scuola post-universitaria di ginecologia oncologica direttore scientifico: prof g. de palo piero...

Scuola Post-Universitaria di Ginecologia OncologicaScuola Post-Universitaria di Ginecologia OncologicaDirettore Scientifico: Prof G. De PaloDirettore Scientifico: Prof G. De Palo

Piero SismondiPiero Sismondi

Cattedra di Ginecologia OncologicaCattedra di Ginecologia Oncologica

Università di TorinoUniversità di Torino

Osp. Mauriziano Umberto I° di Torino Osp. Mauriziano Umberto I° di Torino

e IRCC di Candiolo (TO)e IRCC di Candiolo (TO)

Fondazione Confalonieri RagonesePresidente: Prof. G. Mandruzzato

Fondazione Confalonieri RagonesePresidente: Prof. G. Mandruzzato

Carcinoma della MammellaCarcinoma della Mammella

Age-Adjusted Cancer Incidence Rates fromFemales by Site, United States, 1973-1995

Age-Adjusted Cancer Death Rates from Femalesby Site, United States, 1973-1995

Nazione Incidenza/100000

USA, Los Angeles-San Francisco (bianchi) 77,3 - 87,0USA, Los Angeles-San Francisco (negri) 59,1 - 66,4USA, San Francisco (giapponesi) 48,9USA, San Francisco (cinesi) 43,7CANADA, Ontario-British Columbia 64,7 - 66,7SVIZZERA 66,9DANIMARCA 63,1INGHILTERRA 61,3NUOVA ZELANDA (Non Maori-Maori) 57,7 - 59,5ITALIA 58,4AUSTRALIA, New South Wales-Queensland 53,1 - 55,7FINLANDIA 44,7SPAGNA 38,7GIAPPONE, Miyagi-Osaka 18,6 - 19,7

CINA 19,1

Incidenza del carcinoma mammario nei diversi Paesi

Fattori di rischioFattori di rischio RilevanzaRilevanzaa) Indicatori demografici e sociologicia) Indicatori demografici e sociologiciEtàEtà ++++++Sesso femminileSesso femminile ++++++Popolazioni occidentaliPopolazioni occidentali ++++Classi sociali agiateClassi sociali agiate ++

b) Fattori fisiologici e riproduttivib) Fattori fisiologici e riproduttiviFamiliaritàFamiliarità ++++Menarca precoceMenarca precoce ++Menopausa tardivaMenopausa tardiva ++NulliparitàNulliparità ++Primigravidanza tardivaPrimigravidanza tardiva ++Mancato allattamentoMancato allattamento +?+?Aborto indottoAborto indotto +?+?Obesità in menopausaObesità in menopausa +?+?Ambiente intrauterinoAmbiente intrauterino +?+?

c) Fattori ambientalic) Fattori ambientaliRadiazioni ionizzantiRadiazioni ionizzanti ++SedentarietàSedentarietà ++Contraccettivi oraliContraccettivi orali +?+?Terapie ormonali in menopausaTerapie ormonali in menopausa +?+?Dieta ricca di grassiDieta ricca di grassi +?+?Dieta povera di fibre e vegetaliDieta povera di fibre e vegetali +?+?AlcoolAlcool +?+?FumoFumo +?+?

Fattori di rischio per il carcinoma della mammella

Quali donne sono a rischio per il ca mammario? Quali donne sono a rischio per il ca mammario?

1. Il rischio di sviluppare un ca mammario nel corso 1. Il rischio di sviluppare un ca mammario nel corso della vita è del 12.5% (1 su 8 donne)della vita è del 12.5% (1 su 8 donne)

hanno scarso interesse pratico per la singola pazientehanno scarso interesse pratico per la singola paziente sono presenti solo nel 20% dei casisono presenti solo nel 20% dei casi

Non esistono donne NON a rischioNon esistono donne NON a rischioNon esistono donne NON a rischioNon esistono donne NON a rischio

2. I fattori di rischio riconosciuti:2. I fattori di rischio riconosciuti:

Dal momento che: Dal momento che:

Strategie per la prevenzione del Strategie per la prevenzione del carcinoma mammariocarcinoma mammario

alla diagnosi il alla diagnosi il 5-15%delle pz. sono M1 ed 5-15%delle pz. sono M1 ed

il 40% sono N1il 40% sono N1

alla diagnosi il alla diagnosi il 5-15%delle pz. sono M1 ed 5-15%delle pz. sono M1 ed

il 40% sono N1il 40% sono N1

il 25-30% delle pz. in stadio il 25-30% delle pz. in stadio N0 M0 sviluppano una N0 M0 sviluppano una

recidivarecidiva

il 25-30% delle pz. in stadio il 25-30% delle pz. in stadio N0 M0 sviluppano una N0 M0 sviluppano una

recidivarecidiva

E’ necessario sviluppare misure di prevenzione poiché E’ necessario sviluppare misure di prevenzione poiché sebbene la prognosi del ca mammario sia migliorata sebbene la prognosi del ca mammario sia migliorata

negli ultimi anninegli ultimi anni

Prevenzione del carcinoma mammarioPrevenzione del carcinoma mammario

Non esistono misure di prevenzione sicuramente Non esistono misure di prevenzione sicuramente efficaciefficaci

E’ possibile limitare l’esposizione a fattori di E’ possibile limitare l’esposizione a fattori di rischio rischio

Le donne a maggior rischio possono essere Le donne a maggior rischio possono essere candidate a misure preventive di tipo medico e candidate a misure preventive di tipo medico e chirurgicochirurgico

Fattori di rischio: variabili riproduttiveFattori di rischio: variabili riproduttive

Il numero di cicli ovulatori nel corso della vita è Il numero di cicli ovulatori nel corso della vita è una semplice misura del rischio di ca mammario una semplice misura del rischio di ca mammario attribuibile ai fattori riproduttiviattribuibile ai fattori riproduttivi

Il menarca precoce e la menopausa tardiva Il menarca precoce e la menopausa tardiva incrementano il rischio del 30-50%incrementano il rischio del 30-50%

L’ovariectomia prima dei 40 aa riduce il rischio L’ovariectomia prima dei 40 aa riduce il rischio del 60-70% del 60-70%

Menarca e menopausaMenarca e menopausaMenarca e menopausaMenarca e menopausa

La gravidanza prima dei 20 anni diminuisce La gravidanza prima dei 20 anni diminuisce sensibilmente il rischio di ca mammariosensibilmente il rischio di ca mammario

La nulliparità e la gravidanza dopo i 30 anni sono La nulliparità e la gravidanza dopo i 30 anni sono associate con un raddoppiamento del rischio associate con un raddoppiamento del rischio

Gli eventi abortivi non conferiscono una riduzione Gli eventi abortivi non conferiscono una riduzione del rischiodel rischio

Fattori di rischio: variabili riproduttiveFattori di rischio: variabili riproduttive

GravidanzaGravidanzaGravidanzaGravidanza

Prevenzione del carcinoma mammario: Prevenzione del carcinoma mammario: cambiamenti dello stile di vitacambiamenti dello stile di vita

Dieta:Dieta: metanalisi studi caso-controllo: metanalisi studi caso-controllo: R di ca mammario con R di ca mammario con grassi grassi studi di coorte: non correlazione del R con consumo di grassi studi di coorte: non correlazione del R con consumo di grassi non dimostrata efficacia del cambiamento dieta nel non dimostrata efficacia del cambiamento dieta nel il rischio il rischio

Obesità:Obesità: associata, in modo variabile, con associata, in modo variabile, con R di ca mammario R di ca mammario non dimostrato che non dimostrato che il peso possa il peso possa il rischio il rischio

Fumo:Fumo: possibile, ma non dimostrato, possibile, ma non dimostrato, R di ca mammario R di ca mammario

Alcool:Alcool: generalmente associato con generalmente associato con R ca mammario, ma correlazione inversa nel Framingham R ca mammario, ma correlazione inversa nel Framingham

cardiovascular studycardiovascular study

Esercizio fisico:Esercizio fisico: esercizio riduce il R di ca mammario nella maggior parte degli studi, ma esercizio riduce il R di ca mammario nella maggior parte degli studi, ma

correlazione inversa nel Framingham cardiovascular studycorrelazione inversa nel Framingham cardiovascular study

Terapie ormonali:Terapie ormonali: i contraccettivi orali aumentano il RR fino a 10 anni dalla sospensionei contraccettivi orali aumentano il RR fino a 10 anni dalla sospensione una HRT di durata superiore ai 5 aa aumenta il RR fino a 5 anni dalla una HRT di durata superiore ai 5 aa aumenta il RR fino a 5 anni dalla

sospensionesospensione

Radiazioni:Radiazioni: alte dosi in giovane età (ad es. per linfoma di Hodgkin) aumentano alte dosi in giovane età (ad es. per linfoma di Hodgkin) aumentano

significativamente il Rsignificativamente il R basse dosi ripetute come quelle della Mx non aumentano significativamente il Rbasse dosi ripetute come quelle della Mx non aumentano significativamente il R

Prevenzione del carcinoma mammario: Prevenzione del carcinoma mammario: cambiamenti dello stile di vitacambiamenti dello stile di vita

Modelli per la valutazione del rischio di Modelli per la valutazione del rischio di carcinoma mammariocarcinoma mammario

Il modello di Gail utilizza una serie di variabili per Il modello di Gail utilizza una serie di variabili per stimare il rischio individuale stimare il rischio individuale (età, razza, età al (età, razza, età al menarca, età al 1° nato vivo, n° di biopsie, iperplasie menarca, età al 1° nato vivo, n° di biopsie, iperplasie atipiche, n° di parenti di 1° grado con ca mammella)atipiche, n° di parenti di 1° grado con ca mammella)

Questo modello è stato validato nel recente studio Questo modello è stato validato nel recente studio di chemioprevezione NSABP P-1, ma non è di chemioprevezione NSABP P-1, ma non è applicabile in diversi gruppi di donne applicabile in diversi gruppi di donne (< 20 aa, (< 20 aa, non screening Mx, minoranze etniche, pregressi ca, non screening Mx, minoranze etniche, pregressi ca, BRCA+)BRCA+)

controllare il pesocontrollare il peso non fumarenon fumare assumere poco alcolassumere poco alcol esercizio fisicoesercizio fisico evitare radiazioni ionizzanti evitare radiazioni ionizzanti

non necessarienon necessarie


Modifiche dello stile di vita Modifiche dello stile di vita per tutte le donneper tutte le donne

Opzioni per le donne ad alto Opzioni per le donne ad alto rischiorischio

ChemioprevenzioneChemioprevenzione tamoxifenetamoxifene raloxifeneraloxifene retinoidiretinoidi

Chirurgia profilatticaChirurgia profilattica mastectomiamastectomia ovariectomiaovariectomia

Esistono dati a supporto dell’efficacia nella Esistono dati a supporto dell’efficacia nella prevenzione del ca mammario solo per: prevenzione del ca mammario solo per: la mastectomia profilattica la mastectomia profilattica (massima protezione, ma (massima protezione, ma

importanti effetti fisiologici e psicologici negativi)importanti effetti fisiologici e psicologici negativi) la chemioprevenzione con tamoxifene la chemioprevenzione con tamoxifene (protezione (protezione

minore, rischio endometriale, ma miglioramento di minore, rischio endometriale, ma miglioramento di profilo lipidico e densità ossea)profilo lipidico e densità ossea)


Gli antichi Egizi (2500 B.C.), per controllare localmente i Gli antichi Egizi (2500 B.C.), per controllare localmente i tumori mammari impiegavano la cauterizzazionetumori mammari impiegavano la cauterizzazione

Galeno (130-200 A.D.) attribuiva l’origine del tumore Galeno (130-200 A.D.) attribuiva l’origine del tumore mammario ad una sorta di “melanconia morbosa” e mammario ad una sorta di “melanconia morbosa” e consigliava diete specifiche consigliava diete specifiche

Per tutto il Medio Evo (450-1400A.D.), esorcismi e applicazioni Per tutto il Medio Evo (450-1400A.D.), esorcismi e applicazioni topiche di varie sostanze erano i presidi più utilizzatitopiche di varie sostanze erano i presidi più utilizzati

Durante il Rinascimento, Andreas Vesalius (1514-64), nel Durante il Rinascimento, Andreas Vesalius (1514-64), nel trattato "De Humani corporis fabrica” propose la trattato "De Humani corporis fabrica” propose la mastectomia e la legatura dei vasi sanguignimastectomia e la legatura dei vasi sanguigni

Terapia Chirurgica: StoriaTerapia Chirurgica: Storia

LeDran (1685-1770) fu il primo a riconoscere LeDran (1685-1770) fu il primo a riconoscere che il tumore mammario poteva diffondersi ai che il tumore mammario poteva diffondersi ai linfonodi ascellari e che questo fatto si linfonodi ascellari e che questo fatto si associava con una prognosi peggiore.associava con una prognosi peggiore.

