La Cirugía Bucal como especialidad. Principios básicos de la Cirugía Bucal. Estudio clínico y radiológico del paciente.

Información y consentimiento

cirugía bucal

Exige conocimientos

de

Diagnostico de las anomalías, las lesiones, las enfermedades de los dientes, de la boca, maxilares y tejidos contiguos

Tratamiento de urgencia, anestesiología y reanimación.

Tratamiento de las fracturas del macizo facial y de sus secuelas.

Cirugía pre protésica e implantologia

Tratamiento de la patología quirúrgica de la articulación

Comisión nacional de la especialidad define

• Cirugía maxilofacial, como la especialidad medico quirúrgico que se ocupa de la prevención, estudio, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la patología de la cavidad bucal y de la cara, así como de las estructuras cervicales relacionadas.

• Fue reconocida en España en 1997, se accedía a ella a través de las plazas salidas a concurso por la vía medico interno y residente. Y era requisito tener previamente el titulo de estomatólogo.

Decreto 2015 de 15 de julio de 1978• Estableció la formación

quirúrgica de 5 años, sin la exigencia previa de la titulación de estomatólogo.

Decreto 127/80 de 30 de enero de 1984 • Estableció que durante

los 5 años de formacion quirúrgica especializada se obtuvieran los conocimientos estomatólogos precisos ya sea dentro o fuera del servicio de cirugía

Principios básicos de la cirugía bucal

• El cirujano bucal debe conocer especialmente los principios quirúrgicos y poseer un buen criterio.

• Un cirujano bien formado y capaz es aquél cuya destreza manual se basa en los conocimientos fundamentales de Anatomía, Fisiología, Histología, etc., y de las entidades nosológicas más frecuentes.

• Los conocimientos de Anatomía deben ser especialmente profundos por motivos obvios, y sólo recordaremos al respecto una frase de Galeno que afirmaba que "Si no se conoce la posición exacta de un nervio o músculo importantes o una arteria o vena grandes, puede suceder que uno ayude al paciente a morir, o muchas veces, lo mutila en vez de salvarlo". El cirujano bucal debe estudiar y repasar continuamente la anatomía quirúrgica de las zonas donde efectúa su actividad quirúrgica

• En todos los campos de la Cirugía Bucal es primordial el diagnóstico correcto, al cual se llega a través del estudio clínico del paciente y la realización de distintas pruebas complementarias.

Asepsia

• La asepsia quirúrgica es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la infección de la herida durante la intervención quirúrgica. Existe ausencia total de gérmenes microbianos.

• Como en cualquier campo o área de la cirugía, los principios de la asepsia deben aplicarse a la cirugía bucal. A pesar de disponer de los antibióticos, no debemos descuidar la meticulosidad en la asepsia, ya que la infección puede acarrear el fracaso de la intervención quirúrgica, la aparición de complicaciones, o cuanto menos, prolongara el proceso de curación.

La curación de la herida quirúrgica vendar influenciada por distintos factores de los que destacaremos:• Estado general del paciente• Existencia de enfermedades hepáticas y renales graves• Estado nutricional del paciente alterado• Patología endocrinológica. El paciente diabético no controlado

responde mal al trauma operatorio y presenta infecciones secundarias en el postoperatorio.

• Paciente inmunodeprimido. Tratamiento con citostaticos, corticosteroides, etc.

• Presencia de cuerpos extraños• Existencia previa de infección en el campo quirúrgico.

Asepsia del paciente • La cavidad bucal nunca esta completamente esteril. Sin embargo, puede evitarse la mayor

parte de la contaminación antes de la intervención quirúrgica efectuando:• Una tartrectomia unos 2-3 días antes de la cirugía.• Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervención con cepillado y enjuagues con

un colutorio antiséptico (clorhexidina al 2%).• Si el paciente debe acceder a una zona quirugica o quirófano deberá colocarse una ropa

adecuada, dejando fuera toda su ropa externa; se le colocaran una bata o pijama, polainas y se juntara el pelo bajo un gorro desechable.

• Aplicación en la zona operatoria (cavidad bucal o zona cutánea facial) de agentes químicos liquidos.

Asepsia del paciente y sus ayudantes Lavado de manos:• Humedecer las manos y los antebrazos hasta 5cm por encima

del codo y con un cepillo estéril impregnado en jabón cepillar concienzudamente las manos incluyendo los espacios interdigitales y las uñas. Se enjabonará también el dorso de la mano y el antebrazo. Para enjuagarse se hará desde los dedos hacia abajo, sin bajar las manos y se cerrará el grifo con los codos de modo que las manos ya limpias no se contaminen. Para secarse se emplearán dos paños estériles, uno para cada mano y antebrazo. El lavado para que sea correcto se hará durante 10 minutos aproximadamente.

