Sepsis hos barn

17/10 kl15.00-

15.50

• Joachim Luthander

• Barninfektion

• Astrid Lindgren’s Barnsjukhus

• Karolinska Universitetsjukhuset, Stockholm

Sepsis hos barn

oDefinition

oEtiologi

oBehandling

Tidiga tecken

2

Grad av sjuklighet

Tid

Det är svårt att tidigt i förloppet avgöra vilket barn som ska blir dåligt Upprepade bedömningar/observation/tydliga instruktioner till föräldrar är viktiga

Allvarlig infektion

Enkel/självbegränsande infektion

<1% inom öppenvård 5-10% på en barnakut

TidigaTecken?

Sepsis barn, huvudbudskap

En avgörande faktor vid bedömningen är förståelsen om tidsförloppet.

Tidigt i förloppet är symtomen ofta ospecifika.

Klassiska tecken som;petechier, nackstyvhet, buktande fontanell, kramper

cyanos, blekgrå hudfärg, nedsatt perifer cirkulation,

Har högt prediktivt värde men saknas ofta i det tidiga förloppet.

Tidiga tecken kan vara;feber, andningspåverkan, takykardi, diarré, kräkningar, smärtor i en arm eller ben ofta i kombination med känslan av att något är fel hos läkare, sjuksköterska eller förälder.

4

Vem har en akut bakteriell sepsis?

Flicka 12 dgr

Fullgången FV 4.14 kg

Feber, vill inte äta, missnöjd.

• Fri luftväg, lite gruntig

• AF 58

• P 177

• Temp 37.9°

• POX 99%

• KÅ 2 s, rosig hud

• CRP 28

Flicka 21 dgr

Fullgången FV 4.14 kg

Feber, vill inte äta, missnöjd och skrikit.

• Fri luftväg

• AF 50

• P 200

• Temp 38.7°

• POX 100%

• Alert-Trött, KÅ 2 s, buktande fontanell

• CRP 2

5

Vem har en akut bakteriell sepsis med

behov av akuta åtgärder för att inte riskera att dö eller få

sequele?

6

A.Flicka 21 dagar triageras orange enligt Retts-p och har alltså större risk för en allvarlig infektion

B.Båda flickor ska enligt vår tiageringsmodell triageras som röda och omedelbart bedömas av läkare för bedömning och provtagning med blodstatus, CRP, urinsticka, blododling och LP.

C.Omöjligt att svara på. Jag struntar i triageparametrar, jag går på magkänsla och erfarenhet och måste se barnet.

Fråga 1;

Olle 11 månader söker pga feber

• tidigare väsentligen frisk

• Söker pga feber

3 dagars anamnes på luftvägssymtom,

feber >39°C och

natten före akutbesöket börjat få andningsproblem.

Mat- och vätskeintag har fram till besöksdagen varit som vanligt.

Hans storasyster är förkyld med grön snuva men har ingen feber.

• Bedöms på akuten av en AT-läkare.

• AT: Trött. Temp 39,5°C, AF 52/min, puls 195/min, SpO2 99 %.

• MoS: ua. Öron: båda hörselgångar skyms av vax. Lgll: ua.

• Cor: RR inget blåsljud.

• Pulm: Stånkig andning, inga rassel eller ronchi.

• Hud: röd på kinder och småprickigt exanthem på ryggen.

• CRP 56.

Olle 11 månader

• Får Alvedon och Ipren och blir piggare, temp 38,5°C, AF 40/min.

• Patienten bedöms ha en viral luftvägsinfektion och går hem med råd om febernedsättande med en kombination av Alvedon och Ipren.

• Följande förmiddag söker patienten åter pga. tilltagande andningsproblem.

• Vid kontroll av vitalparametrar har patienten SpO2 89 %, puls 198/min, AF 65/min och är slö.

• Patienten bedöms som uttalat obstruktiv och ordineras inhalationer med adrenalin och Ventoline, får även injektion med SoluCortef och Bolusvätska med Ringer-Acetat och planeras för inläggning för fortsatt behandling av obstruktivitet.

Olle 11 månader

På avdelning, 2 timmar efter ankomst till akutmottagningen:

• CRP på 252

• Remitteras för lungröntgen och ordineras cefotaxim

-Lungröntgen påvisar en hydrothorax i vänster lunga, komprimerat parenkym och med överskjutning av mediastinum och trakea.

Pneumoni med pleuraempyem

• Ansvarig läkare tar kontakt med intensivvårdsavdelning med förfrågan om överföring för anläggande av pleuradrän och intensivvårdsbehandling?

Olle 11 månader

• Patienten nekas vård på regionalt center med hänvisning till platsläge och möjlighet till konservativ behandling av pleuraempyem.

• Dränering av pleura utföres med tunn kanyl.

