trastorno por estrés postraumático dr. j. tomas prof. titular de psiquiatría. paidopsiquiatría...

Trastorno por estrés Trastorno por estrés postraumáticopostraumático

Dr. J. TomasDr. J. TomasProf. Titular de Psiquiatría. Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UABPaidopsiquiatría UABA. RafaelA. RafaelFAMILIANOVA SCHOLAFAMILIANOVA SCHOLA

J. Tomàs / A. Rafael Trastorno por Estrés Postraumático 2

¿Qué es el trastorno por estrés postraumático (TEP)?

• El TEP es un trastorno cuya causa se halla en un trauma psíquico severo Entendemos por trauma psíquico un evento

ineludible, el cual:Debe implicar una experiencia o atestiguar un suceso capaz de causar la muerte, lesión, o amenaza para la integridad física de uno mismo o de otra persona

O enterarse de que un ser muy querido ha sido expuesto a tal suceso


¿Cuáles son los criterios diagnósticos del TEP?

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido:

1) La persona ha experimentado o presenciado acontecimientos que implican muerte o amenaza a la integridad física suya o de los demás

2) La persona ha respondido con un temor, desesperanza o un horror intensos


Criterios...

B. El trauma se reexperimenta de las siguientes formas:

1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones(el paciente se queja de no poder dejar de pensar en el trauma)

2) Pesadillas recurrentes relacionadas con el evento traumático


Criterios...

3) El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo “Reviviendo” el evento Flashbacks

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo, tal y como indican tres o más de los siguientes síntomas:

1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático


Criterios...

2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma

3) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

4) Reducción acusada del interés o participación en actividades significativas

5) Sensación de desapego o enajenación frente a los demás

6) Restricción de la vida afectiva

7) Sensación de un futuro desolador


Criterios...

D. La persona experimenta una intensa y persistente excitación autonómica, incluyendo hipervigilancia y una exagerada repuesta de alarma

E. Los síntomas se prolongan más de un mes

F. Los síntomas pueden causar malestar clínico significativo y provocar un deterioro en la mayoría de áreas del funcionamiento


¿Cuáles son los subtipos de TEP?

•Existen 3 subtipos:

TEP agudo: la duración de los síntomas es inferior a 3 meses

TEP crónico: la duración de los síntomas es superior a 3 meses

Con inicio tardío, los síntomas aparecen más de 6 meses después del trauma


¿Qué características clínicas presenta el TEP?

•Sentimiento de culpa del sobreviviente•Relaciones interpersonales perturbadas•Habilidad deteriorada para modular los sentimientos•Comportamiento autodestructivo•Síntomas disociativos•Quejas somáticas•Bochorno•Retirada social•Cambio en las características de la personalidad


¿Cuál es la comorbilidad de este trastorno?

• Trastorno de pánico• Agorafobia• TOC• Fobia social• Depresión mayor o trastorno bipolar• Trastorno de somatización• Trastorno relacionado con sustancias• Trastornos disociativos• Trastorno de personalidad borderline


¿Se manifiesta igual en los niños?

•Adultos:•Responden al trauma con intenso temor, impotencia u horror•Reexperimentan el trauma con imágenes intrusas, pensamientos y percepciones•Tienen sueños recurrentes estresantes del trauma•Actos o sentimientos como si el trauma estuviese ocurriendo

• Niños:• Responden al trauma con

comportamientos desorganizados o agitados

• Establecen un juego donde se expresan temas o aspectos del trauma

• Tienen pesadillas inespecíficas, por ej. monstruos

• Reviven el trauma


El TEP en la infancia…

•Cuanto más pequeños son los niños, más vulnerable son, y menos recursos psíquicos tienen

•Los niños desarrollan expectativas pesimistas para el futuro

•La fase de desarrollo mental de un niño contribuye en su presentación específica

•Los niños más pequeños tienden a aislarse e incluso entran en un mutismo


El TEP en la infancia…

•En la edad de latencia los niños pueden usar defensas obsesivas para discutir repetidamente el trauma, pero con distanciamiento afectivo•En la edad de latencia los niños pueden usar la fantasía, fantasean lo que ellos pueden haber hecho•Los adolescentes desarrollan un síndrome más parecido al de los adultos•Los adolescentes presentan alteraciones de conducta tales como holgazanería, comportamiento sexual alterado, abuso de sustancias, o delincuencia


¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TEP?