Alla fine dell’800 la maggior parte delle Alla fine dell’800 la maggior parte delle mastectomie radicali venivano eseguite per mastectomie radicali venivano eseguite per tumori localmente avanzati. tumori localmente avanzati.

Presso John Hopkins Hospital la sopravvivenza Presso John Hopkins Hospital la sopravvivenza a 10 anni era solo del 12%, con un tasso di a 10 anni era solo del 12%, con un tasso di recidive locali del 30 % recidive locali del 30 %

Terapia Chirurgica: StoriaTerapia Chirurgica: Storia

La storia del carcinoma mammario è costellata di La storia del carcinoma mammario è costellata di numerose “rivoluzioni concettuali” numerose “rivoluzioni concettuali”

Dai tempi in cui il carcinoma della mammella era Dai tempi in cui il carcinoma della mammella era considerato una malattia inesorabilmente fatale, sono considerato una malattia inesorabilmente fatale, sono stati compiuti progressi importanti. stati compiuti progressi importanti.

A partire dal 1920, nel giro di 30 anni i tassi di A partire dal 1920, nel giro di 30 anni i tassi di sopravvivenza sono aumentati dal 10% al 50% e da sopravvivenza sono aumentati dal 10% al 50% e da allora questa percentuale è andata progressivamente allora questa percentuale è andata progressivamente crescendocrescendo

Terapia Chirurgica: da Halsted ai nostri giorniTerapia Chirurgica: da Halsted ai nostri giorni

Halsted, 1890Halsted, 1890Halsted, 1890Halsted, 1890

Cura definitivaCura definitivaCura definitivaCura definitiva

Escissione completaEscissione completaEscissione completaEscissione completa

Diagnosi tempestivaDiagnosi tempestivaDiagnosi tempestivaDiagnosi tempestiva

Il carcinoma mammario è una malattia a carattere Il carcinoma mammario è una malattia a carattere loco-regionale per una lunga fase loco-regionale per una lunga fase

Il carcinoma mammario è una malattia a carattere Il carcinoma mammario è una malattia a carattere loco-regionale per una lunga fase loco-regionale per una lunga fase

Mastectomie radicali con asportazione dei muscoli Mastectomie radicali con asportazione dei muscoli pettorali e di tutte le sedi linfonodalipettorali e di tutte le sedi linfonodali

Mastectomie radicali con asportazione dei muscoli Mastectomie radicali con asportazione dei muscoli pettorali e di tutte le sedi linfonodalipettorali e di tutte le sedi linfonodali

Asportazione di tutte le principali vie di drenaggio Asportazione di tutte le principali vie di drenaggio linfatico della regione mammarialinfatico della regione mammaria

Asportazione di tutte le principali vie di drenaggio Asportazione di tutte le principali vie di drenaggio linfatico della regione mammarialinfatico della regione mammaria

La diffusione tumorale avviene esclusivamenteLa diffusione tumorale avviene esclusivamente per via linfatica per via linfatica

La diffusione tumorale avviene esclusivamenteLa diffusione tumorale avviene esclusivamente per via linfatica per via linfatica

Razionale degli interventi chirurgici demolitiviRazionale degli interventi chirurgici demolitivi

Verso una chirurgia meno demolitivaVerso una chirurgia meno demolitiva

Madden JL. Modified radical mastectomy. Surg Gynecol Obstet Madden JL. Modified radical mastectomy. Surg Gynecol Obstet 1965 Dec;121(6):1221-1230.1965 Dec;121(6):1221-1230.

Patey DH. A review of 146 cases of carcinoma of the breast Patey DH. A review of 146 cases of carcinoma of the breast operated on between 1930 and 1943. Br J Cancer 1967 operated on between 1930 and 1943. Br J Cancer 1967 Jun;21(2):260-269 Jun;21(2):260-269

La teoria La teoria halstedianahalstediana veniva da più parti confutata veniva da più parti confutata per il riscontro clinico del fallimento per il riscontro clinico del fallimento

delle terapie chirurgiche radicalidelle terapie chirurgiche radicali

La teoria La teoria halstedianahalstediana veniva da più parti confutata veniva da più parti confutata per il riscontro clinico del fallimento per il riscontro clinico del fallimento

delle terapie chirurgiche radicalidelle terapie chirurgiche radicali

Introduzione delle mastectomie con Introduzione delle mastectomie con conservazione dei muscoli pettoraliconservazione dei muscoli pettoraliIntroduzione delle mastectomie con Introduzione delle mastectomie con conservazione dei muscoli pettoraliconservazione dei muscoli pettorali

Gli interventi chirurgici conservativiGli interventi chirurgici conservativi

Presso il Presso il Guy’s HospitalGuy’s Hospital di Londra fu confrontata di Londra fu confrontata la prognosi di pazienti sottoposte a la prognosi di pazienti sottoposte a

Atkins H, Hayward JL, Klugman DJ et al. Treatment of early breast Atkins H, Hayward JL, Klugman DJ et al. Treatment of early breast cancer: a report after 10 years of clinical trial. Br Med J 1972; 2: 423-429cancer: a report after 10 years of clinical trial. Br Med J 1972; 2: 423-429

mastectomia radicale mastectomia radicale più radioterapiapiù radioterapia

mastectomia radicale mastectomia radicale più radioterapiapiù radioterapia

ampia resezione del tumore ampia resezione del tumore senza linfoadenectomia più senza linfoadenectomia più radioterapia su mammella e radioterapia su mammella e

linfonodi loco-regionalilinfonodi loco-regionali

ampia resezione del tumore ampia resezione del tumore senza linfoadenectomia più senza linfoadenectomia più radioterapia su mammella e radioterapia su mammella e

linfonodi loco-regionalilinfonodi loco-regionali

Vs

riscontrando un preoccupante aumento della mortalità riscontrando un preoccupante aumento della mortalità fra le pazienti sottoposte a chirurgia conservativafra le pazienti sottoposte a chirurgia conservativa

Veronesi et al dimostrarono che la prognosi di pazienti con tumori di diametro inferiore a 2 cm sottoposte a:

QUA + DA + RT a dosi adeguate (60 Gy)

QUA + DA + RT a dosi adeguate (60 Gy)

mastectomia secondo Halsted

mastectomia secondo Halsted

Pertanto il fallimento dello studio inglese era da imputarsi ad una dose radiante inadeguata

Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 1981; 305: 6-11.

era equivalente

Vs

Gli interventi chirurgici conservativiGli interventi chirurgici conservativi

Rischio di recidive locali dopo terapia conservativa Rischio di recidive locali dopo terapia conservativa della mammella per età alla diagnosi della mammella per età alla diagnosi

Rischio di recidive locali dopo terapia conservativa Rischio di recidive locali dopo terapia conservativa della mammella per età alla diagnosi della mammella per età alla diagnosi

Età (anni) Recidive locali %

< 35 9/32 28.1

36-45 7/155 4.5

> 45 6/288 1.7

Totali 21/475 4.4

Sismondi et al, 1995 Sismondi et al, 1995 Sismondi et al, 1995 Sismondi et al, 1995 Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO

EVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA DEL CARCINOMA MAMMARIOEVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA DEL CARCINOMA MAMMARIO

Mastectomia radicaleMastectomia radicaleMastectomia radicaleMastectomia radicale

Mastectomia radicale ModificataMastectomia radicale ModificataMastectomia radicale ModificataMastectomia radicale Modificata

QUA + DA + RTQUA + DA + RTQUA + DA + RTQUA + DA + RT

WLE + DA + RTWLE + DA + RTWLE + DA + RTWLE + DA + RT

WLE + LFN sentinella ± DA + RT WLE + LFN sentinella ± DA + RT WLE + LFN sentinella ± DA + RT WLE + LFN sentinella ± DA + RT

1890189018901890

1960196019601960

1980198019801980

1985198519851985

1995199519951995

EVOLUZIONE DELLA TERAPIA DEL CARCINOMA MAMMARIOEVOLUZIONE DELLA TERAPIA DEL CARCINOMA MAMMARIO

Terapie MedicheTerapie MedicheTerapie MedicheTerapie Mediche ChirurgiaChirurgiaChirurgiaChirurgia

NessunaNessuna

Terapia neoadiuvante?Terapia neoadiuvante?

Mastectomia radicaleMastectomia radicale

Nessuna? Nessuna?

Terapia Terapia adiuvanteadiuvante

Chirurgia Chirurgia conservativaconservativa

PASSATOPASSATOPASSATOPASSATO

PRESENTEPRESENTEPRESENTEPRESENTE

FUTUROFUTUROFUTUROFUTURO

Programmazione terapeuticaProgrammazione terapeutica

STADIAZIONE DELLA MALATTIA

Accertamenti pre-chirurgici - Anamnesi

- Esame obiettivo e stadiazione TNM

- RX torace

- Ecografia epatica

- Scintigrafia ossea

- Es. ematochimici e marcatori serici

La classificazione clinica TNMLa classificazione clinica TNMT: Tumore primitivoTX: Tumore primitivo non definibile

T0: Tumore primitivo non evidenziabile

Tis: Carcinoma in situ

T1: Tumore di diametro 2cm

T1mic: Microinvasione 0.1 cm

T1a: Tumore di diametro > 0.1 e 0.5 cm

T1b: Tumore di diametro > 0.5 e 1 cm

T1c: Tumore di diametro > 1 e 2 cm

T2: Tumore di diametro > 2 e 5 cm

T3: Tumore di diametro > 5 cm

T4: Tumore di qualsiasi diametro con estensione diretta alla parete toracica o alla cute

T4a: Estensione alla parete toracica

T4b: Edema o ulcerazione o noduli satelliti sulla cute della medesima mammella

T4c: T4a + T4b

T4d: Carcinoma infiammatorio

La classificazione clinica TNMLa classificazione clinica TNM

N: Linfonodi regionaliNX: Linfonodi regionali non valutabili

N0: Linfonodi regionali liberi da metastasi

N1: Metastasi in linfonodi ascellari omolaterali mobili

N2: Metastasi in linfonodi regionali omolaterali fissi

N3: Metastasi in linfonodi infraclaveari o mammari interni omolaterali


M: metastasi a distanza

MX:Metastasi non accertabili

M0: Metastasi a distanza assenti

M1: Metastasi a distanza presenti


STADIAZIONE DELLA MALATTIASTADIAZIONE DELLA MALATTIA

Accertamenti post-chirurgiciAccertamenti post-chirurgici

-- Classificazione patologica pTNMClassificazione patologica pTNM

-- Classificazione istopatologica Classificazione istopatologica (istotipo, grading, (istotipo, grading,

invasione vasi linfatici ed ematici, margini chirurgici, invasione vasi linfatici ed ematici, margini chirurgici,

EIC) EIC)

-- Fattori predittivi Fattori predittivi (ER, PgR, c-erbB-2, p53?)(ER, PgR, c-erbB-2, p53?)

