taquicardia ventricular

30
Arritmias Ventriculares. O que o ACLS e outros Guidelines nos dizem? Jefferson Curimbaba 16 de fevereiro de 2009

Upload: cardiologia

Post on 09-Jun-2015

3.732 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Taquicardia Ventricular

Arritmias Ventriculares.O que o ACLS e outros Guidelines

nos dizem?

Jefferson Curimbaba

16 de fevereiro de 2009

Page 2: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesConsiderações

� Arritmias ventriculares: comum causa de morte súbita.

� O rápido e correto atendimento é essencial para a sobrevida do paciente.

� O paciente instável deve sem prontamente submetido a cardioversão elétrica.

Page 3: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesConsiderações

� Sintomas e sinais devem ser levados em conta no tratamento. Tratar apenas o ECG é perigoso.

� O ECG é uma ferramenta essencial no diagnóstico e tratamento.

� O diagnóstico diferencial das taquicardias com

QRS largo é ainda um desafio, principalmente na emergência. Na dúvida tratar com taquicardia ventricular.

Page 4: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesConsiderações

� O conhecimento da etiologia é importante para

melhor terapêutica, evitando uso inadequado de

medicamentos.

� Os algoritmos propostos pelo ACLS são

importantes para e melhor abordagem do paciente.

� A avaliação do especialista deve ser considerada.

Page 5: Taquicardia Ventricular

Taquicardia com pulso

Propiciar ABC se necessárioOxigênioMonitorização, Pressão, OximetriaIdentificar e tratar causas reversíveis CVE imediata

Acesso venoso, sedaçãoNão atrasar CVESem Pulso/Algoritmo próprioPaciente estável?

Acesso venosoECG 12 derivaçõesQRS estreito?

QRS estreito. Regular?

Manobra vagalAdenosina

Reversão?Especialista

TRN ou TRNAV• Recorrência• Adenosina ou Bloq. NAV

QRS estreito irregular• FA, FLA, TAM• Especialista• Controle da FC

Não reverte• FA, FLA, TAM ou TJ• Controle da FC• Tratar causas• Especialista

QRS largo. Regular?Especialista

TV ou ritmo incerto• Amiodarona• CVETSV c/ aberrância

• Adenosina (box 7 )

FA c/ aberrância• Ver box 11FA + WPW• Especialista• Evitar bloq. do NAV• AmiodaronaTV poli recorrente• EspecialistaTorsades de pointes• Magnésio

Estável Instável

EstreitoLargo

IrregularRegular

Regular Irregular

ReverteNão reverte

1

2

3

45

6

7

8

9 10

11

12

13 14

Durante avaliação• Obter e verificar via aérea e acesso venoso

quando possível• Consulta com especialista• Preparar para cardioversão • Identificar e tratar possíveis fatores

� Hipovolemia� Hipóxia� Acidose� Hiper/hipocalemia� Intoxicação� Tamponamento cardíaco� Pneumotórax hipertensivo� Trombose coronária ou pulmonar� Trauma

Page 6: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesTratamento

� Taquicardia regular com QRS largo instável:� CVE.

� Taquicardia regular com QRS largo estável:� ECG de 12 derivações

� Medicamentos antiarrítmicos (Amiodarona, Procainamida, Sotalol).

� TV choque resistente ou TV refratária:� Amiodarona (NE 5).

� Parada cardíaca fora do hospital:� Amiodarona (NE 7).

Page 7: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesTratamento

� TV polimórfica:� Tratamento imediato pela rápida instabilização.

� Tratamento medicamentoso depende da presença ou não de QT longo

� Chamar especialista.

� TV polimórfica QT longo (Torsades de pointes):� Retirar medicamentos que aumentam QT.

� Corrigir eletrólitos (Mg++) e precipitantes (overdose, venenos).

� Isoproterenol e marcapasso quando associado a bradicardia.

� TV polimórfica c/ QT normal: � Amiodarona

� Mg++ não é indicado.

Page 8: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesTratamento

�TV polimórfica instável:

� Choque com alta energia dessincronizado (Desfibrilação).

� Choque bifásico 120-200 J. (Repetição: choque igual ou maior (IIa).

� Desfibrilador específico bifásico: 200 J.

� Choque monofásico 360 J. (Repetição: Choque igual).

� Choques de baixa energia pode provocar FV.

� Após choque, RCP imediata (5 ciclos ou 2 minutos). Rever pulso.

� Seguir algoritmo de ACLS de parada cardíaca.

Page 9: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesCardioversão elétrica

�TV monomórfica instável com pulso:

� CVE sincronizada 100J (100 J, 200 J, 300 J, 360 J).

� TV polimórfica instável, FV.� Usar choque de alta energia dessincronizados (desfibrilação).

� Bifásico com onda truncada exponencial (120-200J).