• Patientens tillstånd försämras successivt med tilltagande slöhet och nedsatt perifercirkulation, blekhet och kontinuerlig takycardi.

• Patienten avlider efter akut cirkulationssvikt och hjärtstillestånd 9 timmar efter inkomst till akutmottagning.

• Pneumoni, empyem sepsis växt GAS och pneumokocker

10

Angela 9 år

• Tid väs frisk, en del otiter.

• Insjuknat torsdag med feber och öronvärk.

• Ringt V.C. fått tid för läkarbesök fredag.

• Fredag kräkningar ringt till V.C., tiden avbeställd men fått recept på PcV mot otit.

• Lördag fortsatt feber, kräkningar, gnällig trött och tagen.

• Ringt vårdguiden kl.18 –”Gastroenterit, ge vätskeersättning”

• Ny kontakt kl. 20 fått i vätskeersättning, -”avvakta”.

• Sover 2 diarreer under natten,

• På morgonen slö, blek, svårt med kontakt

Angela 9 år

• Transport mot sjukhus i egen bil.

• Plötsligt livlös i bilen.

• Akut larm (räddningstjänst/ambulans/helikopter)

• Återupplivning 50 min utan framgång.

• Sepsis + Meningit av HiB (=Hemofilus Influenzae typ B)

• Feber, gnällig, trötthet och kräkningar → meningit?

→ läkarbedömning

12

Erik 5 år

• Tid frisk pojke

• Söker pga smärta hö arm.

• Vattkoppor sdn 4-5 dagar.

• Fri luftväg, Feber 40.5°, puls 133, POX 96%, kräks vid matintag, koppor spridda över kroppen.

• Hö u-arm svullen och rodnad över ett område på ca 8 x 5 cm, kraftigt smärtande vid all rörelse i armbågs-handled samt vid palp.

• Även liknande bild på vänster sida höftkammen med distinkt palpationsömhet även där.

Vattkoppor med sekundär infektion/abscess u-arm och höft

• Sårodling, dropp inlagd med Benzyl-Pc

13

Erik 5 år

• På avdelningen försämrad lokalstatus i armen tilltagande smärtor och utbredning av rodnaden. I höger underarm även fascitstatus i form av smärta vid passiv extension av fingrarna och aktiv flektion. Vill absolut inte röra på armen.

Varicella med fasciit och GAS sepsis.

• Kirurgi; nekrotisk fascia och pustillblandat fett inom ett cirka 6 cm stort område

• Ab kombination med β-laktam och proteinsynteshämmare ( ex clinda)

14

Elin 6 år

• Tid frisk.

• Vaknat och inte mått bra, hög feber och klagat på ont vä ben.

• Söker på akuten på fm, Triagerasoch får Alvedon/Ipren

• Undersöks 2 timmar senare

• Smärtan i benet gått över. CRP 18, LPK 23

• Hem,

• Under kvällen kräkts och åter hög feber, modern orolig och man söker igen.

På akuten på kvällen…

petechier, CRP 180

15

Evin 17 år

• Tid ALL och nyligen halsböld som tömdes för 2 v sdn.

• Nu ont i halsen på annat sätt, kräkningar under natten och yr.

• Temp 40.6°, puls 110, AF 24, POX 98%,CRP 46

• U-ljud hals med flera ngt förstorade lymfkörtlat.

• Hem hööög dos PcV. (på akuten uppvätskning och blododling)

Följande dag;

• Växt av gram + kock

Meningokocksepsis?

• Inringd, Vaken, BT 105/65, puls 70/min, CRP 147, TPK 120,

• DT hals tromboser?

16

Elin 6 år och Evin 17 år

• Båda meningokock sepsis

• Elin; Feber+ ont i benet → feber + kräkningar → petechier

• Evin; Feber, halsont, HV, kräkningar → tidig behandling (av misstag med vätska och po ab i hög dos).

• I UK 50% av barn med meningokock meningit och 75% av barn med pneumokock meningit har sökt GP inom 48 före de blivit inlagda på sjukhus

Nackstelhet saknas hos 25% av barnen<12 månader gamla

Buktande fontanell saknas hos 45% bland barn <6 månaders ålder med meningit

De som undersöker måste inse att klassiks tecken på meningit ofta saknas hos barn med bakteriell meningit.

17

Max 5 år

Dag 1

Spillt grönsakssoppa över låren bilateralt samt buken.

• Bedömd som ytliga andra gradens brännskador

• Vid akutbesök remitterad till brännskade-mottagning

Dag 6

• Å.b. brännskade-mottagningen

• Feber sdn natten och kräkts en gång och på morgonen ,

• Bedöms som sannolik GE:it, inläggning på barninfektionsavdelning.

• På avdelning trött, blek, puls 180,AF 60/min,laktat 4.2, Na 130,pH 7.29.

