ANTİ-PHOSPHOLİPİD ANTİ-PHOSPHOLİPİD

SYNDROMESYNDROME

Doç.Dr.İ.DölenDoç.Dr.İ.Dölen

S.S.K DOĞUMEVİS.S.K DOĞUMEVİ

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

APS TANISI APS TANISI

1998 de varılan konsensusa göre 1998 de varılan konsensusa göre APS tanısını koymakAPS tanısını koymak için aşaiçin aşağğıdaki ıdaki klinik kriterlerden en az klinik kriterlerden en az birininbirinin ve ve labrlabrootuar kriterlerinden en az tuar kriterlerinden en az birinin olması gerekmektedirbirinin olması gerekmektedir..

Klinik kriterlerKlinik kriterler Vasküler trombozVasküler tromboz Gebelik morbiditesi(fetal kayıp veya Gebelik morbiditesi(fetal kayıp veya

ölüm)ölüm)

APS TANISI APS TANISI

Labrotuar kriterleriLabrotuar kriterleri

LA ve aCL antikorlarının en az 6 LA ve aCL antikorlarının en az 6

hafta arayla yapılan en az 2 ölçüm hafta arayla yapılan en az 2 ölçüm

ile ile ((++)) olarak saptanması. olarak saptanması.

Ailesel protein C, protein S, Ailesel protein C, protein S,

veya antitrombin III ve proteinCveya antitrombin III ve proteinC’’ye ye

faktör 5 resistansına bakılması.faktör 5 resistansına bakılması.

1999’da sapporo japonyada 1999’da sapporo japonyada yapılan Antiphospholipid yapılan Antiphospholipid sempozyumunda varılan sempozyumunda varılan

konsensusa gore aps klinik tanı konsensusa gore aps klinik tanı kriterlerindeki gebelik kriterlerindeki gebelik

kayıplarının 3 kategorisi vardırkayıplarının 3 kategorisi vardır 1.1. 1010.. gebelik haftası veya daha gebelik haftası veya daha

sonrasında, ultrasonografik ve sonrasında, ultrasonografik ve

diredirekkt morfolojik incelemesinde t morfolojik incelemesinde

normal olarak tanımlanan fetusun normal olarak tanımlanan fetusun

bir veya daha fazla kez kaybı bir veya daha fazla kez kaybı

2.2. Ciddi preeklCiddi preekleemsi veya plasental msi veya plasental yetmezlik nedeniyle 34yetmezlik nedeniyle 34.. hafta veya hafta veya daha öncesinde bir yada daha fazla daha öncesinde bir yada daha fazla premature doğum.premature doğum.

3.3. 1010.. gebelik haftasından gebelik haftasından öönce ,annenin nce ,annenin hormonal ve anatomihormonal ve anatomikk anomalileri, anomalileri, maternal ve paternal kromozomal maternal ve paternal kromozomal anomaliler ve diğer düşük etkenleri anomaliler ve diğer düşük etkenleri ekarte edildikten sonra sebebi ekarte edildikten sonra sebebi saptanamamış olan saptanamamış olan üçüç ve daha sayıda ve daha sayıda düşük.düşük.

APS bir seri potensiyel tehlikeli APS bir seri potensiyel tehlikeli obstetriobstetrikk komplikasyonlara neden komplikasyonlara neden

olabilirolabilir

1.1. tromboztromboz

2.2. ciddi preeklciddi preekleemsimsi

3.3. uteroplasental yetmezlikuteroplasental yetmezlik

4.4. fetal distressfetal distress

5.5. iatrogeniiatrogenikk preterm doğum preterm doğum

6.6. fetal kayıp fetal kayıp

APS ve PreeklAPS ve Preekleemsi ile ilgili yapılan iki msi ile ilgili yapılan iki büyük serili çalışmada apsbüyük serili çalışmada aps’’de de preeklpreekleemsi görülme oranları sırası ile msi görülme oranları sırası ile %18 ve %48 olarak bulunmuş.Yine %18 ve %48 olarak bulunmuş.Yine yapılan başka bir çalışmada ise yapılan başka bir çalışmada ise preeklemtik hastaların %11.7preeklemtik hastaların %11.7--17’sinde 17’sinde belirgin derecede aPL bulunmuş belirgin derecede aPL bulunmuş

Fetal gelişme geriliği ve fetal distress Fetal gelişme geriliği ve fetal distress olarak kendini gösteren plasental olarak kendini gösteren plasental yetmezlik aps’li kadınların yaklaşık yetmezlik aps’li kadınların yaklaşık %30’unda görülür %30’unda görülür ..

