1. Yuluka Semiologa mdica integral Luis Guillermo Duque Ramrez Humberto Rubio Vanegas editores Diego Luis lvarez.Ana Cecilia Correa. Marta Lilliam Correa. GuillermoAdolfo Bolvar. Alfredo de los Ros. Diana Patricia Daz. Luis Guillermo Duque. Mara Francisca Echeverri. Juan Fernando Gmez. scar Henao Flrez. Liliana Mara Hidalgo. Gloria Cecilia Mesa. Adriana Luca Lpez. Luz Helena Lugo. Elsi Olaya. Ana Elvira Prada. Jorge Luis Restrepo. Patricia Eugenia Restrepo. Hernn Daro Rodrguez. Humberto Rubio. Luis Ignacio Tobn. Rodrigo Alberto Tobn. Yuluka Medicina Editorial Universidad de Antioquia 2. Coleccin Yuluka/Medicina Diego Luis lvarez Montoya. Ana Cecilia Correa Hernndez. Marta Lilliam Correa Hernndez. GuillermoAdolfo Bolvar Cuten. Alfredo de los Ros de los Ros. Diana Patricia Daz Hernndez. Luis Guillermo Duque Ramrez. Mara Francisca Echeverri. Juan Fernando Gmez Ramrez. scar Henao Flrez. Liliana Mara Hidalgo Oviedo. Gloria Cecilia Mesa Vlez. Adriana Luca Lpez Ros. Luz Helena LugoAgudelo. Elsi Olaya Estefan.Ana Elvira Prada. Jorge Luis Restrepo. Patricia Eugenia Restrepo Restrepo. Hernn Daro Rodrguez Ortiz. Humberto RubioVanegas. Luis Ignacio Tobn Acosta. Rodrigo Alberto Tobn Arroyave. Editorial Universidad de Antioquia ISBN: 958-655-915-7 Primera edicin: febrero de 2006 Diseo de cubierta: Imprenta Universidad de Antioquia Edicin de texto: CarlosAlberto Cardeo Ilustracin: John Mario Crdenas Zuluaga Diagramacin: Luz Elena OchoaVlez Impresin y terminacin: Imprenta Universidad deAntioquia Impreso y hecho en Colombia / Printed and made in Colombia Prohibida la reproduccin total o parcial, por cualquier medio o con cualquier propsito, sin autorizacin escrita de la Editorial Universidad deAntioquia Editorial Universidad de Antioquia Telfono: (574) 2105010 Telefax: (574) 2105012, (574) 2638282 Sitio web: www.editorialudea.com Correo electrnico: editorial@quimbaya.udea.edu.co Apartado 1226. Medellln. Colombia Imprenta Universidad de Antioquia Telfono: (574) 2105330 E-mail: imprenta@quimbaya.udea.edu.co Advertencia La Editorial Universidad de Antioquia, los editores y los autores han hecho todos los esfuerzos por verificar y hacer confiable la informacin contenida en esta obra. No obstante, a causa del permanente avance del conocimiento, de la dificultad para prever todos los casos que se pueden presentar en la prctica y de la falibilidad humana, ni la Editorial Universidad de Antioquia ni los editores ni los autores se hacen responsables por los resultados derivados de las formulaciones, procedimientos y tratamientos basados en la informacin e indicaciones contenidas en este libro. 3. Los autores ......................................................................................................................................................... xiii Introduccin ....................................................................................................................................................... xv 1 Historia clnica ............................................................................................................................................. 3 Definicin ...................................................................................................................................................... 3 Interrogatorio ................................................................................................................................................. 3 Examen fsico ................................................................................................................................................ 14 Resumen de la historia clnica....................................................................................................................... 24 2 La historia clnica desde el punto de vista legal......................................................................................... 25 Aspectos generales de la historia clnica....................................................................................................... 26 Acto mdico ................................................................................................................................................... 27 La historia clnica y sus caractersticas ......................................................................................................... 30 Responsabilidad legal del mdico ................................................................................................................ 33 Responsabilidad penal del mdico ............................................................................................................... 37 3 Mtodos semiolgicos de exploracin ........................................................................................................ 39 Inspeccin ...................................................................................................................................................... 39 Palpacin ....................................................................................................................................................... 41 Percusin........................................................................................................................................................ 44 Auscultacin .................................................................................................................................................. 47 4 Generalidades de radiologa ....................................................................................................................... 51 Resea histrica ............................................................................................................................................. 51 Principios fsicos............................................................................................................................................ 52 Identificacin de los equipos ........................................................................................................................ 56 Registro de la imagen .................................................................................................................................... 58 Artificios ........................................................................................................................................................ 58 Efectos biolgicos ......................................................................................................................................... 59 Aplicaciones mdicas .................................................................................................................................... 60 Indicaciones ................................................................................................................................................... 61 Beneficios y ventajas..................................................................................................................................... 62 Contraindicaciones y desventajas ................................................................................................................. 63 Intervencionismo ........................................................................................................................................... 64 Medios de contraste ....................................................................................................................................... 64 Contenido 4. ix 5 Cabeza, cuello y rganos de los sentidos .................................................................................................... 67 Semiologa de la cabeza ................................................................................................................................ 69 Generalidades ................................................................................................................................................ 69 Interrogatorio ................................................................................................................................................. 69 Exploracin fsica de la cabeza ..................................................................................................................... 70 Semiologa de la facies .................................................................................................................................. 72 6 Semiologa neurolgica ............................................................................................................................... 77 Embriologa ................................................................................................................................................... 77 Anatoma........................................................................................................................................................ 78 Pares craneales ............................................................................................................................................... 81 Reflejos .......................................................................................................................................................... 99 Sensibilidad ................................................................................................................................................... 103 7 Evaluacin mental del adolescente y el adulto sanos ................................................................................ 107 Conceptos de normalidad, anormalidad y anomala..................................................................................... 108 Salud mental-discusin crtica ...................................................................................................................... 110 La entrevista y el examen mental .................................................................................................................. 112 Elementos bsicos de la entrevista psiquitrica ............................................................................................ 113 Examen mental .............................................................................................................................................. 119 8 Imaginologa del sistema nervioso central ................................................................................................ 129 Generalidades ................................................................................................................................................ 129 Evaluacin imaginolgica del crneo........................................................................................................... 130 Imaginologa de la columna vertebral........................................................................................................... 151 9 Semiologa de los rganos de los sentidos .................................................................................................. 163 Anatoma........................................................................................................................................................ 