocl.

11 CA18,8% Ocl.

147 CA15% Ocl.

Estadística: Dr. Claudio BarredoEstadística: Dr. Claudio BarredoProf.Tit. Cirugía UBA. Hosp. J.M.PennaProf.Tit. Cirugía UBA. Hosp. J.M.Penna

Rijana R., Pastore R. y colRijana R., Pastore R. y col .Hosp.Durand BsAs.Hosp.Durand BsAs.269 CA Col. 49 Obstr.269 CA Col. 49 Obstr.(18,2 %) 2000(18,2 %) 2000

TRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICATRATAMIENTO QUIRURGICO de la OCLUSION COLONICApor “CANCER DE COLON”por “CANCER DE COLON”

EN NUESTRO HOSPITAL SAN ROQUE de la Pcia de CbaEN NUESTRO HOSPITAL SAN ROQUE de la Pcia de CbaRecopilamos durante el año 2002 con nuestros ResidentesRecopilamos durante el año 2002 con nuestros Residentes75 75 Pacientes entraron al Servicio ( Jefe: Prof.Dr. E. Casareto)Pacientes entraron al Servicio ( Jefe: Prof.Dr. E. Casareto)con el diagnóstico confirmado de Cáncer de Colon:con el diagnóstico confirmado de Cáncer de Colon:

1010 pac.____________________ Oclusión completa (13,3 %)pac.____________________ Oclusión completa (13,3 %)

7 pac. _____________________ Colon Izquierdo (70%)7 pac. _____________________ Colon Izquierdo (70%)3 pac. _____________________ Colon Derecho (30%)3 pac. _____________________ Colon Derecho (30%)

Dr. Eduardo Serer, Dr. Julio Baistrocchi. Trabajo Anual . Cátedra deDr. Eduardo Serer, Dr. Julio Baistrocchi. Trabajo Anual . Cátedra deCirugía N 2 Prof. Dr. H. Baistrocchi. 2002.Cirugía N 2 Prof. Dr. H. Baistrocchi. 2002.

CARCINOMA OBSTRUCTIVO CARCINOMA OBSTRUCTIVO DEL COLON IZQUIERDODEL COLON IZQUIERDO

Ante la Oclusión aguda existen las siguientes alternativas:Ante la Oclusión aguda existen las siguientes alternativas:

COLOSTOMIA TRANSVERSACOLOSTOMIA TRANSVERSA CIRUGIA EN TRES (3) TIEMPOS : ColostomíaCIRUGIA EN TRES (3) TIEMPOS : Colostomía Resección y anast.Resección y anast. Cierre de Colost.Cierre de Colost.

CIRUGIA EN DOS (2) TIEMPOS : Resección de HartmanCIRUGIA EN DOS (2) TIEMPOS : Resección de Hartman Reconstrucción posterior.Reconstrucción posterior.

RESECCION CON ANAST. PRIMARIA : TotalRESECCION CON ANAST. PRIMARIA : Total SubtotalSubtotal ParcialParcial

DESCOMPRESION CON STENT COLONICO. Para luegoDESCOMPRESION CON STENT COLONICO. Para luego electivamente realizar Resección con Anast. Primaria.electivamente realizar Resección con Anast. Primaria.


ANTE LA OBSTRUCCION DEL COLON IZQUIERDO SE DEBEN ANTE LA OBSTRUCCION DEL COLON IZQUIERDO SE DEBEN ANALIZAR ESTRICTAMENTE LAS SIGUIENTES SITUACIONES :ANALIZAR ESTRICTAMENTE LAS SIGUIENTES SITUACIONES :

OBSTRUCCIÓN COMPLETA EN ASA CERRADA, ESTRANGULACIÓN,OBSTRUCCIÓN COMPLETA EN ASA CERRADA, ESTRANGULACIÓN, O PERFORACIÓN : CIRUGIA URGENTE !!! Previa compensación O PERFORACIÓN : CIRUGIA URGENTE !!! Previa compensación hemodinámica y corrección de la acidosis !!!hemodinámica y corrección de la acidosis !!!

OBSTRUCCIÓN PARCIAL : Medidas conservadoras en lo posibleOBSTRUCCIÓN PARCIAL : Medidas conservadoras en lo posible y cirugía electiva.y cirugía electiva.

