ANATOMIA DE INTESTINO DELGADO

Mide 5-6 m de largo, forma cilíndrica. Su principal función es la absorción de nutrientes al

mismo tiempo que desplaza los alimentos digeridos hacia el colon.

Ocupa el espacio denominado mesogástrio y está enmarcado por el marco cólico (los tres cólones). En el lado izquierdo las asas se encuentran por encima del colon descendente. Es una estructura intraperitoneal e infradiafragmática e inframesocólica.

Primera parte del intestino delgado, forma de C o herradura, (25cm). Es la porción más pequeña del intestino, continuación

del estómago, comienza con el píloro y llega justo al ángulo duodeno- yeyunal.

Se continua con yeyuno-ileon

duodeno

ángulo duodeno-yeyunal

DUODENO DUODENO

Porción superior: Enseguida del píloro Porción descendente: entre los angulos superior e

inferior del duodeno Porción horizontal Porción ascendente: termina en el angulo

duodenoyeyunal

Valvulas de kerning (pliegues circulares o valvulas conniventes) raras en el ileon distal, mientras que en yeyuno son grandes y gruesas

Retrasan el paso de comida y aportan una superficie mas gruesa para la absorcion

Es la parte del intestino delgado que sigue al duodeno. Comienza con el ángulo duodeno-yeyunal y se termina con el ángulo ileo-cecal donde se unira con el intestino grueso. Mide alrededor de 6 m

Yeyuno: tiene disposición vertical y es la porción inicial del intestino delgado.

Íleon: con disposición horizontal y es la porción final y termina con la válvula ileocecal.

EL YEYUNO-ILÉONEL YEYUNO-ILÉON

Está formado por una mucosa compuesta por un

epitelio con microvellosidades y repliegues transversales para aumentar la superficie

de absorción.

Capa submucosa, tejido conectivo, vasos sanguíneos y linfáticos

Capa muscular formada por una capa longitudinal y una circular que mueven todo el contenido hacia un único

sentido, el distal.

Capa adventicia (serosa) con peritoneo visceral, tejido conectivo.

Vellosidades intestinales

MESENTERIO Pliegue de peritoneo en forma de abanico que fija al

yeyuno y al íleon a la pared abdominal posterior.

La raíz (origen) del mesenterio (aproximadamente 15 cm de longitud) se dirige oblicuamente, hacia abajo y a la derecha.

Se extiende desde la unión duodenoyeyunal en el lado izquierdo de la vértebra L2 hasta la unión ileocólica y la articulación sacroilíaca derecha.

Entre las dos capas del mesenterio están los vasos mesentéricos superiores, ganglios linfáticos, una cantidad variable de grasa y los nervios autónomos.

RELACIONES

Superior: Colon transverso principalmente Anterior: Epiplón u Omento mayor Inferior: Saco de Douglas, Vejiga urinaria, órganos internos reproductivos de la mujer. Derecho: Ciego, apéndice vermiforme y colon ascendente Izquierdo: Colon descendente (aunque es izquierda posterior) Posterior: órganos retroperitoneales, arteria aorta, vena cava inferior.

IRRIGACION

Duodeno: arteria hepatica comun (rama del tronco celiaco), nace de la arteria gastroduodenal (pancreaticadoudenal ) ramas al duodeno y cabeza de pancreas.

Sus venas desembocan en la mesenterica superior y parte de la vena porta.

IRRIGACION

Yeyuno e ileon: ramas de la arteria mesenterica superior: Pancreaticaduodenal inferior (pancreas y duodeno) 10-15 arterias yeyunales e ileales para los segmentos

intraperitoneales Ileocolica para ciego, apendice y parte de ileon y colon

ascendente Colica derecha y media, colon ascendente y transverso. Flujo sanguineo intestinal es de aprox 500 ml/min

ganglios linfáticos, las placas de Peyer (folículos linfáticos), que se encuentran en la mucosa intestinal.

