taquicardia postural ortostática

8/18/2019 Taquicardia Postural Ortostática

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Taquicardia postural ortostática en 15 pacientes:disautonomía compleja

Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). eport o! 15

cases

Pedro "im#ne$%&ohl1' icholas arle *.a' +eltrán ,on$ále$ .-' l!ride Thiec".1'/

1Servicio de Neurología y Unidad de Estudios Autonómicos Hospital Militar deSantiago.2Servicio de Cardiología y Unidad de Estudios Autonómicos Hospital Militar deSantiago.aAlumno de ! a"o de Medicina de la Universidad de #os Andes.$%ecnóloga m&dica

Correspondencia a'

Background: Patients with postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS) reportdizziness, lightheadedness, weakness, blurred vision, and fatigue upon standing Thediagnosis of the syndrome is made when an orthostatic intolerance and tachycardia

appear in the standing position Aim: To report !" patients with POTSMaterial andMethods: #eview of Tilt test reports in a period of !" years Those reports in whichorthostatic postural tachycardia and symptoms compatible with POTS appeared, were

selected for analysis Results: $e identified !" patients (%!& of all positive Tilt testreports) with compatible signs and symptoms There was a lag of ' ! years between

the onset of symptoms and the time of diagnosis *ost patients complained oforthostatic intolerance, dizziness and fre+uent fainting Orthostatic tachycardia and

symptoms occurred on average after - and .! minutes, respectively,of staying in

the standing position These patients had a high fre+uency of family history of syncopeorpresyncope (..& fre+uency) and hyper mobility syndrome ("%& prevalence) Only

%%& of the patients reported relief of their symptoms after being treated (most ofthem with fludrocortisone) *ost patients that reported little or no relief, did not use

medications or were treated for a short period Conclusions: POTS syndrome isuncommon but disturbs +uality of life of those who suffer it /ts association with hyper

mobility syndromes must be investigated

Key words: 0yper mobility syndrome1 Postural orthostatic tachycardia syndrome1Tilttable test

El síndrome de ta(uicardia postural ortost)tica *+,%S- como es conocido por su siglaen ingl&s es un tipo de disautonomía clínicamente caracteri/ada por intoleranciaortost)tica y ta(uicardia dentro de los primeros 10 minutos de la estadía de pie- con

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una recuencia cardiaca en pie (ue supera en 0 pulsaciones a la recuencia $asal*acostado o (ue so$repasa los 120 latidos en total. #a intolerancia ortost)tica sedeine como la aparición de síntomas de 3ipoperusión cere$ral al estar de pie- (ue sealivian al acostarse145. Muc3as de las actividades de la vida diaria pueden estarintereridas por las molestias678.

#os pacientes cl)sicamente no consultan m& dico por muc3o tiempo o sonerróneamente diagnosticados como depresión- estr&s- atiga crónica o trastorno dep)nico5710- se (ue9an de atiga e:trema- intolerancia al e9ercicio- mareos- disminuciónde la concentración y síncopes146.

En el #a$oratorio de Estudios Autonómicos de nuestro Hospital- 3emos estudiado 1casos en los (ue la ta(uicardia ortost)tica ocurre dentro de los primeros 10 minutos alponerse de pie- cumpliendo por lo tanto la deinición14.

Estudiamos en orma retrospectiva a los pacientes en cuanto a los síntomas deconsulta- los 3alla/gos 3emodin)micos en el %ilt %est *%%- la respuesta al tratamiento-evolución y pronóstico.

*aterial y *#todos

;evisamos desde mar/o de 188< 3asta mayo 2011- 5 *5? demostraron ser positivos para disautonomía.Encontramos 1 casos *-1? de las prue$as positivas en el (ue los pacientespresenta$an ta(uicardia ortost)tica postural y síntomas en el %ilt %est concordantescon la deinición de +,%S14.

En la %a$la.1 se descri$en las características demogr)icas de los 1 pacientes almomento del diagnóstico. A 1 controles sanos- pareados por se:o y edad con los

pacientes@ en am$os grupos se aplicó el mismo protocolo de %%.

Protocolo utilizado

Siempre el %% se reali/ó en la ma"ana entre las 6 y las 10 3oras- los pacientes y loscontroles ueron atendidos en ayunas.

+articiparon un neurólogo- un cardiólogo y un tecnólogo m&dico- adem)s se conta$acon la cola$oración del personal de la cardiología en la prestación de apoyoinstrumental- acceso venoso- monitori/ación cardiaca continua y el mane9o de lainusión e.v. de isoprotenerol.

