JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5to AÑOClínica de Obstetricia

MAT: 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

•ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

GESTACIONAL

DefiniciónLa enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) comprende un conjunto de patologías que Hertz describe con la siguiente afirmación: “la mola hidatiforme benigna representa el inicio de una enfermedad continua, donde el coriocarcinoma representa el fin del espectro”.

La mola hidatidiforme se caracteriza por la hinchazón quística de las vellosidades coriales, acompañada de una proliferación trofoblastica variable

La enfermedad trofoblástica gestacional consiste en un grupo de trastornos que tienen en común la proliferación del trofoblasto gestacional, el tejido que normalmente se convertirá en la placenta.

Son “tumores originados en el tejido placentario, de poca frecuencia, con capacidad de invasión local y diseminación a distancia, y con alta tasa de curación”.

HISTORIASegún algunos autores, la medicina hipocrática describió por vez primera la mola; otros ubican el hecho muy posteriormente, al señalar a Aeitius, de Amidia, quien acuñó en el siglo vi el calificativo de hidatiforme para la entidad.

En el año 1276, la condesa Margarita de Flandes tuvo un parto, del cual se obtuvieron 365 “infantes” (vesículas molares); 182 se bautizaron con el nombre de Elizabeth, 182 con el de John y uno fue considerado hermafrodita.

La primera observación sobre el origen trofoblástico de la mola fue de Marchand en 1895.

En 1927, Ascheim y Zondek hicieron su histórica referencia sobre la fisiología y bioquímica de la gonadotropina coriónica, cuya fracción beta es actualmente la base del seguimiento y diagnóstico oportunos.

• HIPOCRATES: S IV ac “ HIDROPESIA DEL UTERO” agua insalubre

• WILLIAM SMELLIE, 1970: Termino “hidatidico y mola”

• VELPEAU Y BOIVIN:siglo XIX “Degeneracion quistica del corion”.

• FELIX MARCHAND: 1985 “CORIOCARCINOMA” Precedido de Mola, Embarazo normal, Aborto.

• FELS, EHRHART, ROESSLER Y ZONDEK: Principios del s xx Gonadotropina coriónica en orina.

Incidencia

EMBARAZO MOLAR. PREVALENCIA EN DIFERENTES PAISES. NUMERO DE CASOS POR EMBARAZOS

• JAPON: 2:1000 • EUROPA: 0.6:1000 • EEUU: 1:1OOO-1:1200 • FERNANDEZ,BRAZIL: 1:1071• CABRERA,CHILE: 1:829• ARAMBURU,GUATEMALA: 1:670• KING, CHINA: 1:530• LLACA FERNANDEZ, MEXICO 1:394• ACOSTA, FILIPINAS: 1:173• WENG, FORMOSA: 1:120• GLOBAL: 1:1000 • COLOMBIA: 1:600• CMRC: 1:450

La prevalencia de las diferentes variedades de enfermedad trofoblástica gestacional es muy variable; depende del país, área geográfica y punto de comparación.

Epidemiology and Aetiology of Gestational Trophoblastic Disease. The Lancet Oncology. Volume 4, N 11, November 2003.

Su frecuencia global se estima 1/1500 partos, siendo 7 a 10 veces más alta en el Sudeste Asiático que en Occidente. En maternidades publicas de algunas ciudades de América Latina su frecuencia es de alrededor 1/2000 partos.

Etiopatogenia

Clasificación Son varias las formas y criterios que se han utilizado para

clasificar la ETG. En 1974, Hilges estableció una clasificación clínica de la enfermedad, que sigue vigente

Enfermedad Trofoblastica Gestacional

Benigna

Maligna

CLASIFICACION POR ETAPAS DEL TUMOR TROFOBLASTICO GESTACIONAL

ETAPA I ENFERMEDAD CONFINADA AL UTERO

Ia Sin factores de riesgo

Ib Un factor de riesgo

Ic Dos factores de riesgo

ETAPA II EXTIENDE FUERA DEL ÚTERO (Anexos, Vagina, Ligamento ancho).

IIa Sin factores de riesgo

IIb Un factor de riesgo

IIc Dos factores de riesgo

ETAPA III AFECTACION DE LOS PULMONES (Con o sin afección genital).

IIIa Sin factor de riesgo

IIIb Un factor de riesgo

IIIc Dos factores de riesgo.

