neurologÍa coma y muerte encefÁlica
TRANSCRIPT
NEUROLOGÍA
COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA
ALBA PLANELLA
EIR
CONTENIDOS
COMA:
FISIOPATOLOGÍA
EXPLORACIÓN FÍSICA
ESTADOS DE PSEUDOCOMA
MUERTE ENCEFÁLICA
APARECEN UNA MEDIA DE 8 PREGUNTAS EN EL EXAMEN SOBRE
NEUROLOGÍA
“ANATOMO-FISIOLOGÍA” Y
“ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS” SON LOS 2 TEMAS MÁS
IMPORTANTES
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
ORIENTACIÓN
Apartado importante y preguntado con regularidad
Lo más destacado es la Escala de coma de Glasgow y
los patrones respiratorios
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
▸ El nivel normal de conciencia depende de:
▸ La corteza cerebral bihemisférica
▸ El sistema reticular activador (SRA) del tronco encefálico
COMA: FISIOPATOLOGÍA
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
LESIONES EN EL SRA O HEMISFÉRICAS PUEDEN
OCASIONAR ESTADOS DE COMA
LOS TRASTORNOS METABÓLICOS TAMBIÉN SON
CAUSA FRECUENTE DE COMA
▸ Se valora con la escala de coma de Glasgow
COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - NIVEL DE CONCIENCIA
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
RESPUESTA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORAESPONTÁNEA
4 PUNTOSORIENTADA 5 PUNTOS
OBEDECE ÓRDENES 6 PUNTOS
A ESTÍMULOS VERBALES 3 PUNTOS
CONFUSA 4 PUNTOS
LOCALIZADORA 5 PUNTOS
A ESTÍMULOS DOLOROSOS 2 PUNTOS
PALABRAS INAPROPIADAS 3 PUNTOS
RETIRADA AL DOLOR 4 PUNTOS
NINGUNA 1 PUNTO
SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2 PUNTOS
FLEXORA (DECORTICACIÓN) 3 PUNTOS
NINGUNA 1 PUNTO
EXTENSORA (DESCEREBRACIÓN)
2 PUNTOS NINGUNA 1 PUNTOPUNTUACIÓN: 3 - 15
▸ Respiración de Cheyne-Stokes: alternación de pequeños periodos de hiperventilación con periodos cortos de apnea, que puede deberse a:
▸ Condiciones fisiológicas (ancianos durante el sueño, altitud elevada…)
▸ Lesiones estructurales (lesión cortical bilateral, disfunción talámica…)
▸ Trastornos metabólicos (uremia, anoxia, insuficiencia cardíaca congestiva…)
COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - PATRÓN RESPIRATORIO
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)IDENTIFICAR EL PATRÓN RESPIRATORIO DE UN PACIENTE EN
ESTADO COMATOSO PUEDE SER ÚTIL PARA LOCALIZAR LA DISFUNCIÓN ESTRUCTURAL EN EL NEUROEJE
▸ Hiperventilación neurógena central: respiraciones regulares rápidas y profundas que se produce en:
▸ Lesiones estructurales del mesencéfalo y protuberancia
▸ Trastornos metabólicos (cetoacidosis diabética, acidosis láctica, hipoxemia…)
COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - PATRÓN RESPIRATORIO
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
SI EL CUADRO DE HIPER-VENTILACIÓN RÍTMICA APARECE EN
CONDICIONES DE ACIDOSIS SE HABLA DE RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL
▸ Los reflejos luminosos pupilares no suelen verse alterados por trastornos metabólicos, de modo que una alteración pupilar es indicativo de lesión estructural casi con total seguridad, con las siguientes excepciones:
▸ Dosis elevadas de barbitúricos, succinilcolina, lidocaína, fenotiacinas o aminoglucósidos
▸ Uso de atropínicos
COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - PUPILAS
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
ES IMPORTANTE EVALUAR LA FORMA, EL TAMAÑO, LA SIMETRÍA Y
LA RESPUESTA A LA LUZ
▸ Reflejo corneal: parapadeo bilateral al estimular suavemente la córnea
▸ Su alteración implica disfunción de tronco a nivel de la protuberancia
▸ Reflejos oculocefálicos: al girar la cabeza del paciente los ojos se mueven en la dirección opuesta
▸ Su alteración sugiere lesión estructural a nivel pontomesencefálico
COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - MOVIMIENTOS OCULARES
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
LA INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS TAMBIÉN PUEDE
INHIBIR ESTE REFLEJO
▸ Reflejos oculovestibulares: movimientos oculares reflejos en respuesta a la irrigación de la membrana timpánica con agua fría
▸ Movimientos oculares espontáneos o roving ocular: desplazamiento lento de los ojos de un lado a otro de forma espontánea
▸ Implica tronco cerebral intacto
▸ Sacudidas oculares o bobbing ocular: movimientos oculares rápidos hacia abajo con retorno lento a la posición primaria
▸ Se asocia a lesiones pontinas, así como a encefalotpaías toxicometabólicas
COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - MOVIMIENTOS OCULARES
