transversa asociada a vacunación ?· Neurorradiología Caso clínico Mielitis transversa asociada a…

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Revista Argentina de RadiologaISSN: 0048-7619rar@sar.org.arSociedad Argentina de RadiologaArgentinaDocampo, Jorge; Mariluis, Carolina; Castillo, Mauricio; Bruno, Claudio; Morales, CarlosMielitis transversa asociada a vacunacin antigripalRevista Argentina de Radiologa, vol. 75, nm. 1, enero-marzo, 2011, pp. 15-18Sociedad Argentina de RadiologaBuenos Aires, ArgentinaDisponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538487004 Cmo citar el artculo Nmero completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista en redalyc.orgSistema de Informacin CientficaRed de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y PortugalProyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abiertohttp://www.redalyc.org/revista.oa?id=3825http://www.redalyc.org/revista.oa?id=3825http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538487004http://www.redalyc.org/comocitar.oa?id=382538487004http://www.redalyc.org/fasciculo.oa?id=3825&numero=38487http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538487004http://www.redalyc.org/revista.oa?id=3825http://www.redalyc.orgNeurorradiologaCaso clnicoMielitis transversa asociada a vacunacin antigripalJorge Docampo*, Carolina Mariluis*, Mauricio Castillo**, Claudio Bruno*, Carlos Morales*ResumenPresentamos el caso de una paciente, de 37 aos deedad, con mielitis transversa de comienzo agudo,luego de la aplicacin de la vacuna monovalente con-tra el virus influenza A, subtipo H1N1. El diagnsticose realiz con resonancia magntica.Palabras claves: Influenza tipo A. Mdula. Mielitistransversa.AbstractTransverse myelitis associated with influenza vaccinationWe report on a 37-year-old female with acute onset of trans-verse myelitis after having influenza A (H1N1) monovalentvaccine. The diagnosis was confirmed by magnetic reso-nance imaging (MRI).Key words: Influenza A. Transverse myelitis. Spinal cord.INTRODUCCINEn junio de 2009, la OMS declar la primera pan-demia del siglo XXI sobre la base de las caractersticasepidemiolgicas y de transmisin del virus deinfluenza tipo A H1N1. Argentina fue uno de los 10pases ms afectados, habindose registrado cerca de12.000 casos confirmados, 14.160 hospitalizados porinfeccin respiratoria y ms de 600 defunciones (1). Enfebrero de 2010, comenz la campaa nacional devacunacin contra la gripe A con vacuna monovalen-te a virus inactivado.La mielitis transversa es una enfermedad inflama-toria medular que compromete a la sustancia gris yblanca, generando reas de desmielinizacin. Puedeser causada por diversas etiologas incluyendo vira-les, postvaccinales, postraumticas, asociada a colage-nopatas, vasculares, sndromes paraneoplsicos,autoimunes e idiopticas (2). Su asociacin con vacunascontra la rubola, paperas, rabia y gripe estacional seencuentra descripta en la literatura (3,4).Las complicaciones neurolgicas secundarias avacunaciones son infrecuentes e incluyen: sndromede Guillain Barr, neuropata perifrica, parlisis depares craneales, encefalopata y mielitis transversa (5).REPORTE DE CASOPaciente de sexo femenino, de 37 aos de edad,que presenta un cuadro de parestesias de miembrosinferiores con progresin a tronco hasta la regin sub-mamaria, sin dficit motor. Es atendida por guardiaclnica y se constata en el examen fsico una alteracinen la sensibilidad termoalgsica con nivel T3-T4. Lasensibilidad profunda se encuentra conservada. Losreflejos osteotendinosos son normales. Los sntomascomenzaron 4 das despus de haber recibido unaaplicacin de la vacuna monovalente inactivada paravirus influenza A H1N1. Se le realiza una rutina delaboratorio y dosaje de hormonas tiroideas con resul-tados dentro de los lmites normales. Es internada enel servicio de Clnica Mdica para continuar estudios.Se realiza resonancia magntica de cerebro ycolumna cervical con gadolinio en un resonador de1.5T. El estudio de cerebro es normal. En la resonanciade columna cervical se identifica una imagen hiperin-tensa en T2 y STIR en la mdula a nivel C6-C7, deforma ovoidea (Fig. 1), la cual es isointensa en T1 ypresenta un tenue realce predominantemente perifri-co luego de la administracin de gadolinio endoveno-so (Fig. 2). En el plano axial, la lesin es centromedu-lar con afectacin de las astas posteriores y compro-mete ms de dos tercios de la misma (Fig. 3). En lasecuencia de Difusin (DWI) no se constatan signossugerentes de restriccin del movimiento de las mol-culas de agua, por lo que se descarta el diagnstico deinfarto agudo medular (Fig. 4). Posteriormente, se realiza una puncin lumbarcon resultados dentro de los lmites normales con PCRpara herpes simple, herpes zster y citomegalovirusnegativas, PBM y bandas oligoclonales negativas.Serologa para HIV: negativa. Adems, se evalaANA y FR con resultados negativos y potenciales evo-cados visuales y auditivos con resultados normales. Su evolucin clnica es favorable, no recibe ningntratamiento farmacolgico y se indica control clnicoen forma ambulatoria.