En pacientes y controles se eectuó igual protocolo'

a #a prue$a de respiración prounda *tam$i&n llamado índice de ;;.$ #a manio$ra de alsalva- yc E:amen de %ilt %est *%%.

+ara asegurar (ue los pacientes no tuviesen una 3ipoglicemia- en todos los casos un3emoglucotest ue practicado antes de iniciar el e:amen.

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El Tilt Test se diide en !ases

B +aciente en reposo en posición 3ori/ontal durante 10 minutos- para o$tenerlos par)metros $asales de presión arterial $asal *+A y de recuencia cardiaca *C

BB %ilt %est pasivo *sin activador- paciente de pie durante > minutos como

m):imo- con una inclinación de 60 !. Este grado de inclinación se varió a 50! despu&sde este tra$a9o.

BBB %ilt %est activado. Se recuesta al paciente 3ori/ontalmente durante minutos. Una inusión de isoprotenerol *activador se administra a trav&s de una víavenosa. 1 ml *0-2 mg D 200 g disueltos en 200 ml. de suero en de:trosa al ?- auna velocidad de 160 ml por 3ora * gFmin.

B El paciente es u$icado de pie en la inclinación de 60!- por un m):imo de 10minutos- mientras (ue pasa la inusión de isoprotenerol e.v. * gFmin.

#a prue$a termina en cual(uier momento si el paciente tiene lo (ue se puede

llamar un G%% positivoG@ esto es síncope *p&rdida de conciencia o presíncope *signos(ue anuncian (ue el síncope es inminente asociado con 3ipotensión o 3ipotensión m)s$radicardia- o si se producen molestias intolera$les para el paciente.

Si no 3ay síntomas se inali/a de$ido al t&rmino del protocolo.

El e(uipamiento t&cnico del %% se compone de' Monitor digital *,3meda 200 inapres+ Monitor USA- el $ra/alete se coloca en el dedo índice o medio para medir la +A y laC en orma continua@ camilla para %ilt %est *Magnetic Manumed USA alimentada porelectricidad con una velocidad de inclinación (ue va desde la posición acostada *160!3asta de pie a 60! en 25 segundos *apro:imadamente ! por segundo.

Ta/la 1. Se0o y edad al momento del inicio de los síntomas y del dian2stico

Monitor de electrocardiograma *Iuinton I>00 USA para vigilar la recuencia y laorma del latido cardiaco. om$a de inusión para isoprotenerol' #ieCare4J#USA.

#os par)metros 3emodin)micos y los síntomas son registrados. %odos nuestrosestudios 3an sido apro$ados por el comit& de &tica del Hospital- y se 3an reali/ado deconormidad con las normas &ticas esta$lecidas en la =eclaración de HelsinKi 18. #ospacientes y los controles dieron su consentimiento inormado antes de su inclusión enel estudio.


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esultados

#os síntomas por los cuales los pacientes consultan aparecen en la %a$la 2.

Ta/la -. Síntomas de consulta y su recuencia en nuestra muestra

"istoria !amiliar de s#nco$e o $res#nco$e en !amiliares de $rimer grado

Pacientes2 10F1 con antecedentes amiliares D


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Ta/la 3.

#a C en el %% pasivo *%a$la alcan/ó como rango 100412 latidos en los pacientes-mientras (ue en los controles no pasó de 8 latidos. Así- la recuencia cardiaca mediaen esa ase *%a$la y igura 1- marcó una dierencia estadísticamente signiicativaentre pacientes y controles *111 vs 65 p 0-01.

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4iura 1. C M):ima en pie *%ilt %est

pasivo- sin activador. A' Casos. 'Controles@ p' 0-01 Muy signiicativo.

+or el contrario- en la +A sistólica y diastólica no se encontraron dierenciassigniicativas entre pacientes y controles ni en reposo ni durante las 2 ases del %ilt%est *p' no signiicativo.

#a ta(uicardia ortost)tica en los pacientes se alcan/ó en promedio a los 2-8 minutos*%a$la >. En 8F1 casos *


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#os síntomas ortost)ticos en el %ilt %est se descri$en en la %a$la .

Ta/la 5. Sintomatología ortost)tica en %ilt %est



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En promedio- los síntomas ortost)ticos se presentaron a los


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#a intolerancia ortost)tica la deinimos como Gun nota$le cansancio al estar de pie conintensos deseos de sentarse o acostarseG.

#a respuesta al tratamiento en los pacientes entrevistados en mayo 2011- aparece enla %a$la 5.

