stents y prótesis en urología

Stentsyprótesisenurología

J.VICENTE, A. ROSALESy M.~ P. LAGUNA

FundaciónPuigvert.Barcelona

La palabraprótesissignifica órganoo elementoartificial quereemplazaaotro órganototal o parcialmente.En los últimos añosse ha equiparadoalsustantivosajón í<stent»de maneraque ambostérminosseempleanindistin-tamenteenla prácticamédica.

Los requerimientosactualesexigibles a cualquierprótesisson: biocom-patibilidad y facilidad de colocación,además,en la prácticaurológicaseráprecisoel marcajeradiológico,unabajatasade incrustación,rigidezy durezasuficientesasí comodisponerdediferentescalibresy longitudes.

Dividiremos el capítuloentrespartes:stentsy prótesisureterales,prótesisintraprostáticasy prótesisuretrales,obedeciendotantoaun ordentopográficocomo aun ordencronológicopuessi bien la primeraprótesisurológicaesco-locadaa nivel uretral por De Nicola en 1950 (1), trásestaexperienciaaisladalos esfuerzossecentranen el desarrollode las prótesisureterales,aparecien-do posteriormentelas intraprostáticasy lasuretrales.

STENTSY PRÓTESISURETERALES

INTRODUCCIÓN

Los stentsy prótesisureteralesestánindicadosen el manejode los pa-cientescon obstruccióndel tracto urinario superior,como drenajequirúrgi-co, en las fistulas ureteralesprincipalmenteiatrógenasy en los traumatis-mos renales (Tabla 1). Constituyen actualmente un fácil método depaliación en pacientesde sobrevida limitada por enfermedadmaligna y

Clínicas Urológicasde la Complutense,3, 389-423,Editorial ComplutensedeMadrid, 1995

J. Vicente,A. Rosalesy M.” P. Laguna

mejoran sustancialmente la calidad de vida en los afectos de obstrucción se-cundariaa procesobenigno.En el casode las lesionesureteralessonla vál-vula deseguridadque permite la reparaciónquirúrgicaen lasmejorescondi-cionesgenerales.

TABLA 1

Indicacionesde losstentsy prótesisureterales

OBSTRUCCIÓN URETERAL: Cancer / Litiasis / Fibrosis retroperitonealObstrucción¡ PU. ¡ Obstrucción/ U.V. ¡ Estenosisureteral/ Embarazo/otras.

DRENAJE QUIRÚRGiCO: Pido y Ureterolitotomía/ Pieloplastia¡ Uretero-ureterorrafia ¡ Ureterocistoneostomia¡Anastomosisureteroileal.

FÍSTULA URETERAL: Latrógena¡ Neoplásica/ Radiógena.

TRAUMATISMO RENAL.

Stentsy prótesisureteralespuedencolocarseretrogradamentevía endos-cópica,anterogradamentea travésde nefrostomiapercutáneay perquirúrgi-camente.

Nos haparecidoprácticoel dividir a los Stentsureteralesen históricos ymodernos.Si bien la mayoríade los primerosson todavíadisponiblesen laactualidad,no dejade serverdadquehancaídoen desusodebidoa lasventa-jasaportadaspor losmodernosdobleJ(Fig. 1)

STENT5HISTÓRICOS

Los primeros catéteresureteralesfuncionabancomo stentsquirúrgicostemporales.Eranrígidosy drenabanal exterior a travésde la piel o dela ure-tra. Proporcionabanun drenajemáso menosadecuadodela vía, dependien-do del calibre perosutiempofuncional eracorto. Su composicióny rigidezproducíanintensareaccióninflamatoriay era frecuentela incrustaciónobs-truyéndoserápidamente.

Con objeto de drenarla vía duranteperíodosde tiempo másprolonga-dos seprecisabade un sistemade fijación o autorretencióndel catéter.Losprimerosintentosde tutorizarel uréterse realizaroncon sondasvesicalesdelátex tipo Foley perode pequeñocalibre (2). Sin embargo,el látex resultaba

390

Stentsyprótesisen urología 391

Fig. 1.—Diferentesmodelosde prótesisureterules:a~ Catéter de Puigvert, b} SrentdobleJ, c) doblepig-tail, d) Stent Uropass(silitec), e)StentCoil, fi dobleJpercutdneo,g) StentdeGibbons.

demasiadoblando,se incrustabarápidamentey producíagranreaccióninfla-matoria.Adicionalmenteal drenaral exterior constituíanvías deentradaa lainfeccion.

En 1963 Blum demuestraexperimentalmentela excelentetoleranciadela silicona usadaen formadeprótesisureteral(3). PocomástardeZimskind(4) es el primeroen usarun tubo de silicona de extremosperforadoscomoprótesisureteral internaen casosde obstrucciónureteralpor enfermedadmaligna . Estosprimitivos catéteres,quesecolocabanretrogradamentea tra-vésdeun panendoscopio,no poseíanperforacioneslateralesni sistemaalgu-no de fijación o eranexpulsadoso inoperantes.Sin embargo,estasexperien-ciasaisladasdemuestranyaqueel conceptodetutorizaciónureteralinternaalargoplazoesfactible.

A finales de los sesenta,Marmar (5), modifica los primitivos originalescerrandoel extremoproximal con silicona adhesivay añadiendotres orifi-cios cercanosa dicho extremo.El sellajedel extremoproximal facilitaba sucolocaciónendoscopicapero todavíaesprecisoutilizar un catéterconven-cional de4Fr comoguíaparasucolocacion.

Hastafinalesdela décadadelos setenta,diversosautoresintroducenpe-queñasvariacionesconsiguiendoseen generalun drenajesatisfactorioperosin soluciónal problemadela migraciónespontáneadistal o proximal.

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CatéterdePuigvert

El catéter de Puigvert (6) debe ser considerado junto con el de Gibbonsuno de los primeros catéteres autorretentivos. Fue diseñado como catéter parauso quirúrgico. Su composición, poliuretano, le conferenciaun tiempo deuso limitado. El extremoproximal del catéterestabaperforadoy adoptabaformade cabezade cobra,lo que constituíael métododefijación a nivel dela unión pieloureteral.El extremodistal del cáteterera enformaconico-oli-var; dichoextremoseliberabaen cavidadvesicale impedíala migraciónpro-ximal. El catéterteníamayor longitud que los convencionales.Fue duranteunaépocautilizadorutinariamenteennuestraInstitucióny aún se utiliza es-pecialmenteenel cursodela cirugíareconstructivadel uréter.

Stent deGibbons

El stent de Gibbons (7) se incorpora al armamentario urológico en 1975y consiste en un tubo recto de silicona con extremo proximal sellado, con eltercio distal perforado lateralmente y dotado de unaseriede escamasen eltercio medio que proporcionan la fijación a la pared ureteral impidiendo lamigración distal. El catéter estaba dotado de un pequeño flagelo distal quequedaba libre en vejiga y que servía teóricamente para evitar el desplaza-miento proximal del tutor si bien la experiencia demostró su inefectividad.

A lo largo de los años, el extremo distal del catéter ha sufrido diversasmodificacionesincluyendo la incorporaciónde un collareteradiópacoy demayorcalibre queel restodel catéterqueactúaa mododefijación vesicalalsertambiéndemayorcalibrequeun meatoureteralnormal.

Está comercializadoen dos diámetros(8 y 9,5 F) y en tres longitudes(15, 23 y 29 cm), y fue especialmenteútil en las obstruccionesmalignasdelterciodistal del uréterenla épocapreviaal dobleJ.

Pigtail simple

En 1978 Hepperlen,Mardisy Kamman(8) comercializanun tubo depo-lietileno cuyo extremoproximal estabaarrolladoen formade cola decerdo.El catéterse introduceendoscópicamentemedianteunaguíametálicay unavezsuperadala unión pieloureteraly retiradala guía,el extremoproximal re-cuperala formaespiraly cuelgael catéterenla pelvisrenal evitandola migra-ción distal. El extremodistal quedabalibre en vejiga. Parala colocaciónen-doscópicase usa ya un empujadorplástico segúnla técnicapropuestaporSeldingerparalos cateterismosvasculares(9).