ETAPA IV TODOS LOS OTROS SITIOS DE METASTASIS

IVa Sin factor de riesgo

IVb Un factor de riesgo

IVc Dos factores de riesgo

The new FIGO 2000 staging and risk factor scoring system for Gestational Trophoblastic Gestational Disease:Description and critical assesment. Int J Gynecol Cancer 2001;11(1):73-7

CARACTERISTICAS DE LA MOLA PARCIAL Y COMPLETA

En los casos de molas hidatiformes completas, todos los cromosomas son de origen paterno. Alrededor de 95% de las gestaciones molares completas tienen un patrón de cromosomas 46 XX. La androgénesis explica este patrón y consiste en el desarrollo de un huevo bajo la influencia de un núcleo de origen espermático cuando el núcleo del oocito esta ausente o inactivo. Se propuso que el caso raro de una mola hidatiforme con un cariotipo 46 XY proviene de una fertilización dispérmica.

En cambio, la etiología de la mola hidatiforme parcial no se comprende con claridad. Las anomalías cromosómicas son más frecuentes dado que la mayor parte de las molas hidatiformes parciales presentan un cariotipo triploide, que incorpora un complemento cromosómico paterno. El siguiente cariotipo más frecuente es la trisomía, más comúnmente la 16. Una minoría de las molas parciales presenta un cariotipo diploide normal

Caracteristicas de la mola hidatidiforme completa y parcial

Mola hidatidiforme completa

Es la proliferación trofo blástica anormal, benigna, que carece de tejido embrionario o fetal, constituida genéticamente por un complemento cromosómico 46,XX, originada de la fecundación de un óvulo carente de cromosomas (sea anucleado o sin vitalidad), con participación de uno o dos espermatozoides.

Se caracteriza por ausencia o pérdida de la vascularidad de las vellosidades, degeneración hidrópica del corion e hiperplasia del trofoblasto, elementos microscópicos que deberían estar presentes para su diagnóstico

Mola hidatiforme incompletaDenominada también parcial, es la concepción anormal benigna que contiene elementos embrionarios o fetales; la placenta muestra vellosidades anormales que alternan con áreas de degeneración hidrópica focal e hiperplasia trofoblástica.

Mola persistenteEs una de las variantes malignas de la enfermedad, en la que después de haberse evacuado un embarazo molar, las determinaciones sucesivas de subunidad beta de hCG persisten positivasEn la mayor parte de los casos no es posible demostrar histológicamente la presencia de trofoblasto activo.

Mola invasoraEs la mola hidatiforme que invade el miometrio en diferentes grados de penetración y extensiones variables, desde focal hasta parcial.

La razón de esta penetración anormal puede estar en una alteración de la respuesta inmunológica del huésped hacia el trofoblasto, o bien en un potencial maligno desde su origen. La proximidad hacia los vasos sanguíneos uterinos favorece la hemorragia y la fácil deportación de células a otras regiones, de manera que puede progresar con más o menos facilidad a metástasis. Su comportamiento clínico y evolución biológica permiten clasificarla como variedad maligna.

Coriocarcinoma.Es un tumor altamente maligno, epitelial puro, derivado de una proliferación incontrolada de células trofoblásticas. Puede ser consecutivo a una mola hidatiforme en 50% de las ocasiones, a un aborto en 25%, a embarazo normal en 22% y a embarazo ectópico en 3%. Por su fácil penetración arterial y capacidad angiogénica rápidamente origina metástasis a vagina, pulmón, cerebro, riñón, hígado y vulva.

Factores de Riesgo• Gran cantidad de factores clínicos parecen correlacionarse con la ocurrencia del embarazo molar:

• Edad (extremos de la edad reproductiva: menor a 15 años o mayor de 40 años).

• Antecedentes de mola hidatiforme anterior.• Antecedente de aborto espontáneo anterior.• Dieta pobre en vitamina A.• Uso prolongado de anticonceptivos.• Edad paterna superior a los 45 años: riesgo relativo (RR) = 3 a 5.

• Entre los factores de riesgo no confirmados se incluyen:• Tipo de sangre Rh +• La consanguinidad• Inseminación artificial• Nuliparidad• Ocupación profesional.

• Los factores clínicos que parecen reducir el riesgo son:

• Embarazo de término previo sin aborto espontáneo.• Dieta adecuada en vitamina A• Son infrecuentes las gestaciones múltiples

complicadas con molas.• Inducción de la ovulación.