STOP


COLOSTOMIA TRANSVERSA COMO ÚNICA OPERACIÓN, solo en casosCOLOSTOMIA TRANSVERSA COMO ÚNICA OPERACIÓN, solo en casos de extrema gravedad, en pacientes muy comprometidos y de edad avanzada.de extrema gravedad, en pacientes muy comprometidos y de edad avanzada. ((1,8 % para Pedro, Dezanzo, Romero y Rodríguez. Rev.Arg.Coloproct. 20041,8 % para Pedro, Dezanzo, Romero y Rodríguez. Rev.Arg.Coloproct. 2004))

CIRUGÍA EN TRES (3) TIEMPOS (colostomía, resección y cierre) :CIRUGÍA EN TRES (3) TIEMPOS (colostomía, resección y cierre) :

Paciente añosoPaciente añoso Mal estado generalMal estado general Déficit nutricionalDéficit nutricional ComorbilidadComorbilidad Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica Peritonitis generalizadaPeritonitis generalizada InmunodeficienciaInmunodeficiencia


DESVENTAJAS DE LA CIRUGÍA EN TRES TIEMPOS :DESVENTAJAS DE LA CIRUGÍA EN TRES TIEMPOS :

SUCESION DE ACTOS QUIRURGICOS Y ANESTESICOSSUCESION DE ACTOS QUIRURGICOS Y ANESTESICOS

COMPLICACIONES POSIBLES DE LAS COLOSTOMIASCOMPLICACIONES POSIBLES DE LAS COLOSTOMIAS

RETARDO DEL TRATAMIENTO DEFINITIVORETARDO DEL TRATAMIENTO DEFINITIVO

PEOR PRONOSTICOPEOR PRONOSTICO

Vidger L. et al. Arch Surg. 1985; 120 – 825 Vidger L. et al. Arch Surg. 1985; 120 – 825 Latif J. Pol.Lanus. BsAs 2004 (presentación)Latif J. Pol.Lanus. BsAs 2004 (presentación)


CIRUGIA EN DOS TIEMPOS : (HARTMANN) CIRUGIA EN DOS TIEMPOS : (HARTMANN) su fundamento consiste su fundamento consiste en la resección rápida del Tumor evitando la anastomosis en la resección rápida del Tumor evitando la anastomosis en la emergencia.en la emergencia.DESVENTAJAS :DESVENTAJAS :

2º TIEMPO DE GRAN MAGNITUD Y DIFICULTOSO2º TIEMPO DE GRAN MAGNITUD Y DIFICULTOSO

EN EL 50 % NO SE REALIZAEN EL 50 % NO SE REALIZA

POSIBILIDAD DE DEHISCENCIA DEL MUÑONPOSIBILIDAD DE DEHISCENCIA DEL MUÑON

LA COLOSTOMIA EN LA URGENCIA NO ES SIEMPRE LA COLOSTOMIA EN LA URGENCIA NO ES SIEMPRE BIEN CONFECIONADA. BIEN CONFECIONADA. (Parks 1616 colost. Con 34% compl.)(Parks 1616 colost. Con 34% compl.)

POSIBILIDAD DE DEHISCENCIA EN LA POSIBILIDAD DE DEHISCENCIA EN LA RECONSTRUCCIÓN, MAYOR QUE EN UN TIEMPO !!!RECONSTRUCCIÓN, MAYOR QUE EN UN TIEMPO !!!


COLECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL CON ANASTOMOSIS PRIMARIACOLECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL CON ANASTOMOSIS PRIMARIA

Su fundamento se basa en las ventajas de resolver completamenteSu fundamento se basa en las ventajas de resolver completamentela situación en un solo tiempo quirúrgico, evitando una segundala situación en un solo tiempo quirúrgico, evitando una segundaCirugía mayor. Seria en la actualidad con los medios de soporteCirugía mayor. Seria en la actualidad con los medios de soporteque contamos el procedimiento ideal.que contamos el procedimiento ideal.Mario L. Benati MAAC .Curso Internacional.Hosp. Italiano. 2000Mario L. Benati MAAC .Curso Internacional.Hosp. Italiano. 2000