INTESTINO GRUESO

El intestino grueso comienza en el íleon y termina en el ano.

Su función es completar la absorción, manufacturar algunas vitaminas, formar las heces y expulsarlas del cuerpo. Longitud de 1 m

El intestino grueso comienza en el cuadrante inferior derecho. Partes de colon: Flexura hepática Colon ascendente Válvula ileocecal Ciego Apéndice vermiforme Colon transverso Flexura esplénica Colon desendente Colon sigmoide Recto Canal anal

Haustras Las haustras son saculaciones del intestino

causadas por las tenias o bandas longitudinales, que son ligeramente más cortas que el intestino.

La tenia del colon está formada por bandas musculares. Su apariencia es similar a una tenia, de ahí su nombre.

Una sola tenia es visible, las otras dos se ocultan tras el epiplón y la inserción de los mesos.

Tenia libre, cinta muscular longitudinal libre Tenia omental cinta muscular longitudinal en la

inserción de los mesos. Tenia meso cólica cinta muscular longitudinal en la raíz

del meso colón

PARA SU ESTUDIO SE DIVIDE EN:

Ciego: se encuentra en el ángulo inferior derecho de la cavidad abdominal, en la fosa iliaca derecha. En su parte inferior presenta una especie de divertículo denominado apéndice vermiforme o vermicular. longitud de 7 cm.

Colon: marco cólico rodea la porción intraperitoneal del ID.

Ángulos cólicosAngulo derecho

del colon: debajo del hígado

Angulo cólico izquierdo:

redondeado

COLON ASCENDENTE: Sube por la parte derecha de la cavidad abdominal. Al llegar al hígado se incurva hacia la izquierda originando la flexura hepática o flexura cólica derecha. Se continúa con el colon transverso. (15cm)

COLON TRANSVERSO: Se dispone en la parte alta de la cavidad abdominal, de derecha a izquierda. Al llegar aquí vuelve a incubarse originando la flexura esplénica o flexura cólica izquierda. Se continúa hacia abajo con el colon descendente.(50cm)

COLON DESCENDENTE: desciende por la parte izquierda de la cavidad abdominal.(25cm)

COLON SIGMOIDE : El colon descendente forma una especie de S en su porción terminal que se llama sigma. Se continúa con el recto y el ano. (40cm)

RECTO: Está situado por delante del sacro y cóccix. Tiene una porción craneal más dilatada que es la ampolla rectal, con una gran capacidad de distensión, una porción más caudal y más estrecha que se denomina conducto anal. En su interior se acumulan las heces.

ampolla rectal se disponen unos pliegues transversales denominados válvulas transversales del recto.

conducto anal, pliegues longitudinales o pliegues de morghani que surgen en la parte superior del conducto y se van uniendo hacia abajo formando las válvulas anales. En la mitad inferior del conducto la pared es más lisa y tiene unos pliegues longitudinales que desaparecen con la distensión. Desemboca en el exterior mediante el orificio anal.

esfínter involuntario de fibras musculares lisas que forma el esfínter interno del ano. Es un engrosamiento de la pared muscular que ocupa el tramo del recto.

esfínter externo del ano de fibras musculares estriadas que podemos controlar. Ambos esfínteres sirven para controlar la defecación

La parte derecha del intestino grueso recibe ramas de la arteria mesentérica superior. A partir de la mitad del colon transverso, la parte izquierda recibe ramas de la arteria mesentérica inferior, 1) arteria cólica izquierda; 2) arterias sigmoideas; 3) la rama terminal es la arteria rectal superior. Las ramas de la mesentérica superior e inferior se anastomosan en el colon transverso.

Las venas llevan un curso análogo al de las arterias y van a confluir en la vena mesentérica inferior, que se une a la esplénica y mesentérica superior para formar la vena porta hepática. todos desembocan en la vena porta

DEFINICIÓN La oclusión intestinal constituye una identidad patológica

bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos y sólidos.