La morfologíadel extremoproximal dotabaya a estecatéterde un exce-lentemedio desujecciónsin incrementodel diámetro;sinembargono erain-frecuentequeel catétermigraseproximalmente.

Stentsyprótesisenurología 393

Pigtail doble

Un añomás tarde,en 1979 y para obviar el problemade la migraciónproximal, Mardis (10) incorpora al pigtail simple una espiral en el extremodistal al objeto de paliar la migraciónproximal.El pigtail doble se comer-cializa en poliuretanoo C-Elex lo quele confieremayoresrigidezy firmezaque las alcanzadaspor los catéteresde silicona facilitando su colocaciónendoscópica.Estecatéterestadisponibleen cuatrodiámetrosy variaslon-gitudes.

Coil

El coil (2) esunamodificaciónde los doscatéteresanterioresquese in-troduceal mercadoen 1983.La variaciónmásimportanteesqueel extremodistal estaenrolladoformandocuatroespirales.Estacomercializadoen va-rios diámetros(5, 6, 7 y 8 F) pero en unasola longitud ajustableentre12 y30 cm dependiendodel númerode espirasquesedejenenrrolladasy libresenla vejiga.

STENT5MODERNOS

DobIeJ

En 1978 Finney (11) diseñauna prótesis ureteral de silicona radiopacafinalizadaen formade J en cadauno de los extremos. Ambos extremosdelcatétersonciegos,sin embargodadoqueel catéterestáperforadoen todasu longitud, la colocaciónde unaguíametálicapermiteenderezarcadaunode los extremosparasucolocaciónintraoperatoria.Al retirar la guíaambasJotasreadoptanla forma inicial convirtiendo al catéteren autofijante.Laperforaciónde toda sulongitud permiteel libre flujo de orina entreel uré-ter y la luz internadel catétery viceversa.Las jotas,proximal y distal adoptandirección opuestaal objeto de remedar la disposición anatómicapelvis-vejiga.

Parala colocaciónretrogradaendoscópicadel catéteresnecesariorecor-tarel extremodistalexponiendola luz del catétere introduciendoa su travésunaguíametálica.La progresiónureteralse consigueempujandoel catétermedianteun tuboplásticosegúntécnicadeSeldinger(9).

El catéterdobleJestacomercializadoentresdiámetros:6, 7 y 8,5 F y encuatro longitudes:16, 26, 28 y 30 cm. Estamarcadocada5 cm al objeto decontrolarvisualmentesucolocacióny es radiópacoen todasu longitud. Enlos últimos años,el catéterdobleJ se ha comercializadoendiferentesmate-riales al objeto de dotarlo de mayoresresistenciay biotolerancia.Curiosa-

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menteel trabajodeBurgos(12), demuestraquecatéteresde similarescarac-terísticasteóricasdifieren notablementeen lo querespectaa diámetrointer-no y externo.

Las característicasespecíficasdecadauno delos doblesJ disponiblesenla actualidadcondicionaráel usodecadauno de ellosdependiendodela pa-tologíasubyacente.

Así, losstentsdobleJquedeberíanusarseen la prevenciónde la obstruc-ción por calle litiásica postLEOC serianaquelloscapacesde proporcionarun alto flujo extraluminalquepermitael pasode los fragmentoslitiásicosyqueademástuvieranalto poderde retenciónproximal.

En aquelloscasosdeobstrucciónureteralextrínseca:fibrosis retroperito-nealo compresionesmalignaslos catéteresDoble J aempleardebenpropor-cionar un alto flujo intraluminaly tenerun alto gradode biocompatibilidadAorlnniia or ca r~n Am chi~. í~l iirontn loran tarima - flaco fn~tíí44fl .-1 on,a~ta

el materialmejor toleradoes la silicona perosu faltade rigidez no permitelaconsecucióndeun grandiámetro interno,Es por estopor lo queen estese-gundoapartadose aconsejanloscatéteresdobleJ tipoUrosoft(12).

En aquelloscasosen quela patologíade baseseafistulosay en los casosde cirugíareconstructivase aconsejancatéteresde bajo flujo extraluminal yrecubiertosdehydrogel(12).

El catéterdoble J, en susdiferentesversiones,es el tipo de derivaciónin-ternamásutilizado enla prácticaclínica. Su colocaciónespreferentementepor vía retrógradaa través de cistoscopiosconvencionales;peroperatoria-menteen casosde cirugíareconstructivay demaneraanterógradaa travésdenefrostomíapercutánea.Estaúltima maniobra,colocaciónpreviade nefros-tomíay conversiónposterioren derivación internaofreceun porcentajedeéxitosque alcanzacl 93 % (13) y esespecialmenteútil en pacientes debilita-dosy coninsuficienciarenal(13, 14).

El catéterdobleJesde incontestablevalor como apoyoa la LEOC. Así,la extensarevisión presentadaen el LVII CongresoNacional de Urología(15) demuestraqueel catéterse colocóprofilácticamenteen el 3,3 % de loscasostratadosmedianteLEOC y queal serutilizado comomaniobradeapo-yo resolvió demanerainmediatacl 60 % de los casoscon uropatiaobstructi-va post LEOC. Sin embargo,los mismosautoresreconocenque la coloca-ción retrógradade un catéterdoble J, no siempreesmaniobrafácil en estascircunstancias.Su usoen los casosde litiasis vienegeneralmentecondiciona-do por el tamañodela masalitiásica(1 6).

Aproximadamente,el 30 % de loscatéteresdobleJ se colocancomo me-todo paliativo en casosde enfermedadmaligna(17, 18). En aquellos casosen que la obstrucciónureteral afecta al ángulo cérvico trigonal, cáncer depróstatay vesical, la resecciónprevia del meatoureterale inclusola inyec-ción de indigo carminpor la sondade nefrostomíafacilitan la colocacióndela derivacióninterna(14, 19).

En nuestraexperiencia(14), sobre46 casosde invasióndel uréterintra-mural por cáncerde próstataseconsiguióla colocacióndel dobleJ por vía

Stents y prótesis en urología 395

retrógraday siempretrasreseccióndel ángulotrigonal en44 casos,teniendoquerecurrira lavía anterógradaenun mínimoporcentaje.

En términosgenerales,el catétercumpliósufunción desobstructivaen el84 % de los casosa mediasdetiempovariablessegúnlas diferentesseriesypatologíasperoquelleganaalcanzarinclusolos 2 años(17,18, 20).

El dobleJ esunaderivaciónbien tolerada,cuyascomplicacionesvaríanentrecl 5 y el 28 % segúnlas diversasseries(16, 17, 18, 20). Las complica-cionesse derivano bien de sucolocacióno bien de supermanencia.Entrelas primerasencontramosla perforaciónureteraly la inadecuadacolocacióndel extremoproximal o distal. Derivadasde su permanenciay responsablesdel fracaso(21) debenconsiderarsea la sintomatologíamiccional y la infec-ción urinaria presentesaproximadamenteenel 10 % delos pacientesporta-doresdeun doble J. La hematuriamacroscópicaes infrecuentesalvo en loscasosdeincrustacióncalcárea(2).

Cadavezmenosfrecuentees la roturaespontáneadel dobleJ (Fig. 2) de-bido a quelos modernosmateriales:Silitex, C-Flex y Bio-Flexsonmásflexi-

bles queel polietilenoy la silicona.Con todo, la complicaciónmásfrecuente,especialmenteen los casosde litiasis es la calcificacióny consiguienteobs-trucción(Fig. 3) favorecidasambaspor la infección.El reflujo, presenteenlatotalidadde los portadoresde doble J no sueleplantearcomplicacionesenausenciadeinfección.

Fig. 2.—Fracturamultiplededoblef

396 J. VicenteA. RosalesyM’< P. Laguna

444,’ , ‘ ~‘‘

~C.179 012 ) 21 22 23 24 25 26 2? 2

Fig. 3.— CalctficaciónsobredobleJ

Wallstent

A pesarde quesuuso seha popularizadoen los últimos añosen el tra-tamiento de la estenosisuretral,el Wallstentfue diseñadooriginariamenteparael tratamientode lasestenosisvasculares(22) y se incorporaa la Uro-logía para el tratamientode las estenosisureterales.En las obstruccionesmalignasdel uréterseobtienenexcelentesresultadosconseguimientosme-dios queoscilan entrelos 6 y los 15 meses(23, 24), con la particularidadde que en aquelloscasosen quese reproducela obstrucciónureteralporcrecimientohiperplásicodel tejido ureteral,es posible la reconversionadobleJ(23).