Esta puede ser una buena solución para el problema clínico,Esta puede ser una buena solución para el problema clínico,porque la Anastomosis primaria del Ileon con el Recto , en gral porque la Anastomosis primaria del Ileon con el Recto , en gral es segura en pacientes que no pueden ser sometidos a preparaciónes segura en pacientes que no pueden ser sometidos a preparaciónintestinal., debido a una obstrucción distal.intestinal., debido a una obstrucción distal.Theodore R. Schrock. El Dominio de la Cirugía. Ed.Panamericana. 2004. p. 1805Theodore R. Schrock. El Dominio de la Cirugía. Ed.Panamericana. 2004. p. 1805

COLECTOMIA SUBTOTALCOLECTOMIA SUBTOTAL

Para evitar restos fecales en el colon no preparadoPara evitar restos fecales en el colon no preparadoHuges en 1966 y Astíz en 1984, propusieron realizarHuges en 1966 y Astíz en 1984, propusieron realizarUna Colectomía subtotal o total, con anastomosisUna Colectomía subtotal o total, con anastomosisIleo-rectal o Ileo-sigmoidea.Ileo-rectal o Ileo-sigmoidea.

Se evita todo tipo de lavado intraoperatorioSe evita todo tipo de lavado intraoperatorio Reseca posibles lesiones sincrónicasReseca posibles lesiones sincrónicas Usa el Ileon para anastomosar queUsa el Ileon para anastomosar que

está en mejores condiciones y tiene muyestá en mejores condiciones y tiene muy buena síntesis.buena síntesis.Pedro Luis, Dezanzo Vicente,Romero Omar.Pedro Luis, Dezanzo Vicente,Romero Omar.Rev.Arg.Coloproct. 2004Rev.Arg.Coloproct. 2004

ANASTOMOSIS PRIMARIA SIN LAVADOANASTOMOSIS PRIMARIA SIN LAVADO

Punción descompresiva (J.Latif. Cl.Modelo de Lanus 2004)

Desplazamiento de la MF hacia

el cabo a resecar ( Nyam y col. , Bonadeo y col.)

Aspiración proximal

Lavado distal

Hay publicaciones que dan un 4 o mas % de complicaciones Hay publicaciones que dan un 4 o mas % de complicaciones

Como dehiscencia anastomótica a esta anast. Sin lavado.Como dehiscencia anastomótica a esta anast. Sin lavado.Santos JC Jr et al. Br. J. Surg. 1994;81:1673.

Nyam DC et al. Br J Surg 1996;84:786.

ANASTOMOSIS PRIMARIA CON LAVADOANASTOMOSIS PRIMARIA CON LAVADO

A partir de la comunicación de Dudley y col A partir de la comunicación de Dudley y col (Brit.J.Surgery 67 – 1980)(Brit.J.Surgery 67 – 1980)

Se difundieron las maniobras de LAVADO COLONICO INTRAOPERTAORIOSe difundieron las maniobras de LAVADO COLONICO INTRAOPERTAORIOPermitiendo la confección de una ANASTOMOSIS LIMPIA.Permitiendo la confección de una ANASTOMOSIS LIMPIA.

Jorge LatifJorge LatifClínica ModeloClínica ModeloDe Lanus.De Lanus.BsAs.BsAs.

ANASTOMOSIS PRIMARIA CON LAVADOANASTOMOSIS PRIMARIA CON LAVADOANTEROGRADOANTEROGRADO

Existen distintas formas de hacer llegar el líquido al Ciego:Existen distintas formas de hacer llegar el líquido al Ciego:

Dudley lo hace mediante ileotomia o por la luz del apéndiceDudley lo hace mediante ileotomia o por la luz del apéndice cecal luego de resecarlocecal luego de resecarlo Aldieri G. Perego P Aldieri G. Perego P (Zentrabl.Chir 110-112,1985) (Zentrabl.Chir 110-112,1985) introducen introducen una sonda larga y gruesa a través de un tubo corrugadouna sonda larga y gruesa a través de un tubo corrugado y el equipo quirúrgico la hace progresar hasta el Ciego.y el equipo quirúrgico la hace progresar hasta el Ciego. Bonadeo y Hardy efectúan el lavado luego de realizar laBonadeo y Hardy efectúan el lavado luego de realizar la anastomosis llevando la sonda a través de ella hasta el Ciego.anastomosis llevando la sonda a través de ella hasta el Ciego. Hardy T.G.,Aguilar P.S. Dis. Col. Rectum 32:528, 1989)Hardy T.G.,Aguilar P.S. Dis. Col. Rectum 32:528, 1989) Eggert y Terasaka, introducen una larga sonda con balónEggert y Terasaka, introducen una larga sonda con balón por la boca y la llevan hasta el Ciego.por la boca y la llevan hasta el Ciego.