Seçilmemiş obstetriSeçilmemiş obstetrikk hastalar üzerinde hastalar üzerinde yapılan prospektif bir çalışmada IgG Acl yapılan prospektif bir çalışmada IgG Acl Ab Ab ((++))’liği olan 60 kadında %12 preterm ’liği olan 60 kadında %12 preterm doğum oranına rastlanırken bu oran doğum oranına rastlanırken bu oran ((––)) sonuçlu kadınlarda %4 olarak saptanmış sonuçlu kadınlarda %4 olarak saptanmış

APS’li kadınlar gebelikleri süresince APS’li kadınlar gebelikleri süresince artmış tromboembolitik olay riski ile artmış tromboembolitik olay riski ile karşı karşıyadırlar.APS’li kadınlar ve LA karşı karşıyadırlar.APS’li kadınlar ve LA veya orta-yüksek derecede aCL veya orta-yüksek derecede aCL antikoruna sahip kadınlar %5-12 antikoruna sahip kadınlar %5-12 arasında gebelik süresince tromboz ve arasında gebelik süresince tromboz ve embolizasyon riskine sahiptirler.embolizasyon riskine sahiptirler.

APS’Lİ HASTALARIN APS’Lİ HASTALARIN GEBELİK SÜRECİNDE GEBELİK SÜRECİNDE

İDAMESİ İDAMESİ

APS’li hastaların tedavisi APS’li hastaların tedavisi

hastaların gruplara ayrılarak hastaların gruplara ayrılarak

farklı değerlendirilmesini gerekli farklı değerlendirilmesini gerekli

kılar, bu nedenle APS’li hastalar kılar, bu nedenle APS’li hastalar

3 ana kategoriye ayrılmalıdırlar3 ana kategoriye ayrılmalıdırlar

1.1. Klasik APS:Klasik APS: LA veya orta-yüksek LA veya orta-yüksek

seviyede aCL IgG veya IgM antikoru olan seviyede aCL IgG veya IgM antikoru olan

ve fetal ölüm, tekrarlayan preembve fetal ölüm, tekrarlayan preembiiryonik ryonik

veya embveya embiiryonic kayıp, tromboz, veya ryonic kayıp, tromboz, veya

fetal distress ve preeklfetal distress ve preekleemsi nedeni ile msi nedeni ile

yapılan doğum induksiyonu sonrası yapılan doğum induksiyonu sonrası

neonatal ölümü olan olgular neonatal ölümü olan olgular

2.2. Düşük aCL IgM veya IgG antikor Düşük aCL IgM veya IgG antikor

seviyeli APS sendromunun eşlik ettiği seviyeli APS sendromunun eşlik ettiği

fetal ölüm veya tekrarlayan fetal ölüm veya tekrarlayan

preembpreembiiryonik veya embryonik veya embiiryonic gebelik ryonic gebelik

kayıpları ile beraber seyreden kayıpları ile beraber seyreden

olgular.Elimizdeki veriler bu olguların olgular.Elimizdeki veriler bu olguların

heparin veya diğer medikasyonlarla heparin veya diğer medikasyonlarla

tedavisini desteklemiyor tedavisini desteklemiyor

3.3. LA ve aCL antikorları haricindeki LA ve aCL antikorları haricindeki

antikorlarla beraber seyreden fetal antikorlarla beraber seyreden fetal

ölüm veya tekrarlayan preembölüm veya tekrarlayan preembiiryonik ryonik

veya embveya embiiryonic gebelik kayıpları ile ryonic gebelik kayıpları ile

beraber seyreden olgular. beraber seyreden olgular.