-- Fattori prognostici Fattori prognostici (ploidia, TLI, Ki67, VEGF, EGF, (ploidia, TLI, Ki67, VEGF, EGF,

IGF, etc.)IGF, etc.)

Programmazione terapeuticaProgrammazione terapeutica

Terapia chirurgica: tipi di interventoTerapia chirurgica: tipi di intervento

Interventi classiciInterventi classici Biopsia di lesioni occulte (Mx o ecoguidata)Biopsia di lesioni occulte (Mx o ecoguidata) Biopsia escissionale (tumorectomia)Biopsia escissionale (tumorectomia) Ampia escissione Ampia escissione QuadrantectomiaQuadrantectomia Mastectomia totale (semplice)Mastectomia totale (semplice) Mastectomia radicale modificataMastectomia radicale modificata

- sec. Madden- sec. Madden

- sec. Patey- sec. Patey Mastectomia radicale (sec. Halsted)Mastectomia radicale (sec. Halsted) Dissezione radicale dell’ascella (linfoadenectomia radicale)Dissezione radicale dell’ascella (linfoadenectomia radicale)

Altri interventiAltri interventi Biopsia incisionaleBiopsia incisionale

Mastectomia sottocutaneaMastectomia sottocutanea

Biopsia dei linfonodi ascellari Biopsia dei linfonodi ascellari

Biopsia dei linfonodi infraclavicolariBiopsia dei linfonodi infraclavicolari

Biopsia dei linfonodi mammari interniBiopsia dei linfonodi mammari interni

Dissezione ascellare di I° livelloDissezione ascellare di I° livello

Biopsia del linfonodo sentinellaBiopsia del linfonodo sentinella

Terapia chirurgica: tipi di interventoTerapia chirurgica: tipi di intervento

Controindicano la chirurgia conservativa:

Linee guida sulla terapia chirurgica del carcinoma mammarioLinee guida sulla terapia chirurgica del carcinoma mammario ((The Steering Commette on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment The Steering Commette on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment

of Breast Cancer, 1998)of Breast Cancer, 1998)

Fattori che aumentano il rischio di recidiva locale:Fattori che aumentano il rischio di recidiva locale: microcalcificazioni estese microcalcificazioni estese (level IV evidence)(level IV evidence); multicentricità ; multicentricità (level IV evidence)(level IV evidence); margini non indenni ; margini non indenni (level IV evidence)(level IV evidence)

Controindicazioni assolute alla RT:Controindicazioni assolute alla RT: gravidanza gravidanza (level I evidence); (level I evidence); pregressa pregressa irradiazione della mammella irradiazione della mammella (level I evidence)(level I evidence)

Controindicazioni relative alla RT:Controindicazioni relative alla RT: lupus eritematoso sistemico lupus eritematoso sistemico (level III (level III evidence); evidence); sclerodermia sclerodermia (level III evidence)(level III evidence)

Disabilità fisiche che che impediscono la somministrazione ottimale della RTDisabilità fisiche che che impediscono la somministrazione ottimale della RT (level I evidence)(level I evidence)

Grosso volume tumorale in relazione al volume della mammellaGrosso volume tumorale in relazione al volume della mammella Chiara preferenza della paziente per la mastectomiaChiara preferenza della paziente per la mastectomia

Tumore localizzato nei quadranti centraliTumore localizzato nei quadranti centrali (level III (level III

evidence)evidence)

Coinvolgimento linfonodi ascellariCoinvolgimento linfonodi ascellari (level I evidence)(level I evidence)

Presenza di protesi mammariePresenza di protesi mammarie (level IV evidence)(level IV evidence)

Linee guida sulla terapia chirurgica del carcinoma mammario Linee guida sulla terapia chirurgica del carcinoma mammario (The Steering Commette on Clinical Practice Guidelines for the Care ad Treatment (The Steering Commette on Clinical Practice Guidelines for the Care ad Treatment

of Breast Cancer, 1998)of Breast Cancer, 1998)

Non controindicano la chirurgia conservativa

Impatto delle linee guida per il ca mammario sulla Impatto delle linee guida per il ca mammario sulla pratica clinica: la situazione degli USApratica clinica: la situazione degli USA

Più del 50% delle pz. vengono sottoposte a mastectomia, Più del 50% delle pz. vengono sottoposte a mastectomia, nonostante il 75% sia eleggibile per chir. conservativanonostante il 75% sia eleggibile per chir. conservativa

Le preferenze delle pz. non giustificano la % di mastectomie: Le preferenze delle pz. non giustificano la % di mastectomie: >80% delle pz. eleggibili opterebbe per la chirurgia conservativa>80% delle pz. eleggibili opterebbe per la chirurgia conservativa

Per il 22% dei chirurghi la sopravvivenza al I° stadio è superiore Per il 22% dei chirurghi la sopravvivenza al I° stadio è superiore dopo mastectomia vs chir. conservativadopo mastectomia vs chir. conservativa

Il 43% delle ragioni mediche citate come controindicazioni alla Il 43% delle ragioni mediche citate come controindicazioni alla chir. conservativa oggi non sono più ritenute talichir. conservativa oggi non sono più ritenute tali

Il 51% delle ragioni addotte dalle pz. in favore della mastectomia Il 51% delle ragioni addotte dalle pz. in favore della mastectomia derivano da un’informazione non corretta derivano da un’informazione non corretta

Factors responsible for the underutilization of Factors responsible for the underutilization of breast conserving therapybreast conserving therapy

17 931 pz. operate per ca mammario nel 199417 931 pz. operate per ca mammario nel 1994 solo il 44% delle pz. al I-II° stadio sottoposte a chirurgia conservativasolo il 44% delle pz. al I-II° stadio sottoposte a chirurgia conservativa RT eseguita solo dal 78% delle pz. sottoposte a chir. conservativa RT eseguita solo dal 78% delle pz. sottoposte a chir. conservativa chir. conservativa adottata preferenzialmente in pz. con tumori a chir. conservativa adottata preferenzialmente in pz. con tumori a

caratteristiche più favorevoli (T1, N0, istotipi ben differenziati), sebbene caratteristiche più favorevoli (T1, N0, istotipi ben differenziati), sebbene ciò non sia previsto dalle linee guidaciò non sia previsto dalle linee guida

L’errata interpretazione delle linee guida è la ragione principale per la L’errata interpretazione delle linee guida è la ragione principale per la bassa % di interventi conservativi negli USAbassa % di interventi conservativi negli USA

Morrow M, et al. ASCO Proceedings 1998; 379

Morrow M, et al. ASCO Proceedings 1998; 379

A) Indicazioni alla chirurgia mammaria conservativa- diametro tumorale massimo - quadrante centrale - tipo istologico - multifocalità

B) Ampiezza della resezione chirurgica- tumorectomia vs quadrantectomia - estesa componente intraduttale

C) Ruolo della radioterapia complementare- postmenopausa - dose- tumori piccoli - boost

Terapia Chirurgica: aree di ricerca clinica

D) Ruolo linfoadenectomia- pazienti >70 anni di età- tumori <0.5-1 cm di diametro

D) Chemioterapia preoperatoria- chirurgia conservativa in tumori T2-T3

E) Linfonodo sentinella- accuratezza diagnostica

D) Trattamento delle recidive locali- mastectomia vs riescissione - terapia sistemica

Terapia Chirurgica: aree di ricerca clinica

Carcinoma della mammella: linee guida per la chirurgiaCarcinoma della mammella: linee guida per la chirurgia

TT chirurgiachirurgia RTRT

< 1 cm< 1 cm ^Tumorectomia + *DA/°LFS ^Tumorectomia + *DA/°LFS su mammellasu mammella

1 1 3 cm 3 cm 11aa opzione opzione:: Tumorectomia + DA/LFS Tumorectomia + DA/LFS

22aa opzione: opzione: Quadrantectomia + DA/LFS Quadrantectomia + DA/LFS

> 3 cm> 3 cm 11aa opzione: opzione: Chemio preop. x 3 Chemio preop. x 3

Qua + DAQua + DA su mammella su mammella

Chemio postop.Chemio postop.

22aa opzione: opzione: mastect. rad. modif. mastect. rad. modif.^ asportazione di almeno 1 cm di tessuto sano peritumorale^ asportazione di almeno 1 cm di tessuto sano peritumorale

* dissezione ascellare* dissezione ascellare

° linfonodo sentinella ° linfonodo sentinella

su mammellasu mammella

Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO

La linfadenectomia ascellare nel ca mammarioLa linfadenectomia ascellare nel ca mammarioLa linfadenectomia ascellare nel ca mammarioLa linfadenectomia ascellare nel ca mammario

La linfadenectomia è stata a lungo considerata La linfadenectomia è stata a lungo considerata un intervento di stadiazione irrinunciabile un intervento di stadiazione irrinunciabile

questa opinione è oggi messa in dubbio dalla questa opinione è oggi messa in dubbio dalla migliore conoscenza dell’evoluzione biologica migliore conoscenza dell’evoluzione biologica del ca mammario e dalle nuove indicazioni ai del ca mammario e dalle nuove indicazioni ai trattamenti complementari alla terapia trattamenti complementari alla terapia chirurgicachirurgica

Gyn Onc TO Gyn Onc TO

Stato linfonodale in pazienti affette da carcinoma della Stato linfonodale in pazienti affette da carcinoma della mammella T1amammella T1a

Stato linfonodale in pazienti affette da carcinoma della Stato linfonodale in pazienti affette da carcinoma della mammella T1amammella T1a

AutoreAutore annoanno n° casin° casi pz. a linfonodi +pz. a linfonodi + %%

ChontosChontos 19971997 256256 1010 3.93.9

WhittenWhitten 19971997 8282 33 4.04.0

Visser Visser 19971997 131131 88 6.16.1

Pandelidis Pandelidis 19971997 5454 22 3.73.7


N° pzN° pz %%

Nessuna complicanzaNessuna complicanza 6060 2121

1 complicanza regredita 1 complicanza regredita

entro 3 mesientro 3 mesi 4949 17.217.2

Complicanze regredite entro 1 annoComplicanze regredite entro 1 anno 9494 3333

Complicanze persistentiComplicanze persistenti 8181 28.528.5

TotaleTotale 284284 100100


Complicanze della dissezione ascellareComplicanze della dissezione ascellare

Diagnosi sempre più precociDiagnosi sempre più precocipiù tumori N-più tumori N-

La sopravvivenza globale non La sopravvivenza globale non sembra influenzata dall’esecuzione sembra influenzata dall’esecuzione della linfadenectomiadella linfadenectomia

L’informazione sullo stato L’informazione sullo stato linfonodale talora non modifica la linfonodale talora non modifica la strategia terapeutica strategia terapeutica postchirurgicapostchirurgica

La morbilità della dissezione La morbilità della dissezione ascellare non è trascurabileascellare non è trascurabile

Diagnosi sempre più precociDiagnosi sempre più precocipiù tumori N-più tumori N-

La sopravvivenza globale non La sopravvivenza globale non sembra influenzata dall’esecuzione sembra influenzata dall’esecuzione della linfadenectomiadella linfadenectomia

L’informazione sullo stato L’informazione sullo stato linfonodale talora non modifica la linfonodale talora non modifica la strategia terapeutica strategia terapeutica postchirurgicapostchirurgica

