SİSTEMIK LUPUS

ERITEMATOZUS

Stj.Dr.Oğuzhan Fatih AY

Giriş

Sistemik lupus eritematozus (SLE), kronik, sebebi bilinmeyen, immunolojik bozukluklarla birlikte, otoimmun karakterli, birçok organ ve sistemi tutan bir bağ dokusu hastalığıdır

İlk kez 1833’de Fransız dermatoloğu Biett tarafından kronik dermatolojik bir rahatsızlık olarak tanımlanmıştır ve 1851’de Cazanave ”Lupus eritematozus” ismini kullanmıştır. Osler 1890’da hastalığın sistemik özelliklerine dikkat çekmiştir. 1948’de Hargraves, Lupus Eritematozus“LE” hücre fenomenini, 1957’de Frio, indirektimmunfloresan yöntemle antinukleer antikor (ANA) varlığını göstermiştir. Daha sonra anti-DNA antikorun saptanması hastalığın otoimmun özelliğini kanıtlamış ve diğer gelişmelere katkı sağlamıştır.

Epidemiyoloji

SLE sıklığı çalışma yapılan populasyonun özelliklerine göre (yaş, cins, etnisite) ve çalışma süresi gibi faktörlere bağlı değişiklikler göstermekle birlikte 15-40/100.000 olduğu düşünülmektedir. Hastalığın hafif formları, günümüzde daha erken tanınabildiği için sıklığının giderek arttığı gözlenmektedir.

Siyah ırkta, beyaz ırka kıyasla 3-4 katı daha fazladır. Kadın/erkek oranı 9/1’dir. Hastalık kadınlarda, özellikle

doğurganlık yıllarında sık görülür. Hastaların %65’inde başlangıç yaşı 16-55 yaş arasında

olup, olguların %20’si 16 yaş altında ve %15’i 55 yaş üstünde tanı almaktadır. Cocukluk yaşlarında kızlar erkek çocuklara oranla üc katı daha fazla hastalanır. Hastalığın başlangıç yaşı sıklıkla 15-35 arasındadır, 50 yaş ve üstünde başlangıç daha az sıklıkta görülmektedir.

Etyopatogenez

Hastalığın nedeni kesin bilinmemektedir. SLE patogenezinde genetik ve çevresel faktörlerle birlikte hormonların önemli rolü bulunmaktadır. Bu faktörler, immun toleransın kırılmasına neden olarak endojen antijenlere karşı immuncevabın başlamasına katkıda bulunurlar

A. Genetik Faktörler

Bazı toplumlarda, ailelerde veya ikizlerde genetik yatkınlığın önemini destekleyen bulgular gözlenmiştir.

Tek yumurta ikizlerinde birlikte görülme olasılığı %25, çift yumurta ikizlerinde %5 civarındadır.

Aynı ailenin birden fazla bireyinde hastalığın görülme sıklığı %5-12 arasında bulunmuştur. Semptomu olmayan ailenin diğer bireylerinde hipergammaglobulinemi, ANA ve anti-fosfolipid antikor (AFA) bulunabilir.

Genom çalışmaları immun cevap ve inflamasyonla ilgili genlerin (HLA-DR, PTPN22, STAT4, IRF5, BLK, OX40L, FcγRIIA, BANK1, IRAK1, TNFAIP3, C2, C4, C1q) önemini ve hastalık patogenezinde immun sistemin tüm komponentlerininesas olarak etkilendiğini göstermiştir.

Etyopatogenez

B. Çevresel Faktörler

Başlıca stres, ilaçlar, ultraviyole ışınları ve infeksiyonlar (özellikle EBV infeksiyonu) gibi çevre faktörlerinin hastalığın alt tiplerini tetiklediği iyi bilinmektedir

a. Enfeksiyonlar: Enfeksiyon ajanları, özellikle viruslar ve bazı bakteriler otoimmunite ile ilişkilendirilmiştir. Viral partikullerin hücre içinde görülmesi, antiviral antikorların yüksek olması, viral RNA ile reaksiyon veren anti RNA antikorlarının varlığı virusların rolünü desteklemektedir.

Mikrobiyal antijenlerle otoimmunite gelişmesi arasında olasılıklar:

• Mikroorganizmalar inflamasyonu başlatarak doku hasarına ve self antijen değişikliğine yol acar. Konakçı değişmiş antijenlere karşı reaktif duruma geçebilir.

• Mikrobiyal ajanların yapısal proteinleri ile konak antijenleri arasında moleküler benzerlik, immun sistemin hem mikroorganizmaya hemde kendi antijenlerine karşı reaksiyonuna neden olabilir.

• Th1-Th2 dengesi bozulabilir; Th1 hücreler salgıladıkları sitokinlerle hücre içi patojenlere (virus, mikoplazma ve bakteri gibi) karşı hücresel immun yanıt verir. Th2 hücreler ise hücre dışı patojenlere karşı humoral immun yanıt verir. Sağlıklı immunsistemde bu iki hücre grubu denge içinde çalışırken Th1 hücre tarafı zayıflar ve denge Th2 tarafına kayarsa humoral aktivite artar, böyle bir ortamda otoimmunitegelişmesi kolaylaşabilir.

Bazı virusler ve bakteriler, çevredeki toksinler ve bazı kimyasal maddeler Th-2 hücre aşırı aktivitesine yol açabilir.

Etyopatogenez

b. Güneş Işınları (UV): Güneş ışığı hastalığın gelişmesini ve

alevlenmesini tetikleyen çevresel bir faktördür.

