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ANESTESIAEN ANESTESIAEN PROCEDI MI ENTOSMAYORES PROCEDI MI ENTOSMAYORES DEUROLOGADEUROLOGAElvira Calabuig.Elvira Calabuig.M ngeles Pallard.M ngeles Pallard.Jose Tatay.Jose Tatay.Alberto Herranz.Alberto Herranz.Servicio de Anestesiologa,Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento delReanimacin y Tratamiento del Dolor DolorSesin de FormacinSesin de Formacin Continuada ContinuadaValencia 13 de Diciembrede 2005 Valencia 13 de Diciembrede 2005 Poblacin de edad avanzada.Requiere orina estril y profilaxis ATB.Profilaxis tromboemblica.Importancia de la ciruga laparoscpica.Complicaciones derivadas de la posicin intraoperatoria.Difcil control de prdidas hemticas y diuresis. Ciruga vesical Ciruga prosttica RTUP.Reseccin prosttica abierta. Ciruga renal RTU vesical. Cistectoma simpleCistoprostatectoma +/- uroplastia. Prostactectoma por lser. Ciruga abierta. Ciruga laparoscpica. CIRUGA PROSTTICACIRUGA PROSTTICA50% de pacientes tiene ms de 70 aos.Patologas asociadas : C-V, metablicas, respiratorias. Si tto con -bloqueantes, suprimir 24h antes por riesgo de hipotensin arterial.PREOPERATORIO HBPPRSTATA < 80 grPRSTATA > 80 grRTU.ADENOMECTOMA.Baja Morbimortalidad EdadPatologa concomitante Hb preoperatoria Reabsorcin lquido irrigacinasociadaCNCER PROSTTICO(Estado A y B)PROSTATECTOMA RADICAL Profilaxis ATB (cefazolina 1g iv)Profilaxis tromboemblica HBPM si factor de riesgo o ciruga abierta.Optimizacin del paciente riesgo de hemorragia y coagulopata.ANAMNESIS (Factores riesgo asociados)HBP ADENOCARCINOMA Riesgo tromboemblico alto.Inclusin en programa ahorrohemoderivados.

No necesidad de ATB profilctico.Cama de UCI en funcin de patologa asociada. INTRAOPERATORIORTU:^Monitorizacin habitual.^Preferible anestesia subaracnoidea/peridural con nivel sensitivo T10 (no elimina reflejo obturador).^Relacin directa del sangrado con el peso de la prstata y tiempo de reseccin.^Calentar lquidos de irrigacin: evitar hipotermia.^Vigilar posibles complicaciones de posicin de litotoma.^Complicaciones ppales:Snd de RTU.Perforacin vesicalCompresiones nerviosas. retorno venoso Tart. capacidad residual funcional. Sndrome de RTU:M. Clnicas por absorcin a circulacin de lquido de irrigacin. Depende de: Duracin de la intervencin.Presin (altura) del lquido de irrigacin.Senos venosos prostticos abiertos.Prevencin:Tiempo lmite 60 min.Altura lmite 60 cm por encima de la vejiga (abs 20 ml/min).Limitar extensin de la reseccin.Drenaje continuo de contenido vesical.

HTA + bradicardia + manifestaciones de SNC. Lquidos de irrigacinLquido idneo Isotnico. Sin electrolitos. Estril. Proporcione buena visin. No caro.Solucin ms utilizadaGLICINA al 1.5% Hipotnico. Sin electrolitos. Osmolaridad = 200 mlosmol Toxicidad- Absorcin directa.- Metabolitos. 1. Clculo sistemtico de entradas y salidas del lquido irrigacin.2. Clculo indirecto en funcin deniveles de Na+.3. Aadir a la solucin de glicina etanol 1%. Medicin del mismo en aire espirado; directamente proporcional a la concentracin srica de glicina e inversamente proporcional a la natremia. A partir de 300 mg/l de etanol, aparece sndrome RTU.Vol abs=(Na+preop/Na+ actual x vol extracel)-vol extracelVol extracel= 20-30% de peso corporal.Control: Etiopatogenia Hipoosmolaridad plasmtica. Hiponatremia. Toxicidad de solutos. Tratamiento:FINALIZAR INTERVENCIN.Administrar O2 100%.Realizar analtica.Hiponatremia leve: Restriccin de lquidos + diurticos.Hiponatremia grave :Reposicin de suero salino hipertnico (3%-5%) hasta 120 mEq/l (no ms de 12 mEq/l/24h) + diurticos Si convulsiones: diacepam o midazolam iv.Control de la hipotermia.Correccin de alteraciones analticas.Los sntomas debidos a la glicina y sus metabolitos desparecen cuando stos se eliminan. PROSTATECTOMA ABIERTA (ADENOMECTOMA)Generalmente se realiza por va transvesical (suprapbica).Monitorizacin habitual.Posicin en Trendelenburg.Va perifrica de grueso calibre.Anestesia subaracnoidea con nivel sensitivo en T10 +/- sedacin.Vigilar sangrado intraoperatorio.Lavados vesicales postoperatorios para evitar obstruccin por cogulos.1. retorno venoso.2. presin de llenado y gasto cardiaco.3. CRF.4. de desigualdad de relacin V/Q.5.Compresiones nerviosas. PROSTATECTOMA POR LSER VERDE (KTP)-Cistoscopio de doble corriente con fibra de lser dentro (longitud de onda de 532 nm) - Evaporacin del tejido prosttico + coagulacin inmediata de vasos sanguneos.- Ventajas: -Intervencin sobre prstatas grandes sin necesidad de ciruga abierta indicado en ancianos pluripatolgicos. -Reduccin de prdidas hemticas al mnimo indicado en anticoagulados/antiagregados.-Utilizacin de SF no sndrome de RTU.-Escasas molestias (poca penetrabilidad en tejidoprosttico). -Sondaje durante 24h.- Inconveniente: Mayor duracin anestesia epidural o general. PROSTATECTOMA RADICAL RETROPBICA.Monitorizacin: ECG, Fc, pulsioxmetro, EtCO2, PANI/PAI, BIS, espirometra.2 vas perifricas de grueso calibre +/- va central.Posicin decbito supino + hiperlordosis + Trendelenburg.Anestesia general y/o epidural lumbar alta; nivel sensitivo T8. (< prdidas sanguneas con a. regional).Difcil control de diuresis.Prdidas sanguneas 1000 ml. :No sistemas de recuperacin sangunea.Hemodilucin hipovolmica aguda.Autotransfusin de hemoderivados.

