COMERO IAMPP CTI

Sector CTICuidados de enfermera en el mantenimiento del Paciente donante de rganos con muerte enceflica. Aux. Enf,: Alicia MolinaAux Enf,: Giovana CorreaAux Enf,: Sylvia ErasoLic, Enf,: Adriana Olmos

1Objetivo General:Conocer la actividad y el Rol de Enfermera en el mantenimiento del Paciente con ME y potencial donador de rganos y tejidos, en UCI.

JUSTIFICACION

El primer escaln empieza en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), a partir de diagnostico clnico de MEse planteara un cambio en la orientacin de los cuidados de enfermera que irn encaminados al soporte y proteccin de los rganos y tejidos a transplantar LEGISLACION: LEY N 18.968.

Ley N 18.968, (Art. 1)Los familiares sern informados acerca de la necesidad y naturaleza de los procedimientos a practicarse o practicados.

En los casos en que la causa de la muerte amerite pericia forense, la ablacin deber ser realizada con la autorizacin del Juez Penal de turno al momento del fallecimiento, previo informe del Mdico Forense, la que ser inapelable y debidamente fundada La ablacin deber realizarse preservando el rea de prueba necesaria y constando en un protocolo que se adjuntar a las pericias.

CONSIDERACIONES:

Marco Legal: ARTICULO: 7Cuando el diagnstico de muerte establezca muerte enceflica, la hora del fallecimiento del individuo es la hora en que el mdico firme dicho diagnstico en la historia clnica, ms all de que los apoyos ventilatorios continen hasta la ablacin de los rganosDicho diagnstico deber documentarse en la historia clnica en un formulario especial firmado por dos mdicos no vinculados al acto de ablacin o de trasplante.

Identificando el Problema

Deteccin de la Muerte EnceflicaSEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON GCS< DE 8 EN LAS UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO.TECPCRHSAAVE

CONCEPTOSMuerte Enceflica La Muerte Tronco Enceflica (BrainStem Death) indica el cese irreversible de las funciones del tronco encfalo, con preservacin de la corteza cerebral.

Wijdicks EFM. Brain Death, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2001. p.175Basndose en la triada: Tronco Encfalo - Respiracin - Circulacin, la muerte es considerada como la perdida de uno o mas de los tres sistemas anteriores. Se considera que el desarrollo de la medicina puede dar soporte a dos de los tres elementos (respiracin y circulacin), pero no sucede lo mismo en relacin al tejido nervioso del Tronco Encfalo, catalogado como la pieza clave de la funcin enceflica.

12Detectar los pacientes que pueden evolucionar a la muerte enceflica.El diagnstico de muerte enceflica es el primer paso en el proceso de donacin.

MUERTE ENCEFALICA: Importancia

FASES DEL PROCESO

Deteccin delPotencial Donante.Comunicacin Evaluacin del DonanteConfirmacin de Muerte CerebralTratamiento del DonanteConsentimiento LegalConsentimiento FamiliarLab. Histocom- Aspectospartibilidad / Organizativos

Coord Equipos de TrasplanteRemocin de Organos y TejidosDistribucin de Organos y TejidosEl diagnstico clnico de ME se basa en tres pilares fundamentales

COMA

Arreactivo: no hay ningn tipo de movimientos ante estmulos nociceptivos aplicados por encima del agujero occipital. (Score de Coma de Glasgow de tres puntos)

Diagnstico de Muerte EnceflicaAusencia de reflejos del tronco enceflico

18Diagnstico de Muerte EnceflicaTest de ApneaNiveles de paCO2 60 mmHg

Test de ApneaLa ausencia de respiracin se determina a travs de un test denominado:

PRUEBA DE APNEAInterpretacin

Durante el tiempo de desconexin del respirador, el mdico observar detenidamente trax y abdomen comprobando que no exista ningn tipo de movimiento respiratorio.

InterpretacinInterpretacin

Prueba NEGATIVA movimientos respiratorios Positivos. Prueba POSITIVA No hay movimientos respiratorios, pCO2 final 60 mmHg, o incremento 20 mmHg desde el nivel basal normal.

Pruebas Auxiliares:1.Causa del coma2.Inestabilidad - Hemodinmica - Metablica - Trmica3.Presencia de frmacos depresores 4.Imposibilidad de explorar los reflejos5.Prueba de Apnea contraindicada PRUEBAS INSTRUMENTALES PARA DX

SE CLASIFICAN EN: Las que evalan funcin neuronal (elctrica)Las que evalan el flujo sanguneo cerebral.

Doppler Transcraneal:Permite la medicin de la velocidad de flujos sanguneos de las arterias intra y extracraneales a travs de un transductor de baja frecuencia, se basa en la medicin del eco reflejado por la sangre en movimiento.