• S.aureus i sår odling. B-odling neg

Felicia 16 år

• Inkommer akut med ambulans pga. feber 40°, trött och medtagen.

• Insjuknat 2 dgr. Sdn. illamående, kräkningar. Igår rött utslag i ansikte och bröst.

På akuten

• Trött, temp 40.3° , puls 126, AF 16, POX 95, KÅ 3s, BT 70-80/50, CRP 103, LPK 22, konjunktivit, rodnad hud armar, bröst och kinder.

• Pågående mens, (använder tamponger).

• S.Aureus i urinodling.

• Toxin analys på bakterier i urin positivt för TSS1.

Toxic Shock Syndrome,TSS

GAS Staph. Aureus

Blododling Positiv i 60-80% Ofta neg.

Typisk hudrodnad Mindre vanligt Mkt vanligt

Association Mjukdelsinfektion,Varicella Tampong,sår/kirurgi

Behandling vätska+AB+IVIG,kirurgi om Nek.fasciitCefotaxim+clindamycin

Vätska+AB

Prognos Betydande mortalitet Bättre prognos

• Superantigen aktiverar mångfalt fler T-celler än vad som vanligen aktiveras, 20% jmf 1:1000 T-celler

• Kraftig cytokinfrisättning.

• De flesta S.aurus stammar och många GAS stammar har förmågan att producera superantigen.

• Hög feber, BT↘, Tacykardi, KÅ förlängd, diffust makulöst Hudutslag, multiorganpåverkan (↓TPK,↑tranaminaser,↑Krea )

Happy 14 månader

Tid frisk flicka född v 35. BVC och vaccination enligt program Föräldrar från Kongo.

Dag 1

Söker en vardagsmorgon på akuten pga ett dygn feber och kräkningar.

• Hänvisas till närakuten

• På närakuten 38.3° (fått Alvedon 3 tim. tidigare) i läkarjournal ”ej feber”. Bedöms som gastroenterit, vätskersättning och hem.

Dag 2

Söker åter följande kväll; Fortsatt feber utan fokus;

• Två syskon haft feber i 1 v, testades för malaria för en v sedan och dom var neg men dom fortsätter ha feber. Familjen hem från Kongo för en v sedan.

• Happy behandlades för malaria under semestern i Kongo

• 39.3 °, puls 177,AF 56,POX 97%, Alert, CRP 122, U-sticka 1+Leu, 3+ Prot. Bedöms som ev. UVI →Ceftibuten.

21

Happy 14 månader

Dag 3

• Besök på lokal vc pga. fortsatt feber 39-40°.

• Ledsen vill helst sova. CRP 150. U-sticka neg. Strept-A neg.

• Planeras för ny CRP kontroll om 3 dgr.

Dag 4

• In med ambulans pga kramp.

• Temp 39.6°,puls 190,AF 60, POX 100%

• CRP 166, Hb 41 TPK 65 laktat 4.5, pH 7,4, COHb ↑.

• B-malaria snabbtest positivt. >5% parasitemi

22

• Röda flaggor?

• Triageringsverktyg?

• Beslutsträd?

Hur ska vi hitta barnen?

23

Lågprevalensenheter, -öppenvårdsmottagningar, VC

• Beslutsträd/algoritmer tycks ha bra förmåga att hitta de som är sjuka

• Det som verkar som att friskt barn

har sällan sepsis

Avsaknad av;

• Känsla av att ”Något är fel”

• Dyspné

• Diarré(/kräkningar)

• Hög feber, >39.5°

Har med mycket hög säkerhet inte sepsis

24

Högprevalens mottagning- akuten

• För att identifiera de sjuka krävs systematik, noggrannhet, undersökning + kompletterande provtagning

• Vitalparametrar

• Undersökning

• CRP, PCT, Laktat

• U-prov

• Snabbdiagnostik

25

Dominique-Jean Larrey

Riskbarn för sepsis

26

• Neonatala/prematura

• Immunosupprimerade

• Epitel-mucosabarriärskada

• Kroniska sjukdomar

• Invasiva infarter

• Resenärer som kommer hem

Barn med underliggande sjukdomar

• Proportionell ökning

• Etiologin varierar inte med ålder utan med riskfaktor.

• Vanligare med förekomst av antimikrobiell resistens att överväga

Risken för sepsis varierar kraftigt med ålder (och riskfaktorer)

28

Mortalitet 10%Förekomst

Angus et el. Crit Care Med. 2001.Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care.

Bakteriemi på Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 2002-2016

• ~ 100 /år (dubbelt så många med sepsis diagnos) och de flesta Pneumonier, pyeliter, osteomyeliter har inte heller positiva blododlingar

• 25% tidigare friska, 20% neonatal vårdade, 55 % underliggande sjukdomer

• 10% BIVA

• 5% mortalitet i alla grupper 14% bland patienter på NeoIVA5.5% barn med underliggande sjukdomar1.7% tidigare friska barn

(döda eller i chock vid inkomst eller för sen överföring till BIVA)

• Andelen barn med underliggande sjukdomar ökar

Vem har en akut bakteriell sepsis med behov av akuta åtgärder för att inte riskera att dö eller få sequele?

