semiología médica

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medicina anamnesis caso clinico

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  • Introduccin a la SemiologaDr. Becker Cilliani Aguirre

  • Semiologa - DefinicinDisciplina mdica que recoge e interpreta sntomas y signos de enfermedades.

  • Grandes semilogos de la HistoriaHipcratesGalenoAvicenaLaennecOsler

  • Fuentes del conocimiento en SemiologaLibros de textoEstudios clnicosExperiencias personales Experiencias ajenasOtras fuentes

  • HISTORIA CLINICAANAMNESISPROPEDEUTICA CLINICAFACULTAD DE MEDICINAU.P.A.O

  • HISTORIA CLINICADEFINICION:Documento escrito donde el mdico consigna en forma ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos, anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a un enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la identificacin de la enfermedad, establecer su pronstico y el tratamiento ms indicado.Una buena historia clnica evita procedimientos innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria.

  • HISTORIA CLINICAPARTES:1. ANAMNESIS2. EXAMEN FISICO3. RESUMEN4. PROBLEMAS DE SALUD5. PLAN DIAGNOSTICO6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL7. NOTAS DE EVOLUCION8. NOTAS DE ENFERMERIA 9. EPICRISIS

  • HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

    OBJETIVOS:1. Reconocer la importancia de la historia clnica e identificar sus partes. 2. Definir anamnesis y conocer las condiciones ms importantes para un adecuado interrogatorio.3. Conocer las partes de la anamnesis.

  • ANAMNESISDEFINICION:Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del mdico, para registrar cronolgicamente el desarrollo de los sntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.

  • ANAMNESISFACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:Relacin de confianza, respeto mutuo y sinceridad.Mostrar inters por el paciente.No juzgar al paciente.Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.Ser perseverante y paciente.Una buena anamnesis requiere experiencia.Utilizar lenguaje sencilloRecoger la anamnesis requiere de un ambiente cmodo, silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo especfico

  • ANAMNESIS

    TIPOS:1. DIRECTA:Se interroga al paciente.

    2. INDIRECTA:Se interroga a los familiares o personas cercanas. Ejm: ancianos con demencia senil, coma, nios pequeos.

  • ANAMNESISPARTES: Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis1.FILIACION2.PERFIL DE PACIENTE3.MOLESTIA PRINCIPAL4.ENFERMEDAD ACTUAL5.ANTECEDENTES PATOLOGICOS6.ANTECEDENTES FAMILIARES7.REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMAS

  • Una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico

    Korner

  • FILIACION

    Nombre y apellidosEdadSexoRazaEstado civilReliginGrado de instruccin

    OcupacinLugar de NacimientoProcedenciaDomicilioPersona responsableFecha de ingreso

  • FILIACIONEJEMPLO:Luis Fernando Valderrama Garca, 45 aos, sexo masculino, raza mestiza, casado, religin catlica, 5to de primaria, albail, natural de Piura, procedente de Trujillo, domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable: Mara Ibaez Meja. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002

  • PERFIL DE PACIENTE

    Nos permite revelar al individuo como un todo, brindando la base para una evaluacin de su personalidad y estado emocional.Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el empleo y la familia.Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y econmicos, educacin y sentimientos de logro y frustracin.

  • PERFIL DE PACIENTE

    Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconmicos, grado de instruccin, ocupaciones, viviendas, tipo de alimentacin, hbitos, comportamientos en la niez y desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc.No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto a su entorno personal y familiar.

  • PERFIL DE PACIENTEPARTES:1.DATOS BIOGRAFICOS:Narrar cronolgicamente acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los padres o sustitutos y su relacin con ellos, historia educacional y ocupacional.

    2.MODO DE VIDA ACTUAL:Hogar y familia, condiciones vivienda, situacin econmica, ocupacin y actividades que desempea, actividades sociales, hbitos: alimenticios, ssueo, adicciones ( tabaco, caf, alcohol, etc). Describir un da rutinario de su vida.