La prótesisde Wallstenttambiénrepresentaunaatractivaalternativaala cirugíaendoscópicao abiertade las estenosisureteroileales.Lock (25),hapresentadorecientementesuexperienciaen 11 casosde estenosisurete-roileal. La prótesisfue expulsadaespontáneamenteenun solocaso.En doscasosse objetivó obstruccióntransitoriapor moco y solamenteuno de losoncecasospresentórestenosisureteral4 cms por encimadel Wallstent alos 36 mesesde sucolocación.El mismo autorhacehincapiéen la meticu-losa técnica de colocación,vía anterógradaque debe seguirseen estoscasos.

Las complicacionesquecomportael Wallstent sonescasas(23, 24, 25):crecimientohiperplásicourotelial,hematuriatransitoriay bajatasade incrus-tacion.


Derivacióninterna

En el cursodel último año ha sido ya descritoel uso de una prótesisureteraltotal a modo de sustituciónureteral(26). Consistedichaprótesisen un tubo interno de siliconablandarecubiertopor un tuboexternoen es-piral de politetraflufluoro-etileno.La prótesis ureteralse insertapercutá-neamenteen la pelvis renal a travésde un Amplatz y se trasladasubeutá-neamente hasta la región suprapúbica.Una vez allí puede suturarsedirectamentea piel a modode nefrostomíacutáneaanterior o bien suturar-ía a vejiga atravésde una pequeñaincisión a estenivel resultandoen unaauténticaderivaciónnefrovesical.

La primera experienciacon estaprótesisha sido comunicadareciente-menteenun grupode 10 pacientes.La prótesisfuebientoleradaenausenciadecomplicacionesinfecciosasentodoslos casosentre1 y 7 mesesenlos pa-cientesneoplásicosy hasta2 años en un único casode fístula ureteralpos-trasplanterenal,.

Stent deIzquierdo

Recientementey ennuestromedio (FundaciónPuigvert) seha desarro-llado un stent tipo dobleJpero metálico(Dr. F. Izquierdo).El stent,paten-tadoperono comercializadoconsisteen unafina espiralde aceroenformade doble J. Permiteel pasode orina por su interior y externamenterespe-tando los principios de Towers(27), así como el libre flujo de orina inter-no-externoen los puntosde flexión de la espiralqueabarcantoda la longi-tuddel catéter.

Porel momentoel stentde Izquierdosóloha sido empleadoencasosdelitiasis (Fig. 4) con toleranciay resultadosaparentementesuperioresa los ob-tenidoscon el doble J convencional;sin embargo,dadosu uso restringidonospareceprematuroemitirjuicios.

CoNCLUsIoNEs

Las prótesiso stentsureteralesmodernossonun excelentemétododepaliaciónen loscasosde enfermedadmalignay ofrecenconsiderableconforten las patologíasbenignasposibilitandoen amboscasosel tratamientoo larecuperaciónenregimenambulatorio.

Son muy bien toleradasy el indice de complicacioneses bajo cuandoseadoptanunaseriede medidasde colocacióny profilácticasbásicas.

En el casode los stentsmetálicos,el numerode pacientestratadosy elseguimientoson todavíaescasosparaemitir juiciosa largo plazopero las ex-perienciasacortoplazosonalentadoras.

Porel momentoel stentuniversalmenteempleadoes el dobleJy la vane-

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dad en cuantoa materiales,longitudesy diámetrosde que disponemosac-tualmentepermite escogerel tipo de catéterindividualmenteenfunciónde lapatologíaespecíficaa tratar.

PRÓTESIS INTRAPROSTÁTICAS

INTRODUCCIÓN

Las prótesisintraprostáticassondispositivosde diferenteforma y mate-rial, queunavezsituadosen la uretraprostáticapermitenla micciónespontá-nea.Son consideradascomoalternativaa la cirugíaprostáticacuandoéstanoesposiblepor alto riesgo quirúrgicoo en pacientesobstruidoscon contrain-dicacióntemporalanestésicay/o enesperade cirugíaresolutiva.

Fig. 4.—StentdeIzquierdo:a~antesde LEOC, b} trás una sesióndeLEOC.


Existen dosgrandesgruposde prótesis:temporalesy permanentes.Lasprimerasconstituyenuna alternativaa la sondauretral a permanenciay lassegundasa la cirugíaprostática.En esteapartadoestudiaremosambosgruposespecificando:tipos, indicaciones,técnicade colocación,relacióncoste/be-neficio y resultadosy complicacionesobtenidosen nuestraexperienciay enla bibliografía.

PRÓTESISINTRAPROSTÁTICAsTEMPORALES

Estáncomercializadasen materialmetálico y formade espiral: prótesisde Fabiáno Uroespiral (28), PrótesisProstacath(29) y Urocoil (30) o bienen materialplásticoconformade doble Pezzer:PrótesisdeNissenkorn(31).Uno de losautores(Dr. Vicente) tienediseñaday patentadaperono comer-cializadaunaprótesisenforma de dispositivoautofijablede materialsilico-nado:PIUV (Fig. 5).

Los materialescon los que se fabricanestasprótesissonbiotolerablesyrepelentesa los depósitoscalcáreos.La formaseaen espiral,doble Pezzerotubular,consiguesepararamboslóbulosprostáticos(funcióndesobstructiva)y pretendenla fijación enuretraprostática,evitandosudesplazamientocefá-lico o externo.

Fig. 5.—PrótesisIntraprostaticasTemporales.Dearriba-abajo: P. deFabian,P. deNissenkorn,PíUV

400 J. Vicente,A. RosalesyM~’ P. Laguna

Tanto el materialcomo la forma de estasprótesiscondicionaentreun12 y un 14 % de «intolerancia»local,un 2-4 % de depósitoscalcáreossobrela prótesisy un 6-12 % de desplazamiento,siendoésteel responsabledelascomplicaciones:perforación uretral, incontinencia,etc.; sin embargo,seconsiguela finalidad desobstructivaa largo plazo entreun 60-80% de loscasos(32).

Los casosenqueestáindicadasucolocactonson:

— Pacientescuyapatologíacontraindicala cirugíatemporalmente(infar-to agudode miocardio,AVC reciente....)o estánen lista de esperaprolonga-da y sonportadoresde sondauretrovesicala permanencia;en nuestraexpe-rienciaen el 17 % de loscasos«no operables»,graciasa la colocacióndeunaprótesistemporal,fueposiblerealizarunacirugíaresolutiva.

— Pacientesancianos(ennuestraexperienciala edadmediafuede 81,3años)con cortaperspectivade vida; portadoresde sondaa permanencialar-go tiempo(mediade 10,5meses)y con alto riesgo quirúrgicopor gravespa-tologíasgenerales(ASA IV el 84 %).

Las contraindicacionesgeneralessor>: fra~tornosini~ortantesde la coa-gulación,artropatíasseveraso incapacidadneurológicaqueimpida a los pa-cientesel control miccional. Las contraindicacioneslocales son: estenosisuretral,infección urinariano controlableo pacientescon próstatasde creci-mientopreferentedel lóbulomedio.

En las prótesistemporales(no así en las permanentes)es imposible in-troducir instrumentosendoscópicosasutravéspor lo quesucolocaciónestácontraindicadaencasosde patologíavesicalcoincidente(litiasis, tumorvesi-cal)(33, 34).

La técnicade colocaciónde las prótesisen espirales sencillaperopreci-sa.Se realizacon anestesialocal y el instrumentalempleadoes el habitual encualquierserviciode Urología.La técnicaestádescritaen publicacionespre-vias (30,35). Es másdifícil suextracciónquesucolocación.

La prótesisdeNissenkorn,de 45 a 60 mm, escolocadaatravésdeun pa-nendoscopio21 Ch o con un artilugio de introducciónespecial;un hilo noreabsorbibleincorporadoal extremodistalfacilita suextracción.