Hay que saber diferenciar lo que es: OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Es aquella donde única y

exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal .

OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Es donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.

Clasificación. Clasificación etiológica.

Oclusión mecánica.Estrechamiento del calibre: Se trata de estenosis por

engrosamiento de la pared intestinal de origen:

a. Inflamatorio.b. Traumático.c. Vasculard. Tumoral

Obstrucción de la luz intestinal: puede ser causada por:

a. Parásitos. b. Cálculos biliares c. Fecalomas y otros cuerpos extraños.

Obstrucción intestinal por adherencias y bridas. a. Congénitas. b. Inflamatorias c. Traumáticas d. Neoplásicas

Hernia Externa o interna Vólvulos Invaginación Anomalías del desarrollo. Compresiones extrínsecas causadas por neoplasias. Por desequilibrio nervioso. (oclusión neurógena) Íleo por inhibición. (paralítico o adinámico) Íleo espasmódico dinámico. Por obstrucción vascular. Embolia o trombosis mesentérica

Clasificación Topográfica Del intestino Delgado. Alta: desde duodeno hasta la 1ª asa yeyunal .Baja: desde la 1 ª asa yeyunal hasta la válvula ileocecal. Del intestino Grueso

EPIDEMIOLOGIA

Es poco frecuente en niños y adolescentes amentando la incidencia en la edad media

El sexo predominante es el masculino

El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos

INTESTINO DELGADO

La obstrucción intestinal representa el 20% de todos los ingresos a un servicio quirúrgico.

Cada año se producen más de 9 000 muertes por obstrucción intestinal

adherencias postoperatorias representa el 60 a 80% de los ingresos por obstrucción intestinal

Las hernias ocupan un segundo lugar con 15 a 20%

Los tumores malignos intramurales y extramurales representan el 10 a 15% de esos ingresos.

INTESTINO GRUESO

Lo más frecuente es que la obstrucción colónica se debe a cáncer (60%),

diverticulitis (15%) o vólvulo, sobre todo en el ancianos Los pacientes con operaciones abdominales previas

tienen una incidencia del 5% de obstrucción intestinal secundaria adherencias

CAUSAS:HERNIAS

HERNIA EXTERNA El saco sale por completo a

través de la pared del abdomen

Una tercera parte se deben a encarcelación o estrangulación.

HERNIA INTERNA Son aquellas cuyo orificio

se haya en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior

Causada por malformaciones congénitas.

Aparecen en el Hiato de Winslow, Orificio Obturador, Fosita de Treitz, Fosita Cecal.

Bridas y Adherencia

Ya sean inflamatorias, congénitas o neoplásicas.

Las bridas y adherencias son responsables de una tercera parte de los casos de Obstrucción Intestinal.

En los niños se pueden observar bandas congénitas, pero las adherencias adquiridas a partir de operaciones abdominales o inflamaciones son mucho más frecuentes en adultos.

Vólvulo

Dentro de los trastornos al tránsito intestinal, el mecanismo de Torsión o Vólvulo del Yeyuno-Ileon da origen generalmente a Síndromes de Oclusión aguda, con producción de lesión vasculares, linfáticas y nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el mesenterio.

El grado de torsión del asa varía entre 90 y 360 grados y las lesiones estarán en relación con la importancia de la interrupción circulatoria producida por el Vólvulo.

Invaginación-Intususcepción

Se define como la penetración de un segmento intestinal en otro adyacente.

En la forma habitual Descendente o Anterógrada, la porción proximal del intestino penetra en la porción distal.

En la forma Retrograda o Ascendente se produce la invaginación de una porción inferior del intestino en otra superior.

Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es causada por algún pólipo u otra lesión intraluminal.

Esta patología se encuentra frecuentemente en los niños y no requiere de lesión orgánica alguna.