� Bifásico com onda retilínea (120J).

� Próximo choque energia igual ou maior (IIa).

� Dúvidas entre TV mono ou polimórficas desfibrilar.

� Se o seu olho não conseguir sincronizar o QRS o desfibrilador

também não!

Page 10: Taquicardia Ventricular

Quadro de Síncope

Arritmias VentricularesTV polimórfica com QT Longo

Page 11: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesTV polimórfica com QT Longo

Page 12: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesTV polimórfica com QT Longo

Page 13: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesTV polimórfica com QT Longo

Page 14: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesObjetivo do tratamento

� Reverter arritmia.

� Prevenir recorrências (curativa e paliativa).

� Estratificação de risco.

� Prevenção de MS.

Page 15: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesEstratificação de risco

� Fração de ejeção.

� Indução de TV no EEF.

� EV e TVNS no Holter .

� TVS.

� ECG de alta resolução.

� Variabilidade RR.

� Turbulência da frequência cardíaca.

� Microalternância de onda T.

Ainda não são decisivos na avaliação de risco de morte súbita

Page 16: Taquicardia Ventricular

Cardiopatia isquêmica� ¾ dos pacientes com MSC apresentam DAC.

� FE < 40% ou Clínica de ICC.

� EV > 10bat/h: maior risco.

� TVNS polimórfica ou associada a disfunção: maior risco.

� TV/FV após 24-48h: maior risco.

� EEF: Não é bom preditor para MS.

� ECGaR: bom valor preditivo negativo.

� Alteração dinâmica de onda T: alto valor preditivo negativo e

positivo para arritmias malignas.

Cardiopatia isquêmica� ¾ dos pacientes com MSC apresentam DAC.

� FE < 40% ou Clínica de ICC.

� EV > 10bat/h: maior risco.

� TVNS polimórfica ou associada a disfunção: maior risco.

� TV/FV após 24-48h: maior risco.

� EEF: Não é bom preditor para MS.

� ECGaR: bom valor preditivo negativo.

� Alteração dinâmica de onda T: alto valor preditivo negativo e

positivo para arritmias malignas.

Arritmias VentricularesEstratificação de risco

Page 17: Taquicardia Ventricular

Cardiopatia isquêmica� FV e TV polimórfica nas primeiras 48 h não interferem

prognóstico.

� TV sustentada nas primeiras 24 h representa fator de risco para eventos futuros.

� Medicamentos: Procainamida, Amiodarona, Lidocaína, Sotalol.

� CVE

� Estimulação artificial: Overdrive.

� Corrigir isquemia, tratar ICC.

� Ablação por RF.

� Implante de CDI.

Arritmias VentricularesTratamento – fase crônica

Uso rotineiro de anti-arrítmicos é prejudicial.Associação de Amiodarona e Beta-bloqueadores.

Page 18: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesTratamento

� TV monomórfica:� IIa

� Procainamida.

� Amiodarona em TV instável refratária a CVE, e outros medicamentos

� Overdrive por cateter venoso, quando outros medicamentos falharam.

� IIb

� Lidocaina na vigência de IAM ou isquemia.

Zipes et al ACC/AHA/ESC 2006 Practice Guidelines. Circ 2006,114.

Page 19: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesObjetivo do EEF

� Avaliação de arritmia e estratificação de risco de MS.

� Documentar indução de TV.

� Guia para ablação.

� Avaliar eficácia de medicamentos.

� Esclarecer causa de síncope.

� Programação de CDI.

Page 20: Taquicardia Ventricular

Classe I� Paciente com IAM prévio com sintomas sugestivos de TV.� Pacientes com DAC para guiar e avaliar eficácia de

ablação de TV.� Avaliação de taquicardia de mecanismo desconhecido em

pacientes com DAC.� Síncope de causa desconhecida, com disfunção de VE

Classe IIa.� Estratificação de risco em pacientes com IAM prévio,

TVNS e FE ≤ 40%.

Arritmias VentricularesQuando indicar EEF?

Page 21: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesQuando indicar Ablação?

Classe I� Paciente com baixo risco de MS, com TVS resistente ou

intolerante a droga ou que não quer tomar medicamento por muito tempo.

� TV por rentrada ramo-a-ramo.� Paciente com CDI requerendo terapêutica frequente. Classe IIa.� Paciente com baixo risco de MS, com TVNS ou EV

resistente ou intolerante a droga ou que não quer tomar medicamento por muito tempo.

Sucesso de 60-80%.8% de complicações.

Page 22: Taquicardia Ventricular

� A rápida identificação e tratamento das taquiarritmias

ventriculares é fundamental para a sobrevida.

� A Desfibrilação precoce quando indicada é fundamental.

� Os algoritmos do ACLS são importantes na condução do

paciente.

� Na dúvida tratar como TV.