La prótesisPIUV secolocaendoscópicamente,permitemodificarsu lon-gitud, (mediantetracción con pinzadel tubo interno) y quedafijada a niveldel cuello proximalmentey a nivel del verumontanumdistalmente.

La relación coste/beneficioes favorableen el casode la prótesisdeFa-biány Nissenkorn.El costedebeespecificarsesumandoal preciode la próte-sis (1993), el gasto sanitario (visitas, antibioterapiaetc.) y es referido ennuestrocasoal pagopor conceptosen un Centroconcertadocomo esFun-daciónPuigvert(36).

A continuaciónexpondremoslos resultadosy complicacionesconsegui-dosconcadaunodelostiposde prótesistemporalesintraprostáticas.

Stentsyprótesisenurología 401

Prótesisde Fabián (uroespiral)

Los autorestienen experienciaen cincuentaprótesiscolocadasen cin-cuentapacientesancianosobstruidos(edadmedia81,5años)y de alto riesgoquirúrgico(ASA IV: 84 %). El 12,5 % deellas fueronretiradasporintoleran-cia. A unamediade 22 mesesobtuvimosbuenosresultadosen el 74,5 % delos casos.De los malosresultados,en dos casoshubo calcificación parcialde la prótesis(Fig. 6), movilizaciónen 7 casos(Fig. 7), siendoésta la causadeestenosisuretralenun caso(37).

1

Fig. 6.—Calcificaciónparcial deprótesisdeFabiana los 16mesesdesucolocación.

Estosresultadossonsimilaresa los reportadospor Connort(38). Nord-ling (39), en unarevisiónde 12 trabajosque incluyena 624 pacientes(edadmedia79,5 años)refleja un 78 % debuenosresultadosaunamediade 13,4meses.RecientementeLewi (40)presentasu experienciacon184prótesisdeFabiáncolocadasen pacientesobstruidosconalto riesgoquirúrgico; a unamediade 36 mesesobtuvoun 55 % debuenosresultadosconun 4 % deeste-nosisy un 2 % decalcificacionesdelaprótesis.

Prótesisprostacath

Es similar a la prótesisde Fabiánperorecubiertade oro a fin de evitarlos depósitoscalcáreossobresu superficie.Su materialencareceel precioyno consiguela finalidad.Nordling (29) obtuvo en 150 pacientesbuenosre-sultadosdel 65,5 % entre12 y 25 meses,perocon17 casosde calcificaciónde la prótesis.Braff (41) en 62 prótesiscolocadastuvo un 12 % de calcifica-cionesconun 31 % de malosresultadosglobales.El mismoautorrealizaun

402 .1. Vicente,A. RosalesyM’< P.Laguna

estudiocomparativoentreestaprótesisy la de Fabiánno encontrandodife-renciasestadisticamentesignificativas.

ProtesisUrocoil

Es también unaprótesis similar a las anteriores,fabricadaen materialmetálico de diferenteslongitudes.Yachia (30) reportauna seriede 45 pa-cientesconun seguimientode 21 a 25 meses.La calcificaciónsecundariadela prótesis se encuentraen 11 casosy consiguebuenosresultadosen el65,5 %de loscasos.

PrótesisdeNissenkorn

Estaprótesistienesusextremosen formadePezzer,uno deellosparasi-tuarseen elcuellovesicaly el otroa nivel delVeru; ambosestánunidosporun tubo cilíndrico huecode 3 a6 mm de longitud.

Fig. 7.—Desplazamientoexternodela prótesis.Resultadoclinico: retenciónagudadearma.


Nissenkorn(31) publicó su experienciaen 73 pacientesseguidos6 meses;obtuvobuenosresultadosen el74 % de loscasos.En 22 % deellosfallo su co-locacióny el 6,8 % se movilizó de su situaciónoriginal. RecientementeAlver(42) reportasu experienciaen 75 casosseguidos8,7 meses;obtuvobuenosre-sultadosenel 65 % deloscasos.Falloglobal en23 % de ellos,conintoleranciaen2 casos,movilizaciónen4 casoseincrustacióncalcáreaen7 casos.

Nosotroshemosutilizado estaprótesisen 12 pacientes.En doscasosfuenecesariasu retiradapor intoleranciay la prótesisse movilizó en otros doscasos(Fig. 8). A seguimientomedio de 14 mesesel 66 % de los pacientesestabadesobstruidoy conmicciónconfortable.

PRÓTESISINTRAPROSTÁTICASPERMANENTES

Estasprótesissecomercializanentrestipos diferentes:prótesisWallstent(Urolume),prótesisdeTitán (ASí) y prótesisTermoexpandible(Memotherm).Su diseño es en forma de malla expandibleunavez se liberandel contene-dor tubular que las retiene; su expansióncondicionael aumentode diá-

Fig. 8.—Desplazamientocefalicoyfractaradeprótesisde Nissenkorn.Cuerpoextrañovesical.

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metro al impactarseen la mucosade la uretraprostáticay finalmenteal in-corporarsea la misma. Esteprocesoconsiguela separaciónpermanentedelos lóbulosprostáticosy por consiguientela micciónespontánea.

El material de estasprótesises metálico:aceroenla Wallstent,titanio enlaASí y Nitinol enla Termoexpandible.Todasellasse fabricanconartilugiosdiferentesparasucolocación.Dicha colocaciónserádescritaen el apartadocorrespondienteaprótesisuretrales,dadoquela técnicaempleadaessimilar.

Las indicacionesde las prótesispermanentesestánlimitadasa pacientesobstruidoscon riesgoquirúrgico elevadoy largao aceptableperspectivadesobrevida.No creemosse tratedeunaverdaderaalternativaala cirugíapros-táticay enausenciade seguimientoa distancia,se desconocenenla actuali-dad los efectosadversostardíos. Para Parray cols. (32), la colocacióndeestasprótesis,exceptoen casosmuy limitados, debeser consideradacomo«prácticaimprudente».Estemismo autorrecopilaochotrabajospublicadosenla bibliografíamundialconun total de 297 prótesiscolocadasy con eleva-do porcentajede éxitos peroconcorto seguimientoy notableincidenciadecomplicaciones:crecimientohiperplásico,estenosisy en escasonúmerocal-cificacionesdelosextremoso desplazamiento.

Por otro lado, la relacióncoste/beneficioes desfavorableal compararlacon la ResecciónTransuretral(36). En nuestropaís,en 1993,el costede laprótesis Wallstent era de 410.000 ptas., superioral del entornoEuropeo(43), el costede la prótesisASí erade 286.875ptas.y el de la Memothermde 323.020ptas. Si comparamosestascifras con el costede la ResecciónTransuretral:202.100ptas,lasprótesisintraprostáticaspermanentessonsen-siblementemáscarasque la prácticade unacirugía endoscopicasobrelapróstata,consiguiendoresultadossimilaresperoaun tiempode seguimientolimitado.

A continuaciónexpondremoslos resultadosy complicacionessegúnbi-bliografíay segúnlosdiferentestiposdeprótesispermanentes.

PrótesisdeWallstent

Es la prótesispermanentemásempleadaen Europay de la quesedispo-nedemayortiempodeseguimiento.

El Multicentrie EuropeanEvaluationha recopiladolos datossobre96pacientestratadosconestaprótesis.De ellos,73 fueronevaluadosa los seismeses;malosresultadosen 24 casos(calcificaciónen 14, estenosisuretralen2 y necesidadde retirar la prótesisen 8). No hubo ningún casode moviliza-ción espontáneay la tasadebuenosresultadossecifró en el 49 % (44).

El North American Urolume Study Group hacomunicadorecientementesuexperienciaen 95 casosseguidosa un año. Constatan buenosresultadosen relacióna la sintomatología,mejoríadel flujo y disminucióndel residuopostmiccional.Sin embargo,el 67 % de los pacientespresentaronsíntomasirritativosy 8 delasprótesisdebieronserextraídas(45).


RecientementeGuazzoniy cols. (46) hanpresentadoresultadossobre100casosvaloradosa 3 años.Fueron buenosen el 83 % de loscasos,siendonecesariala extracciónprotesicaen el 5 % de los pacientes,observándosedépositosdeincrustacionescalcáreasenel 8 %y estenosisenel 2 %.