La morbilità della dissezione La morbilità della dissezione ascellare non è trascurabileascellare non è trascurabile

La linfadenectomia ascellareLa linfadenectomia ascellareLa linfadenectomia ascellareLa linfadenectomia ascellarePROPRO CONTROCONTRO

Lo stato dei linfonodi ascellari è il Lo stato dei linfonodi ascellari è il più importante fattore più importante fattore prognostico nel ca mammarioprognostico nel ca mammario

la linfoadenectomia previene la la linfoadenectomia previene la comparsa di progressioni in sede comparsa di progressioni in sede ascellareascellare

La linfoadenectomia potrebbe La linfoadenectomia potrebbe impedire la disseminazione della impedire la disseminazione della malattia in pazienti a linfonodi malattia in pazienti a linfonodi positivi positivi

La conoscenza dello stato La conoscenza dello stato linfonodale è indispensabile per linfonodale è indispensabile per valutare l’efficacia di nuove valutare l’efficacia di nuove terapieterapie

Lo stato dei linfonodi ascellari è il Lo stato dei linfonodi ascellari è il più importante fattore più importante fattore prognostico nel ca mammarioprognostico nel ca mammario

la linfoadenectomia previene la la linfoadenectomia previene la comparsa di progressioni in sede comparsa di progressioni in sede ascellareascellare

La linfoadenectomia potrebbe La linfoadenectomia potrebbe impedire la disseminazione della impedire la disseminazione della malattia in pazienti a linfonodi malattia in pazienti a linfonodi positivi positivi

La conoscenza dello stato La conoscenza dello stato linfonodale è indispensabile per linfonodale è indispensabile per valutare l’efficacia di nuove valutare l’efficacia di nuove terapieterapie Gyn Onc TO Gyn Onc TO

Valutazione clinica del coinvolgimento dei linfonodi ascellariValutazione clinica del coinvolgimento dei linfonodi ascellariValutazione clinica del coinvolgimento dei linfonodi ascellariValutazione clinica del coinvolgimento dei linfonodi ascellari

AutoreAutore stato clinicostato clinico stato istologicostato istologico parametri diagnosticiparametri diagnosticiPos.Pos. Neg.Neg. %%

FisherFisher Pos: 286Pos: 286 208208 7878 AccuratezzaAccuratezza 6666Neg: 355Neg: 355 137137 218 218 SensibilitàSensibilità 6060

SpecificitàSpecificità 7474

SacreSacre Pos: 55Pos: 55 4343 1212 AccuratezzaAccuratezza 6161Neg: 141Neg: 141 6464 7777 SensibilitàSensibilità 4040


PamiloPamilo Pos: 9Pos: 9 66 3 3 AccuratezzaAccuratezza 6363Neg: 32Neg: 32 1212 2020 SensibilitàSensibilità 3333


Noguchi Noguchi Pos: 88Pos: 88 6969 1919 AccuratezzaAccuratezza 7878Neg: 212Neg: 212 4747 165165 SensibilitàSensibilità 5959


Modificata da Noguchi, 1996 Gyn Onc TO Gyn Onc TO

Valutazione ecografica del coinvolgimento dei linfonodi ascellariValutazione ecografica del coinvolgimento dei linfonodi ascellariValutazione ecografica del coinvolgimento dei linfonodi ascellariValutazione ecografica del coinvolgimento dei linfonodi ascellari


Pamilo Pos: 20Pos: 20 1313 77 AccuratezzaAccuratezza 7171Neg: 21Neg: 21 55 16 16 SensibilitàSensibilità 7272


Bruneton Pos: 17Pos: 17 1616 11 AccuratezzaAccuratezza 8888Neg: 43Neg: 43 66 3737 SensibilitàSensibilità 7373


Mustonen Pos: 13Pos: 13 11 3 3 AccuratezzaAccuratezza 8989Neg: 52Neg: 52 4646 2020 SensibilitàSensibilità 6767


Tate Pos: 59Pos: 59 3939 2020 AccuratezzaAccuratezza 7171Neg: 81Neg: 81 2020 6161 SensibilitàSensibilità 6666



Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari mediante Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari mediante mammografia (MX), tomografia computerizzata (TC) e risonanza mammografia (MX), tomografia computerizzata (TC) e risonanza

magnetica (RM)magnetica (RM)

Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari mediante Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari mediante mammografia (MX), tomografia computerizzata (TC) e risonanza mammografia (MX), tomografia computerizzata (TC) e risonanza

magnetica (RM)magnetica (RM)


Pamilo (MX) Pos: 13Pos: 13 77 66 AccuratezzaAccuratezza 5959Neg: 28Neg: 28 1111 17 17 SensibilitàSensibilità 3939


March (TC) Pos: 9Pos: 9 88 11 AccuratezzaAccuratezza 5555Neg: 11Neg: 11 88 33 SensibilitàSensibilità 5050


Fossel (RM) Pos: 15Pos: 15 1515 0 0 AccuratezzaAccuratezza 100100Neg: 30Neg: 30 00 3030 SensibilitàSensibilità 100100



Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari mediante “sampling”mediante “sampling”

Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari Valutazione del coinvolgimento dei linfonodi ascellari mediante “sampling”mediante “sampling”


Davies Pos: 15Pos: 15 1515 00 AccuratezzaAccuratezza 8080Neg: 39Neg: 39 1111 28 28 SensibilitàSensibilità 5858


Kissin Pos: 15Pos: 15 1515 00 AccuratezzaAccuratezza 8888Neg: 30Neg: 30 44 2626 SensibilitàSensibilità 7171


Fisher Pos: 18Pos: 18 1818 0 0 AccuratezzaAccuratezza 9494Neg: 32Neg: 32 33 2929 SensibilitàSensibilità 8686


Noguchi Pos: 65Pos: 65 6565 00 AccuratezzaAccuratezza 9292Neg: 179Neg: 179 1919 159159 SensibilitàSensibilità 7777


Modificata da Noguchi, 1996 Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO

Terapie mediche per limitare formazione di sieroma dopo linfadenectomia

Terapie mediche per limitare formazione di sieroma dopo linfadenectomia

Autore n° tipo di drenaggio totale (ml) durata raccolta (gg) pz. agente A B p A B p

Moore 21 Fibrina 198 467 .0003 3.9 6.9 .0001

Medl 80 Fibrina 437 414 .7 6.6 5.7 .1

Vaxman 40 Fibrina 410 275 .01 -- -- n.s.

Oertli 160 Ac. Tranex. 283 432 .001 9.2 10.1 .02

Burak 101 Trombina -- -- n.s. -- -- n.s.

n.s. non significativo; A: pz. Sottoposte a terapia; B: pz. Non sottoposte a terapia


Drenaggio del cavo ascellare dopo linfoadenectomiaDrenaggio del cavo ascellare dopo linfoadenectomiaDrenaggio del cavo ascellare dopo linfoadenectomiaDrenaggio del cavo ascellare dopo linfoadenectomia

Autore n° Aspirazione drenaggio p durata p pz tot. (ml) raccolta (gg)

Van Heurn 76 spinta vs lieve 672 vs 663 .7 5 vs 5 .02

Whitfield 50 aspiraz. vs caduta 458 vs 621 .06 6.8 vs 7.9 .1

Cameron 40 si vs no *2 vs 9 .04 -- --

Somers 227 si vs no 146 vs 266 .003 11.5 vs 18 .0002

Giai 20 si vs no 900 vs 960 n.s. 19.5 vs 20.5 n.s

n.s. non significativo; * n° pazienti con sieroma,


Studi NSABP B04 e CRCStudi NSABP B04 e CRC

Ruolo della dissezione ascellare come Ruolo della dissezione ascellare come cura cura della malattiadella malattia

Ruolo della dissezione ascellare come Ruolo della dissezione ascellare come cura cura della malattiadella malattia

Mastectomia Mastectomia

semplicesemplice

Mastectomia Mastectomia

semplicesemplice vsvsvsvsMastectomia + linfadenectomia Mastectomia + linfadenectomia

o RT ascellareo RT ascellare

Mastectomia + linfadenectomia Mastectomia + linfadenectomia

o RT ascellareo RT ascellare

UGUALE SOPRAVVIVENZAUGUALE SOPRAVVIVENZAUGUALE SOPRAVVIVENZAUGUALE SOPRAVVIVENZA


Ruolo della dissezione ascellare come Ruolo della dissezione ascellare come controllo locale controllo locale della malattiadella malattia

Ruolo della dissezione ascellare come Ruolo della dissezione ascellare come controllo locale controllo locale della malattiadella malattia

Dissezione ascellareDissezione ascellare

profilatticaprofilatticaprofilatticaprofilattica al momento della al momento della progressione clinicaprogressione clinicaal momento della al momento della

progressione clinicaprogressione clinica

In molti casi è inutile In molti casi è inutile ed espone al rischio ed espone al rischio

di complicanzedi complicanze

Espone al rischio di Espone al rischio di di malattia localmentedi malattia localmente

incontrollabileincontrollabile


Ruolo della dissezione ascellare come Ruolo della dissezione ascellare come stadiazionestadiazione della malattia della malattia

Ruolo della dissezione ascellare come Ruolo della dissezione ascellare come stadiazionestadiazione della malattia della malattia

E’ possibile selezionare le pazienti E’ possibile selezionare le pazienti

in base al loro rischio di recidiva in base al loro rischio di recidiva

indipendentemente dallo stato indipendentemente dallo stato

linfonodale?linfonodale?


E’ possibile E’ possibile nonnon eseguire la infoadenectomia eseguire la infoadenectomia in caso di:in caso di:

E’ possibile E’ possibile nonnon eseguire la infoadenectomia eseguire la infoadenectomia in caso di:in caso di:

diametro <1 cm diametro <1 cm

istotipo favorevole istotipo favorevole

diagnosi con MX di screeningdiagnosi con MX di screening

ER+ in postmenopausaER+ in postmenopausa

pazienti anzianepazienti anziane

????


Coinvolgimento linfonodale ascellare in base al Coinvolgimento linfonodale ascellare in base al grading in tumori <1 cmgrading in tumori <1 cm

Coinvolgimento linfonodale ascellare in base al Coinvolgimento linfonodale ascellare in base al grading in tumori <1 cmgrading in tumori <1 cm

GradoGrado Casi Casi N-N- N+N+

11 134134 131 (97.8%)131 (97.8%) 3 (2.2%)3 (2.2%)

22 123123 115 (93.5%)115 (93.5%) 8 (6.5%)8 (6.5%)

33 4141 39 (95.1%)39 (95.1%) 2 (4.9%)2 (4.9%)

Tabar, 1995Tabar, 1995Tabar, 1995Tabar, 1995


BREAST CANCER BREAST CANCER 10 mm 10 mmBREAST CANCER BREAST CANCER 10 mm 10 mm

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3

N+N-

CasesCases

GradeGradeGyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO

BREAST CANCER BREAST CANCER 10 mm 10 mmBREAST CANCER BREAST CANCER 10 mm 10 mm

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

No Yes

N+N-

CasesCases

Limphatic invasionLimphatic invasion Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO

La tecnica del linfonodo sentinellaLa tecnica del linfonodo sentinellaLa tecnica del linfonodo sentinellaLa tecnica del linfonodo sentinella

Fu inizialmente sviluppata per la stadiazione dei pazienti affetti Fu inizialmente sviluppata per la stadiazione dei pazienti affetti

da melanoma da melanoma

Consente di identificare intraoperatoriamente il primo Consente di identificare intraoperatoriamente il primo

linfonodo di drenaggio linfatico del tumore primitivo linfonodo di drenaggio linfatico del tumore primitivo

Offre almeno due potenziali vantaggiOffre almeno due potenziali vantaggi

1.1. Evitare la linfadenectomia nelle pz. N-Evitare la linfadenectomia nelle pz. N-1.1. Evitare la linfadenectomia nelle pz. N-Evitare la linfadenectomia nelle pz. N-

2.2. Studiare approfonditamente il linfonodo Studiare approfonditamente il linfonodo

sentinella alla ricerca di foci micrometastatici per sentinella alla ricerca di foci micrometastatici per

selezionare le “vere” pz. N-selezionare le “vere” pz. N-

2.2. Studiare approfonditamente il linfonodo Studiare approfonditamente il linfonodo

sentinella alla ricerca di foci micrometastatici per sentinella alla ricerca di foci micrometastatici per

selezionare le “vere” pz. N-selezionare le “vere” pz. N- Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO

Linfoscintigrafia preoperatoria 30’ dopo iniezione di 450 µCi di Tc colloidale attorno a un tumore mammario in Q1 dx. Visione laterale del drenaggio linfatico dal tumore al SLN (il braccio alzato sopra il capo è stato evidenziato con un tracciante “caldo”).