Hastaların yaklaşık %50’si fotosensitivite tanımlar, özellikle 290-320nm dalga boyu ultraviyole B sorumlu tutulmaktadır. UV ışığı keratinositlerden IL-I, IL-3, IL-6, TNF-α ve GM-CSF üretimini arttırarak inflamasyonu tetiklemektedir.

c. İlaçlar: Procain amide, hydralazin, diphenilhydantoin ve isoniazid gibi bazı ilaçların uzun sure kullanımı ANA yapımına neden olur ve klinik olarak lupusa benzer belirtiler görülebilir, bu durum “ilaça bağlı lupus” veya “lupus benzeri sendrom” olarak bilinir. Bu ilaçların ve metabolitlerinin ortak özelliği, reaktif aromatik amin ve hidrazin grubu içermeleridir,ancak etki mekanizmaları iyi bilinmemektedir.

Etyopatogenez

C. Hormonlar SLE gelişmesinde kadın cinsiyeti önemli bir risk

faktörüdür. Cinsiyet hormonlarından estrojen, antikor üretimini

arttırır, testesteron ise azaltır. SLE’lu hastalarda ve lupuslu fare modellerinde

estrojen ve androjen metabolizmasında anormallikler saptanmıştır. SLE’lu kadın ve erkek hastalarda estrojen hidroksilasyonunda artma ve estrojenik uyarıda uzama, B lenfosit hiperaktivitesineve çeşitli immun regulasyon anormalliklerine yol açabilir

Etyopatogenez

Etyoloji bilinmemesine rağmen, hücresel ve humoral immunitebozuklukları ve immun regülasyon bozukluğuna ilişkin patolojik bulgular kısmen bilinmektedir.

İmmun toleransın kaybı,

antijenik yükün artması,

aşırı yardımcı T hücre aktivitesi,

yetersiz T hücre supresyonu,

T regulator hücre fonksiyonlarının bozukluğu,

T lenfositlerinde sinyal anormallikleri,

Th1 immun yanıtın Th2 yönüne kayması ile B hücre aktivitesi, poliklonal B hücre aktivasyonu, nukleer yapılara ve diğerlerine karşı yüksek titrede patolojik otoantikor uretimi,

dolaşımda yüksek miktarlarda immunkomplekslerin varlığı ve artmış kompleman tuketimi gibi anormallikler hastalığın temel immunolojik ve patolojik özellikleridir.

Patoloji

SLE’nin temel patolojik özelliği inflamasyon ve vasküler patoloji; immunkompleks depolanması ve vaskülit/vaskülopati ile ortaya çıkar

SLE’da pek çok patolojik bulgu varlığına rağmen tanıya katkıları aynı ölçüde değildir. SLE tanısını kuvvetle düşünduren bir bulgu, hematoksilencisimciklerin varlığıdır. Bunlar bütün organlarda değişik büyükluklerde, hematoksilen eosin boya ile oval kırmızımsı-mor homojen materyal olarak görülür ve dejenere olmuş kromatin agregatlarına benzerler. İceriğinde DNA ve immunglobulin bulunur.

Hematoksilen cisimcikler, parcalanmış nukleus artıklarıyla nukleusproteinlerine karşı antikor ilişkisini yansıtır ve polimorf nuveli lokositlercefagozite edilmeleri karakteristik “LE” (lupus eritematozus) hücresini oluşturur.

En çarpıcı patoloji fibrinoid nekrozdur, özellikle arter, arteriol ve kapillerlerietkiler.

Patoloji Cilt Lezyonlarında Patolojik Bulgular

Dermal-epidermal birleşme bölgesinde ödem, vakuolizasyon, fibrinoid nekroz, damar ve follikulçevresinde mononukleer hücre infiltrasyonubulunabilir,

kronik lezyonlarda hiperkeratoz follikulertıkaçlar ve cilt eklerinde atrofi bulunur. Direkt immunfloresan yontem ile gösterilebilen immunglobulin (IgG,IgM ve IgA ) ve komplemanın (C3) dermal-epidermal birleşme yerinde depolanmaları, immun komplekslerin dokuda varlığını gösterir, cilt lezyonu olmayan bölgelerde de görülebilen bu karakteristik bulgu “lupusband testi” olarak adlandırılır, tanıda yardımcıdır, ancak romatoid artrit, sistemik sklerozis gibi diğer bağ dokusu hastalıklarında da bulunabilir.

Klinik

Sistemik lupus eritematozus aktivasyon ve remisyonlarla seyreden kronik bir hastalık olup, başlangıcı ve seyri hastadan hastaya farklılık gösterir

Progresif ve hızlı bir gidiş az sayıda hastada görülür

Klinik olarak genç yaş, alopesi, serozit, diskoidlupus varlığı SLE’u hatırlatan işaretler arasındadır.

Klinik

1. Genel Semptomlar

Halsizlik, yorgünlük, ateş ve kilo kaybı gibi spesifik olmayan genel yakınmalar, hastalığın başlangıcında ve aktivasyon dönemlerinde belirgindir, beraberinde cilt, eklem veya diğer hastalık bulgularının varlığı tanıyı kolaylaştırır.

Hastaların yaklaşık %80’inde ateş vardır, genellikle hastalık aktivasyonunun habercisidir ve uygun tedavi verilinceye kadar devam eder. Ateş semptomunu SLE ile ilişkilendirmeden önce infeksiyon nedenler ekarte edilmelidir.

