Sindroma Antifosfolipid Antibodi dalam KehamilanSudah benar dan Tepatkah

Penanganannya?Sofie Rifayani Krisnadi

Definisi

• Sindroma antifosfolipid merupakan sindroma dengan karakteristik adanya trombosis vaskuler (arterial atau vena) dan /atau morbiditas kehamilan yang berhubungan dengan tingginya antibodi terhadap plasma protein yang berikatan dengan fosfolipid anion ( antibodi antifosfolipid – aPL).

• Istilah kurang tepat (autoantibodi yang timbul bukan antibodi terhadap fosfolipid, tetapi antibodi terhadap protein plasma yang mempunyai afinitas untuk fosfolipid anion)

Kriteria Klinis

Satu atau lebih episode trombosis vena, arterial atau pembuluh darah kecil dan /atau morbiditas kehamilan

o trombosis : dibuktikan dengan pemeriksaan imaging atau histologi

o morbiditas kehamilan : konsensus Internasional

Kriteria Laboratoris

Adanya aPL pada 2 atau lebih pemeriksaan dengan jarak minimal 12 minggu dan tidak lebih dari 5 tahun sebelum terjadinya manifestasi klinis

o IgG dan/atau IgM anticardiolipin antibodi dengan titer moderat atau tinggi (>40 unit GPL atau MPL atau >99th persentil)

o Antibodi 2- glikoprotein 1 IgG atau IgM isotipe dengan titer > 99th

persentilo Adanya aktivitas lupus

antikoagulan

MASALAH• Menganggap Kasus jarang (??) atau tidak dicari• Diagnosis belum benar (kriteria klinis, laboratoris)• Pemeriksaan salah kaprah, selalu diutamakan

TORCH• Pengelolaan belum benar, pemakaian aspirin

tanpa dasar yang kuat• Tidak mengajurkan heparin pada yang

memerlukan• Himpunan belum punya PROTAP

Menapis APS• Riwayat satu kali atau lebih episode trombosis

atau tromboemboli yang tidak dapat diterangkan

(BUKAN HANYA PADA BIDANG OBSTETRI)

• Satu kali atau lebih morbiditas kehamilan yang spesifik untuk APS (lihat penjelasan selanjutnya)

Presentasi Klinis APS

• Trombosis vena dalam (32%)• Trombositopenia (22%)• Livido retikularis (20%)• Stroke (13%)• Tromboflebitis superfisialis (9%)• Emboli pulmonal (9%)• Kematian fetus (8%)• Transient ischemic attack (7%)• Anemi hemolitik (7%)

Terminologi Luaran Obstetri Buruk

• Abortus : keluarnya hasil kehamilan < 20 minggu. Abortus trimester pertama s/d 13 minggu, trimester kedua 14-20 minggu.

• Abortus berulang (recurrent pregnancy loss/RPL) abortus > 2 X tanpa harus berurutan.

• Keguguran preembrionik (preembryonic loss) dari konsepsi s/d akhir minggu keempat gestasi.

• Keguguran Embrionik (embryonic loss) dari 5 – 9 minggu.

• Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4:295.

Terminologi Luaran Obstetri Buruk• Kematian janin (fetal demise) kematian janin

dalam rahim > 10 minggu kehamilan,• Persalinan preterm bila janin lahir (hidup atau

mati) > 20 minggu dan < 37 minggu kehamilan• Lahir mati (stillbirth) kelahiran janin mati

setelah 20 minggu

Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4:295.

Morbiditas APS (Obstetri)• Kematian janin lambat (late fetal death), > 10

minggu dengan morfologi normal.• Preeklamsi berat/eklamsi dini (early severe

preeclampsia/eclampsia), < 34 minggu.• PJT (fetal growth restriction) yang tidak

diketahui penyebabnya.• Tromboemboli vaskuler (arteri dan vena)

yang berkaitan dengan kehamilan (pregnancy related maternal thromboembolic disease)

Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4:295.