Linfoscintigrafia di un tumore localizzato alle ore 7 della mammella dx. Proiezione laterale dx del torace che evidenzia il sito di iniezione (<) ed i SLNs (frecce) nel cavo ascellare dx.

Linfoscintigrafia di un tumore localizzato alle ore 7 della mammella dx. Proiezione antero-posteriore del torace che evidenzia il sito di iniezione (<) ed il SLN (freccia) nella catena mammaria interna

Localizzazione intraoperatoria attraverso una piccola incisione in sede ascellare dei linfatici afferenti (A) e del linfonodo sentinella (B), dopo iniezione di 3 cc di vital blue dye attorno al tumore primitivo

A

B

Il linfonodo sentinella: studi cliniciIl linfonodo sentinella: studi cliniciIl linfonodo sentinella: studi cliniciIl linfonodo sentinella: studi cliniciAutoreAutore AnnoAnno N° pz.N° pz. MetodoMetodo LFS identificato (%)LFS identificato (%) FN (%)FN (%)

KragKrag 19931993 -- R+R+CC 71 71 --

GiulianoGiuliano 19941994 174174 Blue dyeBlue dye 6666 4.44.4

AlbertiniAlbertini 19961996 6262 Blue dye + R+ Blue dye + R+C C 9292 00

GiulianoGiuliano 19971997 107107 Blue dye Blue dye 9494 00

VeronesiVeronesi 19971997 163163 R+ R+C C 9898 2.52.5

CoxCox 19971997 256256 Blue dye + R+ Blue dye + R+C C 9393 0.40.4

CodyCody 19971997 5858 Blue dye + R+ Blue dye + R+C C 9797 6.56.5

KragKrag 19981998 443443 R + R + C C 9393 1111

SandrucciSandrucci 19981998 8484 R + R + C C 9696 8.88.8

GalimbertiGalimberti 19981998 241241 R + R + C C 9898 4.64.6

HillHill 19991999 458458 Blue dye + R+ Blue dye + R+C C 9393 10.610.6

R: radiocolloide; R: radiocolloide; C: gamma camera; Blue dye: colorante blu; LFS: linfonodo sentinella; FN: falsi C: gamma camera; Blue dye: colorante blu; LFS: linfonodo sentinella; FN: falsi negativinegativi

curva di apprendimento da parte di tutti gli operatori curva di apprendimento da parte di tutti gli operatori coinvolti coinvolti

necessità di eseguire la localizzazione del linfonodo prima necessità di eseguire la localizzazione del linfonodo prima dell’asportazione del tumore primitivo. dell’asportazione del tumore primitivo.

Difficile separazione del segnale dei linfonodi della catena Difficile separazione del segnale dei linfonodi della catena mammaria interna da quello peritumorale in tumori mammaria interna da quello peritumorale in tumori localizzati nei quadranti mammari interni localizzati nei quadranti mammari interni

accuratezza del metodo inferiore in tumori multicentrici o di accuratezza del metodo inferiore in tumori multicentrici o di diametro > 2 cmdiametro > 2 cm

Il linfonodo sentinella: aree di ricercaIl linfonodo sentinella: aree di ricercaIl linfonodo sentinella: aree di ricercaIl linfonodo sentinella: aree di ricerca

Cautela nell’introduzione di questa nuova tecnica:Cautela nell’introduzione di questa nuova tecnica:

Falsi negativiFalsi negativi terapie adiuvanti inadeguateterapie adiuvanti inadeguate

Cautela nell’introduzione di questa nuova tecnica:Cautela nell’introduzione di questa nuova tecnica:

Falsi negativiFalsi negativi terapie adiuvanti inadeguateterapie adiuvanti inadeguate

Programmazione terapeutica: la radioterapiaProgrammazione terapeutica: la radioterapia la RT è indicata in tutte le pazienti sottoposte a chirurgia conservativa per la RT è indicata in tutte le pazienti sottoposte a chirurgia conservativa per

ca infiltranteca infiltrante

l’omissione della RT aumenta quasi sempre il rischio di recidiva localel’omissione della RT aumenta quasi sempre il rischio di recidiva locale

Il trattamento più comunemente somministrato è una dose di 50 Gy in 25 Il trattamento più comunemente somministrato è una dose di 50 Gy in 25

sedute su tutta la mammella. Se i margini sono coinvolti si somministra un sedute su tutta la mammella. Se i margini sono coinvolti si somministra un

sovradosaggio di 10-30 Gy sul letto tumorale (sovradosaggio di 10-30 Gy sul letto tumorale (boostboost))

la RT dovrebbe iniziare il prima possibile e comunque non dopo 12 la RT dovrebbe iniziare il prima possibile e comunque non dopo 12

settimane dall’interventosettimane dall’intervento

La sequenza ottimale fra chemio ed RT non è stabilita; la maggior parte dei La sequenza ottimale fra chemio ed RT non è stabilita; la maggior parte dei

centri preferisce iniziare con la chemioterapia, anche se spesso i due centri preferisce iniziare con la chemioterapia, anche se spesso i due

trattamenti possono essere somministrati contemporaneamentetrattamenti possono essere somministrati contemporaneamente

Recidive locali in base all’impiego del sovradosaggio Recidive locali in base all’impiego del sovradosaggio sul letto tumorale (boost)sul letto tumorale (boost)

Autore N° Diametro/T Recidive pboost + boost -

Romestaing 384 3 cm 1 2 /

Bedwinek 195 5 cm 5 5 /

Chu 154 5 cm 6 19 0.010

Clark 1504 T1-T4 11 17 0.038

Harris 357 5 cm 6 12 /

Nobler 161 T1-T3 6 9 /

Studi randomizzati di radioterapia dopo mastectomiaStudi randomizzati di radioterapia dopo mastectomia

• La RT riduce il rischio di recidiva loco-regionale

dopo mastectomia semplice o mastectomia radicale

in pazienti a linfonodi positivi

• Recentemente nelle pazienti a linfonodi positivi una

metanalisi e due studi randomizzati hanno

dimostrato che la RT conferisce anche un

miglioramento statisticamente significativo della

sopravvivenza globale

Diagnosi mediante: agobiopsia (FNA), “core biopsy” o Diagnosi mediante: agobiopsia (FNA), “core biopsy” o biopsia chirurgica (eco o radio-guidate per lesioni biopsia chirurgica (eco o radio-guidate per lesioni occulte)occulte)

Escissione dell’area sospetta con un margine di 1 cm di Escissione dell’area sospetta con un margine di 1 cm di tessuto sanotessuto sano

RX del pezzo operatorioRX del pezzo operatorio NO esame al istologico o dei recettori ormonali al NO esame al istologico o dei recettori ormonali al

congelatore congelatore Esame istologico definitivo che riporti le caratteristiche Esame istologico definitivo che riporti le caratteristiche

utili a modulare il trattamentoutili a modulare il trattamento

Programmazione terapeutica: Programmazione terapeutica: il carcinoma duttale in situ (CDIS)il carcinoma duttale in situ (CDIS)

Le opzioni terapeutiche sono: mastectomia, biopsia escissionale, Le opzioni terapeutiche sono: mastectomia, biopsia escissionale, biopsia escissionale + RTbiopsia escissionale + RT

Mastectomia: lesioni di dimensioni troppo elevate per consentire un Mastectomia: lesioni di dimensioni troppo elevate per consentire un buon risultato estetico con ter. conservativa o persistenza di margini buon risultato estetico con ter. conservativa o persistenza di margini positivi dopo escissione, specialmente in lesioni di alto gradopositivi dopo escissione, specialmente in lesioni di alto grado

Biopsia escissionale: deve essere ampia e viene normalmente associata Biopsia escissionale: deve essere ampia e viene normalmente associata a RTa RT

La RT può essere omessa per lesioni piccole e di basso grado con La RT può essere omessa per lesioni piccole e di basso grado con margini chirurgici liberimargini chirurgici liberi

La dissezione ascellare non è indicata per il CDISLa dissezione ascellare non è indicata per il CDIS Possibile efficacia del tamoxifene nel ridurre i tassi di recidive locali in Possibile efficacia del tamoxifene nel ridurre i tassi di recidive locali in

pz. trattate conservativamente + RT (NSABP B-24) pz. trattate conservativamente + RT (NSABP B-24)

Programmazione terapeutica: Programmazione terapeutica: il carcinoma duttale in situ (CDIS)il carcinoma duttale in situ (CDIS)

Interventi eseguibili in day surgeryInterventi eseguibili in day surgeryLinee guida della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Linee guida della Società Italiana di Anestesia, Analgesia,

Rianimazione e Terapia Intesiva (SIAARTI)Rianimazione e Terapia Intesiva (SIAARTI)

ElettiviElettivi

Di breve-media durata (<2h)Di breve-media durata (<2h)

A bassa incidenza di complicanze (emorragia, A bassa incidenza di complicanze (emorragia,

insufficienza respiratoria)insufficienza respiratoria)

Con decorsi postoperatori semplici e poco dolorosi, Con decorsi postoperatori semplici e poco dolorosi,

idonei ad una gestione domiciliareidonei ad una gestione domiciliare

Breast diseases amenable to one day surgeryBreast diseases amenable to one day surgery

Benign Diseases:Benign Diseases: FibroadenomaFibroadenoma

Phyllodes tumourPhyllodes tumour

Ductal papilloma/papillomatosisDuctal papilloma/papillomatosis

Intracystic papillomaIntracystic papilloma

Periareolar/peripheral abscessPeriareolar/peripheral abscess

LipomasLipomas

Premalignant diseases:Premalignant diseases: DCISDCIS

LCISLCIS

Atypical hyperplasiaAtypical hyperplasia

Malignant diseases:Malignant diseases: Early breast cancerEarly breast cancer

Local recurrenceLocal recurrence

Anestesia locale nella chirurgia mammariaAnestesia locale nella chirurgia mammaria

Farmaci: Farmaci: - Mepivacaina - Mepivacaina (Carbocaina(Carbocaina®®)) all’1% all’1%

Tipi di infiltrazione Tipi di infiltrazione - subdermica, pungendo tangenzialmente con - subdermica, pungendo tangenzialmente con

ago da 25 G e bisello rivolto verso il bassoago da 25 G e bisello rivolto verso il basso- sottocutanea- sottocutanea- muscolare- muscolare

PrecauzioniPrecauzioni- rispettare dosi massime- rispettare dosi massime- aspirare prima di iniettare- aspirare prima di iniettare- iniettare lentamente- iniettare lentamente- non iniettare in tessuto infiammato- non iniettare in tessuto infiammato

Anestesia locale nella chirurgia ascellareAnestesia locale nella chirurgia ascellare