Halsizlik hastaların %90’ında, iştahsızlık ve kilo kaybı %60’ında bulunur. Kronik halsizlik ve düşük dereceli ateş, lupus alevlenmesinde sıklıkla ortaya çıkan iki bulgudur

Klinik

2. Kas-İskelet Sistemi Bulguları

Eklem bulguları genellikle poliartikuler, simetrik, zaman zaman ortaya çıkan yumuşak doku şişliği ile birlikte artraljiv şeklindedir ve hastaların yaklaşık %90’ında ilk semptomdur. Poliartrit daha az sıklıkta görülür, tipik olarak proksimalinterfalangiyal ve metakarpofalangiyal eklemler, el bileği, dirsek ve ayak bileklerini etkiler, çoğu zaman simetriktir.

Kısa sureli sabah katılığı hastaların %50’inde bulunur.

Romatoid artrite benzer eklem özellikleri nedeniyle, hastalığın erken döneminde tanıda güçlük olabilir. Eklemdeki inflamatuar bulgular bazan gezici olabilir veya devamlılık gösterir, yada kronikleşebilir. SLE artritinde eroziv değişiklikler genellikle bulunmaz

Miyalji hastalığın başlangıcında hastaların 1/3’unde bulunur ve ağrılı ekleme yakın kaslar etkilenir. Hastaların bir kısmında kas hassasiyeti vardır.

Kortikosteroid veya anti-malaryal tedaviye bağlı miyopatiler de görülür

Klinik 3. Cilt Lezyonları

Eklem semptomlarından sonra en sık cilt bulguları (%85) görülür. Histolojik olarak lupusa spesifik ve spesifik olmayan lezyonlar bulunur. Spesifik olanlar; a. Akut, b. Subakut ve c. Kronik olarak sınıflandırılır.

A. Spesifik Cilt Lezyonları

a. Akut Cilt Lezyonları:

En karakteristik akut cilt lezyonu malar raş olup yüzde, burun sırtında ve yanaklar uzerinde lokalize hafif bir pembelikten belirgin kırmızılığa kadar değişen eritemdir, yerleşim şekline göre kelebeğe benzetilen bu görünüm, kelebek raş olarak da bilinir. Genellikle akut olarak gelişir, hafif ödemli ve kaşıntılı olabilir, nazolabiyal kıvrımlar normal deri rengindedir, hastalığın başlangıcında hastaların yaklaşık %50’sinde görülür ve hastalığın tanısını kolaylaştırır.,günlerce ve aylarca devam eder, genellikle skar ve pigmentasyon bırakmadan gecer, güneş ışınlarına maruziyetile artma gösterir

Bu lezyonlar ışık mikroskobunda spesifik bulgular göstermez, ancak immunfloresanyöntemle dermal-epidermal birleşme bölgesinde (DEJ) immunoglobulin ve kompleman depolanmaları gösterir. Lezyonsuz cilt bölgesinde de immun depolanma gösterilebilir ve tanıda yararlıdır.

Klinik

Vücudun çeşitli bölgelerinde, gövdede, el-ayak parmak uçlarında, bazan avuç içlerinde veya cildin mekanik travmalara maruz kalan diğer kısımlarında eritemler, telenjektaziler ve tırnak çevresinde (periungual) inflamasyonbulguları görülebilir

Ayrıca lokalize veya yaygın makulopapuler, ilaç erupsiyonunabenzeyen hafif derecede kaşıntılı eritemli lezyonlar gelişebilir. Hastalığın inaktif dönemlerinde eritemler iz bırakmadan kaybolmaya meyillidirler, bazı olgularda eritem kaybolunca yerinde esmer bir pigmentasyon kalabilir. SLE’de bullozlezyonlar nadirdir.

Güneş duyarlılığı (fotosensitivite) hastaların %50-60’ında saptanır, güneş ışınları ile cilt lezyonlarında artış yanında sistemik bulgularda da artış görülebilir. Hastaların güneşten korunması gereklidir

Klinik

b. Subakut Kutanöz Lupus

Subakut kutanoz lupus, genellikle omuzlarda, boyunda ve göğüs üst bölgesinde ve sırtta simetrik yerleşimli, yüzeyel, skarlaşmagöstermeyen, güneşe duyarlı eritematoz, karakteristik olarak anuler lezyonlardır

Lezyonlar alevlenme ve iyileşmelerle seyreder. Anti-Ro(SS-A) antikor sıklıkla pozitifdir. Subakut kutanozlupus lezyonları ile HLA-DR3 antijen arasında ilişki saptanmıştır

Klinik

c. Kronik Lezyonlar

Diskoid lezyonlar, SLE klinik tablosunda kronik bir cilt bulgusu olarak bulunabildiği gibi (%10-15), SLE bulguları olmaksızın tek başına cilt lezyonu olarak da gelişebilir. Diskoid lezyon baş-boyun bölgesinde, yüzde sıklıkla zigomatik çıkıntılar üstünde, saclı deride ve dış kulakta tek veya birden fazla lezyon şeklinde görülebildiği gibi, gövdenin üst kısmında ve ekstremitelerde de yaygın olarak bulunabilir. Lezyon oldukca iyi sınırlanmış, ciltten kabarık, morumsu, eritematoz makuller veya plaklar şeklinde başlar, akut safhada ödemlidir. Lezyon geliştikçe üzeri cilde yapışık skuamla örtülüdür, genellikle pigment kaybı ile birlikte santral atrofi bırakarak iyileşir ve saclı deride ve sakal bölgesindeki lezyonlar kalıcı alopesiye yol acar

Klinik B. Spesifik Olmayan Lezyonlar

Başlıcaları pannikulit ve vaskülerlezyonlardır. SLE’de nadir görülen pannikulit tekrarlayıcı nodulernon-supuratif pannikulit veya lupus profundus şeklinde olup derin lokalizasyonlu, değişik büyüklükte, sınırları belirgin, sert kıvamlı bazan hassas subkutannodullerdir. Bazen yüzeyinde cilt değişikliği görülebilir. Genellikle ekstremitelerde veya kalcadayerleşir.