Yang Belum Benar

• Keguguran berulang di bawah 8 minggu sering diprioritaskan untuk diagnosis APS

• Preterm < 34 minggu pada preeklamsi berat/eklamsi sering diabaikan penyebabnya

• IUGR tanpa sebab yang jelas sering diabaikan untuk pemeriksaan APS (tiba-tiba oligohidramnion)

• Tromboemboli yang berhubungan dengan kehamilan jarang dicari

Kesalahan Diagnosis

• Abortus 3 kali berturut-turut atau tidak berturutan < 10 minggu RPL KONTROVERSI

• Pemeriksaan Laboratorium (belum standar, inklusi pasien dengan positif rendah, tidak diulang, heterogenitas populasi untuk penentuan kontrol

• TORCH (?)• Luput menapis PENYEBAB LUARAN OBSTETRI BURUK (DM,

SLE, Penyakit ginjal, dll)• aPL tanpa gejala

Ketidaksamaan Manajemen

• BELUM ADA MANAJEMEN STANDAR• Mengacu pada literatur yang ada

TUJUAN TERAPI

• Mencegah komplikasi trombosis• Memperbaiki hasil persalinan• Sulit karena penelitian yang baik sedikit dan

gejala klinis yang kompleks.

Aspirin dosis rendah (50 – 100 mg)• Antiplatelet• Meningkatkan produksi interleukin-3 yang menstimulir

pertumbuhan trofoblast dan ekspresi βhCG. • Meningkatkan keberhasilan kehamilan. • Dapat dihentikan setelah kehamilan 36 minggu (ideal nya

harus sudah dihentikan 7 – 10 hari sebelum persalinan untuk meniadakan kemungkinan perdarahan perioperatif.

• Pada ibu hamil dengan riwayat komplikasi trombus arteri yang berat seperti stroke atau infark miokard, aspirin diberikan terus menerus selama kehamilan dan persalinan.

• Tidak ada bukti aspirin dosis rendah meningkatkan cacat bawaan (penutupan duktus arterious preterm) atau perdarahan pascasalin.

Heparin

Efek heparin dalam mencegah trombosis dan komplikasi kehamilan adalah dengan:

• Efek antitrombosis termasuk potensiasi efek antitrombin dari antitrombin dan efektor antrombin endogen lainnya, meningkatkan kadar inhibitor faktor Xa dan menghambat agregasi trombosit.

• Mengikat antibodi antifosfolipid menjadi tidak aktif • Pada hewan percobaan mengaktivasi komplemen,

menghambat faktor jaringan.

Glucocorticoid

• Tidak dipakai • aPL relatif resisten terhadap terapi

imunosupresif• Sedikit bukti dapat mempengaruhi koagulasi• Meningkatkan komplikasi obstetri (PROM,

PTL, IUGR, infeksi, preeklamsi, osteopeni)

ManajemenSebelum hamil• Pada Ibu dengan riwayat trombosis, RPL, IUFD,

Preeklamsi DINI, harus dilakukan PENAPISAN thd APS

• Anamnesis yang baik dan rinci, tentang morbiditas obstetri untuk mengeluarkan penyebab lain (serviks inkompeten, PTL)

• Adanya aPL bukan menunjukkan diagnosis APS kecuali gambaran klinis sugestif

• Perawatan multidisiplin

Manajemen (lanjutan…)Antenatal • LD-ASA saja lebih baik dari plasebo pada APS (RCT, Low

risk)• LD-ASA diberikan sejak sebelum hamil ( mencegah

kegagalan plasentasi)• Ibu APS dg riwayat trombosis risiko tinggi dalam

kehamilan dan nifas, harus mendapat pencegahan LMWH (Enoxaparin 40 mg bid)

• Warfarin embriopati

Manajemen terapetik kehamilan dengan APS

Riwayat Klinis Terapi Antikoagulan

Tidak ada trombosis, tidak ada keguguran, tidak ada luaran kehamilan yang terganggu