Farmaci: Farmaci: - Mepivacaina (- Mepivacaina (CarbocainaCarbocaina®®) all’ 1%) all’ 1%

Tipi di infiltrazione Tipi di infiltrazione

- Subdermica e sottocutanea- Subdermica e sottocutanea- Muscolare - Muscolare (m. pettorali, dorsale, gran (m. pettorali, dorsale, gran

dentato, sottoscapolare)dentato, sottoscapolare)

- Tronculare- Tronculare

PrecauzioniPrecauzioni- cautela per evitare di perforare i - cautela per evitare di perforare i

grossi vasi distrettuali grossi vasi distrettuali (v.v. ascellari, toraco-dorsali, circonflessi (v.v. ascellari, toraco-dorsali, circonflessi

della scapola e della scapola e mammari esterni)mammari esterni)

Breast surgery and local anaesthesia: our experienceBreast surgery and local anaesthesia: our experience A trend toward a wider A trend toward a wider acceptanceacceptance of local anaesthesia as the the of local anaesthesia as the the

gold standard for breast surgery has been recently recordedgold standard for breast surgery has been recently recorded Since 1997 we have increasingly adopted local anaesthesia in Since 1997 we have increasingly adopted local anaesthesia in

order to improve patient care and reduce hospital costsorder to improve patient care and reduce hospital costs

Type of surgeryType of surgery No patientsNo patients % under local% under localanaesthesiaanaesthesia

DuctectomyDuctectomy 4545 6060

LumpectomyLumpectomy 430430 5555

Local recurrenceLocal recurrence 3737 6060

Nodal biopsyNodal biopsy 2828 4545

Simple mastectomySimple mastectomy 3535 1515

Radical mastectomyRadical mastectomy 6565 00

Axillary dissectionAxillary dissection 298298 11

Triplo test positivo Triplo test positivo (es.clinico, Mx, FNA)(es.clinico, Mx, FNA)Triplo test positivo Triplo test positivo (es.clinico, Mx, FNA)(es.clinico, Mx, FNA)

Tumorectomia + LFN Tumorectomia + LFN sentinella in anestesia locale sentinella in anestesia locale

ambulatorialiambulatoriali

Tumorectomia + LFN Tumorectomia + LFN sentinella in anestesia locale sentinella in anestesia locale

ambulatorialiambulatoriali

LinfoscintigrafiaLinfoscintigrafiaLinfoscintigrafiaLinfoscintigrafiaEs. istologico definitivoEs. istologico definitivo

Nessun ulteriore intervento Nessun ulteriore intervento chirurgico se margini bioptici e LNF chirurgico se margini bioptici e LNF

sentinella negativisentinella negativi

Nessun ulteriore intervento Nessun ulteriore intervento chirurgico se margini bioptici e LNF chirurgico se margini bioptici e LNF

sentinella negativisentinella negativi

Ricovero per dissezione ascellare in Ricovero per dissezione ascellare in anestesia generale se LFN sentinella anestesia generale se LFN sentinella

positivo o altri fattori di rischiopositivo o altri fattori di rischio

Ricovero per dissezione ascellare in Ricovero per dissezione ascellare in anestesia generale se LFN sentinella anestesia generale se LFN sentinella

positivo o altri fattori di rischiopositivo o altri fattori di rischio

Algoritmo terapeutico comprendente la tecnica del LFN sentinella e Algoritmo terapeutico comprendente la tecnica del LFN sentinella e l’anestesia locale per ridurre i tempi di ospedalizzazionel’anestesia locale per ridurre i tempi di ospedalizzazione

Percorso dell'Unità di SenologiaPercorso dell'Unità di SenologiaVisita clinicaVisita clinica

programma programma diagnosticodiagnostico

rivalutazione con rivalutazione con refertireferti

terapia post-chirurgica terapia post-chirurgica (chemio, RT...)(chemio, RT...)

controlli periodicicontrolli periodici

controlli periodicicontrolli periodiciterapia medicaterapia medica

programma terapeuticoprogramma terapeutico

chirurgiachirurgia

GynOncoTo ‘99GynOncoTo ‘99

The feasibility of one-day diagnosis in breast careThe feasibility of one-day diagnosis in breast care

BREAST UNITBREAST UNITBREAST UNITBREAST UNIT

Clinical examination by Clinical examination by Gynaecologist/SurgeonGynaecologist/Surgeon

USUS MXMX FNAFNA

RadiologistRadiologist PathologistPathologist

One day diagnosisOne day diagnosis

It requires:It requires: • Adequate facilitiesAdequate facilities• Dedicated skilled specialistsDedicated skilled specialists• OrganisationOrganisation

It allows: It allows: • Real time diagnosesReal time diagnoses• Best patient complianceBest patient compliance• Low patient anxietyLow patient anxiety• Low losses at follow upLow losses at follow up• Shortening of the time to Shortening of the time to

treatmenttreatment• Best performance of different Best performance of different

specialists working as a teamspecialists working as a team

Biopsie diagnostiche eseguibili ambulatorialmente o Biopsie diagnostiche eseguibili ambulatorialmente o in day surgeryin day surgery

FNAFNA

ABBIABBIMammotomeMammotome

Core biopsyCore biopsy

Unità di SenologiaUnità di Senologia

Diagnosi di > 50 carcinomi/annoDiagnosi di > 50 carcinomi/annoRequisiti minimiRequisiti minimi

L’attività è di tipo multidisciplinare e deve L’attività è di tipo multidisciplinare e deve essere rapida:essere rapida:

lesioni benigne definite in 1 visita,lesioni benigne definite in 1 visita, lesioni maligne in 2 visitelesioni maligne in 2 visite

Diagnosi di 100-150 carcinomi/anno Diagnosi di 100-150 carcinomi/anno Requisiti adeguatiRequisiti adeguati

Pz. di 34 aa con nodo palpabile. Pz. di 34 aa con nodo palpabile. AA (MX):(MX): negativa; negativa; B (Eco):B (Eco): negativa; negativa; Istologia:Istologia: CDI CDI

Limiti delle tecniche diagnostiche d’immagineLimiti delle tecniche diagnostiche d’immagine

Proprietà e limiti dell’ecografia mammariaProprietà e limiti dell’ecografia mammaria

Pz. con secrezione ematica dal capezzolo. Pz. con secrezione ematica dal capezzolo. AA (MX):(MX): negativa; negativa; B (Eco):B (Eco): dotto dilatato con lesione intraduttale dotto dilatato con lesione intraduttale

Giovane pz. con nodo palpabile. Giovane pz. con nodo palpabile. AA (MX):(MX): negativa; negativa; B (Eco):B (Eco): area area ipoecogna; ipoecogna; Istologia:Istologia: CDI Ø 1 cm CDI Ø 1 cm


Pz. di 40 aa con nodo palpabile. Pz. di 40 aa con nodo palpabile. AA (MX):(MX): negativa; negativa; B (Eco):B (Eco): cisti cisti complessa; complessa; Istologia:Istologia: sarcoma indifferenziato sarcoma indifferenziato


Pz. di 38 aa. Pz. di 38 aa. AA (MX):(MX): negativa; negativa; B (Eco):B (Eco): cisti; cisti; Istologia:Istologia: CDI CDI


Biopsia mammaria ecoguidataBiopsia mammaria ecoguidata

VantaggiVantaggi rispetto alla localizzazione mammografica/in rispetto alla localizzazione mammografica/in stereotassi:stereotassi:- basso costo- basso costo- non espone a radiazioni- non espone a radiazioni- più rapida- più rapida- più confortevole per la paziente- più confortevole per la paziente- più agevole per lesioni superficiali- più agevole per lesioni superficiali- eseguibile in “posizione chirurgica”- eseguibile in “posizione chirurgica”

Limiti:Limiti: - visibilità ecografica della lesione- visibilità ecografica della lesione

Ca mammario in gravidanza: incidenzaCa mammario in gravidanza: incidenza

Si considerano convenzionalmente tumori mammari della Si considerano convenzionalmente tumori mammari della

gravidanza tutti i carcinomi diagnosticati nel corso della gravidanza tutti i carcinomi diagnosticati nel corso della

gestazione e quelli diagnosticati entro un anno dal termine della gestazione e quelli diagnosticati entro un anno dal termine della

stessastessa

con un’incidenza variabile da 1/3000 a 1/10000 gravidanze, è il con un’incidenza variabile da 1/3000 a 1/10000 gravidanze, è il

tumore più frequentemente riscontrato in gravidanza dopo il tumore più frequentemente riscontrato in gravidanza dopo il

carcinoma del collo dell’uterocarcinoma del collo dell’utero

Considerati insieme, questi due tumori rappresentano il 25% Considerati insieme, questi due tumori rappresentano il 25%

delle neoplasie diagnosticate durante la gravidanza delle neoplasie diagnosticate durante la gravidanza

Con l’impiego della schermatura addominale, la dose Con l’impiego della schermatura addominale, la dose

assorbita dal feto per una MX è virtualmente nullaassorbita dal feto per una MX è virtualmente nulla

Tuttavia la MX fornisce un’informazione ridotta e Tuttavia la MX fornisce un’informazione ridotta e

talora persino fuorviante a causa dell’iperemia e talora persino fuorviante a causa dell’iperemia e

dall’accumulo di liquidi nei tessuti mammari gravidicidall’accumulo di liquidi nei tessuti mammari gravidici

Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:la mammografiala mammografia

Dato che la sensibilità non supera il 65%, un referto MX Dato che la sensibilità non supera il 65%, un referto MX negativo in presenza di un reperto clinico sospetto non deve negativo in presenza di un reperto clinico sospetto non deve

ritardare l’approfondimento diagnostico della lesioneritardare l’approfondimento diagnostico della lesione

Dato che la sensibilità non supera il 65%, un referto MX Dato che la sensibilità non supera il 65%, un referto MX negativo in presenza di un reperto clinico sospetto non deve negativo in presenza di un reperto clinico sospetto non deve

ritardare l’approfondimento diagnostico della lesioneritardare l’approfondimento diagnostico della lesione

Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:l’ecografial’ecografia

L’ecografia mammaria viene sempre più spesso impiegata L’ecografia mammaria viene sempre più spesso impiegata

per confermare la presenza di reperti palpatori sospettiper confermare la presenza di reperti palpatori sospetti

E’ una metodica fondamentale per distinguere i nodi solidi E’ una metodica fondamentale per distinguere i nodi solidi

((fibroadenomi, lipomi, papillomi, tumori)fibroadenomi, lipomi, papillomi, tumori) da quelli cistici da quelli cistici

((galattoceli, infarti mammari, ascessi, cisti)galattoceli, infarti mammari, ascessi, cisti)

Lieberman, 1994Lieberman, 1994Lieberman, 1994Lieberman, 1994

Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:la biopsia chirurgicala biopsia chirurgica

La biopsia mammaria “ a cielo aperto” è spesso un La biopsia mammaria “ a cielo aperto” è spesso un tempo diagnostico irrinunciabiletempo diagnostico irrinunciabile

- ematomi postchirurgici - ematomi postchirurgici cura meticolosa dell’emostasicura meticolosa dell’emostasi

- infezioni - infezioni profilassi antibiotica, sospensione profilassi antibiotica, sospensione dell’allattamento con antiprolattinemici e dell’allattamento con antiprolattinemici e fasciature compressivefasciature compressive

In gravidanza e durante l’allattamento sono In gravidanza e durante l’allattamento sono particolarmente frequenti:particolarmente frequenti:

Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:la diagnosi cito-istologica preoperatoriala diagnosi cito-istologica preoperatoria

La specificità dell’esame citologico mediante ago La specificità dell’esame citologico mediante ago sottile (FNA) è limitata dalle atipie citomorfologiche sottile (FNA) è limitata dalle atipie citomorfologiche dei tessuti benigni e dei fibroadenomi tipiche della dei tessuti benigni e dei fibroadenomi tipiche della gravidanzagravidanza

Migliori risultati sono ottenibili con l’esame istologico Migliori risultati sono ottenibili con l’esame istologico di frustoli di tessuto (di frustoli di tessuto (core biopsy)core biopsy)

Particolarmente promettenti appaiono nuove Particolarmente promettenti appaiono nuove metodiche di micro-biopsiametodiche di micro-biopsia (Mammotome (Mammotome). ).

Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:la stadiazione prechirurgicala stadiazione prechirurgica

Le procedure di stadiazione devono essere modificate per Le procedure di stadiazione devono essere modificate per limitare al massimo i rischi per il fetolimitare al massimo i rischi per il feto

L’epoca gestazionale sembra essere un fattore più critico L’epoca gestazionale sembra essere un fattore più critico rispetto alla dose totale di radiazioni assorbitarispetto alla dose totale di radiazioni assorbita

I maggiori danni si verificano nel primo trimestre e sono I maggiori danni si verificano nel primo trimestre e sono rappresentati prevalentemente dalla microcefaliarappresentati prevalentemente dalla microcefalia

Dosi > 100 cGy producono anomalie fetali nel 100% dei casi, Dosi > 100 cGy producono anomalie fetali nel 100% dei casi, mentre per dosi < 10 cGy la probabilità di danno fetale è mentre per dosi < 10 cGy la probabilità di danno fetale è molto bassamolto bassa

Barnavon, 1990Barnavon, 1990Barnavon, 1990Barnavon, 1990

Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:

la stadiazione prechirurgicala stadiazione prechirurgica

Scintigrafia ossea Scintigrafia ossea (0.1 cGy)(0.1 cGy)::

RX torace RX torace (0.008 cGy)(0.008 cGy)::

Ecografia epatica:Ecografia epatica:

Risonanza magnetica:Risonanza magnetica:

non indicatanon indicata

sicurasicura

sicurasicura

probabilmente sicuraprobabilmente sicura

Studi caso-controllo sulla prognosi di pazienti affette da carcinoma mammario in gravidanza

Pz. gravidePz. gravide Pz. non gravidePz. non gravide pp

NugentNugent 19851985 1919 5757 5656 n.s.n.s.

TretliTretli 19881988 3535 1515 6060 <0.05<0.05

PetrekPetrek 19911991 5656 4747 5959 n.sn.s

LamattinaLamattina 19921992 201201 5151 7474 <0.05<0.05

AutoreAutore AnnoAnno N° pzN° pz Sopravvivenza a 5 anni (%)Sopravvivenza a 5 anni (%)

Le pazienti gravide hanno in una sopravvivenza simile alle Le pazienti gravide hanno in una sopravvivenza simile alle pazienti non gravide confrontabili per età e stadio tumorale pazienti non gravide confrontabili per età e stadio tumorale

Ca mammario in gravidanza: prognosiCa mammario in gravidanza: prognosi Non sembrano esistere importanti differenze biologiche tra il carcinoma

mammario insorto in gravidanza ed al di fuori di essa

La minor sopravvivenza tra le pz. gravide riscontrata negli studi meno recenti

sarebbe da attribuirsi ad uno stadio mediamente più avanzato alla diagnosi

Il ritardo diagnostico di un ca mammario in gravidanza sembra incrementare

la probabilità di disseminazione linfonodale dell’1.8% in un mese, del 5.2% in

3 mesi e del 10.2% in 6 mesi

Nettleton, 1996Nettleton, 1996Nettleton, 1996Nettleton, 1996

Ca mammario in gravidanza: l’aborto terapeutico Fino agli anni ’60 veniva ampiamente praticatoFino agli anni ’60 veniva ampiamente praticato Successivamente comparvero studi in cui la prognosi era Successivamente comparvero studi in cui la prognosi era

simile o addirittura peggiore rispetto a quella delle pazienti simile o addirittura peggiore rispetto a quella delle pazienti che avevano portato a termine la gravidanza che avevano portato a termine la gravidanza (Nugent, 1985, (Nugent, 1985, Clark, 1989)Clark, 1989)

Attualmente viene ancora consigliato solo in casi selezionati Attualmente viene ancora consigliato solo in casi selezionati e le variabili che influenzano tale decisione sono:e le variabili che influenzano tale decisione sono:

- epoca di gravidanza- epoca di gravidanza - stato dei recettori ormonali- stato dei recettori ormonali

- stadio di malattia- stadio di malattia - desiderio di conservare il seno - desiderio di conservare il seno

- VOLONTA’ DELLA PAZIENTE- VOLONTA’ DELLA PAZIENTE- VOLONTA’ DELLA PAZIENTE- VOLONTA’ DELLA PAZIENTE

Ca mammario in gravidanza:chirurgia e radioterapia

La terapia chirurgica classica per il carcinoma della La terapia chirurgica classica per il carcinoma della

mammella in gravidanza è rappresentata dalla mammella in gravidanza è rappresentata dalla

mastectomia radicale modificatamastectomia radicale modificata

L’impiego della chirurgia mammaria conservativa è L’impiego della chirurgia mammaria conservativa è

limitato da: limitato da:

- rischio di danni fetali della radioterapia - rischio di danni fetali della radioterapia

- rischio di recidiva locale se la radioterapia viene - rischio di recidiva locale se la radioterapia viene

posticipata dopo l’espletamento del partoposticipata dopo l’espletamento del parto

Ca mammario in gravidanza:rischi della radioterapia per il feto

Per una radioterapia convenzionale sulla mammella (5000 Per una radioterapia convenzionale sulla mammella (5000 cGy), la quantità di radiazioni assorbita dal feto aumenta cGy), la quantità di radiazioni assorbita dal feto aumenta nel corso della gravidanza da 10 cGy a nel corso della gravidanza da 10 cGy a 200 cGy 200 cGy

Gli effetti teratogenetici dipendono dall’età gestazionale: Gli effetti teratogenetici dipendono dall’età gestazionale:

- fase embrionale - fase embrionale effetto del tipo “tutto o nulla” effetto del tipo “tutto o nulla”

- 1° trimestre - 1° trimestre malformazioni malformazioni

- 2° trimestre - 2° trimestre microcefalia microcefalia

- sempre - sempre il rischio di neoplasie dell’infanzia il rischio di neoplasie dell’infanzia

Ca mammario in gravidanza:rischi della radioterapia dilazionata

La mammella in gravidanza subisce modificazioni La mammella in gravidanza subisce modificazioni anatomiche potenzialmente in grado di influenzare le anatomiche potenzialmente in grado di influenzare le probabilità di disseminazione tumoraleprobabilità di disseminazione tumorale

Tuttavia, non esistono studi circa l’effetto di un rinvio della Tuttavia, non esistono studi circa l’effetto di un rinvio della radioterapia a dopo l’espletamento del parto sulla prognosi radioterapia a dopo l’espletamento del parto sulla prognosi delle pazienti gravide delle pazienti gravide

Le informazioni devono essere quindi desunte da studi Le informazioni devono essere quindi desunte da studi condotti per valutare la sequenza ottimale fra radioterapia condotti per valutare la sequenza ottimale fra radioterapia e chemioterapia postoperatoria in pz. non gravidee chemioterapia postoperatoria in pz. non gravide

Effetto dell’intervallo di tempo intercorrente fra chirurgia Effetto dell’intervallo di tempo intercorrente fra chirurgia e radioterapia sulle recidive locali da ca mammarioe radioterapia sulle recidive locali da ca mammario

AutoreAutore IntervalloIntervallo N° RecidiveN° Recidive N° Recidive N° Recidive p p(settimane) (settimane) se RT prima (%)se RT prima (%) se RT dopo (%)se RT dopo (%)

Slotman, 1995Slotman, 1995 77 8/329 (2.4%)8/329 (2.4%) 14/231 (6.1%)14/231 (6.1%) 0.050.05

Meek, 1996Meek, 1996 88 10/247 (0.4)10/247 (0.4) 1/63 (1.6)1/63 (1.6) n.s.n.s.

Hartsell, 1995Hartsell, 1995 1717 1/42 (2.4)1/42 (2.4) 6/42 (14.3)6/42 (14.3) 0.050.05

Leonard, 1995Leonard, 1995 2222 4/108 (3.7)4/108 (3.7) 8/157 (5.0)8/157 (5.0) n.sn.s

Buchholz, 1993Buchholz, 1993 2626 1/48 (2.0%)1/48 (2.0%) 14/57 (24.0%)14/57 (24.0%) 0.0040.004

n.s. non significativo; RT: radioterapian.s. non significativo; RT: radioterapia

La chirurgia conservativa aumenta il rischio di recidive locali La chirurgia conservativa aumenta il rischio di recidive locali qualora l’inizio della radioterapia venga posticipato di un qualora l’inizio della radioterapia venga posticipato di un

periodo superiore a 2-3 mesiperiodo superiore a 2-3 mesi

Ca mammario in gravidanza:Ca mammario in gravidanza:la chemioterapiala chemioterapia

La potenziale teratogenicità dei farmaci antiblastici su cellule La potenziale teratogenicità dei farmaci antiblastici su cellule rapidamente proliferanti come quelle dei tessuti fetali è implicita rapidamente proliferanti come quelle dei tessuti fetali è implicita nel loro meccanismo d’azione nel loro meccanismo d’azione

Sebbene il rischio di malformazioni fetali appaia confinato al 1° Sebbene il rischio di malformazioni fetali appaia confinato al 1° trimestre di gestazione, esistono altri potenziali effetti negativi trimestre di gestazione, esistono altri potenziali effetti negativi come l’aborto, il ritardo di crescita intrauterino, il parto come l’aborto, il ritardo di crescita intrauterino, il parto pretermine ed il basso peso alla nascita pretermine ed il basso peso alla nascita

La frequenza di altri problemi ad esordio tardivo come la sterilità, La frequenza di altri problemi ad esordio tardivo come la sterilità, il ritardo dello sviluppo psicomotorio, il rischio carcinogenetico e il ritardo dello sviluppo psicomotorio, il rischio carcinogenetico e quello teratogenetico nella seconda generazione, è in gran parte quello teratogenetico nella seconda generazione, è in gran parte sconosciutasconosciuta

Carcinoma mammario sporadico vs ereditario: Carcinoma mammario sporadico vs ereditario: implicazioni clinicheimplicazioni cliniche

PrognosiPrognosi

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

Terapia radianteTerapia radiante

Terapia medicaTerapia medica

PrevenzionePrevenzione

Peggiore? (G3, ER -, p53 +) Peggiore? (G3, ER -, p53 +)

rischio recidive locali? rischio recidive locali?

rischio tumori radioindotti? rischio tumori radioindotti?

Chemio-ormonosensibilità? Chemio-ormonosensibilità?

Sorveglianza? Sorveglianza?

Chemioprevenzione? Chemioprevenzione?

Chirurgia profilattica? Chirurgia profilattica?

