taquicardia ventricular
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Arritmias Ventriculares.O que o ACLS e outros Guidelines
nos dizem?
Jefferson Curimbaba
16 de fevereiro de 2009
Arritmias VentricularesConsiderações
� Arritmias ventriculares: comum causa de morte súbita.
� O rápido e correto atendimento é essencial para a sobrevida do paciente.
� O paciente instável deve sem prontamente submetido a cardioversão elétrica.
Arritmias VentricularesConsiderações
� Sintomas e sinais devem ser levados em conta no tratamento. Tratar apenas o ECG é perigoso.
� O ECG é uma ferramenta essencial no diagnóstico e tratamento.
� O diagnóstico diferencial das taquicardias com
QRS largo é ainda um desafio, principalmente na emergência. Na dúvida tratar com taquicardia ventricular.
Arritmias VentricularesConsiderações
� O conhecimento da etiologia é importante para
melhor terapêutica, evitando uso inadequado de
medicamentos.
� Os algoritmos propostos pelo ACLS são
importantes para e melhor abordagem do paciente.
� A avaliação do especialista deve ser considerada.
Taquicardia com pulso
Propiciar ABC se necessárioOxigênioMonitorização, Pressão, OximetriaIdentificar e tratar causas reversíveis CVE imediata
Acesso venoso, sedaçãoNão atrasar CVESem Pulso/Algoritmo próprioPaciente estável?
Acesso venosoECG 12 derivaçõesQRS estreito?
QRS estreito. Regular?
Manobra vagalAdenosina
Reversão?Especialista
TRN ou TRNAV• Recorrência• Adenosina ou Bloq. NAV
QRS estreito irregular• FA, FLA, TAM• Especialista• Controle da FC
Não reverte• FA, FLA, TAM ou TJ• Controle da FC• Tratar causas• Especialista
QRS largo. Regular?Especialista
TV ou ritmo incerto• Amiodarona• CVETSV c/ aberrância
• Adenosina (box 7 )
FA c/ aberrância• Ver box 11FA + WPW• Especialista• Evitar bloq. do NAV• AmiodaronaTV poli recorrente• EspecialistaTorsades de pointes• Magnésio
Estável Instável
EstreitoLargo
IrregularRegular
Regular Irregular
ReverteNão reverte
1
2
3
45
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7
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11
12
13 14
Durante avaliação• Obter e verificar via aérea e acesso venoso
quando possível• Consulta com especialista• Preparar para cardioversão • Identificar e tratar possíveis fatores
� Hipovolemia� Hipóxia� Acidose� Hiper/hipocalemia� Intoxicação� Tamponamento cardíaco� Pneumotórax hipertensivo� Trombose coronária ou pulmonar� Trauma
Arritmias VentricularesTratamento
� Taquicardia regular com QRS largo instável:� CVE.
� Taquicardia regular com QRS largo estável:� ECG de 12 derivações
� Medicamentos antiarrítmicos (Amiodarona, Procainamida, Sotalol).
� TV choque resistente ou TV refratária:� Amiodarona (NE 5).
� Parada cardíaca fora do hospital:� Amiodarona (NE 7).
Arritmias VentricularesTratamento
� TV polimórfica:� Tratamento imediato pela rápida instabilização.
� Tratamento medicamentoso depende da presença ou não de QT longo
� Chamar especialista.
� TV polimórfica QT longo (Torsades de pointes):� Retirar medicamentos que aumentam QT.
� Corrigir eletrólitos (Mg++) e precipitantes (overdose, venenos).
� Isoproterenol e marcapasso quando associado a bradicardia.
� TV polimórfica c/ QT normal: � Amiodarona
� Mg++ não é indicado.
Arritmias VentricularesTratamento
�TV polimórfica instável:
� Choque com alta energia dessincronizado (Desfibrilação).
� Choque bifásico 120-200 J. (Repetição: choque igual ou maior (IIa).
� Desfibrilador específico bifásico: 200 J.
� Choque monofásico 360 J. (Repetição: Choque igual).
� Choques de baixa energia pode provocar FV.
� Após choque, RCP imediata (5 ciclos ou 2 minutos). Rever pulso.
� Seguir algoritmo de ACLS de parada cardíaca.
Arritmias VentricularesCardioversão elétrica
�TV monomórfica instável com pulso:
� CVE sincronizada 100J (100 J, 200 J, 300 J, 360 J).
� TV polimórfica instável, FV.� Usar choque de alta energia dessincronizados (desfibrilação).
� Bifásico com onda truncada exponencial (120-200J).
� Bifásico com onda retilínea (120J).