• Trastorno de adaptación: En este trastorno el estresor puede tener cualquier

intensidad Este diagnóstico es apropiado tanto cuando las

respuestas a un desencadenante extremo no reúnen los criterios diagnósticos del TEP

Como en caso de que el cuadro sintomático típico de TEP aparece en respuesta a desencadenantes no excesivamente importantes


Diagnósticodiferencial

• El trastorno de estrés agudo se distingue del TEP porque el cuadro sintomático debe aparecer y resolverse en las primeras 4 semanas posteriores al acontecimiento traumático

• En el TOC, los pensamientos intrusos de carácter recurrente son experimentados como inapropiados y no se relacionan con un trauma específico



EsquizofreniaTrastornos del humor con rasgos psicóticosOtros trastornos psicóticos DeliriumTrastorno por abuso de sustancias Trastorno psicótico debido a una condición médica general

• Los flashbacks del TEP se deben distinguir de las ilusiones y alucinaciones encontradas en trastornos psicóticos:



Cuando están por medio compensaciones económicas, selecciones o determinaciones forenses debe descartarse siempre la simulación


¿El TEP es una respuesta normal a un evento horrible?

• Durante mucho tiempo se pensó que era una respuesta normal ante un factor estresante que continua largo tiempo después de que este se haya resuelto

• Existen controversias entorno a esta hipótesis: Muchos supervivientes de situaciones traumáticas y

horrorosas como un combate, el Holocausto o la tortura no desarrollan un TEP duradero


¿El TEP es una respuesta…?

Además, muchos estudios recientes han mostrado que el TEP puede resultar de acontecimientos traumáticos moderados y más comunes, como accidentes de tráfico, procedimientos médicos e infarto de miocardio


¿Cuál es la psicofisiología del TEP?

• Ante todo, el TEP es una experiencia física Extremadamente intensa Donde se dan estímulos simultáneos auditivos, visuales,

olfatorios, gustativos y cinéticos Que pueden bloquear la capacidad cerebral para

integrarlos en una experiencia

• Están implicadas las zonas cerebrales: Tronco cerebral, hipotálamo, sistema límbico y neocórtex


Psicofisiología…

• Hay evidencias que las neuronas pueden ser físicamente y permanentemente modificadas

• Efectos psicobiológicos: Respuestas autonómicas extremas estimulan los

recuerdos del trauma Hiperexcitación ante los estímulos neutros (pérdida de

discriminación de estímulos)

• Efectos neurohormonales Elevación de catecolaminas


Psicofisiología…

Disminución de los niveles de glucocorticoides Disminución de la actividad serotoninérgica Aumento de la respuesta a los opioides que estimula

los recuerdos del trauma

• Efectos neuroautonómicos: Disminución del volumen del hipocampo Activación de la amígdala (implicada en la evaluación

del significado emocional de los estímulos que recibe) y el córtex visual derecho durante los flasbacks


Psicofisiología…

Disminución de la activación del área Broca durante los flashbacks (posible explicación del porque el paciente con TEPT tiene dificultad para explicar con palabras la experiencia)

Marcada lateralización del hemisferio derecho

• Disminución de la respuesta inmunológica


¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar un TEP?