Aspirin 75 mg sekali sehari sejak prakonsepsi

Riwayat trombosis Pada terapi warfarin pemeliharaan: ubah ke aspirin dan LMWH (enoxaparin 40 mg 2 x sehari) segera setelah kehamilan dikonfirmasiTidak sedang terapi warfarin: aspirin 75 mg sekali sehari sejak prakonsepsi dan memulai LMWH (enoxaparin 40 mg sekali sehari) setelah kehamilan dikonfirmasi. Naikkan dosis LMWH menjadi 2 x sehari pada kehamilan 16-20 minggu

Manajemen terapetik kehamilan dengan APS

Riwayat Klinis Terapi Antikoagulan

Abortus berulang <10 minggu Tanpa terapi antikoagulan sebelumnya :Aspirin 75 mg sekali sehari sejak prakonsepsi Riwayat keguguran dengan terapi tunggal aspirin : Aspirin 75 mg sekali sehari sejak prakonsepsi dan LMWH (enoxaparin 40 mg sekali sehari) sejak kehamilan dikonfirmasi. Pertimbangkan pemberhentian LWWH pada kehamilan 20 minggu bila gelombang arteri uterina tidak normal

Keguguran lambat, kematian neonatal atau luaran terganggu oleh karena preeklamsi, PJT atau solusio

Aspirin 75 mg sekali sehari sejak prakonsepsi dan LMWH (enoxaparin 40 mg sekali sehari) sejak kehamilan dikonfirmasi

Dalam Kehamilan:

• Monitoring fetus dengan ketat.

• Doppler arteri uterina (20-24 minggu

• Bila Doppler arteri uterina pada usia 24 minggu menunjukkan notching pradiastolik Pencitraan perkembangan bulanan sejak 28 minggu

• Pemeriksaan yang ketat terhadap tekanan darah dan urinalisis deteksi preeklamsi dini

• Dapat merencanakan persalinan lebih baik

PASCASALIN

• Wanita dengan terapi warfarin jangka panjang dapat memulai kembali terapi ini postpartum (dimulai hari ke-2-3) dan LMWH dihentikan bila international normalised ratio (INR) >2.0.

• Wanita dnegna trombosis sebelumnya harus menerima heparin postpartum atau warfarin selama 6 minggu.

• Wanita dengan riwayat trombosis harus menerima terapi heparin postpartum minimal 5 hari s/d 6 minggu, tergantung ada faktor risiko lain

Prognosis• Belum banyak data di Indonesia• Umumnya tergantung keadaan ibu sebelum hamil. • Bila telah menderita penyakit trombosis sebelum

kehamilan, luaran kehamilan baik untuk ibu dan janin lebih buruk.

• Ibu APS dengan riwayat 2 kali keguguran, dapat mempunyai 70-80% anak hidup apabila diberi pengobatan dan pengelolaan yang baik.

• Komplikasi persalinan preterm, preeklamsi atau pertimbuhan janin terhambat tetap dapat terjadi meskipun ibu APS mempunyai riwayat kehamilan/persalinan yang baik sebelumnya.

KESIMPULAN & REKOMENDASI• Prevalensi APS dalam kehamilan di Indonesia belum diketahui• Kriteria penegakkan diagnosis belum seragam, masih sering semua

jenis keguguran berulang dianggap APS bahkan diperiksa untuk TORCH

• Diperlukan pemeriksaan laboratorium yang memadai untuk tegaknya diagnosis APS dan sebagai konsekwensi diagnosis, terapi yang diberikan harus benar.

• Ada kesan keengganan para spesialis obstetri untuk terapi heparin dan hanya menggunakan aspirin dosis rendah,

• sebaliknya banyak pemberian aspirin yang tidak berdasarkan diagnosis yang jelas.

• Pengawasan dalam kehamilan harus lebih ketat sehingga bila diperlukan induksi kehamilan tidak terlambat dan luaran kehamilan dengan APS dapat lebih baik.

TERIMAKASIH