BAB I

PENDAHULUAN

Penggunaan terapi hiperbarik oksigen (HBO) meningkat diberbagai bidang klinis sehingga pemahaman tentang mekanisme terapi HBO perlu diperdalam. Terapi hiperbarik oksigen didefinisikan oleh Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) sebagai pengobatan dengan cara pasien bernapas menghirup oksigen 100% secara intermiten dalam suatu ruang udara bertekanan tinggi (RUBT) lebih dari tekanan atmosfir. Tekanan udara yang diberikan memberi efek secara sistemik dalam ruang monoplace chamber atau multiplace chamber. Terapi hiperbarik sendiri merupakan salah satu modalitas terapi yang digunakan untuk penanganan kasus tuli mendadak. Hal ini telah diperkuat penggunaanya untuk tuli mendadak pada konferensi European Consensus on Hyperbaric Medicine yang ke tujuh di Lille tahun 2004, meskipun demikian masih dibutuhkan adanya penelitian lebih lanjut.

Tuli mendadak merupakan tuli secara tiba- tiba bersifat sensorineural dengan penyebab yang belum diketahui dan penurunan pendengaran 30 db atau lebih, terjadi paling sedikit tiga frekuensi audimetri yang berlangsung kurang dari tiga hari. Kira-kira dari 15.000 laporan kasus ketulian mendadak diseluruh dunia setiap tahunnya 4000 diantaranya terjadi di AS. 1 dari 10.000 -15.000 orang akan mengalami hal ini, dimana insiden tertinggi antara usia 50-60 tahun. Sedangkan insiden terendah antara usia 20-30 tahun. 2 % dari pasien ketulian mendadak tersebut sifatnya bilateral da insidennya sama antara pria dan wanita. Tuli mendadak mendapat terapi HBO sebesar 179 kasus pada periode tahun 2005 sampai dengan 2009 di Lakesla Dinas Kesehatan Angkatan Laut Surabaya. BAB IIANATOMIGambar 1Telinga luarTerdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membrane timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang teinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2 - 3 cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (modifikasi kelenjar keringat = kelenjar serumen) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada duapertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen. Lihat gambar 1.8Telinga tengahTelinga tengah berbentuk kubus dengan : Batas luar : membran timpani. Batas depan : tuba eustachius. Batas bawah: vena jugularis (bulbus jugularis). Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis. Batas atas: tegmen timpani (meningen/otak). Batas dalam: berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval windows), tingkap bundar (round window) dan promontorium. Lihat gambar 1. 8Telinga dalamTelinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yg berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli. Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibul dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan faram yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran. Dasar skala vestibuli disebut sebagai membrane vestibuli (Reissners membrane) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membrane ini terletak organ corti. Pada skala media terdapat bagian yg berbentuk lidah yang disebut membrane tektoria, dan pada membrane basal melekat sel rambut yg terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis corti, yg membentuk organ corti. Lihat gambar 1. 8FisiologiProses mendengar diawali dengan ditangkapnya bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dilalui melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membrane timpani dan tingkap lonjong. Energy getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakan tingkap lonjong sehingga perilimfa pad skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melauli membrane reissner yg mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membrane basilaris dengan membrane tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (broadman 41 gyrus temporalis superior). 81. Tuli Mendadak