Flicka 12 dgr

Fullgången FV 4.14 kg

Feber, vill inte äta, missnöjd.

• Fri luftväg, lite gruntig

• AF 58

• P 177

• Temp 37.9°

• POX 99%

• KÅ 2 s, rosig hud

• CRP 28

Flicka 21 dgr

Fullgången FV 4.14 kg

Feber, vill inte äta, missnöjd och skrikit.Lp

• Fri luftväg

• AF 50

• P 200

• Temp 38.7°

• POX 100%

• Alert-Trött, KÅ 2 s, buktande fontanell

• CRP 2

30

Takehome…

• Barn < 1(-3) månader har högre risk för allvarliga bakteriella infektioner

• Har otydliga tecken och snabbt förlopp

• Skall undersökas av läkare och ”full (eller viss) septic workup”

• Låg tröskel för inläggning

31

Olle 11 månader söker pga feber

• tidigare väsentligen frisk

• Söker pga feber 3 dagars anamnes på luftvägssymtom,

feber >39°C och

natten före akutbesöket börjat få andningsproblem.

Mat- och vätskeintag har fram till besöksdagen varit som vanligt.

Hans storasyster är förkyld med grön snuva men har ingen feber.

• Bedöms på akuten av en AT-läkare. • AT: Trött. Temp 39,5°C, AF 52/min, puls 195/min, SpO2 99 %.

• MoS: ua. Öron: båda hörselgångar skyms av vax. Lgll: ua.

• Cor: RR inget blåsljud.

• Pulm: Stånkig andning, inga rassel eller ronchi.

• Hud: röd på kinder och småprickigt exanthem på ryggen.

• CRP 56.

Pneumoni? ?→Rtg pulm→ Antibiotika

Takehome…

• Bakteriell pneumoni är potentiellt livshotande

• Antibiotika minskar mortalitet

• Pneumonier förekommer trots vaccinering

• Viss tendens till ökat antal pneumokockinfektion med Serotyper som inte ingår i vaccin

33

Takehome…

• Varicella risk för;

• Sepsis med GAS och S. aureus.

Nekrotiserande fasciit; Snabbt progredierande djup

vävnadsinfektion

Mortalitet 15-45%

Ingångsport (varicella, omfalit, kirurgi)

Feber, Missfärgning av huden, smärta

Toxic Shock Syndrome

Multiorgansvikt

34

Takehome…

• GE-it symtom hos allmänpåverkat barn

• Takykardi

• Hud, inte bara petechier

35

Tidsförlopp/symtom Barn med Meningokock sepsis i UK

Symtom debut Barn 1-4 och 5-14 år med meningokocksjukdom i UK

• 50-60% får petechier men i snitt 13 timmar efter symtom debut.

• 50% av barn med meningokock meningit och 75% av barn med pneumokock meningit har sökt GP inom 48 före de blivit inlagda på sjukhus

• Nackstelhet saknas hos 25% av barnen<12 månader gamla

• Buktande fontanell saknas hos 45% bland barn <6 månaders ålder med meningit

• De som undersöker måste inse att klassiks tecken på meningit ofta saknas hos barn med bakteriell meningit.

Sepsis barn

En avgörande faktor vid bedömningen är förståelsen om tidsförloppet.

Tidigt i förloppet är symtomen ofta ospecifika.

Klassiska tecken som;petechier, nackstyvhet, buktande fontanell, kramper

cyanos, blekgrå hudfärg, nedsatt perifer cirkulation,

Har högt prediktivt värde men saknas ofta i det tidiga förloppet.

Tidiga tecken kan vara;feber, andningspåverkan, takykardi, diarré, kräkningar, smärtor i en arm eller ben ofta i kombination med känslan av att något är fel hos läkare, sjuksköterska eller förälder.

38

Grad av sjuklighet

Tid

Typiska textbokssymtom på allvarliga infektioner ”Det är något fel”, magkänsla Dyspne, Feber >39,9°, diarre Andra röda tecken

Avsaknad av känsla att något är felAvsaknad av Röda tecken eller symtom

Undersök barnenObservation/Ny bedömning/Uppföljning Skicka hem med ”Säkerhetsnät”

Hur ska vi hitta barnen allvarlig infektion?

40

(extra bilder)

41

Candida spp.

E.faecium

S.pyogenes

Other gram negatives

Pseudomonas

Other enterobacteriaceae

Salmonella

Klebsiella spp.