Cuadro Clínico

•Sangrado Genital Anormal•Crecimiento Uterino Mayor a embarazo normal•Hiperemesis gravidica•Opsomenorrea•Datos de hipertiroidismo•Datos de precalmpisa•Alteraciones de la coagulaion•Quistes teca-luteinicos em ambos ovarios

DiagnosticoDiferencial

•Aborto•Embarazo ectopico•Tumores pelvicos: tumor de ovario, miomatosis•Embarazo de mayor edad•Pseudosciesis

Por la clínica, y pruebas complementarias como la determinación de la β-hCG y la ecografía. La determinación de la β-hCG se basa en que el trofoblasto produce la hormona gonadotropina coriónica, presentando cifras elevadas, y su cuantificación va a servir para diagnóstico, valorar el pronóstico, y el seguimiento postratamiento. La ecografía revela un útero aumentado de tamaño que no corresponde con la amenorrea, con ecos en su interior, puntiformes que corresponderían a las vesículas y que asemejan copos de nieve o panal de abeja. No se aprecia saco gestacional ni estructuras fetales y, en ambos ovarios se aprecian quistes teca-luteínicos como formaciones ováricas redondas, econegativas, con múltiples tabiques en su interior.

•Obstrucción biliar•Coriocarcinoma ovárico•Cáncer de vejiga•Diagnóstico del embarazo•Tumores cerebrales•Accidentes cerebrovasculares•Tumores uroteliales de la pelvi renal y uréteres•Tumores de células germinales secretoras de hCG•Cistitis hemorrágica no infecciosa•Nefrolitiasis

Titulación de gonadotropina Tanto la fracción total en orina de 24 h como la subunidad beta en suero sanguíneo no han demostrado valor, sea para el diagnóstico per se, o para establecer un pronóstico. Los casos en que se cuantificó hCG antes de la evacuación de un embarazo molar resultaron dentro de los niveles de normalidad en 72% de los mismos. Dicha cuantificación es muy importante en el seguimiento posterior.

Ultrasonido

Actualmente, el ultrasonido obstétrico es un elemento diagnóstico de validez importante, ya que permite con certeza casi absoluta distinguir entre una gestación intrauterina normal y el embarazo molar. El modelo de patrón vesicular característico en copos de nieve es diagnóstico de una gestación molar

Criterios Diagnósticos de NTG (Figo, 2000)

• 4 valores meseta (o aumentados de HCG durante 3 semanas: días 1, 7, 14, 21).• Aumento del 10% ó más del valor de HCG, por 3 valores durante 2 semanas.• Diagnóstico histológico de coriocarcinoma• Persistencia de HCG por 6 meses, luego de evacuación de mola

Tratamiento

• Estabilizar hemodinamicamente.

• Cuantificación de B-HGC.

• Hemograma completo.

• Pruebas de coagulación

• Pruebas de función Renal y Hepáticas.

• Rx de tórax.

• LEGRADO POR ASPIRACION

Indicaciones de Histerectomía• Fertilidad cumplida• 1ra opción terapéutica para el TTSP en cualquier estadio• Persistencia de foco residual uterino resistente a la quimioterapia.• Control de complicaciones (hemorragia y necrosis tumoral).• Enfermedad extrauterina con pobre o mala respuesta a quimioterapia.• Tumor extendido y enfermedad diseminada.

Indicaciones de Quimioprofilaxis

• Pacientes clasificadas de alto riesgo, ya que reduce la NTG persistente.• NO debe indicarse en pacientes de bajo riesgo:• Coriocarcinoma

• Quimioterapia con Monodroga

• Metotrexate (MTX) (0.1 mg/kg IM x 8 días) en días 1, 3, 5, 7• +

• LEUCOVORINA (0.1 mg/Kg 24 h posteriores c/dosis) en días 2, 4, 6, 8

• ACTINOMICINA D (0.5 mg/día x 5 días ó 1.25 mg/m2 IV cada dos semanas)

A modo de resumen, se puede establecer que el tratamiento de la ETG va a depender de que una paciente sea de bajo riesgo o alto riesgo.

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

Seguimiento Postratamiento

Luego de evacuar el tejido molar, las pacientes requieren determinaciones semanales de HCG hasta que este título sea negativo durante 3 semanas. Luego un control mensual hasta completar 6 meses de la negativización.

Dentro de las primeras 8 semanas del seguimiento, el 65% y 70% de las pacientes deberían haber comenzado la regresión espontánea. De las restantes enfermas, entre 10% y 15% seguirán con títulos en descenso, mientras que entre 15% y 20% mostraran una meseta o un aumento. Este último grupo requiere quimioterapia.

LUEGO DE LA EVALUACIÓN, LAS PACIENTES REQUIEREN

ANTICONCEPCIÓN EFECTIVA

Algoritmo de Evaluación/ seguimiento

Bibliografía

• Llaca-Fernandez/ Obstetricia clinica7 segunda Enfermedad trofoblstica gestacional/ pp 151-165

• Obstetricia de williams 23ª edición/ editorial mc graw hill/ Enfermedad trofoblastica gestacional

• kumar,abbas,fausto Patología Estructural y Funcional/8ª edición/Enfermedad trofoblstica gestacional/ pp01057-1061