Klasik APS’li olguların Klasik APS’li olguların idamesiidamesi

Konsepsiyon öncesi değerlendirme:Konsepsiyon öncesi değerlendirme: Hastayla gebelikteki risklerin değerlendirilmesiHastayla gebelikteki risklerin değerlendirilmesi Gebelik sırasında seri antikor ölçümlerinin anlamı Gebelik sırasında seri antikor ölçümlerinin anlamı

yok.yok.

Ayrıntılı hikaye alınması, SLE, böbrek Ayrıntılı hikaye alınması, SLE, böbrek

hastalıkları, hipertansiyon, otoimmün hastalıkları, hipertansiyon, otoimmün

trombositopeni ve hemolitik anemi tespiti ayrı trombositopeni ve hemolitik anemi tespiti ayrı

tedaviler gerektirir.tedaviler gerektirir. CBC ve PY ile trombositopeni ve anemi tetkiki, 24 CBC ve PY ile trombositopeni ve anemi tetkiki, 24

saatlik isaatlik iddrarda creatin clearance ve total protein rarda creatin clearance ve total protein

bakılması ve serum creatine seviyesinin tespiti.bakılması ve serum creatine seviyesinin tespiti.

Gebelikteki tedavi Gebelikteki tedavi rejimlerirejimleri

Gebelik kayıplarını önlenmesi:Gebelik kayıplarını önlenmesi: Uygulanan ilk ilaç tedavisi yüksek doz Uygulanan ilk ilaç tedavisi yüksek doz

prednisone (40mg/gün) ve düşük doz prednisone (40mg/gün) ve düşük doz aspirin (80mg/gün) kombinasyonudur. aspirin (80mg/gün) kombinasyonudur. Çalışmalarda %60-70 başarı oranları Çalışmalarda %60-70 başarı oranları bildirilmiştir.bildirilmiştir.

aPL ile beraber görülen gebelik aPL ile beraber görülen gebelik kayıplarında ilk Heparin kullanımı kayıplarında ilk Heparin kullanımı 1984’te yayınlanmış çalışmalarda 1984’te yayınlanmış çalışmalarda görülmektedir ve o zamandan bu yana görülmektedir ve o zamandan bu yana yapılmış olan araştırmalarda yapılmış olan araştırmalarda aanfraksiyone Na Heparin ve düşük doz nfraksiyone Na Heparin ve düşük doz aspirin kombinasyonu ile tedavinin %80 aspirin kombinasyonu ile tedavinin %80 canlı doğum sağladığı görülmektedir. canlı doğum sağladığı görülmektedir.

Prednisone tedavisinde preeklamsi ve Prednisone tedavisinde preeklamsi ve

PPROMPPROM oranları heparin kombinasyon oranları heparin kombinasyon

tedavisindekine göre daha tedavisindekine göre daha

yüksek.Heparini prednisone ile kombine yüksek.Heparini prednisone ile kombine

etmenin sağladığı ilave bir yarar yok, etmenin sağladığı ilave bir yarar yok,

ayrıca osteopenik kırık olasılığın arttırıyor.ayrıca osteopenik kırık olasılığın arttırıyor. USG ile viable gebelik saptanması ile USG ile viable gebelik saptanması ile

beraber(genelde 6. hafta) heparin (10000-beraber(genelde 6. hafta) heparin (10000-

20000 unite) ve LDA protokolüne 20000 unite) ve LDA protokolüne

başlanılmalıbaşlanılmalı..

Tromboprofilaksi:Tromboprofilaksi:

APS’si olan kadınlar gebelikleri APS’si olan kadınlar gebelikleri

süresince artmış tromboemboli riskine süresince artmış tromboemboli riskine

sahiptirler. APS’si olupsahiptirler. APS’si olupdda tromboemboli a tromboemboli

hikayesi olmayan kadınlar gebelikleri hikayesi olmayan kadınlar gebelikleri

süresince15000-20000 ünite/gün süresince15000-20000 ünite/gün

heparin kullanmalı.heparin kullanmalı. 2.ve 3. trimesterda 2.ve 3. trimesterda

doz yeterli tromboprofilaksi sağlanması doz yeterli tromboprofilaksi sağlanması

için günlük 20000 ünite olmalıiçin günlük 20000 ünite olmalı

TromboembolTromboembolii hikayesi olan APS ’li hikayesi olan APS ’li

kadınlar gebelikleri süresince tam kadınlar gebelikleri süresince tam

antikoagülasyon almalı ve doğumdan antikoagülasyon almalı ve doğumdan

sonra emzirme süresinisonra emzirme süresini dede kapsayacak kapsayacak

şekilde Na warfarine geçilmelidir.şekilde Na warfarine geçilmelidir.