Diğer cilt bulguları arasında telenjiektazi, Raynoud fenomeni, tırnak çevresinde (periungual) ödem, kızarıklık ile vaskülite bağlı livedo retikularis, palpabl purpura, urtiker, uçlarda hemoraji, ülser ve gangren gibi vaskülitik cilt lezyonları görülebilir

Klinik

Alopesi, lupusda sık görülen bir bulgudur, diffuzveya yama tarzında görülür. Hastalığın alevlenmelerinde sac kaybı artar, hastalık aktivitesi kontrol altına alındığında sac yeniden büyüme gösterir. Skar bırakan diskoid lezyon bölgelerinde alopesi kalıcı bir bulgudur. SLE tedavisinde kullanılan sitotoksik ilaçlar gecici alopesiye yol acar.

Mukozal ülserler sıklıkla ağızda daha az vajende ve nadiren septum nazide bulunur, vaskülite bağlı geliştiği bildirilmiştir. Oral ülserler sert ve yumuşak damakta değişik büyüklükte görülür, derinleşebilir, nadiren septum perforasyonu gelişir. ülserler genellikle semptom vermez, muayene sırasında bulunur

Klinik

4. Serozite

Lupusda seroz membranlardan plevra, perikard, seyrek olarak da periton inflamatuar bulgular gösterir. Plevra tutulumu hastaların %30-60’ında bulunur, otopsi bulgularına göre bu oran daha yüksektir. Hastanın nefes almakla, oksurmekle artan ploritik tipte sırt, göğüs ve yan ağrısı vardır, plevra sürtünme sesi seyrek duyulur. Ploritik ağrı semptomuna rağmen, radyografik bulgu bulunmayabilir.

Perikardit, ploreziden daha az sıklıkta ortaya çıkar (%20-30), otopsi çalışmalarında %60 olarak bildirilmiştir. Tanı göğüs ağrısı ve perikardiyalfrotman bulgusu ile mümkündur, ancak asemptomatik veya sessiz olgular da görülebilir

Klinik

5. Pulmoner Bulgular

Plevral bulgular dışında pulmoner parankimdeğişiklikleri hastaların %10-20’inde saptanmıştır. Hastalarda interstisiyel pnomoni, pulmoner vaskülit(emboli,hemoraji), interstisyel fibrozis ve fibrozisesekonder pulmoner hipertansiyon görülebilir.

6. Kardiyo-vasküler Bulgular

Sistemik lupus eritematozüsta kalbin her uç tabakası da çeşitli derecelerde hastalığa katılır.. gerçek miyokard tutulumu perikarditten daha az sıklıktadır. Miyokardit (%5-10) ekseri ateş, iletim bozuklukları ve kreatin kinaz yüksekliği ile kendini gösterir.

Açıklanamayan takikardi, dispne miyokarditidüşündurmelidir, daha nadir olan ağır miyokardittegalo ritmi, ağır kalp yetmezliği bulguları ve aritmiler (PR uzaması, fibrilasyon veya flatter) görülebilir.

İletim bozuklukları miyokardit dışında, hipertansifkardiyomiyopati, ağır nefrit, antimalaryal ilaç kullanımı veya lupus aktivasyonu ile birlikte olabilir

Miyokard infarktusu ve koroner arterit nadir görülür. Hipertansiyon ve kortikosteroid tedavi koroner aterosklerozu hızlandırabilir

Klinik

7. Böbrek Bulguları

Hastaların >%70’i, hastalıklarının bir döneminde böbrek hastalığına sahiptirler. İmmunfloresan veya elektron mikroskobik incelemelerin sağladığı ilave bilgilerle hastaların hemen hepsinde farklı derecelerde böbreğin hastalığa katıldığını saptamak mümkündür. Hastalarda akut nefrit atakları, değişik derecelerde kronik böbrek hastalığı, nefrotiksendrom veya kronik böbrek yetmezliği bulguları bulunabilir.

Lupusa bağlı böbrek tutulumunu değerlendirmede; ödem, hipertansiyon, idrar miktarı, idrarda renk değişikliği önemlidir. Üriner taş, enfeksiyon ve diğer nedenler dışlandıktan sonra mikroskobik olarak büyük büyütmede >5 ya da daha fazla eritrosit, hematuri varlığına işaret eder.

böbrek tutulumu laboratuvar olarak tam idrar analizi ve 24 saatlik idrar iincelemeleri, elektrolitler (sodyum, potasyum kalsiyum, magnezyum, fosfat gibi), serum albumin, kolesterol, kreatinin ve kompleman düzeyleri, ile değerlendirilmelidir.

Klinik

Nöropsikiyatrik bulgular

Sistemik lupus eritematozuslu hastalarda nöropsikiyatriksemptomlar, santral ve periferik sinir sistemini kapsar. Subklinik durumlardan hayatı tehdit eden ciddi nörolojik, nöropsikiyatrik belirtilere kadar geniş bir çeşitlilik gösterir.

Santral sinir sistemi bulguları çok değişkendir. Baş ağrısı (bazen migren tipi), fokal veya yaygın konvulziv nöbetler (%15-20), psikoz, depresyon ve değişken seyir gösteren nörokognitif fonksiyon (konsantrasyon güçlüğu, öğrenme zorluğu, hafıza bozukluğu gibi) anormallikleri görülebilir.