E.facalis

S. agalactiae

S.penumoniae

E.coli ESBL

E.coli

S.aureus

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00

2013-2016

2008-2013

2002-2007

De vanligaste patogenerna i 36.000blododlingar tagna på Astrid Lindgren Children's hospital, 2002-2016

15→10 % positiva, 70% av de positiva bedömda som bakterier med tveksam patogenicitet

Etiologi hos barn med underliggande sjukdomar i blododlingar på ALB

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Cancer

Diverse

Candida

Other gramnegatives

Pseudomonas

Klebsiella

Enterobacter

E.coli

E. faaecium

E. faecalis

Listeria

S. pneumoniae

S. areus

Patogener i blododlingar på ALB 0-90 dgr hos ”friska” barn 2008-2013 , (Ej vårdade neo)

Procentuell fördelning av patogener vid olika åldrar

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0-72 timmar

4-7 dagar

8-90 dagar

E. faecalis

E.coli

S.pneumoniae

S.aureus

GBS

Blood stream infection at the neonatal ward

0-72 hour 3-7 days 8-90 days

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0-72 hour

3-7 days 8-90 days

0

20

40

60

80

100

120

C. parapsilosis

C. albicans

acinetobacter

citrobacter

proteus

•The etiology changes with length of the hospital stay

Proportion Number

Pathogens in blood cultures at ALB 0-90 days in preivously healthy children

0-72 hours3-7 days

8-90 days

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

E. faecalis

H. influenzae

F. necrophorum

N. meningitides

Salmonella

Pseudomonas

E.coli

S.pneumoniae

S.aureus

S. pyogenes

GBS

0-72 hours

3-7 days 8-90 days

0

5

10

15

20

25E. faecalis

H. influenzae

F. necrophorum

N. meningitides

Salmonella

Pseudomonas

E.coli

S.pneumoniae

S.aureus

S. pyogenes

Number

Proportion

E.Coli R mot 3:e generations cefalosporiner70-100% pga ESBL

2011

Sverige 3%

2015

Sverige 6%

E.Coli R mot aminoglykosidSverige 6%

MRSA i Europa

E.Coli R mot 3:e generations cefalosporiner70-100% pga ESBL

2011

Sverige 3%

2015

Sverige 6%

E.Coli R mot aminoglykosidSverige 6%

Klebsiella resistenta mot 3:e generations cefalosporiner.

2011 2015

>30 av Klebsiellla var resistent med minst 1 av de rapporterade AB-grupperna (fluoroquinoloner, 3:e-gen cefalosporiner, aminoglykosider & karbapenemer).

Bland de resistenta isolaten var den vanligaste fenotypen en kombinerad resistens mot fluoroquinoloner, 3:e-gen cefalosporiner & aminoglykosider

Fler länder rapporterar en ökande förekomst av karbapenem resistens bland invasiva Klebsiella isolat.

Pseudomonas resistens i Sverige, 2012-2015

Pip-Taz

Fluoroquinoloner

Ceftazidim

Aminoglykosider

Karbapenemer

Sepsis definition

• A life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection

Quick SOFA, qSOFA

=

Altered mentation,

Systolic bloodpressure of 100 mm Hg or less, and

respiratory rate of 22/min or greater,

• provides simple bedside criteria to identify adult patients with suspected infection who are likely to have poor outcomes

• qSOFA is less robust than a SOFA score of 2 or greater in the ICU, it does not require laboratory tests and can be assessed quickly and repeatedly.

• qSOFA criteria be used to prompt clinicians to further investigate for organ dysfunction

• Positive qSOFA criteria should also prompt consideration of possible infection in patients not previously recognized as infected

Pediatric Sepsis in US (Pediatr Crit Care Med. 2014;15(9):828-838.)

• 43 participating hospitals reported a total of 636,842 patient admissions to the PICU

• 49,153 patients met pediatric severe sepsis definition

• 39,372 patients (prevalence 6.2%). PSS as defined solely by ICD-9 code 995.92

• 19,776 patients (3.1% prevalence) defined solely by ICD-9 code 785.52

Förekomsten avtar med ökad ålder

• Undereskattad förekomst; - KNS uteslutna .-“Alla” falskt negativa odlingar

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 years

0

100

200

300

400

500

600

Epis

od

er

me

d p

osi

tiva

blo

do

dlin

gar Positiva bloododlingar Astrid Lindgren’s Barnsjukhus, Karolinska 2008-2016

Sepsis, barn

60

• Punktprevalens studie

• 5 dgr 2013-2014 128 sjukhus i 26 länder

• Patienter <18 år med allvarligsepsis.

• Prevalens 569/6,925 (8.2%).

• Mortalitet 25%

=RISKBARN

Hur bra är våratriageringsmetoder?

61

Step-by Step

Pediatric Assesment Triangel, PAT

(APLS)

62

“Abnormal findings in the PAT applied by trained nurses at triage identify patients with a higher risk of hospitalization”.