� Próximo choque energia igual ou maior (IIa).
� Dúvidas entre TV mono ou polimórficas desfibrilar.
� Se o seu olho não conseguir sincronizar o QRS o desfibrilador
também não!
Quadro de Síncope
Arritmias VentricularesTV polimórfica com QT Longo
Arritmias VentricularesTV polimórfica com QT Longo
Arritmias VentricularesTV polimórfica com QT Longo
Arritmias VentricularesTV polimórfica com QT Longo
Arritmias VentricularesObjetivo do tratamento
� Reverter arritmia.
� Prevenir recorrências (curativa e paliativa).
� Estratificação de risco.
� Prevenção de MS.
Arritmias VentricularesEstratificação de risco
� Fração de ejeção.
� Indução de TV no EEF.
� EV e TVNS no Holter .
� TVS.
� ECG de alta resolução.
� Variabilidade RR.
� Turbulência da frequência cardíaca.
� Microalternância de onda T.
Ainda não são decisivos na avaliação de risco de morte súbita
Cardiopatia isquêmica� ¾ dos pacientes com MSC apresentam DAC.
� FE < 40% ou Clínica de ICC.
� EV > 10bat/h: maior risco.
� TVNS polimórfica ou associada a disfunção: maior risco.
� TV/FV após 24-48h: maior risco.
� EEF: Não é bom preditor para MS.
� ECGaR: bom valor preditivo negativo.
� Alteração dinâmica de onda T: alto valor preditivo negativo e
positivo para arritmias malignas.
Cardiopatia isquêmica� ¾ dos pacientes com MSC apresentam DAC.
� FE < 40% ou Clínica de ICC.
� EV > 10bat/h: maior risco.
� TVNS polimórfica ou associada a disfunção: maior risco.
� TV/FV após 24-48h: maior risco.
� EEF: Não é bom preditor para MS.
� ECGaR: bom valor preditivo negativo.
� Alteração dinâmica de onda T: alto valor preditivo negativo e
positivo para arritmias malignas.
Arritmias VentricularesEstratificação de risco
Cardiopatia isquêmica� FV e TV polimórfica nas primeiras 48 h não interferem
prognóstico.
� TV sustentada nas primeiras 24 h representa fator de risco para eventos futuros.
� Medicamentos: Procainamida, Amiodarona, Lidocaína, Sotalol.
� CVE
� Estimulação artificial: Overdrive.
� Corrigir isquemia, tratar ICC.
� Ablação por RF.
� Implante de CDI.
Arritmias VentricularesTratamento – fase crônica
Uso rotineiro de anti-arrítmicos é prejudicial.Associação de Amiodarona e Beta-bloqueadores.
Arritmias VentricularesTratamento
� TV monomórfica:� IIa
� Procainamida.
� Amiodarona em TV instável refratária a CVE, e outros medicamentos
� Overdrive por cateter venoso, quando outros medicamentos falharam.
� IIb
� Lidocaina na vigência de IAM ou isquemia.
Zipes et al ACC/AHA/ESC 2006 Practice Guidelines. Circ 2006,114.
Arritmias VentricularesObjetivo do EEF
� Avaliação de arritmia e estratificação de risco de MS.
� Documentar indução de TV.
� Guia para ablação.
� Avaliar eficácia de medicamentos.
� Esclarecer causa de síncope.
� Programação de CDI.
Classe I� Paciente com IAM prévio com sintomas sugestivos de TV.� Pacientes com DAC para guiar e avaliar eficácia de
ablação de TV.� Avaliação de taquicardia de mecanismo desconhecido em
pacientes com DAC.� Síncope de causa desconhecida, com disfunção de VE
Classe IIa.� Estratificação de risco em pacientes com IAM prévio,
TVNS e FE ≤ 40%.
Arritmias VentricularesQuando indicar EEF?
Arritmias VentricularesQuando indicar Ablação?
Classe I� Paciente com baixo risco de MS, com TVS resistente ou
intolerante a droga ou que não quer tomar medicamento por muito tempo.
� TV por rentrada ramo-a-ramo.� Paciente com CDI requerendo terapêutica frequente. Classe IIa.� Paciente com baixo risco de MS, com TVNS ou EV
resistente ou intolerante a droga ou que não quer tomar medicamento por muito tempo.
Sucesso de 60-80%.8% de complicações.
� A rápida identificação e tratamento das taquiarritmias
ventriculares é fundamental para a sobrevida.
� A Desfibrilação precoce quando indicada é fundamental.
� Os algoritmos do ACLS são importantes na condução do
paciente.
� Na dúvida tratar como TV.