Heparinin neden olduğu artmış Heparinin neden olduğu artmış

osteoposteopooroz kırıkları riskini azaltmak roz kırıkları riskini azaltmak

amacı ile gebelik süresince Ca ve Vit D amacı ile gebelik süresince Ca ve Vit D

suplementasyonu yapılmalı ve hastaya suplementasyonu yapılmalı ve hastaya

egzersiz önerilmelidiregzersiz önerilmelidir

Plasental yetmezlik Plasental yetmezlik komplikasyonlarının komplikasyonlarının

engellenmesiengellenmesi Heparin tedavisi ile fetal yaşam oranı Heparin tedavisi ile fetal yaşam oranı

arttırılamakla beraber, obstetrik arttırılamakla beraber, obstetrik

komplikasyonlar halen görülmekte.komplikasyonlar halen görülmekte.

Utah üniversitesinde yapılan bir takipte Utah üniversitesinde yapılan bir takipte

heparin tedavisi alan 31 gebenin heparin tedavisi alan 31 gebenin

2/3’ünde preeklamsi görülmüş, 2/3’ünde preeklamsi görülmüş,

%40’ında gelişme geriliği saptanmış, %40’ında gelişme geriliği saptanmış,

%25’i 32%25’i 32.. haftadan önce doğmuş haftadan önce doğmuş

Yüksek doz IV immYüksek doz IV immuunglobnglobuulin kullanımının lin kullanımının yararı tartışmalı yararı tartışmalı

Ancak daha önceki heparin, LDA Ancak daha önceki heparin, LDA tedavisinden fayda görmemiş olan hastalara tedavisinden fayda görmemiş olan hastalara tedaviye IV immtedaviye IV immuunglobnglobuulin eklenebilir?lin eklenebilir???

PreeklPreekleemsinin , gelişme geriliğinin ve msinin , gelişme geriliğinin ve plasental yetmezliğin erken tanısı için plasental yetmezliğin erken tanısı için haftalık visitler ve 2 haftada bir haftalık visitler ve 2 haftada bir NSTNST yararlı.18. gebelik haftasından itibaren 4-6 yararlı.18. gebelik haftasından itibaren 4-6 haftada bir haftada bir USGUSG yapılmalı.32 gebelik yapılmalı.32 gebelik haftasından itibaren haftada 2 kez ASİ haftasından itibaren haftada 2 kez ASİ ölçümü ve NST yapılmalı.ölçümü ve NST yapılmalı.

Hastalara antinatal betametosone Hastalara antinatal betametosone yapılmasının gerekliliğinin yanında sık yapılmasının gerekliliğinin yanında sık tekrarlarından kaçınılmalı.tekrarlarından kaçınılmalı.

Postpartum tedaviPostpartum tedavi

Maternal tromboembolizm riskini Maternal tromboembolizm riskini

azaltmak için tromboprofilaksi 6 azaltmak için tromboprofilaksi 6

hafta Na warfarin ile devam etmelihafta Na warfarin ile devam etmeli

Daha önce tromboemboli geçirmiş Daha önce tromboemboli geçirmiş

olan APS’lolan APS’lii hastalarda hastalarda

tromboprofilaksi warfarin ile ömür tromboprofilaksi warfarin ile ömür

boyu devam etmeli.boyu devam etmeli.

Postpartum tedaviPostpartum tedavi

Bu hastalara östrojen içeren oral Bu hastalara östrojen içeren oral

kontraseptifler, HRT hayat boyu kontraseptifler, HRT hayat boyu

kontraendike.kontraendike.