70-90%70-90%

57%57%

37%37%

Penetranza delle mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2Penetranza delle mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2

19951995 19971997 19991999

Anno di pubblicazione degli studiAnno di pubblicazione degli studi

Pen

etra

nza

all

’età

di 7

0 aa

Pen

etra

nza

all

’età

di 7

0 aa

Easton et al: Easton et al: famiglie altamente selezionatefamiglie altamente selezionate per ca mammella e ovaioper ca mammella e ovaio

Easton et al: Easton et al: famiglie altamente selezionatefamiglie altamente selezionate per ca mammella e ovaioper ca mammella e ovaio

Struewing et al: Struewing et al: BRCA1 e BRCA2BRCA1 e BRCA2 founder founder mutations tra Ebrei Ashkenazi mutations tra Ebrei Ashkenazi (185delAG, (185delAG, 5382insC, 6147delT): 5382insC, 6147delT):

Struewing et al: Struewing et al: BRCA1 e BRCA2BRCA1 e BRCA2 founder founder mutations tra Ebrei Ashkenazi mutations tra Ebrei Ashkenazi (185delAG, (185delAG, 5382insC, 6147delT): 5382insC, 6147delT):

Thorlacius et al: Thorlacius et al: BRCA2 funder BRCA2 funder mutation in Islandamutation in Islanda (999del5) (999del5)Thorlacius et al: Thorlacius et al: BRCA2 funder BRCA2 funder mutation in Islandamutation in Islanda (999del5) (999del5)

AltaAlta

BassaBassa

Prevalenza delle mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2Prevalenza delle mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2

19911991 19971997 19991999

Anno di pubblicazione degli studiAnno di pubblicazione degli studi

Pre

vale

nza

Pre

vale

nza

Narod et al: Narod et al: 50% 50% delle famiglie ad delle famiglie ad alto rischioalto rischio

Narod et al: Narod et al: 50% 50% delle famiglie ad delle famiglie ad alto rischioalto rischio

Szabo et al: Szabo et al: 39% 39% delle famiglie ad delle famiglie ad alto rischioalto rischio

Szabo et al: Szabo et al: 39% 39% delle famiglie ad delle famiglie ad alto rischioalto rischio

Shattuck Eidens et al: Shattuck Eidens et al: 12.8% famiglie ad 12.8% famiglie ad alto rischioalto rischio

Shattuck Eidens et al: Shattuck Eidens et al: 12.8% famiglie ad 12.8% famiglie ad alto rischioalto rischio

Couch et al.: Couch et al.: 16% famiglie 16% famiglie ad alto rischioad alto rischio

Couch et al.: Couch et al.: 16% famiglie 16% famiglie ad alto rischioad alto rischio

La conoscenza dello stato dei geni BRCA è in grado di La conoscenza dello stato dei geni BRCA è in grado di modificare l’atteggiamento terapeutico?modificare l’atteggiamento terapeutico?

• alto rischio di nuovi ca primitivi in entrambe le mammelle alto rischio di nuovi ca primitivi in entrambe le mammelle

• potenziale aumentata suscettibilità al rischio oncogeno delle RX potenziale aumentata suscettibilità al rischio oncogeno delle RX

La sicurezza della chirurgia mammaria conservativa La sicurezza della chirurgia mammaria conservativa

nei tumori BRCA+ è stata discussa in base a: nei tumori BRCA+ è stata discussa in base a:

• potenziale maggior rischio di recidiva localepotenziale maggior rischio di recidiva locale

Rischio di recidiva locale simile o inferiore in pazienti con Rischio di recidiva locale simile o inferiore in pazienti con familiarità di I° grado vs pazienti prive di familiarità (OR 0.71; familiarità di I° grado vs pazienti prive di familiarità (OR 0.71; 95% IC 0.38-1.32)95% IC 0.38-1.32)

Sopravvivenza libera da recidiva locale simile in ca BRCA+ vs ca Sopravvivenza libera da recidiva locale simile in ca BRCA+ vs ca sporadici: 99% vs 96% (95% IC: 96-100 vs 94-99%)sporadici: 99% vs 96% (95% IC: 96-100 vs 94-99%)

Ca mammella ereditario: Ca mammella ereditario: recidive locali dopo chirurgia conservativarecidive locali dopo chirurgia conservativa

Brekelmans CTM , EJC 1999Brekelmans CTM , EJC 1999Brekelmans CTM , EJC 1999Brekelmans CTM , EJC 1999

Pierce L , ASCO 1999Pierce L , ASCO 1999Pierce L , ASCO 1999Pierce L , ASCO 1999

AutoreAutore AnnoAnno FUFU N° pz.N° pz. Fam. pos.Fam. pos. Fam. neg.Fam. neg. PP

SolinSolin 19961996 8 aa8 aa 171171 13%13% 19%19% 0.160.16

IsraeliIsraeli 19941994 -- 748748 16%16% 23%23% nsns

SmittSmitt 19971997 5 aa5 aa 153153 6%6% 8%8% nsns

Sorveglianza della mammella nelle donne BRCA+Sorveglianza della mammella nelle donne BRCA+

Autoesame del seno a cominciare dalla vita adulta, esame clinico ogni 6-12 mesi, Autoesame del seno a cominciare dalla vita adulta, esame clinico ogni 6-12 mesi, mammografia annuale a partire dai 25-35 annimammografia annuale a partire dai 25-35 anni

L’aspetto MX del ca mammario e la densità mammaria in portatrici BRCA L’aspetto MX del ca mammario e la densità mammaria in portatrici BRCA sono simili a quelli della popolazione generale (sono simili a quelli della popolazione generale (Helvie MA, AJR 1997)Helvie MA, AJR 1997) e e l’efficacia dello screening mammografico non è provata nelle donne giovani l’efficacia dello screening mammografico non è provata nelle donne giovani

L’esposizione a radiazioni in giovane età è associata con il maggior rischio di L’esposizione a radiazioni in giovane età è associata con il maggior rischio di carcinoma mammario radio-indottocarcinoma mammario radio-indotto

Esiste un maggior rischio di tumori radio-indotti in individui con particolare Esiste un maggior rischio di tumori radio-indotti in individui con particolare predisposione su base genetica (ad es. portatori di mutazioni del gene AT)predisposione su base genetica (ad es. portatori di mutazioni del gene AT)

Cancer Genetics Studies Consortium (CGSC)Cancer Genetics Studies Consortium (CGSC)

Raccomandazioni attualiRaccomandazioni attualiRaccomandazioni attualiRaccomandazioni attuali

Limiti e rischiLimiti e rischiLimiti e rischiLimiti e rischi

French Ad Hoc Commette French Ad Hoc Commette

Comparison between US and French guidelines on women prone to Comparison between US and French guidelines on women prone to breast cancer and ovarian cancer breast cancer and ovarian cancer (The Lancet, 1999)(The Lancet, 1999)

InterventionIntervention USAUSA FranceFrance

Breast self-examinationBreast self-examination RecommendedRecommended Not recommended (training on Not recommended (training on request) request)

Breast examination by a physician Breast examination by a physician Recommended, Recommended, Recommended by age 20, 2Recommended by age 20, 2

by age 25-35, 1 to 2 times/yrby age 25-35, 1 to 2 times/yr to 3 times/yr to 3 times/yr

Mammography Mammography Suggested by age 25-35 Suggested by age 25-35 Recommended by age 30 Recommended by age 30

Clinical examination for ovarian ca Clinical examination for ovarian ca Not considered Not considered Recommended Recommended

Ovarian ca screening by US Ovarian ca screening by US Recommended Recommended Recommended Recommended

Ovarian ca screening with CA125 Ovarian ca screening with CA125 Recommended Recommended Research only Research only

Prostate ca screening in male relative Prostate ca screening in male relative No position No position No position No position

Colorectal cancer screening Colorectal cancer screening Same as in general population Same as in general population No position No position

Prophylactic mastectomy Prophylactic mastectomy Informed consent sufficient Informed consent sufficient Informed consent insufficient Informed consent insufficient

Prophylactic oophorectomy Prophylactic oophorectomy Informed consent sufficient Informed consent sufficient Informed consent insufficient Informed consent insufficient

Hormone replacement therapy Hormone replacement therapy No position No position No contraindication No contraindication

Hormonal contraception Hormonal contraception No position No position No contraindication No contraindication

Chemoprevention (tamoxifen) Chemoprevention (tamoxifen) No position No position Research only Research only

Diet Diet Counselling Counselling No position No position

Tobacco Tobacco Counselling Counselling No positionNo position

Mastectomia profilattica:Mastectomia profilattica: due studi di due studi di analisi decisionaleanalisi decisionale

Una donna di 30 anni con una mutazione di BRCA Una donna di 30 anni con una mutazione di BRCA guadagna da guadagna da 2.9 a 5.32.9 a 5.3 anni di vita a seconda del suo anni di vita a seconda del suo rischio cumulativo di cancrorischio cumulativo di cancro

Una donna di 30 anni con una mutazione di BRCA Una donna di 30 anni con una mutazione di BRCA guadagna da guadagna da 2.8 a 3.42.8 a 3.4 anni di vita a seconda del suo anni di vita a seconda del suo rischio cumulativo di cancrorischio cumulativo di cancro

Schrag D, N Engl J Med 1997Schrag D, N Engl J Med 1997Schrag D, N Engl J Med 1997Schrag D, N Engl J Med 1997

Grann VR, J Clin Oncol 1998Grann VR, J Clin Oncol 1998Grann VR, J Clin Oncol 1998Grann VR, J Clin Oncol 1998

I risultati sono assai simili a dispetto delle diverse stime di rischio I risultati sono assai simili a dispetto delle diverse stime di rischio

di sviluppare un tumore corrette per età utilizzate nei due studidi sviluppare un tumore corrette per età utilizzate nei due studi

I risultati sono assai simili a dispetto delle diverse stime di rischio I risultati sono assai simili a dispetto delle diverse stime di rischio

di sviluppare un tumore corrette per età utilizzate nei due studidi sviluppare un tumore corrette per età utilizzate nei due studi

Efficacia della mastectomia profilattica bilaterale in Efficacia della mastectomia profilattica bilaterale in donne con familiarità positiva per ca mammariodonne con familiarità positiva per ca mammario

Studio retrospettivo su 639 donne con familiarità positiva per ca Studio retrospettivo su 639 donne con familiarità positiva per ca mammario operate tra il 1960 and 1993, con una mediana di follow up mammario operate tra il 1960 and 1993, con una mediana di follow up

di 14 annidi 14 anni

Hartmann LC, N Engl J Med 1999Hartmann LC, N Engl J Med 1999Hartmann LC, N Engl J Med 1999Hartmann LC, N Engl J Med 1999

Gruppo a rischio moderatoGruppo a rischio moderatoriduzione del rischio di ca riduzione del rischio di ca

mammario del 89.5%mammario del 89.5%

Gruppo a rischio moderatoGruppo a rischio moderatoriduzione del rischio di ca riduzione del rischio di ca

mammario del 89.5%mammario del 89.5%

Gruppo ad alto rischio Gruppo ad alto rischio riduzione del rischio di ca riduzione del rischio di ca

mammario del 92%mammario del 92%

Gruppo ad alto rischio Gruppo ad alto rischio riduzione del rischio di ca riduzione del rischio di ca

mammario del 92%mammario del 92%

Tutti i casi di ca mammario si sono sviluppati in donne sottoposte a Tutti i casi di ca mammario si sono sviluppati in donne sottoposte a mastectomia sottocutanea (7 / 575 vs. 0 / 64, p = 0.38)mastectomia sottocutanea (7 / 575 vs. 0 / 64, p = 0.38)

Tumore al seno: presente e futuroTumore al seno: presente e futuroTumore al seno: presente e futuroTumore al seno: presente e futuro

Chirurgo senologoChirurgo senologo(ginecologo, chirurgo (ginecologo, chirurgo

generale)generale)

Chirurgo senologoChirurgo senologo(ginecologo, chirurgo (ginecologo, chirurgo

generale)generale)RadiologoRadiologoRadiologoRadiologo

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Oncologo MedicoOncologo MedicoOncologo MedicoOncologo Medico

Chirurgo PlasticoChirurgo PlasticoChirurgo PlasticoChirurgo Plastico

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DomaniDomaniDomaniDomani Specialità d’organoSpecialità d’organoGyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO Gyn Onc TO

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