1.1 Etiopatofisiologi Tuli Mendadak

Kehilangan pendengaran pada tuli mendadak selalu dihubungkan dengan kerusakan koklea namun hanya 20 % kasus penyebab utamanya diketahui sedang 80% kasus lainya penyebab utamanya tidak diketahui. Terdapat empat teori utama yang menyebabkan terjadinya tuli mendadak yaitu kelainan vaskular, virus, ruptur tingkap bundar dan gangguan autoimun. Kelainan vaskular merupakan penyebab utama yang banyak dianut. Terdapatnya trombosis atau emboli pada arteri labirintin dapat mengakibatkan ketulian telinga dalam. Pada kasus dengan kekentalan sel darah merah dan lambatnya aliran darah dapat juga menyebabkan berkurangnya tekanan parsial oksigen pada telinga dalam, mengakibatkan sel sensori tidak berfungsi namun demikian kematian sel tidak akan terjadi sampai pada tekanan parsial oksigen berada pada titik kritis.1Berbagai macam infeksi virus (mumps, virus sitomegal, rubeola, varisela) dapat menyebabkan tuli mendadak. Viremia menyebabkan gangguan sirkulasi dan mengakibatkan edema pada intima pembuluh darah telinga dalam. Beberapa peneliti juga menghubungkan kejadian tuli mendadak dengan adanya virus aktif pada infeksi saluran napas atas. Ruptur tingkap bundar, membran intrakoklea merupakan membran tipis yang memisahkan telinga dalam dan telinga tengah serta memisahkan ruangan endolimfe dan perilimfe koklea. Robeknya membran intrakoklea secara mendadak telah diyakini sebagai penyebab tuli mendadak. Hal ini diduga karena perubahan tekanan intra labirin yang mendadak akibat aktivitas fisik, manuver valsava, meniup hidung dan sebagainya. Gangguan autoimun, inflamasi koklea juga dapat diakibatkan oleh autoimun sekunder seperti sindrom Cogan, Lupus, dan lain lain. Walaupun masih menjadi perdebatan mengenai hal ini namun diyakini gangguan autoimun mengakibatkan berkurangnya penghantaran oksigen ke organ Corti.11.2 Modalitas Terapi pada Tuli Mendadak

Penyembuhan spontan pada tuli mendadak sekitar 32-70% yang berefek pada efektifitas terapi sehingga penanganan lebih lanjut pada penyakit ini masih menjadi perdebatan. Penanganan lain yang telah ditemukan selain anti viral spesifik adalah hemodilusi dan vasoaktif ( inhalasi karbogen, ginkobiloba) dan terapi HBO. Pengunaan steroid pada koklea untuk mengatasi inflamasi yang menyertai tuli mendadak. Dosis dan durasi pemberian steroid pada Sirraj Hospital adalah prednison 1mg/kg berat badan, 7-14 hari. Periode emas penanganan adalah sampai dua minggu setelah mengalami tuli mendadak. Penggunaan steroid sistemik lebih banyak diterima pada beberapa pusat akademik. 4Anti virus oral seperti asiklovir telah dilaporkan penggunaanya, namun belum memperlihatkan keuntungan yang bermanfaat terhadap tuli mendadak. Beberapa penelitian tentang kasus tuli mendadak yang mendapat terapi HBO membuktikan adanya peningkatan oksigenasi perilimf, namun masih harus pembuktian lebih lanjut dengan penelitian lain, begitupula inhalasi karbogen (95% oksigen + 5% karbondioksida), vasoaktif (pentoksifilin, dekstran, ginkobiloba,) memperlihatkan hasil yang baik pada penanganan tuli mendadak. 4Adanya reactive oxygen species (ROS) yang dihasilkan oleh trauma bising dan iskemik koklea termasuk ototoksik menghancurkan struktur koklea yang dapat diatasi dengan antioksidan. Pada penelitian lain diungkapkan bahwa pemberian kortikosteroid mempunyai efek terapi pada spiral ganglion koklea berupa peningkatan antioksidan glutation, sesudah pemberian steroid juga ditemukannya reseptor glukokortikoid secara luas pada jaringan dinding lateral ,organ Corti, spiral limbus, spiral ligamen dan spiral ganglion, terbanyak di spiral ligamen. Tampaknya kortikosteroid mempunyai kapabilitas untuk penanganan tuli mendadak. Steroid intratimpani telah dikemukakan oleh Silverstein et al yaitu membandingkan konsentrasi hidrokortison, deksametason, metilprednisolon pada cairan telinga dalam hewan coba setelah pemberian secara oral, intravena, intratimpani. Parnes et al menemukan adanya konsentrasi tinggi kortikosteroid pada cairan koklea setelah pemberian steroid intratimpani. 4Metilprednisolon mencapai konsentrasi tertinggi dan berada pada cairan endolimf dalam waktu yang lebih lama dibanding steroid lainnya. Sehingga terapi metilprednisolon menjadi pilihan utama pada penggunaan injeksi steroid intratimpani, namun negara berkembang lebih suka menggunakan deksametason karena lebih murah dan mudah ditemukan.42. Terapi Hiperbarik Oksigen