Colocación de la bata: • las batas estériles se doblan y guardan de una manera especial, haciendo que

la parte exterior y primera con la que contactamos es la cara que estará en contacto con el cuerpo del operador. La maniobra de desplegarla es sencilla: se coge la bata quirúrgica por el cuello con las dos manos y se sacude enérgicamente para que se despliegue alejándola del cuerpo. Sujetando la bata con una mano se introduce la otra por la manga correspondiente y después se introducirá la otra mano por la otra manga. A continuación el auxiliar acabará de anudarse la parte posterior de la bata.

Colocación de los guantes estériles: • los guantes quirúrgicos vienen en una doble envoltura estéril, uno separado del

otro y con los puños doblados hacia fuera. El auxiliar abrirá el primer envoltorio y dejará caer los guantes dentro de su segundo envoltorio. El operador abre el segundo envoltorio y coge uno de los guantes con una mano por la parte del puño e introduce la mano contraria pero sin tocar la parte externa del guante. Con una mano ya enguatada se coge el segundo guante y se introducen los dedos por debajo de la doblez del puño, por último se introduce la mano desnuda en el guante.

Asepsia del instrumental

• Todo instrumental que debe utilizarse en cirugía bucal debe estar esteril, lo cual puede obtenerse con calor húmedo, con calor seco, con gas (oxido de etileno), y en casos excepcionales pueden utilizarse substancias químicas como la clorhexidina al 0.5% en solución alcohólica de 70 o con glutaraldehido al 2% durante un minimo de 30 minutos.

Calor húmedo • La esterilización por vapor a presión se lleva a cabo en un autoclave. Estos equipos emplean vapor de

agua saturado, a una presión de 15 libras lo que permite que la cámara alcance una temperatura de 121ºC. El tiempo de esterilización usualmente es de 15 minutos, sin embargo, en algunas oportunidades, dadas las características del material, es necesario variar el tiempo de esterilización.

• Sólo cuando el vapor se coloca bajo presión, es cuando su temperatura aumenta por encima de los 100 ºC y esto permite alcanzar las temperaturas de esterilización (121 ºC).

Calor seco

• Estufa: Son cajas metálicas de doble pared; entre éstas y el interior circula aire caliente. La fuente de calor puede ser gas o electricidad. Ésta última de uso corriente. En su parte superior se coloca un termómetro que mide la temperatura que alcanza en el interior, algunas estufas pueden tener un timer para controlar el tiempo de esterilización. El material a esterilizar debe estar perfectamente seco. Está indicada sobre todo para, instrumental metálico oxidable e inoxidable, el que se esterilizará a 170 °C durante 45 minutos; también pueden esterilizarse guantes de cirugía a 120 °C durante 20 minutos, lo mismo que la lencería, pero este no es el método más recomendado para ellos.

Oxido de etileno

• Es un gas que se utiliza a una temperatura de 50°C. El material a esterilizar, convenientemente acondicionado en envolturas adecuadas (género papel o nylon) se coloca en una cámara o recipiente y se rompe una ampolla de óxido de etileno, que viene envuelta en bolsitas de plástico (sin sacarlas de la misma); se cierra herméticamente el recipiente y se deja actuar por 12 horas. El gas es sumamente tóxico, por lo que debe ser eliminado en su totalidad al finalizar la esterilización. Este es el método más sencillo, existen complejas estufas para la esterilizáción con óxido de etileno.

Asepsia del mobiliario y local

• El mobiliario debe estar bien limpio y puede lavarse con agentes químicos (desinfectantes que contengan el 1% de cloro disponibles o una solución de glutaraldehido al 2%) o colocar fundas estériles. El local es desinfectado mediante la dispersión en el aire de agentes químicos o mediante el uso de radiaciones ultravioletas.

CIRUGIA ATRAUMATICA

Cirugía atraumatica

Manejo cuidadoso de los tejidos

Intervenciones quirúrgicas bien planeadas

el plan quirúrgico deberá tenerse bien claro nuestras ideas respecto al

Tejidos lacerados Tejidos desgarrados

Tejidos rodos Mayor probabilidad de

necrosis e infección.

El colgajo debe estar diseñado de tal manera que las incisiones, al suturarse,

reposen siempre sobre hueso sano

La anchura de la base del colgajo, normalmente situada en el fondo

vestibular, debe ser siempre mayor que su vértice.