163 Interrogatorio ................................................................................................................................................. 164 Nariz y senos paranasales .............................................................................................................................. 169 Odo ............................................................................................................................................................ 171 Boca y glndulas salivales ............................................................................................................................ 173 Laringe ........................................................................................................................................................... 176 Faringe ........................................................................................................................................................... 177 10 Semiologa de cuello .................................................................................................................................... 186 Anatoma........................................................................................................................................................ 186 Examen fsico ................................................................................................................................................ 188 11 Trax ............................................................................................................................................................ 191 Semiologa del sistema respiratorio .............................................................................................................. 193 Embriologa general ...................................................................................................................................... 193 Anatoma........................................................................................................................................................ 195 Fisiologa de la respiracin ........................................................................................................................... 199 Semiologa del aparato respiratorio .............................................................................................................. 203 12 Semiologa cardiovascular.......................................................................................................................... 217 Embriologa ................................................................................................................................................... 217 Anatoma........................................................................................................................................................ 218 Fisiologa ....................................................................................................................................................... 220 Semiologa cardiovascular ............................................................................................................................ 222 5. x 13 Semiologa de mamas y axilas .................................................................................................................... 233 Embriologa y desarrollo de la glndula mamaria ........................................................................................ 233 Anatoma de la glndula mamaria ................................................................................................................. 235 Autoexamen de la glndula mamaria ............................................................................................................ 235 Evaluacin de la glndula mamaria y axilas................................................................................................. 236 Inspeccin ...................................................................................................................................................... 237 14 Evaluacin imaginolgica del trax .......................................................................................................... 240 Generalidades ................................................................................................................................................ 240 Radiografa del trax ..................................................................................................................................... 241 Tomografa computarizada ............................................................................................................................ 253 Resonancia magntica ................................................................................................................................... 257 Otros estudios imaginolgicos ...................................................................................................................... 259 15 Semiologa radiolgica de la mama normal ............................................................................................. 262 Anatoma radiolgica .................................................................................................................................... 262 Tcnicas de exploracin imaginolgica ....................................................................................................... 264 16 Tracto digestivo, pelvis y sistema renal ...................................................................................................... 269 Semiologa del tracto digestivo y vsceras anexas........................................................................................ 271 Embriologa ................................................................................................................................................... 271 Morfofisiologa.............................................................................................................................................. 273 Fisiologa del aparato digestivo .................................................................................................................... 274 Morfologa general del abdomen .................................................................................................................. 276 Exploracin semiolgica del tracto digestivo y sus vsceras anexas ........................................................... 287 Inspeccin del abdomen ................................................................................................................................ 292 17 Semiologa de la pelvis y sistema genitourinario ...................................................................................... 302 Anatoma........................................................................................................................................................ 302 Evaluacin semiolgica de la pelvis............................................................................................................. 306 18 Semiologa renal .......................................................................................................................................... 312 Embriologa del aparato urinario .................................................................................................................. 312 Anatoma renal y de vas urinarias ................................................................................................................ 312 Fisiologa renal .............................................................................................................................................. 315 Funcin endocrina de los riones ................................................................................................................. 320 Evaluacin renal ............................................................................................................................................ 321 Exploracin fsica .......................................................................................................................................... 323 19 Evaluacin radiolgica del abdomen ......................................................................................................... 325 Radiologa convencional .............................................................................................................................. 325 Tomografa axial computarizada ................................................................................................................... 327 Ultrasonido .................................................................................................................................................... 333 Resonancia magntica ................................................................................................................................... 337 Evaluacin radiolgica del tracto gastrointestinal ....................................................................................... 341 Evaluacin del esfago ................................................................................................................................. 342 Evaluacin del colon..................................................................................................................................... 345 Contraindicaciones y precauciones para la realizacin de los estudios baritados ....................................... 346 Medicina nuclear ........................................................................................................................................... 347 20 Imaginologa normal de la pelvis y sistema genitourinario ..................................................................... 351 Urografa excretora ........................................................................................................................................ 351 Pielografa retrgrada .................................................................................................................................... 354 6. xi Indicaciones ................................................................................................................................................... 354 Pielografa antergrada percutnea ............................................................................................................... 354 Cistografa retrgrada .................................................................................................................................... 354 Cistouretrografa o cistografa de eliminacin.............................................................................................. 355 Uretrografa retrgrada................................................................................................................................... 355 Medicina nuclear ........................................................................................................................................... 356 Cistografa isotpica...................................................................................................................................... 