El síndrome de dolor cólico, sangre por el recto, y masa palpable abdominal, es característico

Bezoares y obstrucción Intestinal por Enterolitos

Es una forma de obstrucción por cuerpo extraño sumamente rara.

Se consideran tres grupos de Enterolitos según su composición:

PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones compuestas fundamentalmente por precipitaciones de fosfatos, de calcio, de magnesio.

La precipitación se efectúa sobre un núcleo de sustancias no digeribles: fibras vegetales, pelos, pedazos de hueso, dientes y pequeños cuerpos extraños tragados accidentalmente.

SEGUNDO GRUPO: Está formado por concreciones de minerales insolubles que han sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo magnesio, hierro, bismuto, etc.

Son similares al grupo anterior excepto en el origen exógeno de sus sustancias minerales.

TERCER GRUPO: Lo constituyen los Enterolitos propiamente dichos, de bajo peso específico, forma irregular y de apariencia porosa.

Están constituidos principalmente por masas de fragmentos vegetales (fitobezoar), mezclados con partículas de material calcáreo similares a los que se encuentran en el primer grupo.

Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar

Parasitarias

De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la obstrucción intestinal es una de las más frecuentes.

La enfermedad se presenta sobre todo en la niñez, entre los 2 y 9 años, excepcionalmente en niños mayores de 16 años.

La aglutinación de los puede provocar la obstrucción intestinal. En general se presenta la complicación en niños débiles, desnutridos, anémicos y portadores de otras parasitosis.

El síndrome obstrucción puede producirse por distintos mecanismos: por obturación, por espasmo, por invaginación, por vólvulo, por estrangulación herniaria y excepcionalmente por infarto intestinal.

ENFERMEDAD DE CROHN (Crohn- Ginzburg-Oppenheimer):

Se conoce con el nombre de Ileítis Regional o Enteritis Regional a un proceso inespecífico de etiología desconocida que se asienta preferentemente en la porción terminal del Intestino Delgado.

Se presenta generalmente en sujetos jóvenes y sigue su evolución en tres etapas:

Aguda, Subaguda y Crónica.

Obstrucción Intestinal por Lesiones Tumorales del Intestino Delgado

Tumores Benignos: ADENOMAS: Es el más común pueden ser simples o

múltiples; sésiles o pediculados; casi siempre de situación intraluminal. Se incluyen entre ellos a los PÓLIPOS Y PAPILOMAS.

LIPOMAS: Pueden ser subseroso o submucoso. Con superficie lisa o irregular. Muy a menudo lobulado.

LEIOMIOMAS: En general son únicos. Tienen su origen en la muscularis mucosae o en una de las capas del músculo liso. Crecen hacia la luz intestinal o hacia la serosa

Tumores Malignos

Los más frecuentes son: - Linfosarcoma

- Leiomiosarcoma- Adenocarcinoma

Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Síndromes obstructivos por el mecanismo de la estenosis anular, la invaginación, la forma infiltrativa y la compresión extrínseca por tumores voluminosos.

. Causas de Obstrucción del Intestino Grueso

Fecaloma

Se producen como consecuencia de acumulación de materiales fecales, mucus y detritus dentro del intestino grueso produciendo síntomas de obstrucción.

Se localizan más frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo impactarse en la ampolla rectal.

Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de estreñimiento pertinaz, en pacientes ancianos que tienen poca movilidad o enfermedades neurológicas

Vólvulo Cecal

Representa menos del 1% de todos los casos de obstrucción intestinal. Requiere que el Ciego y el Colon Ascendente dispongan de un mesenterio largo.

Son factores predisponentes o asociados con la presentación de esta patología la distensión intestinal secundaria al íleo o a la obstrucción colónica distal, las adherencias inflamatorias postoperatorias, que sirven como punto de fijación alrededor del cual el Ciego rota, y el embarazo por el desplazamiento del Ciego.

Vólvulo de Sigmoides

Se define como la torsión que se produce en este segmento alrededor del eje longitudinal del mesosigma.