• La vulnerabilidad pretrauma: la biología, la genética y los factores ambientales pueden influir en la vulnerabilidad para un TEP

Familia con historia de trastorno mental Alcoholismo Historia de abusos en la infancia Temprana separación de los padres Pobreza paternal Baja educación Trauma previo por un evento similar


Factores de riesgo…

• Edad: los niños son más susceptibles a los efectos del trauma que los adultos

• Magnitud del estresor: En general, cuanto más intenso y amenazador es el

trauma (daño serio o muerte) y cuanto más larga es su duración o cuanto más repetitivo es el trauma, más riesgo hay de desarrollar un TEP


• Green ha propuesto siete categorías de traumas genéricos basadas en los diferentes tipos de eventos traumáticos”:

Amenaza para la vida o la integridad física de alguien

Daño o herida física severa

Recibir intencionadamente daño/ herida

Exponerse a algo grotesco

Ser testigo de la violencia intrafamiliar

Enterarse de la exposición a un agente nocivo

Causar la muerte o daño severo a otro



• Preparación para el evento: a menor preparación mayor es el riesgo para desarrollar un TEP• Respuesta inmediata y a corto plazo: la probabilidad de desarrollar un TEP se puede correlacionar con las respuestas individuales al trauma, o las respuestas peritraumáticas

Predictores del desarrollo de TEP son respuestas de disociación, bloqueo, desorganización, agitación y ansiedad severa y pánico



Algunos estudios muestran los estilos de afrontamiento como predictores de TEP

•Respuestas postraumáticas: casi todas las víctimas de un trauma severo demuestran aflicción inmediatamente a continuación del trauma

Cuanto más adaptativas sean las cogniciones o conductas después del trauma, y cuanto más sean capaces de asimilar o acomodar el trauma dentro de su experiencia, menos probable será que desarrollen un TEP



¿Qué rol ejerce la memoria en el TEP?

• La persona con TEP normalmente no puede construir una historia completa y coherente acerca del trauma porque: Muchas cosas han pasado demasiado rápido

como para grabarlo en la memoria Se produce un fenómeno disociativo


Memoria…

• El cerebro tiene una dificultad fundamental para integrar el trauma con otros eventos pasados

• Lo normal es que la memoria declarativa se deteriore en intensidad con el tiempo

• La memoria de los traumas conserva su intensidad, incluso después de muchos años,

Como si el evento siempre acabara de suceder el día anterior


• El trauma parece ser una experiencia reciente, más que un evento del pasado• Recordatorios o desencadenantes del trauma pueden precipitar el espectro de síntomas intrusos, flashbacks, pensamientos intrusos y pesadillas.• A veces, el desencadenante está sólo remotamente o simbólicamente relacionado con el trauma• Con el paso del tiempo, la persona con TEP puede activar fenómenos intrusos con un estímulo neutro

Memoria…


• Cuando hay más de un trauma por resolver, la activación de recuerdos sobre uno puede activar recuerdos sobre otros

• Esto es especialmente cierto en personas con historias de abuso en la infancia

El sentimiento de impotencia en un accidente de tráfico puede activar recuerdos de impotencia durante el abuso físico o sexual durante la infancia

Memoria…


¿Cómo son los factores de compulsividad y evitación en el TEP?

• Las víctimas con TEP con frecuencia muestran compulsivas reexposiciones al trauma a través de herir a otros o herirse a ellos mismos, o poniéndose ellos mismos en situación de volver a ser víctimas• Los delincuentes violentos tienen una incidencia alta de abusos en la infancia• Comportamientos autodestructivos incluyen cortar, quemar, intentos de suicidio y consumación, y anorexia


Compulsividad y evitación…

• Las víctimas de violación tienen más probabilidad de ser violadas de nuevo

• Las víctimas de abusos físicos en la infancia tienen más probabilidad de ser abusadas por su pareja

•Las víctimas de abusos sexuales durante la infancia tienen mucho más riesgo de convertirse en prostitutas


• La evitación de desencadenantes es la principal actividad de la persona que quiere hacer cualquier cosa para no recordar el trauma y no tener los sentimientos relacionados

• Con el tiempo la persona se vuelve más y más sensible a las señales del entorno, tiene que evitar más y más eventos



•El efecto de estos procesos es que pasan mucho tiempo pensando acerca del trauma y poco pensando en la vida actual

•Cuanto más intensas sean las emociones experimentadas durante el trauma, más torpeza emocional padecen después

•Todas las emociones cesan del mismo modo, las positivas o las negativas



• Esto conduce al aislamiento social y a separarse de los demás, con el resultado de conflictos y eventuales rupturas o finalización de relaciones

•El alcohol y las drogas pueden usarse como ayuda en este proceso de entorpecimiento, y pueden dar problemas



¿Cómo se sesgan las percepciones en el TEP?