63

a Fernández A et al. The Validity of the Pediatric Assessment Triangle as the First Step in the Triage Process in a Pediatric Emergency Department Pediatr Emer Care 2017

Avsaknad av ”something is wrong”, dyspne, temp <39,5, och diarré utesluter allvarlig infektion i primärvård

• 3981 Barn 3 mån-15 år som sökt Allmänläkare pga akutsjukdom symtom <5 dgr.

• 31 (0.78%) blev senare inlagda på sjukhus pga allvarlig infektion

• 117 inlagda för icke allvarlig infektion (GE:itdominerade)

• Klassiska sepsis tecken t.ex. • nedsatt perifer cirkulation,

• cyanos,

• kramper,

• meningism,

• petechier

hade hög specificitet, >99%, Men… avsaknad av dessa tecken utesluter inte allvarlig infektion

• Triageringsparametrar, NICE guidelines, etcsensitivitet <90%,

64

A Van den Bruel, B Aertgeerts, R Bruyninckx, et alSigns and symptoms for diagnosis of serious infections in children: a prospective study in primary care.British Journal of General Practice 2007; 57: 538–546.

Beslutsträd fungerar bra på enheter med lågförekomst av allvarligainfektioner

65

8962 besök i öppenvård(GP & Paed) och påbarnakutmottagning (ED). 283 inlagda för allvarlig.

Författarnas kunklusion;

• Beslutsträdet med bedömning av; ”something is wrong”,

dyspne,

temp <39,5, och

diarré

kan med hög säkerhet utesluta allvarlig infektion i öppenvård

• 17% av de som bedöms ha en potentiell risk förallvarlig infektion men 98% av dessa kommer attvara falskt positiva.

• Aktiv/observerad avvaktande och tydligainstuktioner/safety netting behövs för attundvika “onödiga” inremmiteringar.

Verbakel JY, Lemiengre MB, De Burghgraeve T, et al. Validating a decision tree for serious infection: diagnostic accuracy in acutely ill children in ambulatory care. BMJ Open 2015;5:e00865

NICE ‘‘Red Traffic Lights’’ management of the feverish child

6260 barn <5år vid 7 olika öppenvårds ochakutmottagningar med akut infektion

• Utvärdering av de 16 Allvarliga/röda tecken enligt NICE guidelines

• Allvarlig infektion 1.2-4.1% bland barn hos GP

• Avsaknad av gula eller röda tecken, 97-100% sensitivitetför att avfärda allvarlig infektion i en lågprevalentpatient population (ex VC).

• På akutmottagningar behövs högre specifitet.

• Endast 4 symptom visade stark positivt prediktivt värdevid mer än center (Oväckbar/mkt svårväckt eller somnar omedelbart om, nedsatt hudturgor, petechier, fokal neurologi.

• Fler röda tecken →↑ risk för allvarlig infection (ej >3) Kerkhof E, Lakhanpaul M, Ray S, Verbakel JY, Van den Bruel A, et al. (2014) The Predictive Value of the NICE ‘‘Red Traffic Lights’’ in Acutely IllChildren. PLoS ONE 9(3): e90847

66

Grön - låg risk Gul-medelhög risk Röd- Hög risk

Färg Normal färg på hud, läppar och tunga Blek Blek/ marmorerad/ grå/ blå

Aktivitet Svarar åldersadekvat adekvat på stimulans

Nöjd/leende

Vaken eller lättväckt

Stark normal gråt/ gråter ej

Svarar ej åldersadekvat på stimulans

Vaknar efter längre tids stimulering

Slö

Missnöjd/ ler ej

Svarar ej på stimulans

Verkar sjuk enligt sjukvårdspersonal

Oväckbar, mkt. svårväckt eller somnar omedelbart om

Svagt, intensiv eller kontinuerlig gråt

Andning Näsvingespel

Takypne:

AF > 60 / minut 0-5 månader

> 50 / minut 6-12 månader

> 40 / minut >12 månader

O2 saturation ≤95%

Orena andningsljud, krepitationer, ronchi

Gruntning

Takypne:

AF >60 /minut

Måttliga el uttalade indragningar

Hydrering Normal hudtonus och ögon

Glansiga fuktiga slemhinnor

Takykardi 160 <12mån, 150 12-24 mån, 140 2-5år

Kap.återfyllnad ≥3 sek.

Torra slemhinnor

Vill ej äta,Nedsatt matintag

Minskad urinproduktion

Nedsatt hudturgor

Andra Inga av de gula/ röda symtomen Feber ≥5 dagar

Feber ≥39° 3-6 mån.

Feber ≥38° 0-3 mån.