Klinik 10. Hematopoetik ve Lenforetiküler

Sistem Bulguları

Aktif dönemde hematolojik anormallikler hemen daima vardır.Anemi en sık bulgudur ve hastalık aktivasyonu ile belirginleşir. Anemi nedenleri ; normokromnormositer kronik hastalık anemisi, hipokrom mikrositer demir eksikliği anemisi (ilaçlara bağlı gastrointestinalsistem kanama, beslenme bozukluğu gibi nedenlerle), böbrek yetmezliği, otoimmun hemolitik anemi, eşlik eden pernisiyoz anemi (megaloblastik) olabilir. Kemik iliği hipoplazisi veya aplazisi nadirdir.

En sık görülen normokromnormositik anemi olup demir ve demir bağlama kapasitesi düşük değerler gösterir

9. Gastrointestinal Sistem Bulguları

Lupus hastalarında spesifik olmayan gastrointestinal semptomlar görülür. İştahsızlık, bulantı, kusma ve abdominalağrı, periton inflamasyonuna (aseptik peritonit), barsağın vasküler hastalığına (mezanterik vaskülit) veya ilaç tedavilerine (NSAIİ ve kortikosteroid) bağlı gelişebilir. Mezanter vaskülit intestinal iskemi-infarktus veya perforasyona kadar ilerliyebilir. Ozafagusun hastalığa katılımı ozafajit, ozafagus ülserasyonu veya ozafagus motilite bozukluğu şeklindedir. Pankreatit ve kronik hepatit nadirdir.

11. Göz Bulguları

Aktif dönemde, genç hastalarda konjunktivit veya episkleritgörülür.Hastaların %10’unda yavaş ilerleyen keratokonjunktivitis sikkabulunur. Retinal arter inflamasyonu geçici veya nadiren kalıcı körlüğe sebep olur.

Labaratuar

1. Hematolojik Testler

Hastalığın aktif döneminde hematolojik anormallikler hemen daima vardır.Anemi en sık semptomdur, kronik inflamasyona, renal yetmezliğe,ilaçlara ve kan kaybına bağlı olarak gelişebilir. Hastalık için karakteristik anemi tipi otoimmun hemolitikanemidir (Coombs pozitif). Lökopeni (2500-4000/mm3) ve lenfopeni (<1500/mm3) genellikle aktif hastalık ile birlikte bulunur. Trombositopeni (<100 000/mm3) trombosit antikorların varlığı ile gelişebildiği gibi ilaça veya viral infeksiyonlara bağlı olarak da görülebilir. Pıhtılaşma faktorlerine karşı antikorlar koagulasyonanormalliklerine neden olur

2. Böbrek Testleri

böbrek tutulumunun laboratuar değerlendirilmesi kapsamında elektrolitler (sodyum, potasyum kalsiyum, magnezyum, fosfat gibi), albumin ve kolesterol düzeyleri, kreatinin, tam idrar analizi, 24 saatlik idrar analizi ve kompleman düzeyleri incelenmelidir

Aktif böbrek hastalığında proteinuri,hematuri, silendirler (granuler, eritrosit ve lokosit) bulunur. Serum kreatinin yüksek düzeyleri gecici veya kalıcı olabilir.Serum kreatinin klirens duşebilir.

Hastalığın seyrini takipte başlıca laboratuvar testleri; idrar analizi,serum kreatinindeğeri,lokosit sayımı,eritrosit sedimentasyon hızı,serum kompleman değerleri ve anti-ds-DNA antikorudur.

Labaratuar

3. Akut Faz Cevabını Değerlendirmede Kullanılan Testler

Akut faz proteinleri, herhangi bir hastalık için spesifik değildir.

Akut faz cevabının göstergesi olarak eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve CRP günlük pratikte en sık kullanılan testlerdir. Eritrosit sedimentasyon hızı,aktif hastalarda artmıştır, ancak aktiviteyi iyi yansıtmamaktadır. Lupusda CRP değerleri genellikle yüksek bulunmaz, ancak artrit, serozit varlığında artış saptanır ve hastalık aktivitesinin takibinde çok yararı yoktur.

Labaratuar 4. İmmünolojik Laboratuvar Testleri

Sistemik inflamatuar romatizmal bir hastalık olan SLE’da otoantikorlar; nukleusproteinlerine, immunglobulinlere,hücre membran molekullerine ya da diğer yapılara karşı oluşabilir. Bazı otoantikorlar; tanıda, sınıflandırmada, hastalık aktivitesini izlemde, prognostik değerlendirmede önemlidir

A. Otoantikorlar

• Lupus Eritematozus (LE) Hücresi: Tarihsel değeri olan LE hücreleri, antinukleerantikor (ANA) tarafından opsonize edilmiş nukleusu temsil eder, %70-90 oranında bulunur, SLE’a spesifik değildir ve tanı için artık kullanılmamaktadır

• Antinükleer Antikor (ANA): Nukleus/nukleolus/sitoplazmadaki çeşitli protein-nukleik asitlere karşı antikor varlığını gösteren bir otoantikor ailesidir. Otoreaktifantikorlar nukleer antijenlerle sınırlı değildir, nukleus dışında olan sitoplazmadaki yapılara karşı da gelişebilir

Hastada kuvvetli klinik şuphe varsa, tanıyı destekleyen en iyi tarama testi antinukleerantikor (ANA) tayinidir. ANA hastaların %95-98’inde pozitifdir, ancak SLE için spesifik değildir. Sağlıklı bireylerde düşük titrasyonlarda ANA pozitifliği %5, ileri yaşlarda %15-25 oranında bulunur.