• Una persona con TEP está en un estado de hiperrespuesta crónica del sistema nervioso autonómico• Como en el trastorno de pánico, el cerebro está enviando mensajes indicando que está en constante estado de peligro• Por esa razón, el individuo reacciona con hipervigilancia, y exagerada respuesta de sobresalto y agitación


Percepciones y TEP…

•El más insignificante estímulo puede despertar rápidamente emociones negativas•La idea previa de la víctima de que el mundo es un lugar seguro se deteriora•Las víctimas del TEP tienen siempre una sobrecarga emocional•Ellos no usan las emociones como signos y guías en las relaciones o para determinar cuando y que acción tomar


• Estudios con adultos y niños revelan que la fantasía tiende a estropear las barreras contra el recuerdo del trauma• De este modo, la eliminación de la fantasía es sistemática

Dado que la fantasía es necesaria para planificar y considerar opciones

Las víctimas del TEP tienen grandes dificultades con esas funciones en el día a día



• Esto, a su vez, les lleva a la impulsividad y la inflexibilidad

• Un mecanismo de defensa común, especialmente en niños, es culpabilizarse del trauma

• Las mujeres con frecuencia se sienten culpables por ser violadas

• Los sentimientos de impotencia son sustituidos con sentimientos de culpa



• Es mejor sentirse responsable y bajo control que sentirse impotente• La vulnerabilidad y la humillación habitualmente están presentes en traumas severos• La confianza en sí mismos de las víctimas disminuye, y empiezan a sentirse defectuoso y/o inadecuados en todos los aspectos de sus vidas• Esto produce un profundo malestar y si es lo suficientemente severo, puede disociarse fuera de la consciencia



•Como todo el mundo, las víctimas del trauma tienen sus propias teorías acerca de ellos mismos, el mundo y sus relaciones con los demás y el mundo

•Dentro de los límites de su realidad sostienen suposiciones. Estas comúnmente incluyen:

Creer en su propia invulnerabilidad personal Percepción del mundo como significante y comprensible Verse a ellos mismos en una perspectiva positiva

¿Cuál es el efecto psicológico del trauma?


Efecto Psicológico…

•Siempre que una persona experimenta un trauma severo, esas suposiciones inconscientes son desafiadas•Si el trauma no puede ser asimilado en experiencias preexistentes, por lo que la persona experimenta una ansiedad severa

El síndrome de la respuesta estresante puede alargarse afectando a la destrucción de las suposiciones básicas acerca de uno mismo y el mundo


¿En qué consiste el tratamiento?

• La principal modalidad de tto para el TEP es la psicoterapia (de apoyo, psicodinámica, cognitivo- conductual, y otras) junto con la medicación usada para potenciar la psicoterapia y para ayudar a reducir los síntomas


El tratamiento…

• Los objetivos del tto son:

1. Ayudar a los pacientes a recuperar la sensación de que vale la pena vivir

2. Que se sientan otra vez bajo control de ellos mismos y sus vidas (lo contrario al sentimiento de impotencia experimentado con el trauma)

3. Recuperar sus suposiciones destrozadas


• Muchos autores, como Herman, Chu, Van Der Kolk, y otros, usan un modelo para conceptualizar el tto• La mayoría tienen 3 fases:

Fase I: establecer seguridad, estabilización, reducir los síntomas y la alianza terapéutica

Fase II: ocuparse del evento traumático; recordar y desensibilización, descondicionamiento, duelo, etc.