357 Tomografa axial computarizada ................................................................................................................... 357 Ultrasonido .................................................................................................................................................... 359 Resonancia magntica ................................................................................................................................... 359 Arteriografa renal convencional ................................................................................................................... 359 Arteriografa intervencionista ....................................................................................................................... 360 Histerosalpingografa .................................................................................................................................... 360 Evaluacin del escroto .................................................................................................................................. 361 Tomografa ..................................................................................................................................................... 362 Resonancia magntica ................................................................................................................................... 362 Cavernosografa ............................................................................................................................................. 362 21 Aparato locomotor ....................................................................................................................................... 367 Semiologa del aparato locomotor de la persona normal .............................................................................. 369 Embriologa ................................................................................................................................................... 369 Anatoma y fisiologa .................................................................................................................................... 370 Examen fsico ................................................................................................................................................ 371 22 Semiologa radiolgica sea normal.......................................................................................................... 395 Anatoma........................................................................................................................................................ 395 Enfoque semiolgico..................................................................................................................................... 398 Tcnicas de examen ....................................................................................................................................... 399 23 Sistemas y estados especiales ....................................................................................................................... 405 Semiologa de piel y anexos cutneos .......................................................................................................... 407 Embriologa ................................................................................................................................................... 407 Estructura de la piel ....................................................................................................................................... 407 Vasculatura de la piel..................................................................................................................................... 408 Inervacin cutnea......................................................................................................................................... 409 Anexos cutneos ............................................................................................................................................ 409 Funciones principales de la piel .................................................................................................................... 410 Semiologa dermatolgica............................................................................................................................. 411 Historia dermatolgica y antecedentes ......................................................................................................... 411 Sntomas dermatolgicos .............................................................................................................................. 411 Examen dermatolgico.................................................................................................................................. 411 Lesiones elementales primarias ..................................................................................................................... 412 Lesiones elementales secundarias ................................................................................................................. 413 Tcnica de examen de piel ............................................................................................................................ 414 24 Semiologa del sistema vascular ................................................................................................................. 423 Generalidades ................................................................................................................................................ 423 Sistema arterial............................................................................................................................................... 425 Sistema venoso .............................................................................................................................................. 427 Los vasos linfticos ....................................................................................................................................... 430 Examen fsico ................................................................................................................................................ 431 Tcnicas complementarias en el examen vascular ........................................................................................ 443 7. xii 25 Semiologa bsica del sistema endocrino ................................................................................................... 446 Generalidades ................................................................................................................................................ 446 Hipotlamo .................................................................................................................................................... 447 Hipfisis ......................................................................................................................................................... 448 Glndula tiroides ........................................................................................................................................... 452 Glndula paratiroides .................................................................................................................................... 457 Glndulas suprarrenales ................................................................................................................................. 460 Gnadas ......................................................................................................................................................... 464 Pncreas endocrino ........................................................................................................................................ 468 Hormonas gastrointestinales.......................................................................................................................... 469 26 Semiologa de la mujer embarazada .......................................................................................................... 471 Fisiologa del embarazo ................................................................................................................................ 471 Embriologa y desarrollo de la placenta........................................................................................................ 474 Evaluacin de la gestacin normal ............................................................................................................... 474 Evaluacin inicial del embarazo ................................................................................................................... 480 Trabajo de parto ............................................................................................................................................. 482 27 Semiologa bsica del nio sano ................................................................................................................. 487 Anamnesis ...................................................................................................................................................... 487 Examen fsico ................................................................................................................................................ 488 28 La salud mental del nio. Una visin semiolgica..................................................................................... 508 Introduccin .................................................................................................................................................. 508 El concepto .................................................................................................................................................... 508 Fuentes de salud mental ................................................................................................................................ 509 La observacin inicial. La fase de diagnstico ............................................................................................. 509 El germen de la salud mental. El ser en potencia .......................................................................................... 510 Los cimientos de la salud mental. Los dos primeros aos............................................................................. 510 La construccin de la salud mental. El escolar y el preadolescente ....................................................................................................................... 515 Reflexin final ............................................................................................................................................... 518 29 Semiologa del anciano sano ....................................................................................................................... 520 Resea histrica ............................................................................................................................................. 520 Teoras del envejecimiento ............................................................................................................................ 