Se han descrito como factores predisponentes, el peso excesivo del asa como consecuencia de la acumulación de materias fecales sólidas o pastosas, el estreñimiento .

FISIOPATOLOGIA DE OCLUSION INTESTINAL

Las lesiones obstructoras se conceputalizan según su relacon anatomica con la pared del intestino como:

Intraluminales cuerpos extraños, calculos biliares y meconio Intramurales tumores, estrecheces inflamatorias relacionadas con Crohn o hemtomas Extrinsecas adherencias, hernias o carcinomatosis

Cuando comienza se acumula gas y liquido en la luz intetinal proximal al sitio de obstruccion

La mayor parte de gas proviene de aire deglutido, parte del producido del intestino.

El liquido esta constituido por el que se consume y secreciones gastrointestinales.

Obstruccion intestinal estrangulante

Con la acumulacion constante de gas y liquido se distiende el intestino y aumentan

las presiones intraluminal e intramural.

Si la presion intramural es alta se deteriora el riego microvascular lo que origina isquemia y

necrosis

OBSTRUCCION PARCIAL DEL INTESTINO DELGADO

Solo hay una porcion ocluida de la luz inestinal, lo que permite el paso e poco gas y liquido

La progresion de los fenomenos fisiopatologicos es mas lenta que en la obstruccion completa el intestino delgado

La progresion de estrangulamiento ocurre rapido en la obstruccion en asa cerrada en la que se obstruye un segmento e intestino proximal y distal

El gas o liquido que se acumula no puede escapar en sentido proximal o distal del segmento obstruido

PRESENTACION CLINICA

NAUSEA Y VOMITO

• De acuerdo al nivel de la obstrucción se darán las características del vómito:

Obstrucción a nivel ileal: El tipo de vómito será fecaloide

Obstrucción pilórica: Sera tipo gástrico y con o sin contenido alimenticio.

Se puede encontrar pasaje de flatos y excremento distal a la obstrucción, sin que indique la liberación de la obstrucción.

Se inicia una vez que hay un llenado de la porción obstruida con líquido, aire y gas.

Saturada la máxima capacidad de las asas intestinales, responderán con ondas antiperistálticas para defender la integridad del órgano dando lugar a la náusea y al vómito.

DOLOR

Tipo cólico localizaso inicialmente centro del abdomen y área del órgano afectado y posteriormente generalizado por la inflamación del peritoneo visceral y parietal.

El dolor intenso y continuo puede indicar un proceso patológico severo como una isquemia, necrosis o perforación, lo que se manifiesta por afectación de una asa de intestino grueso con sepsis temprana.

DITENCION ABDOMINAL

Se produce gradual y progresivamente, hasta que se libera por vómito o aplicación de sonda nasogástrica

Implica la acumulación de jugos digestivos, líquido de tercer espacio, gas y aire deglutido que conlleva al compromiso vascular venoso y posteriormente arterial.

FIEBRE

Cuando se presenta deberá de considerar la posibilidad de una complicación con sepsis local o generalizada.

TAQUICARDIA

Podría ser secundaria a deshidratación por tercer espacio o hipovolemia asociada a deshidratación por vómito y ayuno

Otras causa hemorragia interna

Si se presenta con dolor puede ser signo de estrangulación

HIPOTENSION ORTOSTATICA

Por deshidratación que se presenta al haber secuestro de líquido intraluminal creando un tercer espacio.