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
▸ Trastornos desconjugados de la mirada: oftalmoplejía internuclear por lesión del fascículo longitudinal medial (une los núcleos III y VI contralaterales para la mirada conjugada horizontal)
▸ Clínica: incapacidad de aducción de un ojo con nistagmus en ojo abductor
▸ Causas: esclerosis múltiple (enfermedad desmielinizante) e ictus isquémico en el tronco encefálico
COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - MOVIMIENTOS OCULARES
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
▸ Desviación conjugada de la mirada: los dos ojos miran hacia el mismo lado en:
▸ Lesiones hemisféricas estructurales: los ojos se desvían conjugadamente hacia el lado de la lesión
▸ Lesiones hemisféricas irritativas y troncoencefálicas: los ojos se desvían conjugadamente hacia el lado contrario de la lesión
▸ Lesiones talámicas o mesencefálicas altas: los ojos miran hacia la nariz
COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - MOVIMIENTOS OCULARES
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
▸ Postura de decorticación: presenta flexión de codo, aducción de hombro y brazos, pronación e hiperflexión de muñecas, con las piernas extendidas
▸ Aparece en lesiones hemisféricas profundas o hemisféricas bilaterales
▸ Postura de descerebración: presenta extensión, aducción y rotación interna de brazos y extensión de las piernas
▸ Aparece en lesión de la vía corticoespinal a nivel diencefálico bajo o mesencefálico
COMA: EXPLORACIÓN FÍSICA - POSTURAS REFLEJAS
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
LA DESCORTICACIÓN CORRESPONDE A UNA PUNTUACIÓN DE 3 EN LA VALORACIÓN DE LA RESPUESTA MOTORA CON LA ESCALA DE GLASGOW;
LA DESCEREBRACIÓN EQUIVALE A 2 PUNTOS
▸ Falta de respuesta psicógena: el paciente carece de respuesta, pero está fisiológicamente despierto
▸ La exploración es normal y la respuesta oculovestibular está intacta
▸ Mutismo acinético: estado de vigilia sin posibilidad de elaborar respuesta
▸ Puede ser debido a daño cerebral bilateral (cuadro apálico), lesión en porción superior del mesencéfalo y diencéfalo o hidrocefalia aguda
COMA: ESTADOS DE PSEUDOCOMA
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
▸ Pseudocoma histérico
▸ Síndrome de enclaustramiento, cautiverio o locked in: las funciones mentales están intactas, pero hay parálisis de toda la movilidad excepto de los movimientos oculares verticales
▸ Puede verse en ictus de la porción ventral de la protuberancia y en afectaciones graves neuromusculares (Guillain - Barré, miastenia…)
COMA: ESTADOS DE PSEUDOCOMA
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
▸ Pérdida irreversible y total de las funciones cerebrales (silencio electroencefalográfico), tanto en hemisferios cerebrales como en tronco encefálico
▸ Las funciones orgánicas pueden mantenerse con medidas artificiales de soporte (especialmente útil en los potenciales donantes de órganos)
MUERTE ENCEFÁLICA: DEFINICIÓN
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
▸ Coma o falta de respuesta: ausencia de respuesta motora a estímulo doloroso en todas las extremidades
▸ Ausencia de reflejos de tronco: pupilar, oculocefálicos, corneal, nauseoso, tusígeno, gesticulación facial al dolor…
▸ Apnea
MUERTE ENCEFÁLICA: HALLAZGOS CLÍNICOS
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
▸ Pruebas de flujo cerebral:
▸ Angiografía convencional
▸ Angiografía por tomografía computerizada
▸ Doppler transcraneal
▸ Angiografía por resonancia magnética
▸ Angiogammagrafía
MUERTE ENCEFÁLICA: DIAGNÓSTICO
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
▸ Pruebas de función cerebral:
▸ Electroencefalograma (EEG): es una de las herramientas más extendidas por su amplia disponibilidad en los hospitales y la posibilidad de poder hacerse a pie de cama (pero presenta varias limitaciones)
▸ Tomografía por emisión de positrones (SPECT)
▸ Potenciales evocados somato-sensoriales (PESS)
MUERTE ENCEFÁLICA: DIAGNÓSTICO
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
PREGUNTAS EIR EIR 2018 PREGUNTA 147
TEMA 6: COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA I (N)
EIR 2017 PREGUNTA 35
EIR 2017 PREGUNTA 73
EIR 2017 PREGUNTA 214
EIR 2016 PREGUNTA 64
EIR 2016 PREGUNTA 95
EIR 2016 PREGUNTA 125
EIR 2016 PREGUNTA 146
EIR 2016 PREGUNTA 190
EIR 2013 PREGUNTA 75
EIR 2011 PREGUNTA 42
EIR 2009 PREGUNTA 21
EIR 2007 PREGUNTA 50
NEUROLOGÍA
ALBA PLANELLA
EIR
COMA Y MUERTE ENCEFÁLICA