*Fundacin Cientfica del Sur. Hiplito Irigoyen 8680. Lomas deZamora. Provincia de Buenos Aires. TE: 42921100.** Profesor de Neurorradiologa, University of North CarolinaSchool of Medicine Chapel Hill, North Carolina, USA.Correspondencia: Jorge Docampo docampojorge@hotmail.comRecibido: agosto 2010; aceptado: octubre 2010Received: august 2010; accepted: october 2010SAR-FAARDITRAR - Volumen 75 - Nmero 1 - 2011 Pgina 15Mielitis transversa asociada a vacunacin antigripalPgina 16 RAR - Volumen 75 - Nmero 1 - 2011Fig. 1: Resonancia magntica de colum-na cervical. En la mdula se identificauna imagen ovoidea, de lmites netos,localizada a nivel C6-C7, la cual eshiperintensa en las secuencias T2 ySTIR (flecha blanca).Fig. 2: Continuacin. Secuencias T1 siny con gadolinio en el plano sagital. Lalesin es isointensa en T1 y presenta unescaso realce predominantemente perif-rico luego de la administracin endove-nosa de gadolinio (flecha blanca). Un mes ms tarde del inicio del cuadro clnico, serealiza una resonancia control de columna cervicalcon gadolinio. Se constata que la imagen medular esms tenue, siendo levemente hiperintensa en T2 ySTIR, y no realza luego de la administracin endove-nosa de gadolinio (Fig. 5).DISCUSINLa mielitis transversa es un desorden de tipo infla-matorio de la mdula espinal. Si bien su patognesisno est fehacientemente demostrada, un mecanismoprobable implica al fenmeno autoinmune (5). Se handescripto casos de mielitis transversa aguda idiopti-ca, en los cuales se demuestra necrosis inespecfica queafecta indiscriminadamente a la sustancia gris y blan-ca, destruyendo axones y mielina. Sin embargo, dadoque generalmente los pacientes presentan mejora cl-nica e imagenolgica, no suelen ser examinados histo-lgicamente, por lo que no se puede inferir que todoslos pacientes con mielitis transversa presenten necrosisy/o desmielinizacin. Los estudios histopatolgicos serealizan solamente en los casos ms severos (6,7).Los hallazgos histopatolgicos medulares caracte-rsticos son la presencia de infiltrado linfocitario ymonocitario asociado a grados variables de desmieli-nizacin, injuria axonal, activacin astroglial y micro-Jorge Docampo et al.RAR - Volumen 75 - Nmero 1 - 2011 Pgina 17Fig. 3: Continuacin. En el plano axialT2 se identifica que la lesin es centro-medular con afectacin de las astas pos-teriores (flecha blanca).Fig. 4: Continuacin. En la secuenciade difusin no se observaron signossugerentes de restriccin, siendo lalesin isointensa en DWI y ADC. Sedescart el diagnstico de infarto medu-lar agudo-subagudo.glial. El hecho de que un proceso infeccioso o la apli-cacin de una dosis vaccinal precedan a la mielitistransversa, sugiere que la patognesis podra corres-ponder a la formacin de auto-anticuerpos (8).En resonancia magntica, la mielitis transversa sepuede manifestar de diversas maneras, siendo msfrecuente la presencia de una lesin hiperintensa enT2, iso a hipointensa en T1, asociada a un incrementodel volumen medular (9,10). En las secuencias pondera-das en T1 se ha descripto la presencia de lesiones lige-ramente hiperintensas, probablemente relacionadas ahemorragias petequiales (5). El patrn de realce de lamielitis transversa es inespecfico, puede no realzar,presentar realce difuso, perifrico o nodular (9). En lasimgenes axiales T2, las lesiones suelen ser centrome-dulares, bien definidas, ocupando ms de dos terciosde la superficie medular. Adems, puede identificarseuna imagen puntiforme central isointensa dentro de lalesin (central dot sign). Se cree que este puntoisointenso corresponde a sustancia gris respetadadentro de la lesin medular. Este signo no es especfi-co de la mielitis transversa (10).El realce puede permanecer hasta un mes despusde haberse iniciado el cuadro clnico. La ausencia pos-terior de realce se encuentra en relacin con mejoraclnica (5).En un trabajo sobre 22 casos de mielitis transversay esclerosis mltiple (EM) se ha encontrado que laslesiones asociadas a EM abarcan menos segmentos yen su mayora se acompaan de lesiones enceflicas (11).En nuestro caso, la ausencia de lesiones cerebrales,los resultados dentro de los lmites normales en lospotenciales evocados, el PBM y las bandas oligoclonalesen LCR, alejan la posibilidad de que se trate de una EM.La secuencia de DWI es utilizada para descartar lapresencia de infartos recientes, evidencindose res-triccin del movimiento de las molculas de agua enlos mismos. Cuando existe un infarto reciente se iden-tifica una imagen hiperintensa en DWI e hipointensaen el ADC. En nuestro caso no se observaron signosMielitis transversa asociada a vacunacin antigripalsugerentes de restriccin del movimiento de las mol-culas de agua, por lo que se descart el diagnstico deinfarto. Tampoco la paciente present un cuadro clni-co que lo caracterice.En conclusin, las caractersticas de la imagenmedular en RM, la mejora desde el punto de vistaradiolgico sin tratamiento farmacolgico, la ausenciade lesiones cerebrales, los resultados dentro de loslmites normales en los potenciales evocados, los ex-menes de laboratorios, el PBM y las bandas oligoclo-nales en LCR, junto con la notable relacin temporalentre la aplicacin de la vacuna y el inicio de los sn-tomas, nos orientan fuertemente al diagnstico demielitis transversa posvacunacin aunque la confir-macin patolgica no sea posible.Cabe aclarar que la vacunacin contra el virus dela influenza A aporta grandes beneficios, disminuyen-do la morbi-mortalidad de la poblacin, por lo cualconsideramos que existe una prevalencia de sus bene-ficios en contraposicin con los infrecuentes efectosadversos neurolgicos. Agradecimientos:Agradecemos a los Dres. Arcondo MF1, Zylberman MO2, Wachs A3,por habernos aportado los datos clnicos de la paciente en estudio yestadsticas nacionales de la gripe del virus Influenza A H1N1. Agradecemos tambin la colaboracin del Dr. Mauricio Castillo4para la realizacin del presente trabajo.1. Mdica de Planta Servicio Clnica Mdica Hospital General deAgudos Dr. Cosme Argerich. Buenos Aires. Argentina2. Jefe de Unidad Servicio Clnica Mdica Hospital General deAgudos Dr. Cosme Argerich. Buenos Aires. Argentina3. Jefe de Servicio Clnica Mdica Hospital General de Agudos Dr.Cosme Argerich. Buenos Aires. Argentina4. Profesor de Neurorradiologa de la University of North CarolinaSchool of Medicine Chapel Hill, North Carolina, USA.Bibliografa 1. Informe del Ministerio de Salud Repblica Argentina.Available at (Disponible en): www.msal.gov.ar. Accessed(Accedido) 12 de julio 2010.2. Zanoni G, Nguyen TM, Destefani E, Masala L, Nardelli E,Tridente G. Transverse myelitis after vaccination. Eur JNeurol 2002;9(6):696-7.3. Cizman M, Pokorn M, Osredkar D. Transverse myelitis aftermeasles and rubella vaccination. J Paediatr Child Health2005;41(8):460.4. Nakamura N, Nokura K, Zettsu T, et al. Neurologic compli-cations associated with influenza vaccination: two adultcases. Intern Med 2003 Feb; 42(2): 191-4. 5. Tartaglino LM, Heiman-Patterson T, Friedman DP, FlandersAE. MR Imaging in a case of postvaccination myelitis. AJNRAm J Neuroradiol 1995;16 (3): 581-2.6. Choi KH, Lee KS, Chung S, et al. Idiopathic transverse mye-litis: MR characteristics. AJNR Am J Neuroradiol 1996;17(6):1151-60.7. 7.Tartaglino LM, Croul SE, Flanders AE, et al.Idiophatic Acute Transverse Myelitis: MR Imaging Findings.Radiology 1996 Dec; 201(3): 661-9.8. Frohman EM, Wingerchuk DM. Clinical Practice; TransverseMyelitis. N Engl J Med 2010 Aug 5; 363(6): 564-72.9. Gero B, Sze G, Sharif H. MR imaging of intradural inflamma-tory diseases of the spine. AJNR Am J Neuroradiol 1991Sept-Oct;12(5):1009-19.10. Lee JW, Park KS, Kim JH, et al. Diffusion tensor imaging inidiopathic acute transverse myelitis. AJR Am J Roentgenol2008; 191: W52-57. 11. Bakshi R, Kinkel PR, Mechtler LL, et al. Magnetic resonanceimaging findings in 22 cases of myelitis: comparison betwe-en patients with and without multiple sclerosis. Eur J Neurol1998 Jan; 5(1): 35-48.Pgina 18 RAR - Volumen 75 - Nmero 1 - 2011Fig. 5: Resonancia magntica de columna cervical, control un mes ms tarde. (a) En las secuencias T2 y STIR se observa una atenuacin de la ima-gen medular siendo casi imperceptible en el T2 y levemente hiperintensa en STIR (crculo). (b) En la secuencia T1 la lesin es levemente hiperin-tensa y no presenta realce luego de la administracin endovenosa de gadolinio.a b

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