  • PERFIL DEL PACIENTEDATOS BIOGRAFICOS:Paciente nacida de parto eutcico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz...MODO DE VIDA ACTUAL:Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de material noble, con servicios de agua, luz y desague.Gusta en sus das libres de ver TV, escuchar msica...Su alimentacin en el desayuno es leche y dos panes. En el almuerzo...No fuma, no consume alcohol.Un da rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno 7:30 a.m....

  • MOLESTIA PRINCIPAL Es el sntoma que llev al paciente a requerir la consulta. Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en las propias palabras del paciente, si es posible. Preguntar: Qu molestias lo llevaron al hospital ? Anotar uno o dos molestias principales. Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre, diarrea, vmitos, tos, NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das,

  • ENFERMEDAD ACTUALPARTES:

    TIEMPO DE ENFERMEDAD: Das, semanas, meses, aos.Desde inicio de sntomas, nodesde que se agrava. FORMA DE INICIO:Sbito o gradual CURSO:Progresivo o episdico

  • ENFERMEDAD ACTUALPARTES:

    ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones. RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicacin, factores que lo alivian, manifestaciones asociadas. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones, diuresis, sueo, cambios de peso.

  • ENFERMEDAD ACTUAL EJEMPLO 1:T.E:2 dasFC: Insidioso Curso: ProgresivoPaciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor abdominal difuso, tipo clico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones lquidas amarillentas, sin moco sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cmaras por da.Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace ms frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos amarillentos, 100 ml por vez , nmero de 3. Debido a que los sntomas se incrementan acude a la Emergencia.Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hbito defecatorio normal: 1 vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta.Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.

  • ENFERMEDAD ACTUALEjemplo 2T.E: 2 meses FC: Insidioso C: ProgresivoPaciente con Dx de Hipertensin arterial desde hace 10 aos, toma irregularmente captopril 25 mg/ da desde hace 01 ao.Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; concomitantemente nota aumento de volumen en miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeos esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea.Debido a que disnea se incrementa es trado a la emergencia ...

  • ANTECEDENTES PATOLOGICOSInvestigar cronolgicamente sobre enfermedades anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a medicamentos, ltima Rx de pulmones, etcNO incluir enfermedades actuales como Diabetes mellitus, HTA, asma bronquial, etc.Exigir certeza en el diagnstico de las enfermedades, precisando datos como tiempo, lugar. Si no es diagnstico sustentado, usar

  • ANTECEDENTES PATOLOGICOSEJEMPLO:Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico particular en 1987. Recibi tratamiento completo por 6 meses, con curacin. ( BK - ).Apendicectoma en 1993, Hospital Beln, no complicaciones .No transfusiones, vacunaciones completas de niez.Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.No eliminacin de parsitos.

  • ANTECEDENTES FAMILIARESPrecisar la salud de los parientes del enfermo ( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, edad en que murieron y causa de su fallecimiento.Precisar existencia de enfermedades en familiares que pudieran tener relacin con la enfermedad del paciente: genticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o contagio ( TBC ).

  • ANTECEDENTES FAMILIARESEJEMPLO:Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con Infarto de miocardio.Abuela materna , 68 aos, referida como sana.Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico de Ulcra gstrica.Padre, 58 aos, referido sano.Madre, 50 aos con dislipidemia.Hnos: varn, 16 aos, referido sano.mujer, 12 aos, referida sana.

  • REVISION ANAMNESICA DE APARATOSY SISTEMASEs una descripcin global de los trastornos atribuibles a cada sistema o aparato.Su finalidad es:1. Valoracin cabal del estado presente de cada aparato o sistema.2. Evitar omisiones de datos importantes en relacin con la enfermedad actual.Registrar la ausencia y presencia de sntomas por cada sistema revisado.En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la enfermedad actual, antecedentes patolgicos o en caso contrario quedarse en este item.

  • REVISION ANAMNESICA DE APARATOSY SISTEMASEJEMPLO:Piel:Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.Ojos:Miopa desde los 18 aos de edad, usa lentes. N