2.1 Sejarah Terapi Hiperbarik Oksigen

Sejak tahun 1662 dokter Henshaw (Inggris) menciptakan Domicilium, suatu prototip ruang udara bertekanan tinggi (RUBT) untuk meneliti kegunaan tekanan tinggi pada penyembuhan beberapa penyakit. Pada tahun 1771 Joseph Prisestrley menemukan oksigen dan tahun 1780 Thomas Beddoes menggabungkan keduanya dengan menyatakan bahwa pernapasan dengan udara yang kaya oksigen dapat menyembuhkan berbagai penyakit, kemudian bekerja sama dengan penemu mesin uap untuk merancang suatu RUBT. Tahun 1830 di Perancis mulai menggunakan Caisson untuk membuat terowongan- terowongan bawah air dan berakibat dikeluhkan berbagai macam gejala yang kemudian dikenal dengan bends disease. Beberapa waktu kemudian dilaporkan sukses besar tentang pengobatan bends disease dengan RUBT.6Pada tahun 1837 Pravas ( Perancis) membuat RUBT dengan kapasitas 12 orang dan menuliskan hasil- hasil RUBT dalam Bulletin of Academic of Medicine (Paris). Tahun 1860 dibuat RUBT pertama di benua Amerika. Tahun 1870 Fontaine membuat RUBT beroda yang dapat ditarik kemana- mana dan didalamnya ia melakukan tindakan pembedahan. Tahun 1918 J. Cunningham di Kansas City berhasil menolong pasien dengan influensa berat juga menggunakan RUBT untuk terapi penyakit paru- paru menahun, sipilis, hipertensi, artritis, penyakit jantung, demam rematik akut dan penyakit kencing manis. Tahun 1937, U.S. Navy melakukan percobaan menangani penyakit dekompresi dengan terapi HBO dan protokol penanganan penyakit ini tetap digunakan sampai sekarang. Tahun 1958, Ite Boerema yang kemudian dikenal sebagai bapak RUBT membuktikan kemampuan plasma darah dalam mengangkut oksigen selama di dalam RUBT. Tahun berikutnya ia melaporkan sukses besar dalam terapi gas ganggren dengan RUBT. Terapi hiperbarik oksigen pertama kali digunakan untuk menangani tuli mendadak pada akhir tahun 1960 oleh pekerja Perancis dan Jerman.72.2 Ruang Udara Bertekanan Tinggi (RUBT)

RUBT merupakan suatu tabung yang terbuat dari plat baja atau alluminium alloy ,dibuat sedemikian sehingga mampu diisi udara tekan mulai dari 1 atmosfir absolut (ATA) sampai beberapa ATA tergantung jenis dan penggunaanya.72.2.1 Jenis RUBT

Jenis RUBT dibagi berdasarkan daya tampung pasien serta kekuatan tekanan yang dapat diberikan, sebagai berikut:

1.Large multiple compartment chamber ; dipakai dalam pengobatan, mampu diisi tekanan lebih dari 5 ATA. 2.Large multiple compartment for treatment ; dipakai dalam pengobatan, mampu diisi tekanan 2- 4 ATA, mampu menampung beberapa orang. 3.Portable high pressure multiple chamber ; dapat dipindahkan,dipakai untuk pengobatan untuk penyelam, memuat lebih dari seorang. 4.Portable one man high or low pressure chamber (monoplace chamber) ; pengobatan untuk satu orang.6Terapi hiperbarik oksigen menggunakan ruangan monoplace, bila hanya satu pasien yang akan diberi oksigen 100%. RUBT monoplace chamber digunakan untuk menangani pasien dengan kondisi stabil pada penyakit- penyakit kronik. RUBT dengan multiple chamber digunakan untuk menangani pasien yang lebih dari satu atau pada pasien dengan kondisi kritis yang membutuhkan pendamping ketika pengobatan ini (gambar 1). Ruangan ini diberi tekanan udara sambil pasien menghirup oksigen 100% dengan menggunakan masker oksigen. Petugas terapi akan mengatur kontrol panel dan monitor pasien selama pengobatan.62.2.2 Komponen RUBT Komponen RUBT pada umumnya sama untuk berbagai jenis RUBT yaitu:

1. Pintu : Pintu RUBT dalam keadaan tertutup mampu menahan tekanan yang besar, baik dari satu sisi maupun dua sisi, sekeliliing pintu diberi lapisan karet agar kedap udara. 2.Jendela : Untuk mengamati kegiatan di dalam RUBT, pada dindingnya dipasang semacam jendela permanen yang ditutup dengan kaca tebal dari bahan acrylic atau gelas mineral yang tidak mudah pecah bila mendapat tekanan. 3. Ventilasi : Tanpa ventilasi dapat menyebabkan kadar CO2 didalam RUBT bertambah, untuk mengatasinya pada RUBT ditambah CO2 absorben untuk menyerap kelebihan O2 dari ekspirasi 4. Penyinaran : Sinar alami yang masuk kedalam RUBT tidak mencukupi untuk penerangan di dalamnya sehingga diberi sinar tambahan dengan tegangan rendah. 5.Pendingin dan pemanas : Jika tekanan RUBT dinaikan, suhu dalam RUBT juga akan naik sebaliknya bila tekanan udara dikurangi maka suhu udara akan turun sehingga RUBT dilengkapi pendingin dan pemanas ruangan. 6.Pengatur kelembapan udara : Kelembapan udara diatur dengan menempatkan absorben seperti jeli silika sebagai penyerap uap air. 7. Peredam suara : Untuk mengurangi kebisingan saat kompresi digunakan peredam suara yang dapat mengurangi kebisingan hingga dibawah 50 db. 8. Komunikasi : Komunikasi diusahan dengan voltase rendah atau sound powred telephone. 9. Kamera televisi : Agar kegiatan pengawasan di dalam RUBT dapat dilakukan dengan baik dapat dipasang televise. RUBT dapat berfungsi apabila diisi dengan udara tekan. Penghasil udara tekan berupa kompresor sebagai sumber utamanya.22.3 Dasar Biofisika Terapi Hiperbarik Oksigen

Pengaruh terapi hiperbarik oksigen didasarkan pada postulat tentang gas dan efek fisiologi serta biokimia dari hiperoksia. Postulat Boyle menyatakan bahwa volume suatu gas berbanding terbalik dengan tekanannya pada temperatur tetap. Hal ini menjadi dasar berbagai aspek terapi hiperbarik termasuk sedikit peningkatan suhu RUBT selama pengobatan dan adanya fenomena rasa tertekan di telinga terjadi bila adanya sumbatan pada tuba Euctachius yang dapat dicegah dengan ekualisasi untuk menyamakan tekanan, pada pasien yang tidak bisa ekualisasi dapat dilakukan timpanostomi. Postulat Dalton mengatakan bahwa tekanan suatu campuran gas sama dengan jumlah tekanan parsial masing- masing gas. Postulat Henry menyatakan bahwa banyaknya gas yang larut dalam cairan berbanding lurus dengan tekanan gas tersebut pada temperatur tetap. Hal ini mendasari adanya peningkatan oksigen di jaringan selama terapi hiperbarik oksigen.3Hampir semua oksigen yang beredar dalam darah terikat dengan hemoglobin yang mengalami saturasi 97% pada tekanan atmosfir. Oksigen yang terlarut akan meningkat pada tekanan, sesuai dengan postulat Hendry selanjutnya memaksimalkan oksigenasi jaringan. Ketika bernapas pada tekanan 1 ATA tekanan oksigen arteri 100 mmHg dan tekanan oksigen jaringan 55 mmHg namun demikian pada keadaan 100% oksigen di 3 ATA dapat meningkatkan tekanan oksigen arteri mencapai 2000 mmHg dan tekanan oksigen jaringan sekitar 500 mmHg mengakibatkan pengangkutan 60 ml oksigen/ liter darah (bandingkan dengan 3 ml/l darah pada tekanan atmosfir biasa) sehingga memberikan kecukupan untuk mendukung sisa jaringan tanpa kontribusi dari hemoglobin. Oksigen yang terlarut dapat mencapai daerah yang tidak dapat dijangkau oleh sel darah merah dan dapat memberikan oksigenasi pada jaringan walaupun tidak berfungsinya pengangkut oksigen hemoglobin seperti pada keracunan karbon monoksida dan anemia yang berat.3Keadaan hiperoksia jaringan normal pada terapi hiperbarik oksigen dapat mengakibatkan vasokonstriksi tetapi dikompensasi dengan peningkatan oksigen plasma dan adanya mikrovaskular. Terapi hiperbarik oksigen juga menurunkan akumulasi laktat pada jaringan iskemik.32.4 Peran Terapi Hiperbarik Oksigen pada Tuli Mendadak