521 Historia clnica geritrica .............................................................................................................................. 523 Examen fsico ................................................................................................................................................ 523 Aspecto psicolgico de la vejez. ................................................................................................................... 535 30 Evaluacin y requerimientos nutricionales en el desarrollo del ser humano normal............................ 537 Evaluacin nutricional .................................................................................................................................. 537 Historia........................................................................................................................................................... 537 Historia clnica............................................................................................................................................... 538 Requerimientos nutricionales en la infancia, niez y adolescencia ............................................................. 546 Nutricin en embarazo y lactancia ................................................................................................................ 550 Nutricin en la vejez...................................................................................................................................... 554 31 Evaluacin fisiolgica y semiolgica de la persona que realiza actividad fsica ................................... 558 Historia........................................................................................................................................................... 558 Respuestas y adaptaciones fisiolgicas con el ejercicio............................................................................... 559 Bases moleculares de la contraccin muscular ............................................................................................. 559 8. La contraccin muscular................................................................................................................................ 561 Semiologa del deportista .............................................................................................................................. 571 32 Imaginologa normal del nio .................................................................................................................... 576 Recin nacido ................................................................................................................................................ 576 Va area superior .......................................................................................................................................... 582 Imagenologa del trax peditrico ................................................................................................................ 585 Tracto gastrointestinal ................................................................................................................................... 596 Sistema musculoesqueltico.......................................................................................................................... 608 Vas urinarias ................................................................................................................................................. 614 Sistema neurolgico ...................................................................................................................................... 623 Anexo ............................................................................................................................................................ 633 ndice analtico................................................................................................................................................... 635 9. Los autores Diego Luis lvarez Montoya Mdico, especialista en ingeniera biomdica. Magster en ingeniera. Es profesor de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Ana Cecilia Correa Hernndez Mdica cirujana, Universidad de Antioquia. Especialista en pediatra, Universidad de Antioquia. Es profesora titular de la Universidad deAntioquia. Marta Lilliam Correa Hernndez Mdica cirujana, Universidad de Antioquia. Especialista en psiquiatra, Universidad deAntioquia. Magster en salud pblica con nfasis en salud mental. Guillermo Adolfo Bolvar Cuten Especialista en radiologa Universidad deAntioquia. Profesor Universidad del Valle. Alfredo de los Ros de los Ros Mdico cirujano, Universidad del Rosario. Especialista en psiquiatra, Universidad deAntioquia. Expertise mentale, Universi- dad de Pars. Candidato a maestra en filosofa con nfasis en biotica, Instituto de Filosofa, Universidad de Antioquia. Es coinvestigador del proyecto: Representaciones sociales de la violencia en jvenes agresores de Medelln, CODI, Universidad deAntioquia. Diana Patricia Daz Hernndez Mdica cirujana, Universidad deAntioquia. Magster en ciencias, fisiologa de ejercicio, Universidad deAntioquia. Especialista en didctica universitaria, Universidad deAntioquia. Docente de la Facultad de Medicina, Universidad deAntioquia. Luis Guillermo Duque Ramrez Mdico cirujano, Universidad deAntioquia. Magster en educacin, Pontificia Universidad Javeriana. Doctor en neurociencias, Universidad Pablo de Olavide. Es profesor asociado de la Universidad de Antioquia y profesor de fisiologa en la Escuela de Enfermera de la Universidad Pontificia Bolivariana. Mara Francisca Echeverri Especialista en Medicina Interna, Universidad Pontificia Bolivariana, nfasis en geriatra en el hospital San Isidro, Universidad de Caldas. Docente de geriatra clnica en el CES. Ha escrito artculos para la Revista de la Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra. Juan Fernando Gmez Ramrez Mdico pediatra, Universidad de Antioquia. Es profesor titular de pediatra, Universidad de Antioquia, director del grupo de puericultura, Universidad de Antioquia, y presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatra. 10. xvi scar Henao Flrez Mdico cirujano, Universidad deAntioquia. Cirujano general, Universidad de Antioquia. Es cirujano de la Clnica Len XIII y docente de ciruga general, Universidad San Martn. Liliana Mara Hidalgo Oviedo Mdica general, Universidad del Cauca. Radiloga general, Universidad deAntioquia.Actualmente labora en la Congregacin Mariana San Jos IPS Ltda. Gloria Cecilia Mesa Vlez Radiloga, Universidad deAntioquia. En la actualidad labora en la Clnica Medelln. Adriana Luca Lpez Ros Neurocirujana, Universidad deAntioquia.Actualmente labora en el Hospital Universitario SanVicente de Pal y es docente de neurociencias en la Facultad de Medicina, Universidad deAntioquia. Luz Helena Lugo Agudelo Especialista en medicina fsica y rehabilitacin, Hospital Militar Central. Profesora asociada del Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Universidad deAntioquia. Elsi Olaya Estefan Licenciada en ciencias bsicas, Universidad de Antioquia. Mdica cirujana, Universidad de Antioquia. Magster en ciencias bsicas con nfasis en fisiologa, Universidad de Antioquia. Actualmente es profesora titular de la Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana. Ana Elvira Prada Radiloga, Universidad de Antioquia.Actualmente es profesora de la ctedra radiologa infantil, Universidad deAntioquia. Jorge Luis Restrepo Psiclogo. Es profesor jubilado de las facultades de psicologa y de medicina, Universidad deAntioquia. Patricia Eugenia Restrepo Restrepo Mdica cirujana, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Medelln. Magster en nutricin clnica, Instituto de Nutricin Humana Universidad de Columbia, Estados Unidos. Candidato a Phd-HNRC, Universidad de Tuft, Boston M.A. Hernn Daro Rodrguez Ortiz Mdico cirujano, Universidad deAntioquia. Es especialista en auditora de servicios de salud y especialista en administracin de empresas de salud. Actualmente es profesor de la ctedra semiologa en la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y jefe regional de Emergencia Mdica, entidad adscrita a Coomeva. Humberto Rubio Vanegas Mdico cirujano, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogot. Profesor de semiologa bsica, Universidad deAntioquia y Universidad Pontificia Bolivariana. Luis Ignacio Tobn Acosta Mdico cirujano, Universidad deAntioquia. Especialista en medicina interna, Universidad deAntioquia. Es profesor titular del Departamento de Medicina Interna, jefe de la seccin vascular y coordinador del grupo de investigacin en trombosis, Univer- sidad deAntioquia. Rodrigo Alberto Tobn Arroyave Mdico cirujano, Universidad deAntioquia.Actualmente es coordinador de trasplantes del Hospital Universitario SanVicente de Pal. 11. Introduccin El ser mdico involucra la prctica de un arte pregonado desde el inicio por el maestro Hipcrates, dicho arte debe valorarse en su dimensin. Se sabe que la medicina no es una ciencia, ms bien es una profesin erudita que se apoya, se sostiene y se desarrolla con la tecnologa y con la mentalidad dominante de cada momento. La profunda relacin de la medicina con la ciencia obliga a aplicarla con conocimiento para beneficio del hombre. La medicina y las profesiones del rea de la salud por su condicin humanista deben preservar el nfasis en la relacin que se establece con los pacientes, la complejidad de la prctica actual obliga a conocer principios fundamentales que soportan el quehacer cotidiano en sus mltiples posibilidades. En los ltimos aos, la velocidad con que se han desarrollado la ciencia y la tecnologa es sorprendente, el gran desafo para el rea de la salud es conciliar el mtodo clnico con la tecnologa creciente, aplicada a diversos campos de la salud. Comprender que uno no sustituye al otro y que no existe conflicto entre ellos, es el primer paso para restablecer la unin entre el arte mdico y la ciencia medicina. El desarrollo tecnolgico invita a olvidar el pasado, a olvidar la historia, aunque no signifique que sea caduca o intil, por el contrario, es prioritario que se valore y se rescate el verdadero examen clnico, la falta de tiempo y las condiciones en que ahora se debe hacer la consulta mdica predisponen al profesional a resolver las inquietudes de salud ordenando exmenes de laboratorio de rutina, incrementando costos y desviando el sentido de la prctica profesional. La medicina es un conjunto cambiante de conocimientos, habilidades y tradiciones aplicadas a la preservacin de la salud, la curacin de la enfermedad y la mejora del sufrimiento humano; los lmites de la medicina son difcilmente demarcables, pero el conocimiento del cuerpo desde su funcin, la observacin del cuerpo desde los signos, en especial la consideracin de los cambios normales generados por la edad, el sexo, el embarazo, el entrenamiento fsico y otras variables no patolgicas, invitan a aumentar el sentido humano, el compromiso y la consideracin del profesional de la salud por su paciente. Las posibilidades de recoger datos a partir de la morfologa y la fisiologa son tan extensas hoy da que no existe una sola semiologa