Klinik bulgularla birlikte ANA pozitif örnekler, daha spesifik testler ile teyid edilmelidir, örneğin ds-DNA antikorlar,Ro/La/Sm/ RNP antikorlar gibi. SLE’lu hastaların tanınmasını sağlarlar. SLE’daki otoantikorlar ve klinik ilişkileriTablo 3’de görülmektedir

Labaratuar

C. Serum Kompleman Proteinleri

düşük düzeyde hemolitik kompleman komponentleri (C3 ve C4 değerleri) hastalık aktivitesine işaret eder, özellikle lupus nefritini yansıtır. Hipokomplamentemi ile birlikte anti ds-DNA antikor pozitifliği nefritin varlığı acısından uyarıcıdır. Lupüsta konjenitalkompleman eksikliklerinin varlığı da hipokomplementemiye neden olabilir.

Tum sonuçlar klinik detayların ışığında klinisyen tarafından yorumlanmalıdır. Klinik işaretler olmadan laboratıuvar bulgusu ile hastalık tanısı konulamaz,ancak hasta bilgilendirilerek belirli zaman aralıklarında pozitif testlerin kontrolü önerilir.

Tanı

SLE’un, benzer diğer durumlardan ayırt edilmesi için AmericanRheumatology Association(ARA) tarafından 1982 yılında tanımlanan ve 1997 yılında gözden geçirilen SLE sınıflandırma kriterleri kullanılır (Tablo 4). Hastalarda 11 kriterden 4’unun varlığı halinde SLE kriterlerine uygun olduğu kabul edilmiştir.

Tanı Tanıda Problemler

Çeşitli organ ve dokuda kimi zaman iyileşme, kimi zaman alevlenme dönemleri ile seyreden lupus, öncelikle yakın ilişkisi olan diğer konnektif dokuyu hastalıklarının ayırıcı tanısında göz önünde tutulmalıdır. Her bir hastalığın sınıflandırılmasında kullanılan kriterlerin tanı değerleri sınırlıdır, örneğin erken dönemde olan veya hafif seyirli olgular, SLE olduğu halde sınıflama kriterlerlerini doldurmamış olabilir ve bu hastaların tedaviye ulaşımları sınırlanmış olur.

Diferansiye olmamış (andiferansiye) konnektif doku hastalıkları olarak tanımlanan hastalarda mevcut bulgular genellikle tek bir konnektif doku hastalığının tanı kriterlerini tamamlamaya yetmez. Bu hastalarda SLE tanısını ongormek, tanı ve tedaviyi planlamak acısıdan önemlidir. Ancak hicbir klinik bulgu veya serolojiközellik SLE tanısını öngörmede tek başına belirleyici değildir.

ilaca bağlı lupusun tanınması önemlidir. Genellikle klinik bulgular hafif derecededir ve ilaçın kesilmesi ile geriye donuşludur.

ANA-negatif lupus olguları az sayıda bildirilmesine rağmen tanıda değerlendirilmesi gereken bir durumdur

Tedavi

Kronik otoimmun hastalıkların çoğunda olduğu gibi, SLE düşük ve yüksek derecede aktivite dönemleri ile seyreder. Hastalığın aktivitesini düzenli aralıklarla değerlendirme, aktivasyon dönemlerini erken saptama, tedavi başlangıcında veya değiştirmede kolaylık sağlar.

Tedavi, etkilenen organlara göre planlanır ve bulguların tipi ve ağırlığı ile ilişkilidir. Hastalığın kompleks tablosu, tedavinin sürdürülmesinde hekimin yanında hastanın da aktif olarak katılımını gerektirir. Genel olarak hayatı tehdit etmeyen, organ hasarı ile birlikte olmayan hastalar konservatif olarak tedavi edilmelidir.

Analjezik, NSAİİ’lar ve antimalaryal ilaçlar bu amaçla verilir.Diğer yandan hasta, hayatı tehdit edici major organların geriye dönüşümsüz fonksiyon kaybı ile risk altında ise agresif tedavi gereklidir. Bu tedavi immunsupresyonuiçermektedir

Tedavi

SLE’nin bazı klinik tablolarında immunsupresif tedavi dışında alternatif tedaviye (antikoagulan, splenektomi, psikoaktif ilaçlar gibi) ve trombozu önlemede profilaktiktedaviye gereksinim olabilir. Bunlar dışında ek tedavi olarak proteinuriyi azaltmak ve renal fonksiyonları korumak için ACE inhibitorleri veya anjiotensin II reseptor blokerleri, hiperlipidemi durumunda statinlerverilmelidir.

SLE tedavisinde kullanılan başlıca ilaçlar, NSAİİ’lar, anti-malaryal ilaçlar, glukokortikoidler ve immunsupresif ajanlardır.

Tedavi Nonsteroidal Antiinflamatuar İlaçlar

Bu grup ilaçlar ateş,artralji/artrit ve serozit durumunda etkilidir. Hafif semptomları olan hastalarda sık kullanılır.Plevra ve perikartta sıvı birikimi, indometasine sıklıkla cevap verir. Glukokortikoid alan hastalarda NSAİİ eklenmesi, glukokortikoidlerindaha düşük dozlara geçilmesini sağlar

Bu grup ilaçlarla tedavi sırasında nefrotoksisite, gastrointestinal semptomlar ve hemoraji, hepatotoksisitetakip edilmelidir. NSAİİ kullanımına bağlı tuz retansiyonu,kan basıncında yukselme, alt ekstremitelerde ödem görülebilir, glomerulerfiltrasyonda azalma,renal fonksiyonda yavaş veya progresif olarak bozulma gelişebilir. Bu nedenle lupus nefritli hastalara NSAİİ verilmesinden kacınılmalıdır.