Peczan Carlos. “Anastomosis primarias en oclusión y peritonitis.” 2004Peczan Carlos. “Anastomosis primarias en oclusión y peritonitis.” 2004

ANASTOMOSIS PRIMARIA CON LAVADOANASTOMOSIS PRIMARIA CON LAVADOCONTRAINDICACIONES :CONTRAINDICACIONES :

Peritonitis fecalPeritonitis fecal Inestabilidad circulatoriaInestabilidad circulatoria Mal estado gral.Mal estado gral. Terapia corticosteroidea crónicaTerapia corticosteroidea crónica Estallido del ciegoEstallido del ciego

““Anastomosis Primarias en oclusión y peritonitis”Anastomosis Primarias en oclusión y peritonitis”Dr. Carlos Peczan. Servicio de Cirugía. Hospital Alemán. 2004Dr. Carlos Peczan. Servicio de Cirugía. Hospital Alemán. 2004

Contraindicaciones de anastomosis en la Contraindicaciones de anastomosis en la urgencia:urgencia:

Absolutas: Isquemia.Absolutas: Isquemia.

Hemorragia grave.Hemorragia grave.

Megacolon tóxico.Megacolon tóxico.

Peritonitis fecal con sepsis severa.Peritonitis fecal con sepsis severa.

Relativas: Obst. Colónica.Relativas: Obst. Colónica.

Peritonitis purulenta con sepsisPeritonitis purulenta con sepsis leve.leve.

Vaccaro. C. 2004Vaccaro. C. 2004

CARCINOMA OBSTRUCTIVO CARCINOMA OBSTRUCTIVO DEL COLON DERECHODEL COLON DERECHO

HEMICOLECTOMIA DERECHA CLASICA, con HEMICOLECTOMIA DERECHA CLASICA, con Anastomosis ileo-transversa, primaria.Anastomosis ileo-transversa, primaria. La opción mas realizada por muchos centros.La opción mas realizada por muchos centros. Barredo Claudio, “Diagnostico y tratamiento del Cáncer Colónico”Barredo Claudio, “Diagnostico y tratamiento del Cáncer Colónico”

DERIVACIÓN INTERNA SIN RESECCION,DERIVACIÓN INTERNA SIN RESECCION, EN LOS TUMORES IRRESECABLES.EN LOS TUMORES IRRESECABLES.

ILEOSTOMIA CON O SIN RESECCIONILEOSTOMIA CON O SIN RESECCION

CARCINOMA OBSTRUCTIVO CARCINOMA OBSTRUCTIVO DEL COLON DERECHODEL COLON DERECHO

MORBI-MORTALIDAD POST-OPERATORIAMORBI-MORTALIDAD POST-OPERATORIA

1.1. GRUPO SCOTIA (12 Centros de Gran Bretaña)GRUPO SCOTIA (12 Centros de Gran Bretaña) Colect. Subtotal ____________________47 pac.Colect. Subtotal ____________________47 pac. Colect. Segmentaria + Lavado Col. ____41 pac.Colect. Segmentaria + Lavado Col. ____41 pac. Los índices de Morbimortalidad :SIMILARES !Los índices de Morbimortalidad :SIMILARES !Brit. J.Surgery 82: 1622-1627, 1995Brit. J.Surgery 82: 1622-1627, 1995

2.2. RESECCION PRIMARIA CON ANAST. Para el grupo de Philips y col.RESECCION PRIMARIA CON ANAST. Para el grupo de Philips y col. Filtraciones anastomóticas ____________ 18%Filtraciones anastomóticas ____________ 18% Infección de la herida ________________ 40%Infección de la herida ________________ 40% Mortalidad Operat. __________________ 12%Mortalidad Operat. __________________ 12%Philips RK, Littinger R. Br.J. Surg. 1985 72:296Philips RK, Littinger R. Br.J. Surg. 1985 72:296