general, sino muchas semiologas especiales, cada una de ellas vinculada a determinada tcnica exploratoria de signos corporales. Con la anamnesis, no slo se entabla un dilogo, en virtud del cual cabe penetrar en el psiquismo y la vida ntima del enfermo, sino mediante las diversas preguntas que van surgiendo se van descubriendo las etiologas ms valiosas e insospechadas. El mdico debe evitar convertirse en un mero recopilador de datos, pues lo que tiene valor es que esos datos sean valorados y justipreciados, superando lo que podra hacer cualquier computador bien informado. El clnico en la consecucin del conocimiento diagnstico, utiliza en su mente dos mtodos fundamentales: a) inteligencia discursiva apoyada en datos y hechos, que elabora la informacin y conocimiento logrados por medio de la exploracin de los enfermos y la lectura de los textos mdicos, y b) inteligencia intuitiva, el diagnstico requiere, adems, ejercitar la mencionada capacidad de intuir, reconocer o apreciar en lo observado las caractersticas de esta o aquella situacin nosolgica. A pesar de la exactitud lograda por algunos exmenes diagnsticos, no son ms que eso, exmenes complementarios, la base de la prctica profesional en el rea de la salud es la relacin que se establece con los pacientes, los exmenes complementarios siempre debern mirarse desde la visin del clnico, es l quien tiene todos los elementos para llegar a conclusiones diagnsticas que permitan tratamientos correctos o sugerencias adecuadas para la recuperacin o mante- nimiento de la salud de los pacientes. La semiologa es la disciplina en la que se aglutinan los conocimientos requeridos para hacer una prctica adecuada y sustentada, la participacin necesaria de otras disciplinas complementa una mirada amplia, una visin de conjunto integradora que ampla las posibilidades de sistematizar la observacin clnica de los pacientes en la prctica cotidiana. 12. xviii El mtodo clnico tradicional, reconocido y sistematizado inicialmente por el maestro Hipcrates, sugiere un esque- ma que an es vigente, ste incluye la anamnesis interrogatorio y el examen clnico, apoyado bsicamente en la inspeccin, palpacin y auscultacin. La base de este proceso de integracin es necesariamente la historia clnica, ella recoge el relato del paciente en diversos aspectos y particulariza en la evolucin de la enfermedad dejando constancia en ltimas del desarrollo de la humanidad. La semiologa, entendida como el estudio de los signos y los sntomas de enfermedad, es una disciplina integrado- ra, los signos son datos objetivos que el examinador puede percibir por medio del examen clnico o reconocer por exmenes complementarios. Los sntomas, por su parte, son quejas subjetivas, es el paciente quien las expresa, por ejemplo, el dolor no se ve pero se siente, aunque no siempre es posible distinguir en forma inequvoca entre uno y otro. La observacin de signos no es suficiente, de ella debe desprenderse un proceso de razonamiento en el cual se cuenta con la participacin de tres elementos fundamentales: deduccin, induccin y abduccin o inferencia hipottica. Como sostienen Humberto Eco y Thomas Sebeok: La deduccin, depende de nuestra confianza en la habilidad de analizar el significado de los signos con los que, o por medio de los que pensamos [...] La induccin, que depende de nuestra confianza en que el curso de un tipo de experien- cia no se modifique o cese, sin alguna indicacin previa del cese [...] La abduccin, depende de nuestra habilidad de adivinar, tarde o temprano, las condiciones bajo las cuales aparecer un tipo determinado de fenmeno.1 La semiologa en s misma aglutina los saberes necesarios para lograr establecer una hiptesis sobre el estado de salud de una persona, con ello la abduccin se convierte en el primer paso del fundamento cientfico, es el nico argumento que da lugar a una idea nueva, a su vez: la abduccin es un instinto que depende de la percepcin inconsciente de conexiones entre diferentes aspectos del mundo [] va tambin asociada con, o ms bien produce, segn Pierce, cierto tipo de emocin, que la distingue claramente de la induccin y de la deduccin.1 La recoleccin de indicios, obtenidos del interrogatorio clnico y de la observacin del paciente, corroborado con exmenes complementarios de diagnstico, constituyen el mtodo clnico ideal. Con esos indicios se conforma una hiptesis, cuando el paciente busca ayuda profesional trae consigo no solamente su historia personal y social, su entorno, trabajo, familia, sino tambin la influencia de esos factores y otros en el agravamiento o en la negacin de la enfermedad que acontece. Consolidar una hiptesis correcta requiere tres condiciones: Capacidad de observacin. Deduccin. Conocimiento. El proceso de razonamiento y la consideracin de toda la informacin disponible no es un proceso de adivinacin, es seguir el curso del pensamiento de acuerdo con los conocimientos y con ello encontrar relacin entre la observacin y la queja o inquietud de los pacientes. La sumatoria de esas tres condiciones mencionadas es una hiptesis, la cual debe ser simple, natural, fcil y econmica de comprobar. El mtodo clnico aplicado en el rea de la salud se basa en la observacin de minucias; esa observacin tiene que ser analizada con sumo cuidado a la luz del conocimiento clnico y de las tcnicas complementarias. Al respecto, se ha reconocido en los mdicos especialistas en patologa, su gran capacidad de observacin, pues su mirada, probablemente al igual que la de los mdicos de otras especialidades, va desde lo macro hasta lo micro. La semiologa implica adems, la aplicacin de algo de intuicin, posibilita la expresin de dones naturales del hombre como son la observacin y el instinto, la abduccin parte de unos hechos, sin tener, en principio ninguna teora particular a la vista. La induccin, por su parte, arranca de una hiptesis sin tener al frente un hecho particular, con ello la abduccin busca una teora, mientras que, la induccin busca hechos, el mtodo clnico basado en la semiologa aplica ambas en un proceso de razonamiento lgico. La observacin de signos semitica es una herramienta de la que tradicionalmente se ha servido el mdico, las races de sta se remontan a escritos antiguos de oriente y occidente, inicialmente Hipcrates propugn por la observa- cin juiciosa y la correlacin con las condiciones de vida de los pacientes, ms tarde esta experiencia fue retomada por Galeno, quien se apropi y actualiz ese propsito de la escuela hipocrtica. A partir de ese inters se ha reconocido en el mdico una tradicin y lgica propias, pues con su entrenamiento se ve ante la necesidad de decidir cul signo es o no importante y actuar en consonancia en el momento de tomar decisiones referentes al estado de salud de un paciente. El buen mdico, y esto es extensivo prcticamente a todas las profesiones, debe estar dotado de buenos ojos, memoria e imaginacin, sumado a ello, disciplina, sacrificio y conocimiento, con estos mnimos podr garantizar una mirada objetiva, clara y fundamentada de su prctica cotidiana. 13. xix La determinacin del estado de salud de una persona depende en gran medida de la apreciacin precisa y rpida de los pequeos detalles en que a veces se basa la diferencia entre salud y enfermedad. El estudiante debe aprender a observar, para interesarlo, los profesores deben mostrarle lo que un observador con experiencia puede descubrir sobre cosas tan comunes como la historia personal y social de un paciente, su ocupacin, procedencia, etc. Se pretende en este texto rescatar, valorar y ensear el mtodo clnico basado en el interrogatorio preciso y la observacin de signos semiolgicos, con el aporte de otras disciplinas necesarias para sustentar desde el quehacer cotidiano del profesional de la salud. Concretar esta idea no significa escribir otro texto de estas reas, el grupo participante es consciente de que existen expertos y obras de gran calidad, tampoco, se pretende abarcar todo el conocimiento de esas disciplinas; a lo que aspiramos modestamente es a lograr la produccin de un compendio bsico, conciso y a la vez completo que pueda ser utilizado por estudiantes del rea de la salud que inician su aprendizaje y en especial por aquellos que deben entender el sentido de la semiologa como expresin externa directa de la funcin del cuerpo humano. El texto inicia con un captulo sobre las implicaciones legales de la historia clnica, a continuacin, se hace un recorrido sobre el esquema general de historia clnica en cada uno de los sistemas corporales como parte de un todo, se explican los mtodos de interrogatorio y examen fsico, iniciando ste con la inspeccin general. As mismo, el uso de elementos e instrumentos especiales necesarios para la evaluacin correcta de cada parte del cuerpo. Esta propuesta se basa en el concepto de salud, el texto hace nfasis en la educacin desde y para la salud, razn por la cual delimitamos en lo posible los alcances de esta obra al concepto de normalidad, este propsito lo diferencia de los textos clsicos de semiologa. Se incluyeron captulos que consideramos especiales en el estudio de la semiologa, entre ellos: semiologa del nio sano, semiologa de la mujer embarazada, semiologa del anciano sano, y otro, considerado un captulo nico por el tema del que se ocupa, titulado, imaginologa bsica, que contempla los diferentes exmenes diagnsticos que apoyan la prctica mdica haciendo una descripcin clara, concisa y representativa de las imgenes normales de nios y adultos sanos. Adems, se incluye un captulo dedicado a las lesiones bsicas de la piel, que si bien es cierto incluye hallazgos patolgicos, se justifica por la necesidad de iniciar el acercamiento y motivacin del estudiante al lenguaje tcnico y a la observacin directa del individuo en el examen fsico. El pblico primario de este trabajo son los estudiantes de medicina quienes en su entrenamiento y formacin se acercan por primera vez al examen clnico de una persona. En segunda instancia, estudiantes del rea de la salud, quienes por cercana deben conocer igualmente el concepto de salud; y por ltimo, profesionales, profesores y residentes de diferentes especialidades quienes, ya formados, deben recordar el fundamento de su quehacer cotidiano en el examen fsico y la exploracin completa del paciente. Agradecemos a todos los autores que con su saber y experiencia acumulada por aos escribieron los captulos de su especialidad, reconocemos a nuestras familias su paciencia y comprensin y valoramos los esfuerzos de la Editorial de la Universidad de Antioquia por hacer de esta obra un trabajo digno de presentar a nuestros estudiantes, en ltimas, la razn de ser de este trabajo. Luis Guillermo Duque Ramrez Humberto Rubio Vanegas Editores acadmicos Medelln, septiembre de 2005 Referencia bibliogrfica 1. Eco H, Sebeock T. El signo de los tres. Madrid: Lumen; 1989: 20, 40. 