Prótesistitán (ASI)

Estaprótesisse colocamedianteun balóndedilataciónprostática.En losEstadosUnidos,el «UnitedStatesNationalCooperativeStudy>í (47) ha pre-sentadounaseriede 106 pacientesconedadmediade 74 años.De los 93pacientesquehantoleradola prótesis,91 consiguieronmejoríaclínicay delflujo urinario,aun seguimientode6 meses.

EnEuropa,la mayor experienciaesla inglesa(48, 49). Mc Louglin (50),de 33 pacientes,sólo 14 eranasintomáticosa los 15 mesesy conbuenade-sobstrucciónobjetiva.Holmes(51) en 33 pacientesseguidosa 43 mesesso-lamenteobtuvobuenosresultadosen el 53,8 % de los casos,precisandodecirugíael 26,6 % delos pacientes.

Prótesistermoexpandible

Existepocaexperienciacon estetipo de prótesis.La mayorcorrespondea Gottfried (52) y ha sido presentadaen el recienteCongresoEuropeoenBerlín.En 109pacientesseguidosentre1 y 2 añoshaobtenidobuenosresul-tadosenel 81,6 % de loscasossi bien,en el 10,1 % de los casosfue necesa-rio recolocarlaprótesisyel8,3 % sufrieronde incontinencia.

CoNcLusioNEs

Al compararlas prótesistemporalescon las permanentes,se aprecianventajasy desventajasquequedanreflejadasenla TablaII.

Lasprótesistemporalesconsiguenbuenosresultadosqueoscilanentreel65 y el 75 % antesdel año y entreel 50 y el 60 % cuandosobrepasanelañode permanencia.Susprincipalesinconvenientesson la movilización (8 %)yla calcificación (6 %).

Están indicadascomo alternativaa la sondauretral a permanenciaenaquellospacientesen los quela cirugía prostáticano es posibledefinitiva otransitoriamente.

Hemosde teneren cuentaquelas prótesistemporalesse transformanenpermanentesen los pacientesenlos quepermitenla soluciónde la patologíaque contraindicala cirugía: 17 %, o en pacientesancianosy de alto riesgoque fallecen con la prótesis colocaday funcionante:de un 15 a un 22 % y enpacientesquetoleranbienlaprótesisalargapermanencia.

.1. Vicente~A. Rosalesy M”‘ 14’. Laguna

TABLA II

Comparaciónentre prótesisTemporalesy Permanentes

Temporales Permanentes

Longitud (cm) Max. 7,5 Max. 3Colocación Eácil DíficilAnestesia Local Local/ GeneralCoste Bajo AltoDesplazamiento Frecuente ExcepcionalCalcificación Alto riesgo BajoriesgoExploraciónvesical Imposible PosibleDuración Limitada Ilimitada

TABLA III

Característicastécnicasdiferenciadasde lasprótesisuretralesautoexpandiblespermanentes

Prótesisendouretrales Urolume~ Memotherm~ ASí®permanentes

Material Acero Nitinol Titanio

Estructura Malla Malla Mallamultifilamento monofilamento multifilamento

Colocación Endoscópica Endoscópica EndoscópicaFluoroscópica

Liberación Desprendimiento Desprendimiento Batáncoaxiallineal secuencial

Fijación Autoexpandible Termoexpandible Expandibleporbalón

Posibilidadderecolocación FádiL Moderado Difícil

Extracción Difícil Fácil Difícil

Al serestrictaslas indicaciones,el númerode casosen quesedebenem-plearesreducido.

Son de fácil adquisición,no precisandeutillage especial,secolocanenrégimenambulatorioy la relación coste/beneficioes favorableen los casosdela Uroespiraly la Nissenkorn.

406


Las prótesis permanentescumplensu misión desobstructiva,a medioplazo,en el 50-90 % de los casospero,requierenrecolocacióno extracciónen el 5-10 % de los casos.Susextremosse calcifican en el 4-8 % aunquenosufren movilización y la incorporacióna la mucosaes completaen el 60-70 % deellos.

Los tres principalesproblemasactualesque planteanestasprótesis son:desconocimientode los efectos adversosa distanciadebido al corto segui-mientode lasseries,elevadocostequeofrecebalancenegativocuandosecom-para a la reseccióntransuretraly más en el mercadoespañol,e intolerancialocal con aumentoo persistenciade los síntomasirritativos a pesardequelosbuenosresultadosbajo elpuntode vistadela desobstrucciónalcanzanel 67 %.

Su adquisiciónes fácil en nuestromedio perola técnicadecolocaciónesmásdifícil queen el casodelas temporales;especialmentecomplejaesla ex-traccióno recolocación.

Estánindicadasenpacientesobstruidos,con patologíageneralquecon-dicionala cirugíaresolutivay conaceptableperspectivadevida.

No constituyenen estemomentounaverdaderaalternativaa la cirugíaprostática,RTU dado queel beneficio a distanciaes deconocidoy que sonmáscarasy menosresolutivas.

PRÓTESISENDOURETRALES EN LA ESTENOSISURETRAL

La estenosisuretral constituyeunapatologíafrecuente,con etiologíare-lacionadacon los procedimientosendoscópicosy manipulacionesuretrales,cuyo tratamientono seencuentraresueltoen la actualidad,endondeseutili-zanmúltiples técnicasqueconsiguenresultadosdispares.

Las dilatacionesuretralesfueron durantemucho tiempo el tratamientomásempleado.Esteprocedimientoconstituyeunaterapéuticacurativaenlospacientescon estenosispuramenteepitelialesy sin fibrosis del tejido espon-joso. La uretrotomiainternaesun métodopoco invasivoy puedesolucionarentreel 50 y el 65 % de las estenosis,pero los fracasosson muy frecuentes,especialmenteen estenosislargas,de etiologíatraumáticay con unaseveraespongiofibrosis(53, 54). Las recurrenciasrondanel 58 % en los primerosseis meses(55). La asociacióncon cateterismointermitentepuedemejoraralgolos resultados,perosiguesiendounatécnicacon un bajo porcentajedeéxitos. Algunos autoresutilizaron la inyección intralesionalde corticoidestras la uretrotomia,con un rangode éxitosqueoscilabaentreel O y el 91 %,perotodos con un bajo seguimientode los pacientes(56, 57). Asimismo,lautilizacióndel lasertampocomejoró los resultados.Smith trató a24 pacien-tes conestenosisde uretramedianteNd: YAG láser obteniendo recidiva en13 casosen 6 meses(58). En nuestraexperienciano encontramosdiferen-cias significativasentrela uretrotomiaaisladay la que seasociabacon láser(59). Turek empleóel KTP (potassium-titanyl-phosphate)láserbasándoseenla ventajateóricade unamejor vaporizacióndel tejido y de unaprofundidad

408 J. Vicente,A. RosalesyM” P. Laguna

controladaa 1 mm, obteniendounatasade éxito del60 % conun tiempodeseguimientode 9,7 meses(60).

Porotro lado las uretroplastiassehanreservadodurantemucho tiempoparael abordajedelas estenosisde origentraumáticoo enlos casosde este-nosis recidivantes,aunquede formacadavezmás frecuentese tiendeautili-zar las técnicasde uretroplastiasen un sólo tiempocomo primeraestrategiaterapéutica,aunqueun fracasopuedahipotecarmaniobrasposteriores.Enun intento de mejorar los resultadosde la cirugía endoscópicao de ofrecer44’troolfa,o’,ol.- ,o a ~ -..~ ~ ~-‘ man,4’e í’f~-ma~la4o las uretroniastias‘.)L4.” 4.aa ..íiIaLiI’ a ~nUXJ uau¡u~a~a vannua y ~ ~ asehan introducidorecientementedostipos de prótesisendouretrales:a) lastemporalesy b) laspermanentes.