Svullnad av arm/ben eller led

Använder ej /vill ej belasta en extremitet

Nytillkommen knöl >2 cm

Hud utslag som inte bleknar

Buktande fontanell

Nackstelhet

Status epileptikus

Fokal neurologiska symtom

Fokala kramper

Utvärdering av flera olika verktygs förmåga att fånga allvarliga infektioner på olika vårdnivårer

11,023 barn I UK, Holland och Belgien som sökt öppenvård och akutvårdpga akut sjukdom.

retrospektiv journalgransking för utvärdering av; FSDT, meningitis rule, pneumonia rule, NHG alarm symptoms, Nice guidelines, YOS

• Inget instrument ger perfekt diagnostisk säkerhet.

• Vid öppenvårdsenheter har verktygen(FSDT och NICE guidline) högförmåga att utesluta allvarlig infektion.

• Ytterligare utvärdering och närvårdsprover för inflammationsmarköerkan öka beslutssäkerhet. Inget av verktygen bedöms vara värdefullt för enheter där förekomstenav allvarliga infektioner är högre, aktmottagning.

68

Verbakel et al. for the European Research Network on Recognising Serious Infection (ERNIE).How well do clinical prediction rules perform in identifying serious infections in acutely ill children across an international network of ambulatory care datasets? BMC Medicine 2013, 11:10

Retts-p, hög grad av reliabilitet

69

Inter-rater reliability

Intrarater reliability

Westergren H, Ferm M , Häggström P. First evaluation of the paediatric version of the Swedish rapid emergency triage and treatment system shows good reliability. Acta paediatrica 2014.

-20 triage ssk värderade 40 patientfall vid 2 tillfällen. -god överrenstämmelse i bedömning mellan de olika sjuksköterskorna-god överrenstämmelse för samma ssk vid de olika tidpnkterna

0 Kappa, ĸ 1

Henning B, Lydersen S, Døllner H. A reliability study of the rapid emergency triage and treatment system for children. Scand J Trauma,Res & emerg med 2016.

-200 fiktiva men realistiska pediatriska patientfall bedömdes-god överrenstämmelse I bedömningen mellan de olika sköterskorna.

Retts-p, Ju hög prioritet desto större risk för inläggning, längre sjukhustid och mortalitet

70

Pérez et al, Europ J of Emerg Med. 2016. The predictive validity of RETTS-HEV as an acuity triage tool in the emergency department of a Danish Regional Hospital

4680 pat Vuxna(84%) och barn som triagerats enligt retts utvärderades avseende inläggning,LOS och mortalitet

2

Validity of the Pediatric Canadian Triage Acuity Scale in a tertiary children's hospital in Israel.Allon et al. Eur J of Emergency Med 2018

Andel inlagda på sjukhus i relation till triageringsnivå enligt CTAS, Canadian Triage Acuity Scale.

Starkt samband mellan hög triageringsnivå - sjukhusvård och intensivvårdsbehov.

72

Admitted to the ICU

Gravel et al. Annals of emerg med 2013.Performance of the Canadian Triage and Acuity Scale for Children: A Multicenter Database Study.

Kvarstående och multipel organdysfunktion ger ökad mortalitet

73

Lin et al. New or Progressive Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Pediatric Severe Sepsis: A Sepsis Phenotype With Higher Morbidity and Mortality Pediatric Critical Care Med J 2017

Triageringsverktyg

+• Objektiv och strukturerad

bedömning

• Gemensamt tydligt språk vid kommunikation

• God överrensstämmelse mellan olika bedömare

• Hög triagering korrelerar till hög andel i behov av sjukhus-& IVA vård.

• Fler…?

-• Osäker känslighet att fånga upp

svårt sjuka

• Påverkade vitalparametrar kan vara relativt sena tecken

• Vitalparametrar måste omvärderas och ses i sammanhang.

• Fler…?

74

Williams DJ, Zhu Y, Grijalva CG, et al. Predicting SeverePneumonia Outcomes in Children.Pediatrics. 2016

Vilka faktorer på akutmottagnignen hade störst betydelse för att förutsäga hur allvarligen pneumoni blev bland 2319 barn inlagda på pga pneumoni

75

Bakteriell pneumoni eller inte? -Dvs antibiotika eller inte

Ej bakteriell pneumoni;• CRP 37(13-108)• PCT 0.75 (0.20-3.43)

Bakteriell pneumoni;• CRP 144(70-200)• PCT 5.94( 1.04-14.08

WB-LytA=PCR i blod för Autolysin AWB-Ply= PCR i blod för pneumolysin

CRP och PCT vid pneumokock/virus/mykoplasma- pneumoni

Lactat

Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Mikkelsen et al. Crit Care Med 2009 Effectiveness of predicting in-hospital mortality in critically ill

children by assessing blood lactate levels at admission.

78

Receiver operating characteristic curves for the ability of blood lactate, PRISM III, and blood lactate combined with PRISM III to predict in-hospital mortality in generally critically ill children (n = 1109).