14. Primera parte Generalidades 1. Historia clnica 2. La historia clnica desde el punto de vista legal 3. Mtodos semiolgicos de exploracin 4. Generalidades de radiologa 15. La medicina es un producto social y como tal ahora es arte y ciencia: como arte, aplica y ensea los conocimien- tos de la profesin para procurar el bienestar del ser hu- mano; y como ciencia, la medicina seala y explora lo desconocido en su campo para contribuir al progreso de la humanidad y a su ideal de completa armona. Desde la antigedad se caracteriz a la medicina por sus dos principales fines: la conservacin de la salud y la curacin de las enfermedades; aunque en la actualidad tiene mayor importancia su papel en la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. En toda actividad mdica aparecen dos personajes importantes: el ser humano paciente que acude en- fermo y el mdico que dispone de los conocimientos y la tcnica para ayudarlo. Entre estos dos se establece una relacin que hemos llamado acto mdico. El acto mdico es un hecho esencialmente social que establece, como seala Pedro Lain Entralgo, una rela- cin tcnica y amistosa entre el mdico capaz de pres- tar ayuda y el paciente necesitado de recibirla. Este evento se caracteriza por dos fases: una primera que llamamos de diagnstico en la cual el profesional reco- noce al enfermo desde el punto de vista mdico; y una segunda fase de tratamiento, en la que el mdico se dis- pone a dar las normas para la curacin o rehabilitacin del enfermo. El mdico hace la valoracin de los sntomas y sig- nos en el enfermo, es decir: hace el diagnstico semiol- gico. Cmo lo hace? Valindose de la elaboracin de una historia clnica completa, cuyas partes ms impor- tantes son el interrogatorio o anamnesis y el examen fsico. La historia clnica bien elaborada constituye el ins- trumento de trabajo ms importante con el que cuenta todo mdico en el desempeo de su profesin y el soporte jurdico de sus actos. Definicin La historia clnica es el conjunto de datos de un paciente, escritos ordenadamente, con los cuales se puede formular un diagnstico. Este documento consta de dos partes: el interrogatorio o anamnesis y el examen fsico. Es muy importante que los estudiantes de medicina y mdicos en ejercicio conozcan la definicin actual legal de la historia clnica presente en el Artculo 34 de la Ley 23 de 1981, citada por Ana Mara de Brigard Prez en Valor jurdico de la historia clnica: La historia clnica es el registro obligatorio de las condicio- nes de salud de una persona, stas no son slo las propias de la dolencia, o los signos vitales; son las observaciones de ndole socioeconmica, laboral y estado anmico, que iden- tifican mejor al individuo y que a juicio del profesional ayu- den a su adecuado manejo; la historia clnica es un reflejo fiel, exacto y completo del estado de salud de la persona. Interrogatorio Es la parte del acto mdico que conduce al estableci- miento de un dilogo entre el entrevistado adultos, ni- os, ancianos y el entrevistador, que es bsicamente el mdico en la consulta clsica, se hace pidiendo informa- cin a quien consulta, a todo aquel que pueda suminis- trarla sobre el caso, por ejemplo: un agente de polica, en caso de un accidente; o la abuela, la ta u otro familiar que participa en la crianza de un nio. La conversacin entre mdico y entrevistado ayuda a que ste sienta que es comprendido, y a que se favorezca un dilogo orientado a obtener informacin e impartir recomendaciones para la recuperacin o la preservacin de la salud. Es importante demostrarle al entrevistado in- ters por el problema que lo afecta y dedicarle el tiempo 1 Historia clnica Humberto Rubio Vanegas 16. 4 / Semiologa mdica integral que sea necesario para la obtencin de una historia clni- ca con informacin confiable. La deferencia con la cual el profesional trate al entre- vistado, dar la medida del respeto que aqul puede exi- gir. El mdico debe escuchar con atencin, bondad, sim- pata y sin afanes; debe ser adems observador y un buen oyente; y dar siempre sensacin de seguridad, no vacilar para no dejar dudas al entrevistado o a sus familiares. El profesional, al hacer las preguntas, debe ser discre- to y prudente, de manera que el sentido de las mismas no moleste al interpelado. Es necesario utilizar un lenguaje conocido por el entrevistado, evitando las palabras tcni- cas del lenguaje mdico como disnea o hiporexia. Cual- quiera entiende si se pregunta: siente dificultad para res- pirar? o no tiene apetito? Existen diferencias idiomticas regionales que difi- cultan en parte la entrevista del paciente y que deben tenerse en cuenta para lograr un interrogatorio simple y directo, que pueda obtener respuesta de iguales caracte- rsticas. Los entrevistados, en especial las personas enfermas, describen y sealan los sntomas son las sensaciones narradas por los pacientes. Los sntomas son una expe- riencia humana universal: todas las personas pueden sen- tir dolor y debilidad, sin embargo la forma de describirlos vara de =acuerdo con muchos factores como edad, sexo, grupo tnico, estado socioeconmico y nivel cultural. Un aspecto fundamental al formular las preguntas con- siste en hacerlas sin sugerir ningn tipo de respuesta, dn- dole al entrevistado la oportunidad de seleccionar la po- sitividad o la negatividad, por ejemplo: qu color tenan las heces?, y no preguntar las heces tenan color de al- quitrn? Es necesario ser lo ms conciso en las preguntas para que el entrevistado lo sea en sus respuestas. Debe evitarse preguntar algo que pueda contestarse con un s o con un no, pues permite al mdico y no al entrevistado ser quien describa las molestias del paciente, lo que consti- tuye un error. En las preguntas directas debe proceder de lo general a lo especfico. Por ejemplo: a qu se parece su dolor del trax?, dnde lo percibe? Selemelo. Persiste siempre ah? o se cambia de localizacin? Cuando los pacientes son incapaces de describir sus sntomas, ofrezca respues- tas de opcin mltiple. Su dolor es sordo, agudo, de que- madura, de punzada o cmo? El recurso ms eficaz del mdico para controlar el pro- ceso de la anamnesis es su manera de presentar las pre- guntas; as tenemos como modelos de preguntas las si- guientes: la neutra y la directa simple. La pregunta neutra debe hacerse siempre que se pue- da, y tiene dos posibilidades: abierta o cerrada. La pre- gunta neutra abierta slo establece el tema: Dgame ms sobre sus dolores de cabeza.Y la pregunta neutra cerrada incorpora varias respuestas alternativas, por ejemplo: Sus dolores de cabeza aparecen con preferencia de ma- ana, tarde o noche?. La pregunta directa simple siempre es cerrada porque se contesta con un s o un no: Cuando le duele la cabeza, siente malestar de estmago?. Aunque las preguntas directas aceleran la entrevista, si se hacen demasiadas el paciente se confunde y puede decir cosas que el mdico sugiere. Son indispensables, pero requieren moderacin. Despus de que el paciente conteste, pregunte de nue- vo o incluso insista: Algo ms?. Cuando el paciente termine alintelo para que d ms detalles: Dme ms precisiones al respecto. Luego puede guiarlo para lograr este objetivo: el estmulo, la repeticin, las respuestas ama- bles y la confrontacin son los mtodos ms adecuados. 1. Estmulo. Con acciones o palabras se estimula al paciente para que d ms detalles Siga, siga o Le escu- cho, son expresiones que ayudan al paciente a proseguir. 2. La repeticin. Puede ser til para aclarar hechos como el siguiente: Paciente: El dolor empez a empeorar y a difundirse (pausa). Entrevistador: Se difundi. Paciente: S, pas al hombro y desde ah a mi brazo izquierdo. Era tan intenso que pens que me iba a morir (pausa). Entrevistador: Usted crey que iba a morirse? Paciente: S, era exactamente el mismo dolor que su- fri mi padre cuando muri de su crisis cardaca, y tuve miedo que me ocurriera lo mismo. Aqu una tcnica repetitiva ayud a descubrir no slo la localizacin del dolor, sino lo que significaba para el paciente: no haba peligro de que los datos obtenidos fue- ran tendenciosos ni de haber interrumpido su discurso. 3. Respuestas amables. Pueden ser tan simples como s, comprendo. 4. La confrontacin. Estimula a los pacientes para que continen hablando. En casos de signos de miedo o an- siedad la confrontacin puede ayudar a que estas sensa- ciones se expresen: Dice que no le preocupa, pero tiene lgrimas en los ojos. Por el interrogatorio, el observador se entera del pade- cimiento del entrevistado, es decir, de la enfermedad ac- tual, de su salud y condiciones anteriores (antecedentes personales) y del estado de salud de sus parientes (antece- dentes familiares). Entorno para la entrevista Para que la entrevista en el campo de la salud d todos los resultados que de ella se esperan es esencial que el entre- vistado sienta desde el principio que se le considera y que todo est preparado para ayudarlo. 17. Historia clnica / 5 En cuanto al lugar, se trata generalmente de un con- sultorio, pero puede ser la cama hospitalaria, bien sea en habitacin privada o compartida. Un ambiente adecuado, es decir, confortable, mejora- r la comunicacin, porque el contar la vida es una expe- riencia muy personal; muchas veces hay que hablar con el entrevistado o paciente en condiciones difciles, como en una habitacin de cuatro camas, o en el corredor de un servicio de urgencias muy ocupado. El ambiente idealmente deber ser tranquilo, permitir intimidad, estar libre de interrupciones, debe haber un lugar donde tanto usted como mdico y el entrevistado puedan sentarse uno frente al otro, preferiblemente a la altura de los ojos, de modo que el entrevistado pueda ver su rostro; apoyarse contra la pared o caminar hacia la puerta desalienta los intentos de comunicacin por parte del entrevistado. La iluminacin tambin establece una diferencia; evi- te una luz brillante entre los dos, aunque usted vea bien al entrevistado o paciente tendr que esforzarse para mirar- lo; sin darse cuenta usted puede llevar a cabo un interro- gatorio, no una entrevista de ayuda. El hecho de tomar notas o tener un computador al frente no debe desviar la atencin del entrevistado o en- fermo, un impreso escrito o pantalla tampoco ha de evi- tarle seguir en contacto con l; la mayora de los enfer- mos ya estn acostumbrados a ello; no obstante, algunos se sienten molestos, en tales casos hay que explicar la necesidad de llevar un registro muy preciso. No intente escribir el informe final, en su lugar, apunte frases breves y fechas que ms tarde le ayudarn a recordar. Finalmente, su aspecto personal puede modificar la facilidad con la cual se establece la relacin. Se requiere limpieza, pulcritud, un vestido conservador, bata blanca y una escarapela con su nombre que lo acredite frente al enfermo, todo esto mejora la relacin mdico-paciente. Componentes del interrogatorio El interrogatorio o anamnesis consiste en interrogar al entrevistado, al paciente o a sus allegados sobre los pade- cimientos actuales y pasados que puedan ser de utilidad para el diagnstico. El interrogatorio comprende: 1. Identificacin. 2. Motivo de consulta, ya sea para ingreso a una insti- tucin de salud o para revisin de salud, sin tener enfer- medad aparente. 3. Cuando se tiene enfermedad se narra la historia de la enfermedad actual. 4. Antecedentes (personales, ginecobsttricos, fami- liares, ocupacionales). 