3.3. RESECCION PRIMARIA VERSUS RESEC. EN TRES TIEMPOSRESECCION PRIMARIA VERSUS RESEC. EN TRES TIEMPOS Sobrevida a los 5 años :Sobrevida a los 5 años : Resección primaria ____________________ 47,5%Resección primaria ____________________ 47,5% Resección en tres etapas ________________ 20 %Resección en tres etapas ________________ 20 %Fielding et al. Brit. J.Surg.1974Fielding et al. Brit. J.Surg.1974

MORBI-MORTALIDAD POST-OPERATORIAMORBI-MORTALIDAD POST-OPERATORIA

4.4. OPERACIÓN DE HARMANN o COLOSTOMIA A CABOS OPERACIÓN DE HARMANN o COLOSTOMIA A CABOS DIVORCIADOS.DIVORCIADOS. El cierre posterior conlleva una complicación de dehiscenciaEl cierre posterior conlleva una complicación de dehiscencia del 4% al 16 %del 4% al 16 %Dezanzo, Pedro, y col. Rev. Arg. De Col. 15.: 18-20 2004Dezanzo, Pedro, y col. Rev. Arg. De Col. 15.: 18-20 2004

5.5. RESECCION PRIMARIA Y ANASTOMOSIS, CON LAVADORESECCION PRIMARIA Y ANASTOMOSIS, CON LAVADO Y SIN LAVADO INTRAOPERATORIO.Y SIN LAVADO INTRAOPERATORIO. Para el grupo del Hospital Italiano BsAs no hubo diferenciasPara el grupo del Hospital Italiano BsAs no hubo diferencias en morbilidad ni en mortalidad.en morbilidad ni en mortalidad.Ojea Quintana, C.Vaccaro, F. Bonadeo. “CA oclusivo del Colon Izquierdo”Ojea Quintana, C.Vaccaro, F. Bonadeo. “CA oclusivo del Colon Izquierdo”Curso Internacional Hospital Italiano BsAs. 2002Curso Internacional Hospital Italiano BsAs. 2002

MORBI-MORTALIDAD POST-OPERATORIAMORBI-MORTALIDAD POST-OPERATORIAExperiencia del Grupo Hospital Italiano BsAs (2000)Experiencia del Grupo Hospital Italiano BsAs (2000)

Tipo de Colect.Tipo de Colect. Sin Sin ColostomíaColostomía

Con Ostomía Con Ostomía simultaneasimultanea

TotalTotal

Colect. Colect. IzquierdaIzquierda

2323 66 2929

Colect. Colect. SubtotalSubtotal

1616 11 1717

Colect. TotalColect. Total 1515 33 1818

Causas de MorbimortalidadCausas de Morbimortalidad

Inf.herida op.Inf.herida op. 66 Dehisc. Dehisc. Pariet.Pariet.

33

Ileo Ileo prolongadoprolongado

66 Sepsis perit.Sepsis perit. 22

Dehisc.anast.Dehisc.anast. 11 Inf.UrinariaInf.Urinaria 11

Flebitis Flebitis catétercatéter

22 Sepsis perit.Sepsis perit. 22

NeumoníaNeumonía 11 IAMIAM 11


Morbimortalidad de acuerdo al tipo de operaciónMorbimortalidad de acuerdo al tipo de operación

ColectomiasColectomias NªNª MorbilidaMorbilidadd

MortalidaMortalidadd

Izquierda/Izquierda/segmsegm

2929 7 (24%)7 (24%) 00

Colec.SubtotalColec.Subtotal 1717 7 (41%)7 (41%) 2 (11,8%)2 (11,8%)

Colec.TotalColec.Total 1818 4 (22,2%)4 (22,2%) 00Morbimortalidad post.op. En Morbimortalidad post.op. En ANASTANAST. Con y sin protección. Con y sin protección

En 1 etapaEn 1 etapa ProtegidasProtegidas pp

MorbilidadMorbilidad 16 (29,6%)16 (29,6%) 2 (20,0%)2 (20,0%) nsns

MortalidadMortalidad 2 (3,7%)2 (3,7%) 00 nsns


Morbimortalidad de la Colect.Izq. En una etapaMorbimortalidad de la Colect.Izq. En una etapaCon y sin lavado trans anastomoticoCon y sin lavado trans anastomotico