Fase III: reestructurar el esquema personal e integrar el trauma en una narración significante

El tratamiento…


•La primera fase está dedicada a proporcionar seguridad, en el ambiente actual y en los recuerdos

Si un paciente con TEP vive con el perpetrador de violencia, el plan debería estar encaminado a garantizar la seguridad: Desarrollando un plan de seguridadArreglando un alojamiento alternativoEnseñando cómo evitar provocar al abusadorAnimando al paciente a mejorar sus cuidados Reducir comportamientos autodestructivos

El tratamiento…


• Se proporciona educación anticipada acerca de los signos y síntomas del TEP, y se enseñan varios mecanismos para vencer los recuerdos intrusivos y los flashbacks• Se da soporte social, e informar a los pacientes que las personas importantes en sus vidas también deberían aprender todo lo relacionado con los síntomas del TEP•Finalmente, se anima a los pacientes a no permitir que sus síntomas repercutan en el funcionamiento cotidiano de sus vidas

El tratamiento…


• En la segunda fase, la principal tarea es construir una historia.• Con frecuencia, la información se necesita obtener de fuentes colaterales, como otra víctima, testigo, archivos policiales, archivos hospitalarios...• El afectado debería identificar como están ellos vinculados a los elementos de la historia• Muchas personas tienen grandes dificultades para hablar del trauma porque los sentimientos son muy intensos y el área de Broca sea “inactiva” durante el trauma

El tratamiento…


•Otro acercamiento incluye la desensibilización a los recuerdos del trauma,

Controlando la exposición y la reactivación de la memoria,

Reestructurando la narración cognitiva de todo lo relacionado con el trauma dentro del continuo de sus vidas

Mientras pone el trauma en perspectiva

El tratamiento…


•En la tercera fase del tto, los pacientes deben asimilar el trauma(s) dentro de su sistema de creencias, o acomodar sus creencias a un mejor ajuste con la realidad

•Sus suposiciones básicas acerca de ellos mismos y el mundo necesitan ser re-pensadas

•Se necesitará ajustar su propio sentido e identidad

El tratamiento…


•Ellos están cambiados para siempre, y por eso necesitan reorganizar las relaciones y hacer nuevas

•Los pacientes necesitan llegar a involucrarse en actividades que les proporcionen sentimientos de dominio y placer

El tratamiento…


¿Cuáles son los psicofármacos usados para tratar el TEP?

• Las principales razones para dar medicación son: La reducción de los síntomas específicos del

TEP:La frecuencia y/o severidad de los síntomas intrusivosInterpretar los estímulos como recurrencias del trauma

Desarrollo de hiperespuestas a estímulos que recuerdan al trauma, así como hiperespuesta generalizada

Aparición o aumento de la evitaciónDesarrollar insensibilidad


Psicofármacos…

Tratar la depresión y/o los cambios de humor Reducir los síntomas psicóticos o disociativos Reducir la impulsividad y agresión contra los otros y

uno mismo

•Casi todos los psicofármacos se han usado para tratar el TEP pero muy pocos se han estudiado sistemáticamente•Los hallazgos de la mayoría de estudios no han sido aplicables porque han sido realizados con varones víctimas de combates con TEP crónico


•Antidepresivos como la fluoxetina, amitriptilina, desmipramina y fenelzina pueden disminuir los síntomas del TEP además de sus beneficios para el trastorno depresivo

•Anticonvulsionantes como la carbamazepina y el ácido valproico también puede ser beneficioso para el tto del TEP crónico

Psicofármacos…


•El propanolol y las benzodiazepinas como el alprazolam parece disminuir las respuestas autonómicas asociadas con el TEPT

•Finalmente, la clonidina, los agonistas alfa2-adrenérgicos, pueden ser útiles en el tto de los síntomas del TEP

Psicofármacos…


• El litio, los neurolépticos y la ciproheptadina se han estudiado muy poco • Quizás el mejor método es elegir una combinación basada en el los síntomas más problemáticos•Esto requiere una combinación de medicamentos

Un ISRS para disminuir la depresión, y las benzodiazepinas y los beta-bloqueantes para disminuir la hiperespuesta autonómica

Psicofármacos…

trastorno por estrés postraumático dr. j. tomas prof. titular de psiquiatría. paidopsiquiatría...

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