Conclusões

Page 23: Taquicardia Ventricular

� Na fase pós reversão a estratificação de risco é

mandatória, porém ainda longe de ser perfeita.

� Tecnologias têm sido incorporadas com melhora nos

resultados, porém com custos.

� Procura incessante da custo-efetividade principalmente

em nosso país.

� Necessitamos ainda aprender muito!

Conclusões

Obrigado!

Page 24: Taquicardia Ventricular
Page 25: Taquicardia Ventricular

� Parada cardíaca (Pulseless Cardiac Arrest):

� Fibrilação ventricular.

� TV rápida

� Atividade elétrica sem pulso (AESP).

� Assistolia.

Arritmias VentricularesParada cardíaca

� RCP, Desfibrilação imediata !� Algoritmo do ACLS de parada sem pulso.

Page 26: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesParada cardíaca

�FV/TV sem pulso:� RCP imediata!

� Desfibrilação.

� Parada presenciada com desfibrilador perto:� Duas ventilações

� Checar pulso (10“)

� Desfibrilar.

� Parada não presenciada:� Cinco ciclos de RCP.

� Desfibrilar.

� Não interromper RCP !� Enquanto carrega, RCP.� Choque – RCP 5 ciclos ou 2’ – checar ritmo.

Page 27: Taquicardia Ventricular

Parada sem pulso• BLS, Socorro, RCP• Oxigênio• Cardioversor/desfibrilador

TV/FV AESP/Assistolia

Dar 1 choque • Bifásico (120-200J)• Desconhecido: 200J• Monofásico 360 J• DEA: choque específico

Checar ritmo.Choque?

RCP/Carga1 choque• Bifásico (igual ou maior)• Monofásico 360 JRCP após choqueVasopressor (EV/IO) durante RCP (antes ou depois do choque)(epinefrina 1mg 3-5’ ou vasopressina 40 U)

RCP/Carga1 choque (idem box 6)RCP após choqueAntiarrítmicos durante RCP (antes ou depois do choque)(Amiodarona, lidocaína, magnésio)5 ciclos de RCP. Box 5

Checar ritmo.Choque?

Checar ritmo.Choque?

RCP por 5 ciclosVasopressor• Epinefrina 1mg, 3-5’ • Vasopressina 40 U • Atropina 1mg (assistolia ou AESP Lenta), 3-5’ até 3 doses

Checar ritmo.Choque?

• Assistolia: Box 10 • AESP: Box 10• Pulso presente cuidados pósressuscitação

Ir p/ box 4

Não choca

Choca

RCP 5 ciclos

RCP 5 ciclos

Choca

Choca

Não

Não

RCP 5 ciclos

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Choca Não choca

Durante RCP• Massagem rápida e forte (100/min)• Garantir expansão torácica total• Não interromper massagens • Ciclo RCP: 30:2; 5 ciclos = 2’ • Não hiperventilar• Via aérea segura e prévia • RCP 100/min // 8-10 resp/min.• Checar ritmo a cada 2 min• Trocar socorrista a cada 2’, checar ritmo• Achar e tratar possíveis fatores

� Hipovolemia� Hipóxia� Acidose� Hiper/hipocalemia� Toxinas� Tamponamento cardíaco� Pneumotórax hipertensivo� Trombose coronária ou pulmonar� Trauma

Page 28: Taquicardia Ventricular

Arritmias VentricularesParada cardíaca

� FV/TV sem pulso:� RCP/Choque. Se persistir após 1 ou 2 choques, iniciar vasopressores.

Não interromper RCP !

� Epinefrina: 1 mg, repetir a cada 3 a 5’.

� Vasopressina: substituindo primeira ou segunda dose de epinefrina.

� Seqüência: RCP/Choque/Ritmo/RCP(droga/carga)/Choque/RCP....

� Se arritmia após 2 ou 3 choques + vasopressor: Antiarrítmicos

(amiodarona, lidocaína).

� Magnésio se Torsades de pointes.

� Dúvida na presença de pulso: RCP.

Page 29: Taquicardia Ventricular

� AESP/Assistolia:� Causas reversíveis !

� Baixa sobrevida.

� Não desfibrilar.

� RCP sem interrupções. Achar causas.

� Epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5’.

� Vasopressina: substituindo primeira ou segunda dose de epinefrina.

� Atropina: 1mg a cada 3 a 5’ até 3 doses.

Arritmias VentricularesParada cardíaca

Page 30: Taquicardia Ventricular

� A rápida identificação e tratamento das

taquiarritmias ventriculares é fundamental para a sobrevida.

� A Desfibrilação precoce quando indicada é

fundamental.

� Na parada cardíaca a não interrupção da RCP

de boa qualidade é a receita de melhor sobrevida.

� Os Algoritmos do ACLS para parada cardíaca melhoraram sobrevida.

Conclusões