Colect. Izq. CON LAVADO Colect. Izq. SIN LAVADOColect. Izq. SIN LAVADO

n = 10n = 10 n=13n=13

MorbilidadMorbilidad ► Inf.her. Y dehisc.pared: Inf.her. Y dehisc.pared: 11► Inf. Urinaria : 1Inf. Urinaria : 1

► Infecc.herida,ileo Infecc.herida,ileo prol:1prol:1► Sepsis perit. : 1Sepsis perit. : 1► Neumopatia: 1Neumopatia: 1

MortalidadMortalidad 0 %0 % 0 %0 %

G.Ojea Quintana, M.Benati, F.Bonadeo y C. Vaccaro. Curso Inter. Hosp. Italiano 2000G.Ojea Quintana, M.Benati, F.Bonadeo y C. Vaccaro. Curso Inter. Hosp. Italiano 2000

SOBREVIDA a los 5 AÑOS en pacientesSOBREVIDA a los 5 AÑOS en pacientesCon RPA y CTECon RPA y CTE

RPARPA CTECTE pp

Dukes Dukes AA

-- -- --

Dukes Dukes BB

72,6 %72,6 % 49,7 %49,7 % 0,090,09

Dukes Dukes CC

48,7 %48,7 % 32,6 %32,6 % 0,4870,487

GlobalGlobal 62,6 %62,6 % 43,4 %43,4 % 0,0650,065

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

En pacientes seleccionados y oper. Por grupos entrenadosEn pacientes seleccionados y oper. Por grupos entrenados es posible realizar una RPA con baja mortalidad,es posible realizar una RPA con baja mortalidad, totales, sub…..,totales, sub….., El lavado colónico intraoperatorio no resulta El lavado colónico intraoperatorio no resulta imprescindibleimprescindible Los resultados funcionales de la colect.total y subtotalLos resultados funcionales de la colect.total y subtotal son muy buenos.son muy buenos. Los resultados oncológicos fueron similares para lasLos resultados oncológicos fueron similares para las resecciones en una etapa o en mas.!!! resecciones en una etapa o en mas.!!!

Ojea Quintana, Benati,M.,Bonadeo F. Y Vaccaro C. Resección primariaOjea Quintana, Benati,M.,Bonadeo F. Y Vaccaro C. Resección primariaCon anastomosis en el cancer oclusivo de colon izquierdo.Con anastomosis en el cancer oclusivo de colon izquierdo. C.Inter.Colopr.2000C.Inter.Colopr.2000

Tácticas en obstrucción colónicaTácticas en obstrucción colónica“Intususcepción”“Intususcepción” : :

Quirúrgico

Reducción manual Sin reducción

Resección

AnastomosisAbocamiento

IntususcepciIntususcepción intestinal del adulto. ón intestinal del adulto. Barredo C, Leiro F, Latif J. Rev. Argent. Cirug. 2002, 82, 149Barredo C, Leiro F, Latif J. Rev. Argent. Cirug. 2002, 82, 149-155-155

OCLUSION COLONICA POR OCLUSION COLONICA POR ENFERMEDAD DIVERTICULARENFERMEDAD DIVERTICULAR

Solo se lo observa en el 10 % de los casosSolo se lo observa en el 10 % de los casos de enfermos portadores de E.D.C.de enfermos portadores de E.D.C.

Diverticuloma, solo Sub-oclusiónDiverticuloma, solo Sub-oclusión

Procesos inflamatorios, Diverticulitis conProcesos inflamatorios, Diverticulitis con participación de otros órganos, como participación de otros órganos, como Intestino Delgado.Intestino Delgado.

MEGACOLONMEGACOLONComplicacionesComplicaciones

FECALOMAFECALOMA

VOLVULOVOLVULO


Manejo del Vólvulo del Colon SigmoidesManejo del Vólvulo del Colon Sigmoides

Sin evidencias clínicas deSin evidencias clínicas deIsquemia severa o PeritonitisIsquemia severa o Peritonitis

Desvolvulación Endoscópica Desvolvulación Endoscópica

ExitoExito FracasoFracaso

CIRUGIA ElectivaCIRUGIA Electiva

Con evidencias clínicas de Isquemia severaCon evidencias clínicas de Isquemia severao Peritonitis !!!o Peritonitis !!!