La eliminacion de flatos, heces o ambos despues de 6hr determian oclusion parcial

Obstruccion estrangulada se caracteriza de:

Taquicardia Hipersensibilidad abdominal localizada Fiebre Leucocitosis Acidosis

DIAGNOSTICO

Dolor abdominal Tipo cólico y difuso Tipo intenso y continuo

Vómito, nausea Claros (Estenosis pilórica) Biliosos (Intestino delgado) Fecaloide (Oclusión baja)

Ausencia de emisión de heces y gases

EXPLORACION FISICA

Signos vitales y signos de deshidratación

Distensión abdominal

Búsqueda de cicatrices y orificios herniarios

Palpación: dolor difuso Datos de IP Defensa muscular

Auscultación Ruidos peristalsis aumentados, tono metálico Ausencia de peristalsis

Timpánico

Tacto rectal: fecalomas, neoplasias rectales, masas abdominales, restos hemáticos en heces

LABORATORIO

Deshidratación con perdida de electrolitos (Na, K, Cl, HCO3)

Acidosis metabólica

Leucocitosis (necrosis intestinal)

GABINETE

OBSTRUCCION DE ID: Asas dilatadas Niveles hidroaereos Acumulo de gas y liquido en asas proximales Asa en posición central Válvulas conniventes (pila de monedas)

GABINETE

OBSTRUCCION COLON Dilatación del marco cólico hasta el nivel de la hidratación Ciego mas de 10 cm pb perforación

VOLVULUSImagen en ¨grano de café

TRATAMIENTO

•Sol 0.9%REHIDRATACION

•K y Na CORRECCION

DHEL•U

resis

SONDA FOLEY

SNG

• Disminuye la distensión abdominal, mejorando el dolor y la ventilación

• La cantidad de material gastrointestinal disminuye o es de tipo gástrico hialino ha iniciado con evacuaciones y flatulencia. ANTIBIOTICO

TX QX

• a) PROCEDIMIENTOS QUE NO IMPLICAN LA APERTURA DE UNA VÍSCERA

• b) ENTEROTOMÍA PARA RETIRO DEL MATERIAL OBSTRUCTIVO

• c) RESECCIÓN DE LA PORCIÓN INTESTINAL OBSTRUIDA CON ANASTOMOSIS PRIMARIA

d) PUENTEO ALREDEDOR DE LA OBSTRUCCIÓN e) LA FORMACIÓN DE ESTOMAS PROXIMALES f) REMOCIÓN DE COAGULOS INTRAVASCULARES POR MEDIO DE ANGIOPLASTÍAS Y CATÉTER FOGARTY

PRINCIPIOS DE LAS ANASTOMOSIS 1.- AUSENCIA DE TENSIÓN 2.- AUSENCIA DE INFECCIÓN 3.- USO DE MATERIAL DE SUTURA ADECUADO 4.- VIABILIDAD DE LOS TEJIDOS Y BUENA IRRIGACIÓN 5.- NO DEJAR BORDES EVERTIDOS 6.- AUSENCIA DE OBSTRUCCION DISTAL 7.- NUTRICIÓN ADECUADA DEL PACIENTE 8.- BUENA TÉCNICA QUIRÚRGICA

PRINCIPIOS DE LOS ESTOMAS 1.- AUSENCIA DE TENSIÓN EN LA UNIÓN A LA PARED

ABDOMINAL 2.- AUSENCIA DE INFECCIÓN 3.- REALIZAR UN ESTOMA QUE SALGA DE LA PIEL APROX

1-2 CM. 4.- DRENAJE PROXIMAL CON SONDA NASOGÁSTRICA

HASTA QUE INICIE SU FUNCIÓN

TIPOS DE ESTOMAS: - TEMPORALES - DEFINITIVOS TÉCNICAS DE ESTOMAS - DOBLE BARRIL O EN BOCA DE ESCOPETA- FISTULA MUCOSA- BOLSA DE HARTMANN

TIEMPOS QUIRÚRGICOS

CIRUGÍA DE UN SOLO TIEMPO

CIRUGÍA DE DOS TIEMPOS

CIRUGÍA DE TRES TIEMPOS

MORTALIDAD OPERATORIA - OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO 0.5%- OBSTRUCCIÓN DEL COLON A) 1-5% EN DIVERTICULITIS B) 5-10% EN CARCINOMA C) 40-50% EN VÓLVULOS CON NECROSIS COLÓNICA