Mortlity

70%

Lactate

<2 2-4 >4

10%

30%

X

X

X

Lactate in children with sepsisYan et al, Chinese J Pediatr, 2016484 children with sepsisIncreasing mortality with increasing lactateRisk of death with lacatate >4 mmol/l was 22 timesthat in children with lacatate <1 mmol/l

6

Refined Lab-score, a Risk Score Predicting Serious Bacterial Infection in Febrile Children Less Than 3 Years of Age.Sandrine L, Bressan S, Lacroix L et al. Ped Inf Dis J. 37(5):387-393, 2018

81

82

Current Evidence on the Evaluation and Management of Fever Without a Source in Infants Aged 0-90 Days: A Review. Vachani JG, McNeal-Trice K, Wallace SS.Rev Recent Clin Trials. 2017• BACKGROUND:

• Despite development of risk stratification tools decades ago, the best strategy for evaluation and management of young infants with fever without a clear source remains uncertain.

• OBJECTIVE:

• To describe the variability in current practice and review recently published evidence in three key areas: inflammatory markers were used as a tool for risk stratification, impact of viral testing, and optimal observation time on antibiotics.

• METHOD:

• Articles were identified using PubMed, Scopus, and Cochrane databases and via experts. Abstracts were screened and potential articles underwent full review if they focused on febrile infants 0- 90 days with fever without a source and outcomes for key topics.

• RESULTS:

• Thirty-two articles were included. Recent studies show that variability exists for most aspects of evaluation and management. C reactive protein and procalcitonin (PCT) perform poorly for identification of serious bacterial infections (SBIs). However, PCT has good diagnostic accuracy for detection of invasive bacterial infections (IBIs), such as bacteremia and meningitis. When PCT is combined with urinalysis and clinical appearance in the Step-by-Step method, the sensitivity for detection of IBI is 92% for infants &gt; 21 days of age. Infants with lab-confirmed viral infection were found to have reduced risk for SBI. Blood culture yield for true pathogens was the highest in the first 12-36 hours after incubation.

• CONCLUSION:

• Recent studies suggest viral testing and inflammatory markers (specifically PCT) can help better stratify young febrile infants at risk for IBIs. Infants who are deemed low risk may benefit from shorter observation times and tailored or discontinued antibiotic therapy.

83

Sepsis barn akut behandlingGe syrgas

Sätt iv/intraosseös infart(-er), gärna två

Ta blododling, blodstatus, CRP, syra-bas(m. laktat),

Ge cefotaxim 50-75mg/kg (+ampicillin)

(+amikacin)

(+vankomycin)

Bolusvätska 20ml/kg/10-15 min (Ringer/NaCl/Benelyt)

Utvärdera effekt efter 30 min (AF,HF,KÅ,BT,miktion,RLS)

Ingen effekt/sämre:Ny bolusNy utvärdering efter 40-45 min

Bättre;Rehydrering 12.5 ml/kg/2 tim.→Vårdavdelning Ny koll av CRP + (ev.) blodstatus, syra-bas, CRP, elektrolyter,

blodsocker, lever- och njurfunktion och koagulation.

Ingen effekt/sämre:Ny 3:e bolus →BIVA/IVA?

Akut omhändertagande

• Anamnes + klinik hittar patienten !

• Status enl A-E ; observera särskilt mentalt status+ central & perifer cirkulation.

• Ge syrgas liberalt

• Infarter ska sättas skyndsamt; iv eller intraosseös nål

• Vätskebolus 20 ml/kg på 30 min; kan/ska upprepas. Bör vara >40 ml/kg första timmen.

• Antibiotika

• Korrigera ev hypoglykemi, anemi, hypocalcemi

• Vårdnivå ?24 October 2018 85

Vätskerefraktär chock

• CVK,

• starta dopamininfusion initialt 5 mikrog/kg/min,

ökas vid behov till 20 µg/kg/min.

• Om dopaminrefraktär chock

– adrenalin infusion om kall chock,

–noradrenalininfusion om varm chock.

• Om katecholaminrefraktär chock, risk för binjurebarksinsufficiens, ta kortisolkonc, ge hydrokortison 5 mg/kg iv max 200 mg

Är vätskebolus farligt?

• FEAST-studien (NEJM, 2011)(Kenya, Uganda, Tanzania, 3141 patienter)

• 3 subgrupper (Albumin, NaCl och ingen bolus)

• Signifikant lägre mortalitet i gruppen som inte fick någon vätskebolus. RR 0,69(0,54-0,89)

• 57% hade positivt blodutstryk för malaria. 32% hade ett Hb <50

• FEAST studien använde moderata volymer

• Finns ingen evidens för att vätskebolus skulle vara farligt att ge till barn med sepsis i länder med mer avancerad sjukvård inklusive intensivvård.