ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS MAYORES DE UROLOGÍAMAYORES DE UROLOGÍA

Elvira Calabuig.Elvira Calabuig.Mª Ángeles Pallardó.Mª Ángeles Pallardó.

Jose Tatay.Jose Tatay.Alberto Herranz.Alberto Herranz.

Servicio de Anestesiología, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Reanimación y Tratamiento del

DolorDolorSesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 13 de Diciembre de 2005Valencia 13 de Diciembre de 2005

GENERALIDADESGENERALIDADES

Población de edad avanzada. Requiere orina estéril y profilaxis ATB. Profilaxis tromboembólica. Importancia de la cirugía laparoscópica. Complicaciones derivadas de la posición

intraoperatoria. Difícil control de pérdidas hemáticas y

diuresis.

Cirugía vesical

Cirugía prostática

RTUP.

Resección prostática abierta.

Cirugía renal

RTU vesical.

Cistectomía simple

Cistoprostatectomía +/- uroplastia.

Prostactectomía por láser.

Cirugía abierta. Cirugía laparoscópica.

CIRUGÍA PROSTÁTICACIRUGÍA PROSTÁTICA

−50% de pacientes tiene más de 70 años.

−Patologías asociadas : C-V, metabólicas, respiratorias.

− Si tto con α-bloqueantes, suprimir 24h antes por riesgo de hipotensión arterial.

PREOPERATORIO

HBP

PRÓSTATA < 80 gr

PRÓSTATA > 80 gr

RTU.

ADENOMECTOMÍA.

Baja Morbimortalidad

EdadPatología concomitante Hb preoperatoria Reabsorción líquido irrigación

asociada

CÁNCER PROSTÁTICO

(Estadío A y B)

PROSTATECTOMÍA RADICAL

• Profilaxis ATB (cefazolina 1g iv)• Profilaxis tromboembólica HBPM

si factor de riesgo o cirugía abierta.

• Optimización del paciente riesgo de hemorragia y coagulopatía.

ANAMNESIS (Factores riesgo asociados)

HBP ADENOCARCINOMA

Riesgo tromboembólico alto.

Inclusión en programa ahorro hemoderivados.

No necesidad de ATB profiláctico.

Cama de UCI en función de patología asociada.

INTRAOPERATORIO

RTU: Monitorización habitual. Preferible anestesia

subaracnoidea/peridural con nivel sensitivo T10 (no elimina reflejo obturador).

Relación directa del sangrado con el peso de la próstata y tiempo de resección.

Calentar líquidos de irrigación: evitar hipotermia.

Vigilar posibles complicaciones de posición de litotomía.

Complicaciones ppales: Sínd de RTU. Perforación vesical

•Compresiones nerviosas.•↑ retorno venoso → ↑Tart.•↓ capacidad residual funcional.

Síndrome de RTU:

M. Clínicas por absorción a circulación de líquido de irrigación.

Depende de:

Duración de la intervención.

Presión (altura) del líquido de irrigación.

Senos venosos prostáticos abiertos.

Prevención:

Tiempo límite 60 min.

Altura límite 60 cm por encima de la vejiga (abs 20 ml/min).

Limitar extensión de la resección.

Drenaje continuo de contenido vesical.

HTA + bradicardia + manifestaciones de SNC.

Líquidos de irrigación

Líquido idóneo

Isotónico.

Sin electrolitos.

Estéril.

Proporcione buena visión.

No caro.

Solución más utilizada

GLICINA al 1.5%

Hipotónico.

Sin electrolitos.

Osmolaridad = 200 mlosmol

Toxicidad- Absorción directa.

- Metabolitos.

1. Cálculo sistemático de entradas y salidas del líquido irrigación.

2. Cálculo indirecto en función de niveles de Na+.

3. Añadir a la solución de glicina etanol 1%. Medición del mismo en aire espirado; directamente proporcional a la concentración sérica de glicina e inversamente proporcional a la natremia. A partir de 300 mg/l de etanol, aparece síndrome RTU.