A travs de ventanas seas establecidas se puede registrar por ecografa las diversas arterias del polgono de willis, obtenindose una imagen espectral durante el ciclo cardiaco y de esta forma se determinan velocidades sistlicas, diastlicas, medias y dems ndices que establecen la normalidad o anormalidad de la circulacin arterial cerebral en TIEMPO REAL.

Procuramiento de rganos?Proceso mediante el cual y a travs de la ejecucin de etapas bien definidas, se logra que los rganos de alguien fallecido, sean implantados en un receptor determinado.

Proceso es difcil y complejo:

Tensin psicolgica Fracaso Negativa familiar

Rol y cuidados de EnfermeraLo que sucede tras la muerte enceflica: Perdida de funciones homeostaticasAusencia de la respiracinPrdida del control vasomotor y cardiacoPrdida de la regulacin de la temperaturaPrdida del control del balance hidroelectroltico Alteraciones del equilibrio hormonal principalmente a nivel hipofisario

CUIDADOS GENERALES:Encaminados a cubrir las necesidades fisiolgicas:Higiene corporal, cuidados especficos para la piel.Medidas preventivas: hidratacin, proteccin de puntos de apoyo, y empleos de colchones especficos para control y manejo de presin.Incidencia baja de UPP.Cuidados oculares.

Cuidado de enfermera durante la Monitorizacin: Exhaustivo control, de las constantes vitales del paciente.El registro de las mismas ser horario.Se monitorizaran: FC y Ritmo Cardiaco, PA( de eleccin invasiva), Sao2, temperatura central, PVC, diuresis horaria.Para asegurar una correcta perfusin tisular y adecuada oxigenacin el objetivo seria mantener los siguientes valores:

30FC: 60-100 pm Diuresis: 50-100cc/hTAS 100 mmhg PAM 70-90 mmhg T > 35 HTO >30% , Hb > 10gValores de GA: PO2 100mmhg PCO2 35-45 mmhg PH 7,35 7,45. Ausencia de acidosis lctica.

Exmenes a solicitarAzoemia, creatininemia , examen de orina.Crasis.Glicemia.Hemograma.Funcional y enzimograma heptico.Clasificacin de grupo sanguneo.ECG.RXTX.Enzimograma cardaco.EcocardiogramaVIH y la hepatitis B y C

Cuidados a nivel cardiovascular:Principal Atencin en el ECG, P/A principales alteraciones son hipotensin arterial y arritmias.Hipotensin Arterial: Reposicin de volemia, control de PVC as como parmetros hemodinmicos, control de perdidas, drenajes.

Si persiste hipotensin: Tratamiento Farmacolgico con drogas vasoactivas segn prescripcin mdica.

De Eleccin:

Noradrenalina AdrenalinaDobutaminaDopamina

El manejo de las arritmias depende de la etiologa.Causas: Hipovolemia Hipotermia

Cuidados a nivel Respiratorio:Destruccin del centro respiratorio bulbarHipoxemia:Pueden provocar lesin celular irreversible de muchos rganos a extraer.Deteriora el pronstico de la viabilidad de los 0rganos a transplantar

Arritmias:

Las actuaciones de enfermera irn encaminadas a:Control de parmetros de VM y monitorizacin respiratoria para asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin.Asegurar permeabilidad de la V/A evitando la obstruccin del IOT.Inmovilizacin del tubo endotraquealColocacin de filtro humidificador, cambiarlo cada 24hs o cada vez que lo requiera.Aspiracin de secreciones traqueo bronquiales, toma de cultivo de secreciones. Protocolo de Neumona. Cabecera a 30Pre oxigenacin de 100%,de 20 minutos previo traslado a BQ.

35En pacientes con ME la Temperatura corporal j por debajo de 35.El enfriamiento produce inestabilidad hemodinmica, electrocardiogrficas, en la coagulacin y en la glicemia.El objetivo es mantener por encima de 35 hasta 37.Para esto las acciones de enfermera irn encaminadas a :Control permanente de la T , monitorizada.Mantener temperatura ambiental entre 22 24.Evitar perdida de calor mediante mantas trmicas. Usar lquidos calientes, Lquidos a 39 40 C, I/VEvitar la humedad en la camaGas inspirado caliente, caldera. Lavado Vesical o Gstrico

Cuidados en el control de la Temperatura Corporal

Cuidados a nivel Endocrino:

La diabetes inspida aparece entre el 77 y 98% Secundario a la necrosis de las glndulas hipofisarias e hipotalmicasEs causada por un dficit parcial o completo en la produccin y liberacin de la hormona (ADH) antidiurtica.Las principales alteraciones a este nivel sern la aparicin de Diabetes inspida y de Hiperglicemias.