Conclusões
� Na fase pós reversão a estratificação de risco é
mandatória, porém ainda longe de ser perfeita.
� Tecnologias têm sido incorporadas com melhora nos
resultados, porém com custos.
� Procura incessante da custo-efetividade principalmente
em nosso país.
� Necessitamos ainda aprender muito!
Conclusões
Obrigado!
� Parada cardíaca (Pulseless Cardiac Arrest):
� Fibrilação ventricular.
� TV rápida
� Atividade elétrica sem pulso (AESP).
� Assistolia.
Arritmias VentricularesParada cardíaca
� RCP, Desfibrilação imediata !� Algoritmo do ACLS de parada sem pulso.
Arritmias VentricularesParada cardíaca
�FV/TV sem pulso:� RCP imediata!
� Desfibrilação.
� Parada presenciada com desfibrilador perto:� Duas ventilações
� Checar pulso (10“)
� Desfibrilar.
� Parada não presenciada:� Cinco ciclos de RCP.
� Desfibrilar.
� Não interromper RCP !� Enquanto carrega, RCP.� Choque – RCP 5 ciclos ou 2’ – checar ritmo.
Parada sem pulso• BLS, Socorro, RCP• Oxigênio• Cardioversor/desfibrilador
TV/FV AESP/Assistolia
Dar 1 choque • Bifásico (120-200J)• Desconhecido: 200J• Monofásico 360 J• DEA: choque específico
Checar ritmo.Choque?
RCP/Carga1 choque• Bifásico (igual ou maior)• Monofásico 360 JRCP após choqueVasopressor (EV/IO) durante RCP (antes ou depois do choque)(epinefrina 1mg 3-5’ ou vasopressina 40 U)
RCP/Carga1 choque (idem box 6)RCP após choqueAntiarrítmicos durante RCP (antes ou depois do choque)(Amiodarona, lidocaína, magnésio)5 ciclos de RCP. Box 5
Checar ritmo.Choque?
Checar ritmo.Choque?
RCP por 5 ciclosVasopressor• Epinefrina 1mg, 3-5’ • Vasopressina 40 U • Atropina 1mg (assistolia ou AESP Lenta), 3-5’ até 3 doses
Checar ritmo.Choque?
• Assistolia: Box 10 • AESP: Box 10• Pulso presente cuidados pósressuscitação
Ir p/ box 4
Não choca
Choca
RCP 5 ciclos
RCP 5 ciclos
Choca
Choca
Não
Não
RCP 5 ciclos
1
2
3
4
5
6
7
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9
10
11
12
Choca Não choca
Durante RCP• Massagem rápida e forte (100/min)• Garantir expansão torácica total• Não interromper massagens • Ciclo RCP: 30:2; 5 ciclos = 2’ • Não hiperventilar• Via aérea segura e prévia • RCP 100/min // 8-10 resp/min.• Checar ritmo a cada 2 min• Trocar socorrista a cada 2’, checar ritmo• Achar e tratar possíveis fatores
� Hipovolemia� Hipóxia� Acidose� Hiper/hipocalemia� Toxinas� Tamponamento cardíaco� Pneumotórax hipertensivo� Trombose coronária ou pulmonar� Trauma
Arritmias VentricularesParada cardíaca
� FV/TV sem pulso:� RCP/Choque. Se persistir após 1 ou 2 choques, iniciar vasopressores.
Não interromper RCP !
� Epinefrina: 1 mg, repetir a cada 3 a 5’.
� Vasopressina: substituindo primeira ou segunda dose de epinefrina.
� Seqüência: RCP/Choque/Ritmo/RCP(droga/carga)/Choque/RCP....
� Se arritmia após 2 ou 3 choques + vasopressor: Antiarrítmicos
(amiodarona, lidocaína).
� Magnésio se Torsades de pointes.
� Dúvida na presença de pulso: RCP.
� AESP/Assistolia:� Causas reversíveis !
� Baixa sobrevida.
� Não desfibrilar.
� RCP sem interrupções. Achar causas.
� Epinefrina: 1 mg a cada 3 a 5’.
� Vasopressina: substituindo primeira ou segunda dose de epinefrina.
� Atropina: 1mg a cada 3 a 5’ até 3 doses.
Arritmias VentricularesParada cardíaca
� A rápida identificação e tratamento das
taquiarritmias ventriculares é fundamental para a sobrevida.
� A Desfibrilação precoce quando indicada é
fundamental.
� Na parada cardíaca a não interrupção da RCP
de boa qualidade é a receita de melhor sobrevida.
� Os Algoritmos do ACLS para parada cardíaca melhoraram sobrevida.
Conclusões