Vol abs=(Na+preop/Na+ actual x vol extracel)-vol extracel

Vol extracel= 20-30% de peso corporal.

Control:

Etiopatogenia

• Hipoosmolaridad plasmática. • Hiponatremia.• Toxicidad de solutos.

Tratamiento:

•FINALIZAR INTERVENCIÓN.

•Administrar O2 100%.

•Realizar analítica.

•Hiponatremia leve: Restricción de líquidos + diuréticos.

•Hiponatremia grave :Reposición de suero salino hipertónico (3%-5%) hasta 120 mEq/l (no más de 12 mEq/l/24h) + diuréticos

• Si convulsiones: diacepam o midazolam iv.

•Control de la hipotermia.

•Corrección de alteraciones analíticas.

•Los síntomas debidos a la glicina y sus metabolitos desparecen cuando éstos se eliminan.

PROSTATECTOMÍA ABIERTA (ADENOMECTOMÍA)

• Generalmente se realiza por vía transvesical (suprapúbica).

• Monitorización habitual.

• Posición en Trendelenburg.

• Vía periférica de grueso calibre.

• Anestesia subaracnoidea con nivel sensitivo en T10 +/- sedación.

• Vigilar sangrado intraoperatorio.

• Lavados vesicales postoperatorios para evitar obstrucción por coágulos.

1. ↑ retorno venoso.2. ↑presión de llenado y gasto cardiaco.3. ↓CRF.4. ↑de desigualdad de relación V/Q.5. Compresiones nerviosas.

PROSTATECTOMÍA POR LÁSER VERDE (KTP)

Cistoscopio de doble corriente con fibra de láser dentro (longitud de onda de 532 nm) Evaporación del tejido prostático + coagulación inmediata de vasos sanguíneos.

Ventajas: -Intervención sobre próstatas grandes sin necesidad de cirugía abierta→ indicado en ancianos pluripatológicos.

-Reducción de pérdidas hemáticas al mínimo → indicado en anticoagulados/antiagregados.-Utilización de SF → no síndrome de RTU.-Escasas molestias (poca penetrabilidad en tejido prostático). -Sondaje durante 24h.

Inconveniente: Mayor duración → anestesia epidural o general.

PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA.

♦Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, EtCO2, PANI/PAI, BIS, espirometría.

♦2 vías periféricas de grueso calibre +/- vía central.

♦Posición decúbito supino + hiperlordosis + Trendelenburg.

♦Anestesia general y/o epidural lumbar alta; nivel sensitivo T8. (< pérdidas sanguíneas con a. regional).

♦Difícil control de diuresis.

♦Pérdidas sanguíneas ≈ 1000 ml. :

•No sistemas de recuperación sanguínea.

•Hemodilución hipovolémica aguda.

•Autotransfusión de hemoderivados.

POSTOPERATORIO.- Control en URPA, excepto si patología asociada del paciente requiere UCI.

- Vigilancia de síndrome de RTU.

- Control de dolor postoperatorio según protocolos; la analgesia vía epidural en prostatectomía retropúbica permite:

Analgesia postoperatoria de calidad.

↓ consumo de morfina postoperatoria.

↓ riesgo tromboemobólico (ppal complicación postop).

Menor estancia hospitalaria.

- Vigilancia de pérdidas sanguíneas.

- Vigilancia de obstrucción urinaria aguda por coágulos.

CIRUGÍA RENALCIRUGÍA RENAL

Nefrectomía: abierta o laparoscópica.

Parcial Radical SimplePosición

quirúrgica: Lumbotomía: vía

lateral Laparotomía:

vía anterior. Toracoabdominal.

PREOPERATORIO

Etiología neoplásica en relación con el tabaco → patología respiratoria y cardiaca frecuente.

Síndromes paraneoplásicos.

Profilaxis antitrombótica.