Cirugía UrgenteCirugía Urgente


Tratamiento del Vólvulo de SigmoidesTratamiento del Vólvulo de Sigmoides

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO INICIAL DEL VOLVULO DE COLONTRATAMIENTO ENDOSCOPICO INICIAL DEL VOLVULO DE COLON

C.Tyrrell,J. Patrón,F.Bugallo, M.Salomón y E. Donnelly H.Británico. BsAsC.Tyrrell,J. Patrón,F.Bugallo, M.Salomón y E. Donnelly H.Británico. BsAsRev.Soc.Arg.Coloproctología. Sep.2000.Rev.Soc.Arg.Coloproctología. Sep.2000.

Antes del Siglo XX los trat. Que se usaban para la descompresión del Vólvulo eran Antes del Siglo XX los trat. Que se usaban para la descompresión del Vólvulo eran basados en sup., enemas, insuflación, tubos rectales, no teniendo lugar aún el trat. basados en sup., enemas, insuflación, tubos rectales, no teniendo lugar aún el trat. Quirúrgico.Quirúrgico.A partir de Bruusgaard en 1947, múltiples publicaciones proponen la devolvulación A partir de Bruusgaard en 1947, múltiples publicaciones proponen la devolvulación endoscòpica como primer trat. Debemos tener la precaución que este proc. está contrain.endoscòpica como primer trat. Debemos tener la precaución que este proc. está contrain.si hay signos de Peritonitis, perf.intest. o indicios endosc.de isquemia de la mucosa.si hay signos de Peritonitis, perf.intest. o indicios endosc.de isquemia de la mucosa.

Incidencia de Vólvulo por PaísesIncidencia de Vólvulo por PaísesIrán 85%Irán 85%Etiopía 52%Etiopía 52%India 20%India 20%Pakistán 30%Pakistán 30%Polonia 17%Polonia 17%Argentina 14%Argentina 14%USA 3%USA 3%

Pacientes total 22 %Pacientes total 22 %

Pacientes s/recidivas 10 45,5Pacientes s/recidivas 10 45,5Pacientes c/recidivas 12 54,5Pacientes c/recidivas 12 54,5

Trat.Endoscópicos 43/22 Trat.Endoscópicos 43/22


ELECCION DE LA TECNICA QUIRÚRGICAELECCION DE LA TECNICA QUIRÚRGICA

CASO IDEAL : Enfermos jóvenes en buen estado Gral.CASO IDEAL : Enfermos jóvenes en buen estado Gral. cifras suficientes de albúmina, sin lesiones cardiovascularescifras suficientes de albúmina, sin lesiones cardiovasculares ni renales.ni renales.

CASO NO IDEAL : Enfermos añosos, hipoproteinemia, cardio-CASO NO IDEAL : Enfermos añosos, hipoproteinemia, cardio- patas, etc…patas, etc…

ELECCION DE LA TECNICA QUIRÚRGICAELECCION DE LA TECNICA QUIRÚRGICAEN EL VOLVULO DEL SIGMAEN EL VOLVULO DEL SIGMA

Caso ideal con asa necrosadaCaso ideal con asa necrosada: Resección con Colostoma terminal: Resección con Colostoma terminal y cierre del muñón rectal. (HARTMANN)y cierre del muñón rectal. (HARTMANN)

Caso ideal sin necrosisCaso ideal sin necrosis: la situación es ideal para resecar : la situación es ideal para resecar sin inconvenientes, se debe realizar también Tec. De Hartmannsin inconvenientes, se debe realizar también Tec. De Hartmann

Caso no ideal con asa necrosadaCaso no ideal con asa necrosada : resección del asa sobre todo si la : resección del asa sobre todo si la gangrena avanza sobre el intestino. Pero si esta situación está mas gangrena avanza sobre el intestino. Pero si esta situación está mas localizada, una conducta rápida es la exteriorización con Tec. de localizada, una conducta rápida es la exteriorización con Tec. de Bloch-Paul-Mikuliccz.Bloch-Paul-Mikuliccz.