5. Historia personal y social. Identificacin En toda historia clnica deben figurar los siguientes datos: Identificacin o encabezamiento. Es importante para identificar al entrevistado y sirve para aumentar el vncu- lo de la relacin mdico-paciente. Lugar. Dnde se tom la historia clnica: hospital, consultorio, consulta externa o urgencias. Fecha y hora. De la toma de la historia clnica. Muy importante cuando se trata de cuadros clnicos que gene- ran urgencias o emergencias, por ejemplo en el caso de un infarto agudo del miocardio. Nombre y apellidos completos. Para diferenciar ho- mnimos.Adems, el apellido puede indicar la proceden- cia geogrfica o la pertenencia a algn grupo racial o tnico especial. Edad. Se anota la edad en aos, meses, das u horas, de acuerdo con el paciente. La edad declarada es inme- diatamente comprobada con el aspecto aparente del en- trevistado; correlacionando ambos nos damos cuenta de si el sujeto lleva bien los aos o est envejecido. Se sabe que hay enfermedades propias de determinados grupos de edad. Por ejemplo, en el recin nacido (el que tiene menos de veintiocho das de edad) es frecuente la pre- sencia de enfermedades hemolticas y el trauma obst- trico. En el lactante (el mayor de un mes y menor de un ao), tenemos la bronconeumona y la enfermedad diarreica aguda. Y continuamos con las enfermedades en la infan- cia y adolescencia como la neumona y la glomerulone- fritis aguda. En el adulto la lcera pptica y en el anciano las enfermedades neoplsicas. Gnero. Es ya de hecho una orientacin del diagns- tico. Las mujeres estn ms predispuestas a las colageno- sis. Los hombres ms predispuestos a los accidentes y la hipertensin arterial (particularmente menores de 45 aos). Raza. Ciertas razas presentan enfermedades propias. En la raza negra se encuentra mayor incidencia de hiper- tensin arterial maligna; por su parte los judos estn pre- dispuestos a la leucemia. Nacionalidad. Por ejemplo: japonesa: baja inciden- cia de cncer de mama; rusa: alta incidencia de cncer de mama. Profesin u oficio. Con el desarrollo tecnolgico y a pesar de la medicina laboral son innumerables los facto- res de riesgo relacionados con el trabajo; por ejemplo, existen multitud de enfermedades laborales como trau- ma, neumoconiosis, accidentes de trabajo y enfermeda- des profesionales. Estado civil. Se debe anotar en la historia si el sujeto es soltero, casado, o vive en unin libre; estos datos son importantes si por ejemplo se tienen en cuenta los si- 18. 6 / Semiologa mdica integral guientes aspectos: en los casados problemas de estrs; en los solteros enfermedades de transmisin sexual. Lugar de nacimiento. Interesa conocerlo, por los or- genes y las races endmicas de algunas enfermedades como las hemoglobinopatas. Residencia, direccin. Sirve para suministrar infor- macin a los familiares o localizar rpidamente al pacien- te en caso de patologa infecciosa o transmisible. Otros lugares donde ha vivido. Existen enfermeda- des propias de ciertas zonas, por ejemplo, vivir en rea de alto potencial malrico: Urab o el Magdalena Medio. Procedencia inmediata. El clima y la zona de proce- dencia pueden favorecer ciertas enfermedades: el clido, cncer de piel y parasitismo; el fro, enfermedades cardio- rrespiratorias; la zona urbana, enfermedad coronaria; y la zona rural, el parasitismo intestinal. Religin. Credo religioso y actitud frente a la reli- gin, es decir, si estando en determinado culto es practi- cante o no. Es conocida la objecin de algunos grupos acerca de determinadas prcticas mdicas, por ejemplo: los testigos de Jehov no permiten transfusiones sangu- neas. Escolaridad. Sirve para evaluar el nivel sociocultu- ral y la calidad de la informacin. Documento de identificacin. Es necesario para co- rroborar los datos suministrados y para posibles efectos legales en caso de demandas y fallecimiento. Nombre del hospital. Este dato encabeza la historia clnica; sirve para solicitar informacin al hospital que atendi inicialmente al paciente. Fuente de la historia. Deber indicarse quin es: pa- ciente, familiares o amigos. As mismo deber calificarse el grado de credibilidad del informante (con base en el estado mental, anmico y estado de conciencia). Se anota por ejemplo: fuente de la historia, el paciente y si su rela- to tiene credibilidad o confiabilidad. Fuente de referencia. La fuente de referencia es el mdico o institucin que lo remiti, siempre acompaa- do de una nota escrita explicando la razn para dicha remisin. Motivo de consulta o causa de ingreso al hospital En la recepcin del paciente saldelo por su nombre y prstele toda la atencin. Es bueno darle la mano, use el lenguaje adecuado que demuestre respeto y simpata, guardando la distancia necesaria; por ejemplo, con los adultos llmelos por su nombre o apellido de acuerdo con la costumbre: Sr. Snchez, Sra.Ana Mara. Presntese por su nombre. Si se trata de un estudiante en formacin, es necesario explicarle su situacin. El motivo de consulta constituye el ncleo esencial de cualquier interrogatorio y debe ser enunciado con una o dos palabras. Del motivo de consulta surge el sntoma gua o manifestacin directriz para desarrollar la enfer- medad actual en el caso de patologa. Es la queja que el paciente considera como razn principal para buscar asis- tencia mdica o paramdica. Se inicia la entrevista con preguntas generales que le permitan respuestas libres, por ejemplo: qu le trae a usted por aqu?, cul es la moles- tia principal? El motivo de consulta debe ser escrito utilizando las expresiones del paciente entre comillas, por ejemplo, Per- d el apetito. Pocas personas definen con claridad sus principales quejas; la mayora inicia un relato confuso y lleno de detalles secundarios que, de escucharse, quitara un tiempo apreciable. Es necesario conducir al enfermo para llevarlo a expresar de modo concreto cules son las molestias principales que lo impulsaron a consultar. Nunca el venir referido de tal o cual institucin cons- tituye motivo de consulta. Historia de la enfermedad actual Se refiere al interrogatorio que realiza el mdico y consis- te en una narracin clara y cronolgica de los problemas por los cuales el entrevistado busca cuidado por el perso- nal de la salud, en especial el mdico; es una descripcin hecha por el profesional en la cual se debe utilizar el lenguaje tcnico o semiolgico adecuado. La historia de la enfermedad actual comprende: el in- terrogatorio general y la revisin por sistemas. Interrogatorio general. Se refiere a lo que el paciente entrevistado sabe o expresa de su motivo de consulta; es bueno aclarar que no necesariamente el desarrollo de este aparte es por enfermedad, comprende ms bien la amplia- cin del motivo que gener la visita al profesional del rea de la salud. En caso de enfermedad, el desarrollo del interrogato- rio general surge estrictamente de la obtencin de res- puestas a las cinco preguntas siguientes: 1. Cundo se iniciaron los sntomas?: es confusin frecuente tomar un simple episodio evolutivo de la enfer- medad por el comienzo de sta. Por ejemplo, un paciente dice que tiene dolor epigstrico hace quince das; se defi- nen luego los caracteres del dolor ulceroso desde hace dos aos, con etapas de mejora y recada en este tiempo. Si el historiador anota que la enfermedad se inici hace quince das comete un error, porque est refiriendo sola- mente la iniciacin de un episodio de la enfermedad, cuyo comienzo verdadero fue anterior. Es importante preguntar al enfermo: hasta cundo estuvo sano? Para definir el comienzo de la enfermedad. 2. Forma de iniciacin de la enfermedad: la pregunta que comnmente permite obtener este dato es: cmo le 19. Historia clnica / 7 comenz la enfermedad? Hay que identificar el primer sntoma que el paciente seal como motivo de consulta, para el caso de consulta por enfermedad, utilizando la fecha de aparicin y de ser posible su duracin en das, meses o aos. Esta pregunta sirve, adems, para determi- nar si el proceso fue sbito o progresivo. 3. Evolucin posterior de los sntomas: busca definir si la evolucin ha sido continua o con etapas de remisin, qu sntomas progresaron, cules han regresado y cules se estacionaron. 4. Tratamientos anteriores y resultados: cuando este dato puede averiguarse, presta una real ayuda al diag- nstico. 5. Estado actual de los sntomas: como complemento qu ha quedado de todo hasta la fecha? El estado actual de los sntomas configura el verdadero cuadro clnico sobre el cual se har el diagnstico. Para evitar una dificultad con el desarrollo de la enfer- medad actual que tiene el estudiante que se inicia en el rea clnica, se ha aportado un modelo de preguntas con- sideradas tiles para obtener informacin: hace cunto tiempo estaba perfectamente bien? Ha tenido este mis- mo problema?, cundo? Conoce un familiar o amigo con lo mismo? Ha visitado otros mdicos?, quin?, cundo? Cul fue su diagnstico? Le han realizado anlisis de sangre o radiografas?, conoce sus resulta- dos? Recibi algn tratamiento?, cundo?, qu resul- tados obtuvo con l? Ha tomado drogas por su cuenta? Su problema est mejorando o empeorando? Cul cree que es la causa de su problema? Revisin por sistemas. Es asegurarse de que no se dej de considerar informacin importante, en particular en las reas que no explor completamente mientras in- dagaba slo la enfermedad actual. Comprende una serie de preguntas sistemticas sobre sntomas que lleven el mismo tiempo de evolucin de la enfermedad actual y que el paciente haya olvidado, ade- ms de aquellos sntomas que sin tener el mismo tiempo de evolucin de la enfermedad actual, tengan gran im- portancia para el diagnstico final. La revisin por siste- mas no reemplaza en ningn momento un buen interro- gatorio realizado en la enfermedad actual. En la revisin por sistemas no se pretende incluir en- fermedades diagnosticadas ya que esa informacin co- rresponde a la seccin de antecedentes personales pato- lgicos; adems, el estudiante debe anotar slo lo que el paciente refiere o relata, para no comprometerse. De la revisin por sistemas se detallarn en la historia clnica los sntomas ms frecuentes e importantes y se definirn los trminos tcnicos que se emplean para s- tos. Se darn, adems, modelos de preguntas acerca de ellos. En los siguientes apartados se har una recopila- cin de los sntomas generales y luego una discrimina- cin por sistemas. Por ltimo, es claro que los trminos tcnicos no deben utilizarse en el dilogo con los pacien- tes; sin embargo, como mdico y como estudiante, deben adecuarse las observaciones a un lenguaje que permita el entendimiento entre las personas de una profesin. Sntomas generales. Debilidad: denota una prdida manifiesta de poder muscular; debe entonces interrogarse si la debilidad per- siste todo el tiempo, si es generalizada, si es localizada (brazo, pierna, cara) y si es simtrica. Adems, debe ex- plorarse si el paciente tiene dificultad para levantar obje- tos, abrir una puerta, caminar o subir escalas. Fatiga: se refiere a una sensacin de cansancio que los pacientes describen en diversas formas: He perdido mi empuje, me siento intil, no tengo fuerzas. Es un sntoma frecuente en estados ansiosos o depresivos, des- equilibrio hidroelectroltico, trastorno endocrino, falla cardaca u otros procesos malignos. Cambios de peso: se produce aumento de peso cuan- do el ingreso calrico supera el consumo diario o normal de caloras y se presenta en forma de aumento de grasa. Por el contrario, la prdida de peso se presenta por dismi- nucin del ingreso alimentario como en la anorexia o por disfagia, vmito o absorcin defectuosa por el tubo gas- trointestinal. Es til preguntar: hace cunto tiempo lleva perdien- do peso?, cuntos kilogramos ha perdido?, est per- diendo peso todava? En el caso del paciente con peso excesivo es bueno preguntar: cundo se inici el aumento de peso?, de pequeo, al ingresar al preescolar, al ser dado de alta del servicio militar, despus de cada embarazo? Debe definir- se adems si intent perder peso y cmo. Fiebre: se define como un aumento anormal de la tem- peratura corporal y puede presentarse por mltiples cau- sas. El enfoque se hace preguntando: hace cunto tiem- po tiene fiebre?, cmo fue el comienzo de la fiebre: brusco o gradual?, tiene grandes oscilaciones la temperatura? Las caractersticas nos orientan hacia un tipo de fiebre en especial como la hctica (es aquella con escalofros y sudoracin). Escalofros: se caracterizan por una serie de contrac- ciones clnicas de los msculos esquelticos, iniciadas en los maseteros y propagadas a las extremidades. Son siempre patolgicos y de origen txico, como en una neu- mona, paludismo o gripa. Astenia: es la falta de energa, el que no puede. El enfermo la traduce como cansancio. Adinamia: falta de fuerzas. Insomnio: dificultad persistente en conciliar o en per- manecer dormido. Cuntas horas duerme por la noche?, 20. 