No necesaria profilaxis ATB.

Inclusión en el programa de autotransfusión de hemoderivados.

Valorar función renal de riñón a intervenir.

Solicitar cama UCI.

INTRAOPERATORIO Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, Et CO2, PAI,

PVC, BIS.

Canalización de vía periférica de grueso calibre, vía venosa central y vía arterial.

Anestesia combinada: general + epidural lumbar alta o torácica baja. Nivel sensitivo T6-T7.

Posición de lumbotomía.

Vigilancia de pérdidas hemáticas.

Mantener Tª corporal.

Riesgo de lesión pleural.

Difícil control diuresis.

#↑ CFR de pulmón sup y ↓ en pulmón declive ↓ ↓#Microatelectasias + alter. relación V/Q.

#↓ retorno venoso y gasto cardiaco.

#Compresiones nerviosas.

Nefrectomía laparoscópica:

Parcial y radical.

Inconvenientes

Mayor tiempo quirúgico.Menor pérdida sanguínea.

Menor estancia hospitalaria.

Menor dolor postoperatorio y de consumo de analgésicos.

Regreso más rápido a la función normal.

Ventajas

-Adecuada para pacientes con patología a pesar de los efectos deletéreos sobre función cardiaca y respiratoria.

-Contraindicaciones absolutas escasas: HT craneal aguda, glaucoma agudo, patología respiratoria y/o cardiaca severa (ppalmente valvular).

-Posición renal lateral.

-Monitorización: ECG, Fc, PANI/PAI, pulsioximetría, EtCO2, espirometría, BIS.

-Premedicación habitual (BZDPN + anti H2).

-Anestesia general (propofol + relajante musc; mantenimiento con propofol o sevoflurano + remifentanilo) con IOT preferentemente. Analgesia epidural.

-2 vías periféricas + canalización arterial +/- vía venosa central.

-Forzar diuresis con manitol 10-20%, 1-2 g/kg, iv.

NEUMOPERITONEO + ABSORCIÓN DE CO2

Efectos C-V: ↓ retorno venoso + ↑R vasc. Periféricas.Efectos respiratorios:

↓CRF en un 20% + ↓distensibilidad toracopulm.alteraciones en V/Q con ↑ de espacio muerto.

POSTOPERATORIO

Traslado a UCI.

Rx de tórax (posibilidad de neumotórax).

Control de Hb/Hto.

Control analgésico según protocolos; la analgesia de calidad reduce la dificultad respiratoria y la inhibición de la tos en relación con el dolor ↓ atelectasias en el hemitórax intervenido.

Complicación más frecuente de cirugía laparoscópica: hemorragia.

CIRUGÍA VESICALCIRUGÍA VESICAL

RTU VESICAL.RTU VESICAL.

-Mismas precauciones y complicaciones que la RTUP.

CISTECTOMÍA SIMPLE.CISTECTOMÍA SIMPLE.-Exéresis de vejiga.

CISTECTOMÍA RADICAL + UROPLASTIA.CISTECTOMÍA RADICAL + UROPLASTIA.- Relación con el tabaquismo → patología CV yrespiratoria.- Cama de UCI.- Riesgo hemorrágico alto.

INTRAOPERATORIOMonitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, EtCO2, PAI,

PVC.

Vía periférica de grueso calibre.

Anestesia combinada general + epidural.

Evitar hipotermia.

Vigilancia de diuresis.

1º tiempo: aislamiento de segmento ileal + estoma.

2º tiempo: resección vesical radical + abocamiento de uréteres.PRINCIPAL RIESGO HEMORRÁGICO DISMINUIDO POR UTILIZACIÓN DE LIGASURE.

POSTOPERATORIO

Traslado a UCI.

Vigilancia de diuresis a través de ambos uréteres.

Vigilancia de Hb/Hto.

Vigilancia de trastornos hidroelectrolíticos (principalmente acidosis metabólica hiperclorémica).

Buen control analgésico.