Ta/la 9. espuesta a tratamiento en los pacientes e0aminados en mayo -611

+ara evaluar la evolución de &stos- clasiicamos sus síntomas en la de la siguientemanera' Síncope- lipotimia o intolerancia ortost)tica ocasional' 3asta un episodio pormes o menos. Síncope- lipotimia o intolerancia ortost)tica recuente' m)s de unepisodio por mes. Síncope- lipotimia o intolerancia ortost)tica permanente si se tiene elsíntoma cada ve/ (ue se pone de pie.



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Bntolerancia al esuer/o ocasional' el paciente puede caminar una cuadra- sin síntomas.Bntolerancia al esuer/o recuente' el paciente no puede caminar una cuadra- sin tenersíntomas.

iscusi2n

+,%S es una entidad clínica en (ue los pacientes son diagnosticados mediante ele:amen de %%1415- cuando la ta(uicardia y los síntomas ortost)ticos- se producendentro de los 10 minutos de la estadía de pie.

En nuestro estudio encontramos (ue es un cuadro de poca recuencia dentro del granuniverso de las disautonomías@ representando sólo el -1? del total de e:)menes de%ilt %est positivos.

Nuestros datos muestran (ue la aparición de los síntomas es de apro:imadamente 6410 a"os antes (ue se 3aga el diagnóstico- lo (ue indica (ue este diagnóstico es tardíoy comple9o. Es muy recuente (ue los pacientes pasen a"os con diagnósticos comodepresión- ansiedad o trastorno de p)nico- de 3ec3o todos en algLn momento de su

evolución eran medicados con ansiolíticos o antidepresivos. Creemos (ue esto ocurrepor la poca diusión (ue tiene este cuadro en la comunidad m&dica y en el pL$licogeneral- donde síntomas como intolerancia ortost)tica o síncopes son casi siempreatri$uidos a estr&s emocional.

En cuanto a los síntomas de consulta la G intolerancia ortost)ticaG y los GsíncopesrecuentesG son la primera causa de consulta *>5? de recuencia para cada uno. #aintolerancia ortost)tica es el síntoma m)s mencionado en la literatura para +,%S2---


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#os síntomas ortost)ticos aparecieron en el %% en promedio a los


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ocurrían muy ocasionalmente- les pregunt& si lo evaluarían como un episodio cada meses o menos *> veces o menos en un a"o

+ara ver los tratamientos segLn su eectividad podemos ver la %a$la.6.

En resumen- +,%S es un tipo de disautonomía no muy recuente- pero (ue aecta

importantemente la vida cotidiana de los (ue la suren- ya (ue produce unaintolerancia ortost)tica muy diícil de aliviar. Nos parece (ue en nuestros casos e:isteun uerte actor 3ereditario y (ue tam$i&n de$e investigarse a uturo la relación con elsíndrome de E3lers =anlos.

#as dierentes respuestas al tratamiento en los distintos pacientes- puede representarla e:istencia de distintos su$tipos de +,%S- 3ec3o (ue ya 3an planteado algunosautores2142' 1245. R #inKs

. #o +A- ,per4Pe3rKing %#- %e:tor SC- enarroc3 EE- S3en T- Sc3ondor ;-Suare/ PA- ;ummans %A. +ostural tac3ycardia syndrome *+,%S. Neurology 188@ >'S1842. R #inKs

>. ;osen SP- Cryer +E. +ostural tac3ycardia syndrome' ;eversal o sympat3etic3yperresponsiveness and clinical improvement during sodium loading. %3e AmericanOournal o medicine 1862@ 52' 6>540. R #inKs

. Pru$$ +. +ostural %ac3ycardia Syndrome. Circulation 2006@ 115' 261>45. R #inKs


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20. Oaco$ P- S3annon O;- lacK - iaggoni B- Mos(ueda4Parcía ;- ;o$ertson ;M- etal. Eects o volume loading and pressor agents in idiopat3ic ort3ostatic tac3ycardia.Circulation 1885@ 8842. R #inKs

2>. =ie3 # ;;. Continuous progression o ort3ostatic tac3ycardia as a urt3er eature o t3e postural tac3ycardia syndrome. +acing Clin Electrop3ysiol 200@ 26 *8' 8548. R #inKs

2. Steart OM- Teldon A. Bnappropriate early 3ypotension in adolescents' a orm oc3ronic ort3ostatic intolerance it3 deective dependent vasoconstriction. +ediatr ;es2001@ 0 *1' 85410. R #inKs

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