POSTOPERATORIO.- Control en URPA, excepto si patologa asociada del paciente requiere UCI.- Vigilancia de sndrome de RTU.- Control de dolor postoperatorio segn protocolos; la analgesia va epidural en prostatectoma retropbica permite: ^ Analgesia postoperatoria de calidad. ^ consumo de morfina postoperatoria.^ riesgo tromboemoblico (ppal complicacin postop).^Menor estancia hospitalaria.- Vigilancia de prdidas sanguneas.- Vigilancia de obstruccin urinaria aguda por cogulos. CIRUGA RENALCIRUGA RENALNefrectoma:abierta o laparoscpica.ParcialRadicalSimplePosicin quirrgica:Lumbotoma: va lateralLaparotoma: va anterior.Toracoabdominal. PREOPERATORIOEtiologa neoplsica en relacin con el tabaco patologa respiratoria y cardiaca frecuente.Sndromes paraneoplsicos.Profilaxis antitrombtica.No necesaria profilaxis ATB.Inclusin en el programa de autotransfusin de hemoderivados.Valorar funcin renal de rin a intervenir.Solicitar cama UCI. INTRAOPERATORIO- Monitorizacin: ECG, Fc, pulsioxmetro, Et CO2, PAI, PVC, BIS.-Canalizacin de va perifrica de grueso calibre, va venosa central y va arterial.-Anestesia combinada: general + epidural lumbar alta o torcica baja. Nivel sensitivo T6-T7.-Posicin de lumbotoma.-Vigilanciade prdidas hemticas.-Mantener T corporal.-Riesgo de lesin pleural.-Difcil control diuresis.# CFR de pulmn sup y en pulmn declive #Microatelectasias + alter. relacin V/Q.# retorno venoso y gasto cardiaco.#Compresiones nerviosas. Nefrectoma laparoscpica:Parcial y radical.Inconvenientes Mayor tiempo quirgico.Menor prdida sangunea.Menor estancia hospitalaria.Menor dolor postoperatorio y de consumo de analgsicos.Regreso ms rpido a la funcin normal.Ventajas -Adecuada para pacientes con patologa a pesar de los efectos deletreos sobre funcin cardiaca y respiratoria.-Contraindicaciones absolutas escasas: HT craneal aguda, glaucoma agudo, patologa respiratoria y/o cardiaca severa(ppalmente valvular). -Posicin renal lateral.-Monitorizacin: ECG, Fc, PANI/PAI, pulsioximetra, EtCO2, espirometra, BIS.-Premedicacin habitual (BZDPN + anti H2).-Anestesia general (propofol + relajante musc; mantenimiento con propofol o sevoflurano + remifentanilo) con IOT preferentemente. Analgesia epidural.-2 vas perifricas + canalizacin arterial +/- va venosa central. -Forzar diuresis con manitol 10-20%, 1-2 g/kg, iv.NEUMOPERITONEO + ABSORCIN DE CO2 +EfectosC-V: retorno venoso + R vasc. Perifricas.Efectos respiratorios: QCRF en un 20% + distensibilidad toracopulm.Qalteraciones en V/Q con de espacio muerto. POSTOPERATORIO-Traslado a UCI.-Rxde trax(posibilidad de neumotrax).-Control de Hb/Hto.-Control analgsico segn protocolos; la analgesia de calidad reduce la dificultad respiratoria y la inhibicin de latos en relacin con el dolor atelectasias en el hemitrax intervenido.-Complicacin ms frecuente de ciruga laparoscpica: hemorragia. CIRUGA VESICALCIRUGA VESICALRTU VESICAL. RTU VESICAL.-Mismas precauciones y complicaciones que la RTUP.CISTECTOMA SIMPLE.CISTECTOMA SIMPLE.-Exresis de vejiga.CISTECTOMA RADICAL + UROPLASTIA.CISTECTOMA RADICAL + UROPLASTIA.- Relacin con el tabaquismo patologa CV yrespiratoria.- Cama de UCI.- Riesgo hemorrgico alto. INTRAOPERATORIOMonitorizacin: ECG, Fc, pulsioxmetro, EtCO2, PAI, PVC.Va perifrica de grueso calibre.Anestesia combinada general + epidural.Evitar hipotermia.Vigilancia de diuresis.1 tiempo: aislamiento de segmento ileal + estoma.2 tiempo: reseccin vesical radical + abocamiento de urteres.PRINCIPAL RIESGO HEMORRGICO DISMINUIDO POR UTILIZACIN DE LIGASURE. POSTOPERATORIO-Traslado a UCI.-Vigilancia de diuresis a travs de ambos urteres.-Vigilancia de Hb/Hto.-Vigilancia de trastornos hidroelectrolticos (principalmente acidosis metablica hiperclormica).-Buen control analgsico.