Terapi hiperbarik oksigen telah digunakan sejak tahun 1960 untuk menangani tuli mendadak berdasarkan pemikiran bahwa kehilangan pendengaran pada tuli mendadak karena adanya hipoksia pada koklea dan terapi hiperbarik oksigen dapat mengembalikan kekurangan oksigen tersebut. 32.4.1 Mekanisme Hiperbarik Oksigen pada Tuli Mendadak

Aktifitas koklea tergantung dari suplai energi yang dibentuk oleh metabolisme oksigen. Stria vaskularis dan organ Corti dengan aktifitas metabolisme yang tinggi membutuhkan konsumsi oksigen yang sangat besar. Berdasarkan penelitian, tekanan oksigen pada perilimf menurun secara signifikan pada pasien dengan tuli mendadak. Tindak lanjut dari keadaan ini adalah rusaknya neuroepitelium sensori karena adanya anoksia sehingga suplai oksigen merupakan kunci utama terjadinya disfungsi pada telinga dalam. Rasionalitas terapi tuli mendadak tidak hanya didasarkan pada pengaruh HBO secara umum seperti peningkatan kelarutan oksigen yang masif, vasokontriksi yang dapat mengurangi edema, memperbaiki aliran darah dan sel darah tetapi juga karena efek lokal dari terapi ini.5Koklea sangat dipengaruhi oleh dua mekanisme metabolisme yaitu oksidatif aerobik pada stria vaskularis dan glikolitik anaerobik pada organ Corti. HBO mempunyai dua efek yaitu membangkitkan kembali metabolisme oksidatif pada stria vaskularis serta melindungi sel neurosensori yang telah menjadi lambat sedang HBO dapat memulihkan energi metabolisme secara fisiologi. Untuk oksigenasi telinga dalam, HBO berperan meningkatkan potensial transmembran dan sintesis adenosine triphosphate (ATP) serta aktifitas metabolisme sel dan pompa natrium kalium yang mengakibatkan terjadinya keseimbangan ion dan fungsi elektrofisiologi pada labirin. Oksigen arteri mengalami difusi dari kapiler ke dalam cairan telinga dalam dan meningkatkan saturasi parsial oksigen yang mempengaruhi tekanan oksigen telinga dalam. Selama terapi HBO tekanan parsial oksigen yang tinggi menghidupkan kembali daerah yang mengalami hipoksia pada koklea.5Keuntungan HBO pada tuli mendadak adalah peningkatan distribusi oksigen yang terlarut dalam sirkulasi darah. Peningkatan oksigen pada perilimf dan endolimf membantu pemulihan fungsi telinga dalam, HBO juga meningkatkan suplai darah dan berkontribusi pada peningkatan mikrosirkulasi, menurunkan hematokrit dan viskositas darah serta meningkatkan elastisitas sel darah merah.62.4.2 Manfaat HBO Sebagai Terapi Awal

Terapi awal adalah pemberian terapi HBO dalam 10 hari terjadinya tuli mendadak baik tersendiri atau lebih sering diberikan bersamaan dengan terapi lain. Manfaat HBO sebagai terapi awal terungkap pada penelitian terakhir berupa laporan studi retrospektif beberapa peneliti. Aslan et al mengevaluasi catatan medis 50 pasien yang mengalami tuli mendadak selama dua minggu. Pada grup pertama terdiri dari 25 pasien diterapi dengan betahistin hidroklorida, prednisone 1mg/kgBB/hari serta blok ganglion stelata. Grup kedua berisi 25 pasien mendapat terapi yang sama dengan tambahan HBO pada 2,4 ATA selama 90 menit sebanyak 20 sesi. Rata- rata peningkatan pendengaran sebesar 37,9 24 dB pada grup dua secara statistik lebih tinggi dibanding grup pertama 20,0 19,6 db (p