Caso no ideal sin necrosisCaso no ideal sin necrosis, , Tec. De Bloch-Paúl-Mickulicz Tec. De Bloch-Paúl-Mickulicz

Prof. Dr. Hugo Amarillo. Univ. Nac. De TucumánProf. Dr. Hugo Amarillo. Univ. Nac. De Tucumán


PatologíaPatología No de No de PacientesPacientes

%%

Oclusión Oclusión

ColónicaColónica840840 100100

Vólvulo Vólvulo de de

SigmoidesSigmoides

120120 14,214,2



Técnicas quirúrgicas empleadas en 108 pacientes:Técnicas quirúrgicas empleadas en 108 pacientes:

Tec. QuirúrgicaTec. Quirúrgica No. de casosNo. de casos %%

Op. De Op. De HartmannHartmann

6464 59,2159,21

Op. De MikuliczOp. De Mikulicz 1313 12,0312,03

Destorsión + Destorsión + ColostomíaColostomía

1212 11,1111,11

Mortalidad operatoria global 14,8 %Mortalidad operatoria global 14,8 %


VOLVULO DE CIEGOVOLVULO DE CIEGO

Dr. J. Latif,Cl.Modelo de Lanús

Conducta : Riesgo moderado ; Cecostomia descompresivaConducta : Riesgo moderado ; Cecostomia descompresiva CecopexiaCecopexia Colonoscopia descompresivaColonoscopia descompresiva

Riesgo severo por compromiso: Hemicolectomía derecha de urgenciaRiesgo severo por compromiso: Hemicolectomía derecha de urgenciaSusan Sgambati, Garth Ballantyne. “Management of Volvulus.” Cl.Decision M.1995Susan Sgambati, Garth Ballantyne. “Management of Volvulus.” Cl.Decision M.1995

STENT TRANSANAL PARA LA SOLUCION PROVISORIA Y/O DEFINITIVASTENT TRANSANAL PARA LA SOLUCION PROVISORIA Y/O DEFINITIVADEL CANCER OCLUSIVO COLONICODEL CANCER OCLUSIVO COLONICO

La colocación de stents colorectales es un La colocación de stents colorectales es un procedimiento que ha adquirido gran relevancia en procedimiento que ha adquirido gran relevancia en los últimos años, para el tratamiento de las los últimos años, para el tratamiento de las estenosis malignas del colonestenosis malignas del colonEn el año En el año 1991,1991, Dohmoto y col., publican el primer Dohmoto y col., publican el primer trabajo de colocación exitosa de stents, en una serie trabajo de colocación exitosa de stents, en una serie de 13 pacientes con obstrucción maligna colorectalde 13 pacientes con obstrucción maligna colorectalSin embargo, hay reportes del año Sin embargo, hay reportes del año 1989,1989, de Shim y de Shim y col., en donde se describe la colocación de stents col., en donde se describe la colocación de stents plásticos en pacientes con cáncer de recto.plásticos en pacientes con cáncer de recto.María Puente.Hospital Interzonal “Gral San Martín” Residencia y María Puente.Hospital Interzonal “Gral San Martín” Residencia y Carrera Universitaria de Gastroenterología Cátedra de Carrera Universitaria de Gastroenterología Cátedra de

Gastroenterología de Postrado FCM-UNLPGastroenterología de Postrado FCM-UNLP

STENT TRANSANAL PARA LA SOLUCION PROVISORIA Y/O DEFINITIVASTENT TRANSANAL PARA LA SOLUCION PROVISORIA Y/O DEFINITIVADEL CANCER OCLUSIVO COLONICODEL CANCER OCLUSIVO COLONICO

Tratamiento de la obstrucción intestinal baja con colocación de prótesis metálicas expansible por vía transanal, reporte preliminar”, M. Giménez y col. XIV Congreso Argentino de M. Giménez y col. XIV Congreso Argentino de Endoscopía Digestiva. 1995.Endoscopía Digestiva. 1995.

““Empleo de prótesis expandibles metálicas en el tubo Empleo de prótesis expandibles metálicas en el tubo digestivo, esófago, estomago, duodeno y colon”.digestivo, esófago, estomago, duodeno y colon”. M. Giménez y col. Rev. Argent. Cirug. 1997 ; 73: 42-9M. Giménez y col. Rev. Argent. Cirug. 1997 ; 73: 42-9

Solamente el hombre que está Solamente el hombre que está familiarizado con el arte y la familiarizado con el arte y la

Ciencia del pasado, es competente Ciencia del pasado, es competente para participar en el progreso del para participar en el progreso del

Futuro !!!!Futuro !!!!

tratamiento quirurgico de la oclusion colonica

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