Antifosfolipid antikor pozitifliği olan hastalara düşük dozaspirin (100 mg/gün) verilir.

Tedavi

Antimalaryal İlaçlar

Cilt, kas-iskelet sistemi semptomları, hafif derecede ateş, halsizlik,malazi hali olan hastalarda yararlıdır. Antimalaryalilaçların antiinflamatuar ve immunsupresif etkisi bildirilmiştir

Klorokinin etkisi, hidroksiklorokine göre daha kuvvetli,ancak retinaltoksisite sıklığı daha fazladır, bu nedenle hidroksiklorokintercih edilmektedir ve günde 200-400 mg (45 kg’dan az olan hastalarda dozu azaltmak gerekir) veya 5-7mg/kg verilir. Klorokin dozu, günde 250 mg veya 4 mg/kg’dır. Tedaviye 6 ay içinde cevap alınmazsa ilaç kesilmelidir.

Antimalaryal ilaçların en önemli toksik etkileri retina hasarıdır. Bu nedenle 4-6 ayda bir peryodik goz muayeneleri tedavi suresince yapılmalıdır

Tedavi Glukokortikoidler

Lupusun aktif ve akut belirtilerinin tedavisi için önemlidir.Fulminanseyirli hastalarda hayat kurtarıcı olabilir. Orta derecede aktif hastalar için oral yoldan, ağır olanlarda parenteral veya bolus şeklinde verilebilir. Glukokortikoid grubu ilaçlardan prednison, plazma yarı ömrü kısa olduğundan tercih edilir. Lupusda glukokortikoidler, ağır cilt lezyonlarında, serozit, myokardit, hemolitik anemi, trombositopeni, nörolojik tutulum,nefrit,sistemik vaskülit ve NSAİİ’lara yanıt vermeyen sistemik bulgularda verilir. Glukokortikoidlerle tedaviye yanıt genel olarak ateş, plorezi, perikardit ve hemolitik anemide iyidir, santral sinir sistemi ve böbrek tutulumunda yavaş yanıt alınır.

Bu grup ilaçlar genellikle hafif derecede aktivite gösteren hastalarda düşük doz (≤15 mg/gün), oral olarak tek doz sabah verilir, uzun sureli remisyon sağlandıktan sonra yavaş olarak 2.5-10 mg/gün dozlara inilir. Orta derecede aktif olanlarda doz (0.5/kg/gün) verilir, yanıt alınmayan durumlarda doz arttırılır ve günlük doz iki ve üçe bolunur. Klinik ve laboratuvar olarak aktivite göstergeleri kontrol edilerek düzelme varsa ekseri 2-3 hafta sonra doz indirimine başlanır, kontrol altında yavaş olarak düşük doza kadar inilir

Tedavi

Yüksek doz tedavi suresi 6-8 haftayı geçmemeli,istenilen düzelme sağlanmaz ise immunsupresif tedavi eklenmeli veya ağır vakalarda immunsupresiftedavi, glukokortikoid tedavisi ile birlikte başlanabilir.Hastalık aktivitesi kontrol altına alındıktan sonra yavaş olarak glukokortikoid dozu indirilir ve günde tek doza geçilir. Hızlı indirme semptomların alevlenmesine yol acar

Fulminan seyirli vakalarda, yaygın vaskülit,ağır nörolojik tutulum ve ciddi pulmoner hemorajisi bulunanlarda pulsesteroid (intravenoz metil-prednisolon) en az bir saatlik surede infuzyon şeklinde uç gün arka arkaya 1 g/günverilir. Hastalık aktivitesini uzun sure kontrol eder. Hipotalamo-pituiter- adrenal aksı baskılamaz, osteoporoza yol açmaz, tuz tutuçu etkisi azdır. Pulse steroid tedavisinin yan etkileri arasında hiperglisemi, hipertansiyon, akutpsikoz, gastrik hemoraji, ani olum ve aritmiler sayılabilir.

Tedavi İmmünsüpresif İlaçlar

Bu grup ilaçlar arasında kortikosteroid ile birlikte oral veya parenteral siklofosfamid (cyclophosphamid) kullanımı lupusnefritinde sıklıkla uygulanır

Hastalık aktivitesini kontrol altına almak için sınıf III ve IV lupusnefritinde başlangıc döneminde (induksiyon), standart bir tedavi ile ilk altı aylık dönem için 3-4 hafta aralıklarla intravenoz pulsesiklofosfamid (750-1000 mg) verilir, 4-6 kur uygulamadan sonra düzelme saptandığında tedavi aralıkları uzatılarak (her 2-3 ayda bir) 1-2 yıl sürdürülür.

Siklofosfamide bağlı hemorajik sistit oluşmasını onlemek için sıvı alımı arttırılır ve siklofosfamid tedavi ile birlikte Mesnaverilir

Siklofosfamidinin başlıca yan etkileri; notropeni, bulantı, kusma, alopesi,gonadal yetmezlik (özellikle iv tedavi alan kadın hastalarda), malignensi (uzun sureli tedavilerde) ve servikal displazidir.