8 / Semiologa mdica integral tiene dificultad para conciliar el sueo?, duerme la sies- ta? Por ejemplo los ancianos sufren de insomnio secun- dario por dormir varias siestas en el da. Hipersomnia: somnolencia diurna excesiva. Hace cunto tiempo tiene sueo todo el da? En estos casos se debe preguntar por lesiones del sistema nervioso central como traumas o inflamacin cerebral, inductoras de hi- persomnia. Parasomnia: trastornos menores del sueo como so- bresaltos o agitacin motora durante l. Bsqueda de sntomas discriminados por sistemas y regiones anatmicas. A continuacin se revisarn: el sistema neurolgico, los rganos de los sentidos, el cuello, el trax, las mamas, el sistema cardiovascular, el sistema respiratorio, el siste- ma gastrointestinal, el sistema urinario, el aparato genital masculino y femenino, el sistema osteomuscular y articular, el sistema endocrino, los sistemas hematolgi- co y linftico y, por ltimo, la piel y los anexos. 1. Sistema neurolgico Cefalea: El dolor o sensacin desagradable de la regin de la bveda craneal, del cual debe estudiar: Localizacin: orienta hacia la causa del dolor. Si es frontal por proceso sinusal. Si es temporal por arteritis de la arteria temporal. Cuando es generalizada se debe pensar en irritacin menngea. Iniciacin y cronologa: hace cunto tiempo que tiene cefalea? La cefalea por migraa tiene un curso de muchos aos. Por el contrario, la cefalea por meningitis tiene comienzo agudo. Se han vuelto sus cefaleas ms frecuentes? Algunas veces se debe pensar en lesin ex- pansiva intracerebral, por ejemplo en un tumor. Caractersticas: es como una pualada? Caracte- rstica de la neuralgia del trigmino; es pulstil en cefa- leas vasculares. Cuando el dolor es intenso, se debe pen- sar en hemorragia subaracnoidea. Factores desencadenantes: si existen factores die- tticos que desencadenan las crisis como el vino, las nue- ces, el chocolate o el caf se debe considerar la migraa. Sntomas acompaantes: la cefalea se acompaa de fiebre en meningitis. Con vmito, sndrome de hiper- tensin endocraneana. Vrtigo. Es la falsa percepcin segn la cual el paciente o el ambiente que le rodea gira o da vueltas. Cunto dura un episodio de vrtigo? Menos de un mi- nuto se debe considerar el vrtigo posicional benigno; si es de minutos u horas pueden ser enfermedades labe- rnticas. Los sntomas acompaantes como nuseas, vmito, gran sudoracin, prdida de la audicin y tinnitus, se pre- sentan en la enfermedad de Mnier (enfermedad recu- rrente que afecta al mismo tiempo el aparato coclear y vestibular). Tiene alguien en la familia vrtigos? La neu- ritis vestibular puede afectar varios miembros de una mis- ma familia. Sncope. Prdida sbita y temporal del conocimien- to, con prdida del tono postural, recuperacin espont- nea, completa y rpida, sin secuelas, por disminucin del flujo sanguneo cerebral. La mayora de los sncopes ocurren cuando el paciente est de pie. Varias caractersticas orientan: si es sbito de uno a dos segundos: bloqueo aurculo-ventricular; de po- cos segundos: sncope vasovagal; si pierde la conciencia slo de pie: hipotensin ortosttica; si se presenta durante o inmediatamente despus del ejercicio, se debe pensar en estenosis artica y despus de orinar, en sncope reflejo. Convulsiones. Se designa as a los movimientos involuntarios que se presentan en forma transitoria o pa- roxstica y que pueden ser tnicos o clnicos. Los tni- cos presentan una contraccin muscular sostenida per- manentemente, que inmoviliza las articulaciones; por su parte en los clnicos se alternan la contraccin y la relaja- cin musculares, y determina desplazamientos de los di- ferentes segmentos del cuerpo. Si la convulsin se pre- senta en el recin nacido, se debe pensar en convulsin perinatal. Si es en adultos, se debe considerar un trauma craneoenceflico. La frecuencia de las crisis tiene impor- tancia para el plan teraputico. Temblor. Son movimientos involuntarios, rtmicos, regulares y de poca amplitud que no se modifican con la voluntad y cesan con el sueo. Los hay de accin y de reposo. Parlisis. Es la prdida de la contraccin muscular vo- luntaria por lesin de las vas motoras. Las clases de par- lisis son: Hemipleja: afecta la mitad del cuerpo. Parapleja: es la parlisis de dos extremidades. Cuadripleja: se presenta por lesin en mdula cervical. Monoplejas: cuando afecta una sola extremidad; hay braquiales y crurales. Paresia. Es la prdida de la fuerza muscular con conservacin de la movilidad. Alteraciones de la sensibilidad. Existen diversas alteraciones dependiendo del sistema sensor afectado. Disestesias: son alteraciones subjetivas de la sen- sibilidad (como hormigueo, calambre). Barestesia: es la sensibilidad a la presin. Barognosia: es la sensacin de peso. Palestesia: es la sensibilidad vibratoria. Batiestesia: se analizan las actitudes segmentarias. Anestesia: la utilizamos para designar la abolicin de todas las formas de sensibilidad y puede ser superficial y profunda. 21. Historia clnica / 9 2. rganos de los sentidos Dentro de los rganos de los sentidos se consideran los ojos, los odos, la nariz y la boca; la piel y los anexos se consideran aparte. Ojos. Agudeza visual: capacidad definidora que tiene la retina para diferenciar los estmulos que recibe. Amaurosis: es la prdida sbita de la agudeza visual. Fotofobia: es la sensibilidad ocular a la luz. Caracteri- za las afecciones del polo anterior del ojo. Lagrimacin: aumento en la secrecin lacrimal; por hipersecrecin en conjuntivitis; por retencin en proce- sos palpebrales. Epifora: las lgrimas se derraman por las mejillas, es el lagrimeo crnico. Diplopias: visin doble de la imagen. Escotomas: son espacios ciegos o lagunas en el cam- po visual. Fotopsias: sensaciones luminosas, chispas, por lesin de la retina. Flotadores en el vtreo: manchas, araas, moscas vo- lantes, telaraas, en los miopes. Dolor ocular: sordos en la vista cansada. Agudo en inflamaciones de la crnea (queratitis). Matutino: glaucoma crnico. Algunos modelos de preguntas orientados a este r- gano son: necesita lentes para ver de lejos o para leer?, cmo est la visin?, qu le sucede con la luz?, ha visto doble en alguna ocasin?, tiene cataratas?, ha notado hinchazn alrededor de los ojos?. Odos. Otalgia: es el dolor de odo. Otorrea: es la secrecin procedente del odo. Puede ser mucosa, serosa, fibrinosa y purulenta. Otorragia: es la salida de sangre por el odo. Cofosis: es la prdida total de la audicin. La prdida auditiva se describe generalmente como de conduccin, neurosensorial o mixta. Frecuentemente es difcil de describir por parte del paciente, y por esto muchas veces es un miembro de la familia o un amigo el que atrae la atencin del mdico sobre este punto. El pa- ciente muchas veces niega tener una prdida auditiva, diciendo que es la gente que no habla claramente. Paracusia: distorsin en los elementos cualitativos que intervienen en la correcta integracin de la recepcin so- nora; la resonancia de su propia voz es la autofona. Acufenos o zumbido de odos: son sensaciones audi- tivas sin estmulo exterior. Tinitus o tinnitus: es la percepcin de un sonido cuan- do no lo hay en el ambiente, con carcter de pito o de timbre. Algunos ejemplos de preguntas: cmo estn los o- dos y la audicin?, padece dolor de odo?, qu presenta o qu le sale por los odos?, qu siente en los odos?, le zumban constantemente los odos? Nariz. Obstruccin nasal: disminucin de la permeabilidad de las fosas nasales. Rinorrea: es la secrecin nasal. Puede ser serosa, mu- cosa, mucopurulenta y costroide. Rinoliquia: es la salida de LCR por la nariz. Anosmia: es la prdida del olfato. Cacosmia: es la percepcin de malos olores. Parosmia: es la perversin de la sensacin olfativa, se percibe errneamente el olor. Epistaxis: es la hemorragia por la nariz. Se pueden realizar preguntas como las siguientes: moquea constantemente?, padece alguna alteracin de los senos paranasales?, ha sufrido una hemorragia nasal significativa?, es capaz de oler como siempre el caf, las flores? Boca. Odontalgia: es el dolor dentario. Queilitis: es la inflamacin de la mucosa de los labios. Gingivitis: es la inflamacin de las encas. Gingivorragia: es la hemorragia por las encas. Glositis: es la inflamacin de la lengua. Glosodinia: es la lengua dolorosa. Tialismo: es el aumento en la cantidad de la saliva. Asialia: (aptialismo) es la falta de saliva. Odinofagia: es el dolor de deglutir. Disfagia: es la dificultad para la deglucin. Xerostoma: es la sequedad de la boca. Halitosis: es el olor desagradable del aliento. Agusia: es la prdida total del gusto. Paragusia: es la percepcin de varios sabores. Modelo para el interrogatorio: Tiene algn proble- ma en los dientes?, Usa dentadura postiza?, Se sien- te confortable con ella?, Puede masticar bien?, Qu siente en la lengua?, Dolor o quemazn?, Ha cam- biado ltimamente el sentido del gusto? 3. Cuello. Dolor cervical: puede originarse de la columna cervi- cal por irritacin de las terminaciones nerviosas en el pe- riostio, membranas sinoviales, msculos y anillos fibro- sos y ligamentos. Dolor musculoesqueltico: por trastorno del trapecio y esternocleidomastoideo. Al cuello se refieren dolores del tiroides, faringe y de origen cardaco. Algunas veces puede haber impotencia funcional como la rigidez de cuello que es un signo precoz de meningitis. Se puede preguntar. Qu siente en el cuello?, ha notado alguna hinchazn o alguna masa en l?, la tiroi- des ha aumentado de tamao? 4. Trax. El dolor torcico puede originarse en la pared torci- 22. 10 / Semiologa mdica integral ca, en los nervios intercostales, en la pleura y diafragma, en el mediastino, en el corazn o en la aorta. Dolor torcico. Puede ser como punzada de costado (como una pualada) brusco e intenso por compresin e invasin nerviosa de tipo neurtico. 5. Mamas. Mastodinia: son las mamas dolorosas. Telorrea: es la secrecin espontnea procedente del pezn que puede ser grumosa, purulenta, acuosa, serosa, serosanguinolenta y hemorrgica. Galactorrea. Es la secreci