Las actuaciones de enfermera a esta altura son:

Diabetes inspida: Control estricto de diuresis( cifras de alarma < a 50cc/h o > 200cc/h).Reposicin de diuresis con lquidos I/V.Administracin de desmopresina segn prescripcin medica, protocolo.Hiperglicemia: conduce a una poliuria.Controles de glicemias, y administracin de insulina segn protocolo.

Cuidados a nivel renal y manejo de fluidos y electrolitos:

Los electrolitos se reponen de acuerdo con los resultados del ionograma y el volumen de diuresis.Objetivo de diuresis es de 1 a 2 ml/kg/h.Reposicin de diuresis con lquidos I/V.Control de cambios en el ECG.Monitorizacin de iones en sangre y orina segn protocolo.

Cuidados en la prevencin de infecciones:

Lavado de manosHigiene diaria.Cuidado y control de catteres venosos centrales y arteriales(manipulacin asptica, y retirar aquellos que no se utilicen).Cuidados y control de sondas y drenajes.Curacin de heridas.Aspiracin de secreciones con tcnica estril, protocolo de Neumonia)Colocacin de SNG para vaciamiento gstrico.Toma de cultivos si se sospecha de infeccin.

Atencin de la Familia:No descuidar el aspecto fsico del paciente.Proteger la dignidad hasta el ltimo momento.Informar sobre los movimientos reflejos que se pueden presentar en el donante.Favorecer el ambiente para la solicitud de la donacinRespetar religin, cultura y creenciasFacilitar la visita de la familia al donante, evitar crear barreras, y favorecer su intimidad.

Cules son los tiempos ?Algunas EstadsticasINDT - Publicacin actualizada al 2013

http://www.ine.gub.uy/info_gral/infogral2013.aspAlgunas Estadsticas

http://www.ine.gub.uy/info_gral/infogral2013.aspEquipos de Trasplantes (heptico, pulmonar, renal y cardaco)Cules son los equipos de trasplante heptico?Adultos Hospital Central de las Fuerzas Armadas- Hospital de Clnicas.PeditricoHospital Italiano de Buenos Aires.Cul es el equipo de trasplante pulmonar?Adulto y peditrico Fundacin Favaloro, Buenos Aires.

Cules son los equipos de trasplante renal?Adultos Hospital de Clnicas Hospital Evanglico Instituto de Nefrologa y UrologaPeditrico Sanatorio Americano Hospital Evanglico Instituto de Nefrologa y Urologa

Cules son los equipos de trasplante corazn?Adultos Instituto de Cardiologa Infantil Sanatorio Americano Casa de GaliciaPeditrico Instituto de Cardiologa Infantil Sanatorio Americano Centro de Investigacin Cardiovascular Uruguayo (CICU)

Centro de Injerto de Crneas

Asociacin Espaola Casa de Galicia Casmu Hospital Britnico Hospital de Clnicas Hospital Departamental de Florida Hospital Departamental de Maldonado Hospital Departamental de Rivera Hospital Evanglico Hospital Maciel * Hospital Militar * Hospital Policial * Hospital Saint Bois (HOSPITAL DE OJOS) * * Sanatorio Americano * Cirujanos Oftalmolgicos en Clnicas particularesTrasplante de Clulas Progenitoras Hematopoyticas: * * Hospital Maciel * Hospital Britnico * Asociacin Espaola (Espaola H. Pereyra Rossel: nios)

Laguna de RochaGRACIAS ...Bibliografa y WebgrafaSociedad de cirujanos de Chile. Procuramiento de rganos: El modelo chileno Dr. Jos Manuel Palacios. Juenemann http://www.cirujanosdechile.cl/Revista/PDF%20Cirujanos%202002_06/ Rev.Cir.6.02.(03).pdfIdemsalud portal de enfermera. Curso de enfermera en procuracin de rganos y tejidos para trasplante. Enf. Alicia Pattarini. Argentina http://idemsalud.com/documentos/adjunto-0-06122007125202CARPETA.pdfhttp://www.ine.gub.uy/info_gral/infogral2013.asp.http://www.ine.gub.uy/censos2011/index.html.- Calleja S, Tembl JI, Segura T. Recomendaciones sobre el uso del doppler transcraneal para determinar la existencia de paro circulatorio cerebral como apoyo diagnostico de la muerte enceflica. Neurologa 2007;22(7):441-447INDT, Manual de mantenimiento del donante; junio 2006, 3 edicin.INDT, Manual de Muerte Enceflica, junio 2006; 3 edicin.Belloso A, Puppo C,. Mantenimiento del donante. Coordinacin de trasplante. Banco Nacional de rganos y tejidos, Facultad de Medicina, ao 2003.