PRÓTESIS ENDOURETRALES TEMPORALES

Su diseñoy utilidad estánindicadasparael tratamientode las estenosisuretralesbulbo-membranosase intentanmejorar los resultadosde la uretro-tomía internay de las dilataciones,basándoseen la capacidadregenerativade la uretra,ofreciendoun soportequefavorezcasuepitelización.A su vez,permiteal pacienteser liberadode su cateterizaciónpostoperatoria,lo quefavorecesupermanenciadurante3 a 5 meses,aunquehayautoresqueendis-positivosbien colocadoshanpermitidosu estanciaen el interior de la uretradurante1 año,sin reportarmástasasde complicaciones.Su diseñopermitesuautofijación,no facilitando el crecimientodel tejido uretral a travésde suestructura,puesadiferenciadelasprótesispermanentessuconstituciónesli-nealy no en formade malla.La posibilidadde unafácil extraccióno movili-zaciónpermitela posibilidaddesuutilización enpacientesjóvenesy sucolo-cación sencillay pocoagresivafavorecesu implantaciónmedianteanestesialocal trasla prácticade la uretrotomía.La imposibilidadde unión de las pa-redesuretralestras la micción favorecela presenciade un remanenteuretralde orina que provocaráel goteo post-miccional tan frecuenteen estospa-cientes.El único problemaimportanteconsisteen la movilización, dado eldifícil poderde retenciónde la uretraanteriorenel momentode la micción.En la actualidadexistentrestipos de endoprótesistemporales:dosmetálicas,la Uretrospiral®y el Urocoil® y tina de poliuretanodiseñadapor Nissen-korn.

URETROSPIRAL ~

Estaprótesisendouretral,diseñadapor Conort en 1988,se fundamentaenla prótesisespiraldeFabianutilizadaenpacientesconobstrucciónurina-ria infravesicalpor hipertrofiabenignade próstatay alto riesgo quirúrgico.Estácompuestapor unaespiral de aceroen monofilamentode formacilín-drica,no autoexpandible,de21 Fr dediámetroexterno,queseintroduceen-


doscópicamente,y quepresentatrespartes.Una porción distalde 60 mmde longitud, formadapor el cuerpode la prótesis,que cubrirá la zonain-cindidatras la cirugía endoscópica,unapartemediade 10 mm dondeelhilo de acerose introducepor el esfínterexternoy finaliza en la porciónmásproximal dondeformaun pequeñocilindro de 10 mm quese dejapordebajo del verumontanum,que constituye su sistemade autoretencion.Tras la práctica de la incisión uretral, bajo anestesialocal o intradural, secolocapor unavainadel resectordel 24 Fr quepreviamenteha sido posi-cionadobajovisión endoscópicaa nivel del verumontanum.La Uretrospi-ral~1 se deslizaempujadasuavementepor una óptica de

0u, quepuedein-troducirsepor su luz hastasuporción media, controlandoqueel hilo deacerose halle abrazadopor el esfinterexterno,cubriendoasí su porcióndistal la zonaincindida (Fig. 9).

No existe experienciapublicadaen la bibliografíapor encontrarseenfaseexperimental.Nuestrapráctica,incluida en un protocolo multicéntri-co, se basaen la colocaciónde la endoprótesisUretrospiral®en 6 pacien-tes afectosde estenosisde uretrasin etiología traumáticacuyaedadmedia

Fig. 9.—Colocación deprótesisuretrospira~tras uretrotomí’ainterna.

410 J. Vicente,A. RosalesyM” P. Laguna

fuede 57,6años.Las estenosisse localizabanen uretrabulbar, salvo un pa-cientequefue bulbo-peneana.La longitud mediafuede 2,6 cms (1-4) y lamediadel flujo máximopreoperatoriofue de 4,3 ml/s. La mediade segui-mientofue de 6 meses.El tiempode permanenciade la prótesisfue de 2mesesen doscasos,1 mes en otros dos pacientes,3 días en un casoy tresmesesen el otro. La mediadeflujo máximopostoperatoriose establecióen15 ml/s (9-23), quedescendióa 9,2 a los 6 meses,apreciándosela recidivade estenosisen 3 pacientes,2 con miccionesconfortablesy unoquese ha-lía en programade dilatacionesperiódicas.Cuatroprótesisse hanmovili-zadoespontáneamente,dos proximalmentey dosdistalmentequecondi-cionaron la expulsión del dispositivo. En un caso de una uretrotomiarealizadaalas 6 horarias,el extremodistalde laprótesisse introdujo en eltejido esponjoso,haciendonecesariala recolocaciónde la prótesisendos-cópicamente(Eig. 10). Ningúnenfermocon ereccionesconservadasrefirióereccionesdolorosas,y sólo un casotuvo relacionessexualesquefueronsatisfactorias.

Fig. 10.—Decúbitodela endoprótesisuretral enuna zonaincindidadela uretraanterior.


UROCOIL®

El Urocoil estáconstituidapor unaespiral de acerobiocompatibleenmonofilamentoy autoexpandible,ensambladasobreun mandrildesechabledondeadoptaun calibreentre20-22 Fr. Se puedenencontraren distintaslongitudes,desde4 a 8 cms.La inserciónse realizabajo control radiológi-co, expandiéndosetrasserliberadade su tutor, acortándoseun 25 % en sulongitud.Tieneunaforma onduladaque alternaun calibre entre26-32 Fr,quele aportala propiedadde autorretenciónen el interior de la luz uretral.El objetivo de la prótesises mantenerconstanteel diámetrola luz uretralduranteel procesodecicatrizaciónde la estenosistratadaendoscópicamen-te. Deformateórica,la escaradel tejido esponjosose forma, peroel calibredela luz uretralse hallarádeterminadopor eldiámetroquelaprótesiscon-sigaen el interior de la uretra.Yachiaha tratadoa 43 pacientesconestedis-positivo conun seguimientomedio de 17 mesestras la extracción.La endo-prótesisse mantuvo en una correcta posiciónentre 6 y 12 meses.En 5pacientesse objetivó la restenosisdurantelos primeros 3 meses,el restoconsiguieronmiccionessatisfactorias.Las complicacionesmás frecuentesfueron la polaquiuriay los síntomasirritativos. No se describieronla pre-senciade calcificacioneso incrustaciones(61, 62). El mismoautorha pre-sentadorecientementeunaexperienciasobre104 pacientesconestenosisrecidivantesde uretra,incluyendoa 4 con ruptura traumáticade la uretraposteriorcon un tiempomedio de seguimientode 16 meses,exceptuandoalos enfermosconrupturatraumáticade la uretra,cuyo seguimientooscilóentre3 y 9 meses.En las estenosisno traumáticastrasla retiradade las en-doprótesisel 82 % de los pacientesno necesitaronmásdilatacionesni ure-trotomias,presentandoun calibremiccionalaceptable.En los casosde ro-turatraumática,el Urocoil® se mantuvodurante1 año.En todoslos casosposeenmiccionesno obstructivas(63).

Yachiaha presentadosuexperienciaconunamodificaciónde la próte-sis parael tratamientode las estenosislocalizadasen uretramembranosa,cercade la regiónesfinteriana.La Urocoil-S,esparecidaa la Uretrospiral®y constadetressegmentos.Unadistal de3 a7 cms de longitudde formaci-líndrica,unamediafiliforme de 2 cmsqueatraviesalazonaesfinteriana,yunaproximal de 1 cm quele sirve de anclajea nivel de la zonasubmonta-nal. La experienciadel autor se basaen 20 casosde estenosisde uretramembranosade etiologíayatrógenatrasRTU de próstata,que trasdilata-cioneso uretrotomiase les colocóla prótesisUrocoil-S quese mantuvoen-tre 10 y 12 meses.Con un seguimientomedio de 10 mesestrasla retiradade la prótesis,sólo un pacientedesarrollórestenosis,aplicándolede nuevoel procedimiento.No se objetivó ningunainfección urinaria, pero un pa-cientepresentóincrustacionesen la porciónproximal de la prótesisa los 8mesesde suinserción(64).

412 J Vicente,A. RosalesyMa P. Laguna

PRÓTESIS URETRAL DE NISSENKORN

Estaprótesisendouretraltemporales unamodificacióndelasprótesisnoexpandiblesde poliuretano,presentadaspor el mismoautorparasolucionarlas obstruccionesurinariaspor hipertrofia benignaprostática(HBP). Poseeun calibre de 16 Fr y unalongitudde 30 a 40 mm. Se introducefácilmenteatravésde un uretrotomo del 21 Fr y se puederetirar graciasa un cabodenylon queestáfijado a su estremomás distal.Nissenkornpresentaunaexpe-riencia en 22 pacientestratadosmedianteuretrotomiainternabajo anestesialocal con Lidocaína,tras la cual secolocó la prótesisendouretral.En 10 pa-cientesel tiempo de permanenciade la prótesisfue entre3 y 5 meses.En 6pacienteslaprótesispermanecióen el lecho uretraldurante6 mesesy enlosotros 6 restantesdurante24 meses.Todos los pacientespresentabanunabuenacalidadde micción, conun rangodeflujo máximo entre17 y 23 ml/s,sindescribirelautormovilizacionesni otrascomplicaciones(65).