El espesor del colgajo podrá ser de grosor completo si es mucope-rióstico, o de

grosor parcial si no incluye el periostio

Correcta visualización

Tipo de anestesia que aplicaremos Disponer del material e instrumental adecuado Tener un ayudante y personal auxiliar de campo bien formado y en-trenado Sistema de aspiración y fuente de luz adecuados Plan postoperatorio

Control de la hemorragia

El sangrado en la herida operatoria es un hecho constante por motivos obvios, por lo que siempre en mayor o menor grado se producirá una pérdida de sangre.

En Cirugía Bucal, el proceso fisiológico de hemostasia

consigue coaptar la hemorragia; en caso

contrario, se aplicarán las medidas apropiadas para

evitar el sangrado

Toda pérdida de sangre importante, valorada

mediante el hematocrito del paciente, exigirá la

reposición de líquidos o incluso de sangre total o de

componentes de ésta

El tratamiento inadecuado de la hemorragia durante o

después de la operación puede dar lugar a:

Hematomas Equimosis

Hematoma: Colección o laguna de sangre acumulada en un espacio anatómico. El hematoma no tiene circulación hasta que se organiza y ofrece unas condiciones óptimas para la infección.

Equimosis: La extravasación de sangre en los planos tisulares superficiales piel y mucosas- produce una equimosis

Control de las vías aéreas

• con el fin de que el paciente pueda en todo momento realizar normalmente la función respiratoria es fundamental en Cirugía conservar la permeabilidad de las vías respiratorias.

• Diversos motivos :

Deglución de la lengua

Intoxicación por

fármacos

Deglución de algún aparato

Edema por traumatismo e infección Acumulación

de secreciones en la faringe y

boca

• Ante esta eventualidad debe actuarse con urgencia:

Tirar de la lengua todo lo que sea posible. Adelantar la posición dela mandíbula. Ambas maniobras ayudan a elevar la epiglotis

Palpación digital de la orofaringe con el fin de

eliminar posibles cuerpos extraños que la ocluyan.

Aplicar la maniobra de Heimlich. A los adultos y niños mayores se hace la maniobra estando de pie y cogiendo al paciente por detrás. Luego se aplica fuerza sobre el abdomen con el fin de generar una acción espiratoria potente, capaz de desalojar el cuerpo extraño de la vía aérea.

Los niños menores de 7 años, se colocan en decúbito supino, y nosotros nos situamos de rodillas junto a él. Se coloca una mano sobre el abdomen, entre el ombligo y la parrilla costal, y se presiona con fuerza varias veces.

En los niños muy pequeños estas maniobras pueden

producir lesiones hepáticas, por lo que se coloca el niño

boca abajo sobre el ante- brazo del profesional,

sujetando la cabeza y cuello, y se le dan con rapidez cuatro golpes en la espalda, entre

ambas escápulas.

Si con esta acción no se soluciona la obstrucción, se coloca al niño en decúbito

supino ,sobre una superficie firme, y se le dan cuatro golpes

en el tórax (como en la reanimación cardíaca), con

dos dedos colocados sobre el esternón.

• Colocar un tubo de Mayo o de Guedel• Colocar una máscara laríngea.- • Intentar pasar un tubo endotraqueal (intubación

oro o nasotraqueal)y administrar oxígeno.• Respiración artificial• Traqueostomía o cricotiroidostomía. Se aplica

como última solu-ción y cuando han fallado todas las otras medidas.

Medios técnicos y humanos adecuados.

Ayudantes y personal auxiliar del

campo

Primer ayudante y segundo ayudante

Instrumentista

Auxiliar de campo

CIRUJANO (mas importante)

Iluminación

Necesaria para la iluminación tanto del campo operatorio como del quirófano.

Aspiración quirúrgica

• El aspirador es sostenido por la mano izquierda del ayudante

• La aspiración debe mantener el campo operatorio libre de sangre, saliva o detritus en todo momento sin interferir la visión del cirujano

• evitar la acumulación de líquidos en el suelo de la boca, en la lengua, etc.

Soporte de bandeja e instrumentos

• Siempre bien ordenada

• Debe facilitar la organización y ergonomía del área de trabajo .

• El instrumento debe ser colocado nuevamente en el sitio y orden en que que estaba para evitar contratiempos.

Otras necesidades

negatoscopioMotor

quirúrgico

Material de uso

quirurgico

Áreas quirúrgicas en el consultorio dental

Sala operatoria

Lavado de manos

Almacén de material de

reserva

Técnica anestésica adecuada

Es fundamental en todo acto quirúrgico aplicar la técnica anestésica adecuada a fin de evitar molestias al paciente y poder actuar de forma relajada y atraumática