Hastalar oluşabilecek non obstetrik Hastalar oluşabilecek non obstetrik

komplikasyonlar açısından bilgilendirilmelikomplikasyonlar açısından bilgilendirilmeli

Düşük antikor seviyeli Düşük antikor seviyeli hastalarin tedavisihastalarin tedavisi

Bu hastalara yaklaşım tartışmalıBu hastalara yaklaşım tartışmalı Yeni Yeni ZZellandada yapılan bir araştırmada ellandada yapılan bir araştırmada

preembpreembiiryonik ve embiryonik gebelik kaybı ryonik ve embiryonik gebelik kaybı olup LA ve aCL antikoru bakımından olup LA ve aCL antikoru bakımından ölçümlerinde herhangi bir pozitif değer ölçümlerinde herhangi bir pozitif değer olan 50 kadın üzerinde yapılan bir olan 50 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada hastalara LDA veya plasebo çalışmada hastalara LDA veya plasebo verilmiş ve 2 grup arasında canlı doğum verilmiş ve 2 grup arasında canlı doğum oranları arasında herhangi bir fark oranları arasında herhangi bir fark bulunamamış.bulunamamış.

Bu grup hastalarda ciddi obstetrik ve Bu grup hastalarda ciddi obstetrik ve medikal komplikasyonlara sık rastlanmıyor.medikal komplikasyonlara sık rastlanmıyor.

LA ve aCL antikorları LA ve aCL antikorları haricindeki antikorlarla haricindeki antikorlarla beraber seyreden APSberaber seyreden APS

Bu antikorlara örnek olarak Bu antikorlara örnek olarak

phosphatidylserine, phosphatidylkoline, phosphatidylserine, phosphatidylkoline,

phosphatidylethanolamine, phosphatidylethanolamine,

phosphatidylinositol, phosphatidylglycerol, phosphatidylinositol, phosphatidylglycerol,

phosphatidylphatidic asit verilebilir.Ancak phosphatidylphatidic asit verilebilir.Ancak

LA ve aCL sıklıkla medikal problemlere LA ve aCL sıklıkla medikal problemlere

eşlik eden antikorlar olduğu için, bu iki eşlik eden antikorlar olduğu için, bu iki

antikor rutin klinik tarama için kullanılırlarantikor rutin klinik tarama için kullanılırlar

Bu grup hastalarda tedavinin etkiBu grup hastalarda tedavinin etkinliğinliği ve ve

gerekliliği tartışmalıdırgerekliliği tartışmalıdır

İnfertil APSli olgulara İnfertil APSli olgulara yaklaşımyaklaşım

İnfertil hastalar ve özellikle IVF-ET’ye İnfertil hastalar ve özellikle IVF-ET’ye ynlendirilecek hastalara APS tedavisi ynlendirilecek hastalara APS tedavisi uygulanması oldukça tartışmalı bir konu.uygulanması oldukça tartışmalı bir konu.

Çalışmalarda infertil hastalarda APL Çalışmalarda infertil hastalarda APL antikorları daha sık görülmekle beraber antikorları daha sık görülmekle beraber hasta şeçimleri ve labrotuar yöntemleri hasta şeçimleri ve labrotuar yöntemleri tartışmalı.tartışmalı.

Tedavi uygulanan hastalarda tedavinin Tedavi uygulanan hastalarda tedavinin etkinliği halen tam olarak kanıtlanmış etkinliği halen tam olarak kanıtlanmış değil.değil.

İnfertil APSli olgulara İnfertil APSli olgulara yaklaşımyaklaşım

Bazı klinisyenler tarafından bu hastalara Bazı klinisyenler tarafından bu hastalara

immunolojik tedavi(IVIG ve/veya heparin immunolojik tedavi(IVIG ve/veya heparin

ve aspirin) uygulanmakla beraber, ve aspirin) uygulanmakla beraber,

hastalığın biyolojik temelleri tam olarak hastalığın biyolojik temelleri tam olarak

anlaşılmadan ve tedavinin etkinliği anlaşılmadan ve tedavinin etkinliği

epidemiolojik bulgularla desteklenmeden epidemiolojik bulgularla desteklenmeden

infertil hastalara tedavi vermek tartışmalı infertil hastalara tedavi vermek tartışmalı

bir konu olarak karşımıza çıkıyor.bir konu olarak karşımıza çıkıyor.

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com