Tedavi

Azatiyopirin (azathioprine) siklofosfamide göre etkisi daha az, ancak daha emniyetlidir. günlük doz 2-3mg/kg’dır. Lupus nefriti, immun trombositopeni, immun hemolitik anemi, vaskülit, ağır cilt lezyonları ve santral sinir sistemi tutulumunda kullanımı, birlikte verilen kortikosteroid dozunun düşürülmesine büyük katkı sağlar

Biyolojik ajanlardan Abatecept (CTLA-4Ig) ile deneysel lupusnefritinde iyi sonuçlar alınmıştır

B hücre hedefli tedavilerden olan Rituximab (anti-CD20 monoklonal antikor) vaka serilerinde ciddi ve direncli lupussemptomlarının tedavisinde özellikle otoimmunsitopenilerde etkili bulunmuştur, lupus nefritinde yüz gulduruçu olabilir

Plazmaferez ile dolaşımdan immunkompleksleruzaklaştırılabilir. İmmun trombositopenilerde, intravenozimmunglobulin tedavisi verilebilir

Prognoz

Son yıllarda gelişen teknoloji ile hastalığın hafif formlarının erken tanınması, tedavinin eskiye gore daha hızlı ve etkin olması prognozu olumlu yonde etkilemiştir ancak böbrek tutulumu önemini ilk sırada korumaktadır, onu santral sinir sistemi izlemektedir. Erken hasar (tanıdan sonraki ilk 1-2 yıl) genellikle hastalık ile ilişkilidir. Geç hasar ise uzun suren hastalık ve immunsupresif tedaviye bağlı infeksiyon, ateroskleroz ve malignensi gelişmesi ile ilişkilidir.Sağ kalım ilk 10 yılda %92-98 olmasına rağmen genel populasyona goreolum riski 2 ile 5 katı artmıştır.

Günümüzde beş yıllık yaşam %97, 10 yıllık yaşam %93 ve 15 yıllık yaşam %83 olarak bildirilmiştir. Hastaların %2-10’unda tam remisyon gelişebilir

Hastanın Hastalık Hakkında Bilmesi

Gerekenler ve Alınması Gereken Koruyuçu

Önlemler

Yeni tanı almış olan hastada emosyonel bir reaksiyon, genel tedirginlik hali gözlenir, bu nedenle hastanın psikolojik bir desteğe ihtiyacı olabilir. Hastanın anlayacağı bir dilde hastalık hakkında bilgi dışında, uyku, dinlenme, güneş ışığından korunma, infeksiyon riski, beslenme, egzersiz ve doğum kontrolu konularında bilgiler verilmelidir. Günlü k yaşamda SLE’lu hastalar normalden daha fazla dinlenmelidir. Aktif hastalık durumunda istirahate önem verilmelidir.Ultraviyole ışığından korunmak için, geniş kenarlı şapkalar ve uygün giysiler giyilmeli. güneş ışınlarının kuvvetli olduğu saatlerde dışarı çıkmamalı. Ultaviyole B koruyuçufaktor (>15) içeren kremler kullanılmalı. Bazı ilaçlar (tetrasiklin), UV ışığına hassasiyeti arttırır.

Lupus eritematozuslu hastalarda, kortikosteroid ve immunsupresiftedavi, kalp kapak anomallikleri, ülserli cilt lezyonları ve kronik böbrek yetersizliği gibi durumlar infeksiyona meyli arttırırlar. Ateşli hastaların hekime kısa zamanda muracaatı, infeksiyon olup olmadığının incelenerek, gerekli tedaviye uygün dozlarda erken başlanılması önemlidir. Yılda bir kez influenza aşısı yapılmalıdır. Splenektomiyi takiben pnomokok aşısı yapılır.

Hastalığın aktif dönemlerinde aşılardan kaçınılmalıdır. İmmunsupresif tedavialtındaki hastalarda immunizasyondaha az etkilidir. Diş ve genitouriner sistem girişimlerinde antibiyotik profilaksisi gereklidir. Antibiyotiklerden özellikle penicilline ve sulfonamide semptomları aktive edebilir, ancak bazı durumlardakontrol altında verilebilir.

Methyldopa, hydralazine,antiepileptik ilaçların kullanımı kontrendike olmamakla birlikte lupusa benzer semptomlara neden olabileceği hatırlanmalıdır.

. Cerrahi girişim,infeksiyon, doğum, abortus ve psikolojik stres hastalığı alevlendirebilir. Sitotoksik statik alan hastalar ve aktif nefritli hastalar gebelik önleyici tedbirler almalıdır. Hastaların izah edilemeyen kilo kaybı, halsizlik, sıvı artışı ve ateş gibi belirtileri olduğunda,doktora başvurmaları önerilir.

Hafif veya orta derecede egzersizlerle (istirahat ve gevşeme peryotları iceren) eklem hareketleri rahatlar,kardiyovaskulerkomplikasyonlar onlenebilir.

Oral kontraseptif ilac kullanımında genel olarak hafif veya orta derecede lupus alevlenmesi ve antifosfolipidantikor pozitif hastalarda tromboz riskinde artma olduğu bilgileri yanında, bugünkü yaklaşım, antifosfolipidantikoru negatif, sigara icmeyen, hastalığı stabil olan genç kadın hastalarda kullanımı düşünülebilmekte ve düşük miktarda estrojen içeren preparatların secilmesi onerilmektedir

Kaynakça

Sistemik Lupus Eritematozus-Nurşen Düzgün

SLE-Aydın İnce

The Pathology of T Cells in Systemic Lupus Erythematosus -Anselm Mak and Nien YeeKow