PRÓTESISENDOURETRALESPERMANENTES

La utilización de prótesisendouretralesautoexpandiblespermanentes,seintrodujo comounaalternativaválida a la uretroplastiaen casosmuy seleccio-nadosde estenosisuretralesrecidivantes.El origen deestasprótesistuvo lugaren 1987 cuandoRousseauy Sigwart (22, 66) las utilizaron paraestenosisvas-cularesenel sistemaarterial periféricoy coronariotrasangioplastiastranslu-minales.Posteriormenteserealizaronestudiosenexperimentaciónanimalme-dianteprótesismetálicas(Wallstent)y depoliuretano,escojiendolas primerasporsu toleranciay fijación a lapareduretral (67). Sumayorvirtud consisteenla composicióndel materialmetálicoempleado(aceroo titanio o nitinol), el ti-po de malla desarrolladoy su característicade autoexpansióny flexibilidadqueteóricamente,permitemantenerun calibreinalteradounavez expandida.Su estructuraen formade malla, y la presiónqueejercesobrelas paredesure-tralesfacilita el crecimientodel urotelioquela incorporaa la pareduretral,in-tegrándoseen éstay evitandola reestenosisy los procesosde calcificación.Suindicaciónprincipal,se hallaenlasestenosisdeuretrabulbar,no recomendán-dosetratar con estosdispositivoslas estenosistraumáticasde uretra-membra-nosa,dondeel porcentajede recurrenciases alto, debido al grancrecimientodel tejido fibrótico. Estosprocedimientospresentanun bajoíndicedecompli-caciones,estandoel goteopostmiccionalentrelasmás comunesporla imposi-bilidadde coaptaciónde lasparedesuretrales.Entrelas másgravesseencuen-tran la restenosisy el crecimientodel tejido degranulaciónqueen ocasionespuedenobstruiro sellarla uretracomo en la experienciadeBaert,quehalló enun 57 % decasosunaproliferaciónfibrótica querequirió tratamientodesobs-tructivo (resecciónendoscópicao laserificación)(68).Parraatribuyeestefenó-menoa unareaccióninflamatoriaa cuerpoextraño,frenteal materialprótesi-co. Este crecimientohiperplásicoparecequeocurre másfrecuentementecon

Síentsyprótesisenurología 413

las prótesisde aceroy en algún casoesnecesariosuextraccióny la prácticade unauretroplastiadesustitución(69).

Su colocaciónpuederealizarsemediantetécnicasfluoroscópicas,aunquelas tresmodalidadesexistentessehallanactualmentediseñadasparasuinser-ción bajo visión endoscópica,estandoensambladasy comprimidasen «sets»desechables.Su emplazamientose realizatras la dilataciónuretral neumáticao conbujías,o másfrecuentementetrasuretrotomíainterna,paraconseguirun diámetromínimo de la uretra queoscileentre24 y 30 Fr. Actualmenteexistenen el mercadotres tipos de prótesisuretralespermanentesautoex-pandibles:laUrolume® (Wallstent),la ASI® y la prótesisMemotherm®.

UROLUME® (WALLSTENT)

Introducida en Urologíapor Milroy en 1988, ha ido sufriendo distintasmodificacionesdesdeentonces(70,71). Actualmenteseencuentraen el mer-cadola Urolumeplus® querepresentala última generacióndela prótesisori-ginal. Constadeuna malla flexible de aceromultifilamento de longitud varia-ble (20 a 30 mm.) queestámontadaenun dispositivodesechable,por el quesepuedeintroducirunaópticadeO gradosparasucontrolendoscópico.Cons-ta deun elementodetrabajorecubiertopor unavainaexternaen cuyo interiorse halla plegadala prótesis,quepermitela liberaciónlentay progresivade lamalla de acerohastaun topedistal, quepermitela recolocacióndela prótesisal poderocultarsedenuevoen casode un emplazamientoincorrecto.Presentaademásun dispositivode seguridadparasu liberacióndefinitiva en el interiorde la luz uretral unavez confirmadaendoscópicamentela correctasituación.Unavezliberadalaprótesis,puedeadoptarun diámetromáximode 14 mm enel interior dela uretra,ejerciendounapresiónsobreéstaquela aplicaa suspa-redes.El crecimientodel tejido hiperplásicouretral esexuberantedurantelosprimeros3 meses,pudiendodisminuirla luz uretral,dandofalsasimágenesdeestenosisenlas exploracionesradiológicas,perosin alterarla fisiologíamiccio-nal (Fig. 11).En casodeextraccióndelaUrolume®,éstasehalladificultadaalestarconstituidapor unamallaen multifilamento,siendonecesarioel desam-blaje <in situ» encasodemalacolocacióno movilización.

Existen varias experienciasconla utilización de las prótesisde aceroperoen 1991 sepublicó un extensoestudiomulticéntricoeuropeo,dondeseanalizaron71 pacientesportadoresdeUrolume®conun seguimientoigual osuperiora 12 mesesen 64 casos.La mediadeflujo máximoprevio a la inser-ción fue de 6 ml/segy a los 15 mesesposteolocaciónde 15 ml/segLa mayo-ría de las estenosisestabansituadasen uretrabulbar y la etiología más fre-cuenteera la yatrógenatras la reseccióntransuretralde próstata.Resultados:68 de 71 casosse mostraronsatisfechosconlos resultadosy en 2 casosla hi-perpíasiadel tejido uretralprodujouna severaobstrucciónquerequirió dereseccióntransuretral.Complicaciones:en 16 pacientesapareciódisconfortperinealquese resolvióespontáneamentea lostres meses,en 8 casosperma-

414 J Vicente, A. Rosales y M.’< P. Laguna

neció dicho disconforthastalos 8 mesesy en un casoes permanente.La he-maturiaseprodujo en4 casosdurantelos primerostresmesesy enun casoseextendióhastael octavo mesasociadaainfecciónurinaria,elgoteopostmic-cional apareció,en 28 casosdurantelos tres primerosmesespasandoa 10casosa los 8 mesesy a 4 a los 15 meses,la incontinenciade stressfuerara,asícomo las ereccionesdolorosas.Solamentetres pacientespresentaroninfec-ción urinariay unapiuria estéril fue el hallazgousualhastala epitelizacióndeldispositivo. Tras doce mesesde su colocación23 prótesisse hallabancom-plectamentecubiertasporepitelio,sin infecciónni incrustaciones(72).

La experienciaNorteamericanaestáreflejadaenun estudiomulticéntricosobre 175 pacientescon estenosisrecidivantede uretrabulbar a los quesecolocó unaendoprótesistipo Urolume®. La longitud de la estenosisoscilóentre0,4 y 5,5 cm (media2,2 cm). Los resultadosa los 12 mesesde segui-mientofueron los siguientes:la puntuaciónsubjetivade los síntomasdescen-dió de 12,7enla preinsercióna 2,3 (p<O,OO1), lamediadel flujo máximopa-sóde 9,8 ml/sega 22,4 ml/s postinserción(p<O,OOI).A los 6 mesesel 67 %de las prótesisestabantotalmenteepitelizadasy a los 12 meseslo estabanel88 %. El porcentajede retratamientopostinserciónfue del 15 % y en el 9 %fue necesariala inserciónde unaprótesisadicional.En 5 casostuvieron queserretiradaslas prótesissin dificultad y sin secuelasposteriores.La tasadeinfección,erosión,incrustacióno migración fue mínima así como la altera-ción dela función sexual.A los6 mesesel 53 % de los pacientespresentabanun cierto gradode goteopostmiccional,el 26 % teníamolestiasperinealesyel 15 % refirieronhematuriaenalgunaocasión(45, 73).

Fig. 11.—Crecimientodeltejido hiperplásicouretral a travésde la malta deunaprótesisUrolumeS,sinalteracióndelflujo urinario.


Delos datospublicadossobrelos análisisdela experienciaconlasprótesisdeWallstentnos encontramoscondivergenciasen cuantoal resultadodeéxi-tos enel procedimiento,sin queello estéinfluenciadopor el tiempode segui-miento. Así Reselpresentaunatasade buenosresultadosdel 75 % a los 12meses(74). Oesterlingreportaun 96 % deéxitosconun seguimientomedio de12 mesesen la colocacióndela prótesisUrolumeen 131 pacientes(73). A suvezSarramon,con un íífollow-upíí de 32 mesesobtienemiccionesconfortablesen el 92 % de sus pacientes(75). Por otro lado, experienciasmás recientescomo lade Boccon-Gibod,presentaun 67 % de buenosresultadosconun se-guimientode 11,5 meses(76). TambiénLutherespecificaquesólo en 6 de 12pacientestratadosno seobservóningunacomplicaciónpostoperatoria.En elresto depacientessecontabilizaron4 estenosisdela uretraen losextremosdela prótesisy 2 obliteracionescompletasde la luz uretralpor el crecimientodetejido fibroso (77).Estosresultadosnosindicanquela diferenciaentrelosdis-tintos grupospuedenestarrelacionadoscon el criterio de selecciónde lospa-cientestributariosa sertratadosmedianteestosdispositivos.El estadodel res-to de la uretra,la localizaciónbulbar,y el descartarla etiología traumáticaalvalorarlosresultadospodríanexplicarladiferenciaentrelosdatos(Fig. 12).

Fig. 12.—Resíenosisde uretrabulbaru los6 mesesdela colocacióndeunaprótesisuretralpermanente.

416 .1. Vicente, A. Rosales y M«P. Laguna

PRÓTESIS ASI®

La prótesis estácompuestapor una malla de titanio poco flexible monta-da sobreun balóncoaxialno distendibleen el extremodistal,quese colocabajovisión endoscópica, trasdilatar o seccionarla estenosis.Estaprótesissehautilizado preferentementeen el tratamientode las obstruccionesinfravesi-calespor HBP.La longitudde la estenosissemide medianteun catéterurete-ral graduado y cuando la prótesissehallaenla posiccióncorrectael balón sehinchaliberándosela prótesis.Estedispositivoseencuentraenfasede inves-tigaciónclínicay no estácomercializadoenUSA.Comotratamientode laes-tenosisuretral recidivanteseha utilizado en 5 pacientes,con un tiempome-dio de seguimientode 14,1 mesesy con un 80 % de buenosresultadosiniciales,aunqueen doscasosse requirió posteriormentedeuretroplastia.Elmayorínconvententedeestanrótesislo£onstituyesufaltadefiexibilidadquelimita sucolocaciónen los segmentosestenóticos.En un casocon estenosistraumáticade la uretramembranosa,se produjo la migraciónde la prótesistras la sobredistensiónuretral. En estapequeñaserie no se objetivaronin-crustacionesni infeccionesurinarias(69).

PRÓTESIS MEMOTHERM®

Estáconstituidapor unamalla autoexpandibleen monofilamentodeniti-nol, un material biológicamenteinerte formadopor unaaleaciónde níquel,titanio y aluminio,que convenientementetratadopresentamemoriatérmica.La mallametálicaadoptaunaformacilíndrica y se expandetotalmenteaunatemperaturade 37 grados,y se contraeperdiendosucapacidadelásticasi sedesciendela temperaturadel medio (Fig. 13). Estofacilita las maniobrasdemovilizacióny extracciónen casode malposición.Se encuentraen unaslon-gitudesde 20 a 40 mm y sudiámetrototalmenteexpandidaesdc 36 Fr. Laendoprótesisse halla alojadasobreun elementode trabajo,porel que se in-troduceunaópticadeO grados,y plegadabajo unavainaexterna,queal reti-rarsepermite la extraccióndel dispositivoquese libera a segmentosde 1 cm.A diferenciade laprótesisUrolume®no puedeescondersedenuevounavezdescubiertade su vaina externalo -que obligaaunacuidadosa-colocación.Por otro lado poseela ventajade ser un monofilamentoque asociadaa lamemoriatérmicafacilitan teóricamentelas maniobrasde movilización y ex-tracción.Su incorporacióna la pareduretralse realizapor crecimientodelepiteliouretrala travésde la malla epitelizándolaentrelos 6 y 12 mesesdesu implantación.Estasprótesisse han utilizado tambiénparatratar las obs-truccionesinfravesicalescomoalternativaala cirugíaen pacientesderiesgoquirúrgicoelevado.Presentalas mismasdificultadesy problemasquelaspró-tesisUrolume®. la movilización en el momentode la colocación,el creci-miento del tejido de granulaciónuretral, elgoteopostmiccional(Fig. 14) ylas restenosisen casosdeuretrascon lesionesdeespongiofibrosisextensas.


Fig. 1 3.—Prótesisendauretralpermamentetermoexpandible(Memotherrn®,).

Fig. 14.—Demostraciónradiológicadelresiduo uretralpost-miccionalqueocasionarúel goteo.

418 .J. Vicente,A. RosalesyM”‘ P.Laguna

Existepocaexperienciaen el usode estedispositivoendouretralparaeltratamientodela estenosisuretral.Nuestrogruporealizóun estudioprospec-tivo en 20 pacientesafectosde estenosisuretralrecidivantetratadosmedian-te uretrotomíainternamáslacolocacióndeprótesisendouretralpermanente.La poblaciónde pacientesse dividió aleatoriamenteen dos grupos.A 10 pa-cientesse les colocó 13 prótesisUrolume®, con un tiempode seguimientomedio de 26 mesesy a los 10 pacientesrestantes10 prótesisendouretralesdeMemotherm®conun tiempomedio deseguimientode 12 meses.Las este-nosisse localizaronpredominantementeen uretrabulbar y la etiología fueyatrogénica,aunquedoscasospresentaronestenosistraumáticas.La epiteli-zaciónde las prótesisse distribuyópor un igual, estandoincorporadasa lauretraentrelos 5 y los 16 meses(78).

El 75 % de los pacientespresentaronun buenresultado,siendo igual di-chatasaen los dosgrupos.E 5 pacientes(25 %), tuvimos malosresultadosconrestenosisen el 20 % y unafístula urinariaen el 5 %. Lasrestenosisapa-recieronantesde los 12 mesesde seguimientoy en nuestraexperiencialaetiología traumáticano se comportócomoun factorde mal pronóstico.Encambio,los pacientesconuretrascon espongiofibrosislargas,fueronlos quepresentaronrecidivadela estenosisen uno de los extremos.En un pacientela fibrosisocluyóla luz uretraly requirió laextraciónde laprótesisy la prác-tica de unauretroplastiaampliade sustitución.Lascomplicacionesmenoresse repartieronentrehematuriaautolimitada,goteopostmiccional,ereccionesdolorosas,quegeneralmentefueronbientoleradasporlospacientes.Seobje-tivaron dosdesplazamientos:uno anterior en unaestenosisde uretrapenea-na trasunaerecciónpostoperatoria,y unaposterioren un pacientecon unauretraposteriormuy dilatadapor la estenosis,que obligó a la colocacióndeuna nuevaprótesis.

CONCLUSIONES

La utilización de las prótesisendouretralestemporales,puedeconstituirun métodoparamejorarla rentabilidaddelos resultadosde la uretrotomíainternaenpacientesconestenosisbulbares,aunquecabriamejorarsudise-ño paraevitarlas frecuentesmovilizacionesde los dispositivos.A suvezpo-dnaconstituirunaalternativaal cateterismopostoperatoriodeestospacien-tes, mejorando su confort de vida. Por otra parte las prótesis uretralespermanentesconstituyenunaalternativaa la cirugía de la estenosisuretralen pacientesmuy seleccionadoscon estenosislocalizadasy unauretrares-tanteen buenascondiciones.No se recomiendasu utilización en estenosisde etiologíatraumática,ni como última alternativa,puessu fracasoimplicadifíciles soluciones.


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