chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica: linfadenectomia intraperitoneale

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica

Linfadenectomia intraperitoneale

Alessandra PerutelliOstetricia e Ginecologia 2 Pisa

Direttore MG Salerno

Perdite ematicheDolore postoperatorioDegenza e più rapido recuperoSindromi aderenziali

Miglior risultato estetico

Magnificazione dell’immaginePiccoli accessi cutanei

Magnificazione dell’immaginePiccoli accessi cutanei



Chirurgia miniinvasiva (MIS) laparoscopia e roboticaChirurgia miniinvasiva (MIS) laparoscopia e roboticaruolo consolidato in chirurgia ginecologica. ruolo consolidato in chirurgia ginecologica.

Chirurgia miniinvasiva (MIS) laparoscopia e roboticaChirurgia miniinvasiva (MIS) laparoscopia e roboticaruolo consolidato in chirurgia ginecologica. ruolo consolidato in chirurgia ginecologica.

LAPAROSCOPIA ROBOTICALimitato grado di mobilità degli strumenti Maggior mobilità in punta dello strumento

Minor fluidità movimenti Maggior destrezza movimenti

Visione 2/D (assenza profondità di campo) Visione 3/D Magnificazione

Scarsa ergonomia (affaticamento chirurgo) Ergonomica

Difficile gestione complicanze intraop Miglior gestione complicanze intraop

Lunga curva di apprendimento Rapida curva di apprendimento

Chirurgia robotica: evoluzione chirurgia mininvasiva (MIS)Vantaggi rispetto alla laparoscopia





Open

MISOpen

MIS

Open MIS Linfadenectomia LPS: Lesioni vascolari 0,5-6%

Conversione

Laparoscopic pelvic and paraaortic lymphadenectomy in gynecologic oncology.Papadia A. et al. J Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004.


Linfadenectomia intraperitoneale: gestione complicanze

1994 20031998 2000

18,5

5,5

Establishment of a protocol for para-aortic and pelvic

lymphadenectomy took 100 operations


Linfadenectomia intraperitoneale: limiti

LEARNING CURVE

media ln : 12.9

N Ln: da 10 (primi 10 casi) a 17.1 (terza decina) - 33 paz

1994 20031998 2000

18,5

5,5

LEARNING CURVE



Peter C. Lim , Elizabeth Kang , Do Hwan Park. Gynecol Oncol 2011

n. di casi

Tem

pi o

pera

tori

(min

)

RobotRobot

LPS

LPS

Learning curve per isterectomia+ annessiectomia bilaterale+ linfadenectomia pelvica e paraortica inframesenterica robotica (RHLND) e laparoscopica (LHLND).


Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale Tecnica mininvasiva roboticamente assistitaTecnica mininvasiva roboticamente assistita

INDICAZIONI•Staging cr endometrio e cr ovaio early-stage •Management cr cervice iniziale•Staging chirurgico pretrattamento per cr. cervice localmente avanzato.




Linfadenectomia pelvica

Linfadenectomia pelvicaLn. iliaci comuni e comuni profondiLn iliaci esterni ed interni Ln otturatori superficiali e profondi Ln parametrio Ln presacrali

Kamina, 2000


Linfadenectomia paraortica

Linfadenectomia paraortica sn

Linfadenectomia inframesenterica

Linfadenectomia sottorenale sn

Linfadenectomia paraortica dx

Sbocco in cava della vena ovarica dx

Pionieri della linfadenectomia laparoscopica in ginecologia oncologica



Dargent D, Salvat J (1989) Envahissement ganglionnaire pelvien:place de la pelviscopie retroperitoneale. McGraw-Hill, Paris

Childers J, Surwit E (1992) A combined laparoscopic vaginal and imagery for the management of 2 cases of stage I endometrial cancer.Gynecol Oncol 45: 46–51

Querleu D, Leblanc E, Castelain B (1991) Laparoscopic pelvic lymphadenectomy.Am J Obstet Gynecol 164: 579–581



Surgeon (I)Assistant surgeon (II)

Nurse (III)Anesthetist (IV)

Video monitors (1)Instrument tables (2)

Anesthesia equipment (3)

Linfadenectomia lomboaortica Paracavale: surgeon left sideParaortica: surgeon right side Linfadenectomia pelvica



Posizionamento trocars

Trocar accessorio da 10 mm•Retrattore intestinale•Estrazione pezzi operatori•Eventuale introduzione di endoclips se lesione vascolare

Stessi tempi che in open. Individuazione dei limiti anatomici:

n. genitofemorale (lat), biforcazione aortica(prox), vena circonfl. iliaca profonda (dist); muscolo otturatorio (prof); a. iliaca interna/ombelicale (mediale)



Sviluppo fossa pararettale di Latzko e paravescicale

Apertura fossa otturatoria lungo margine lat vena iliaca est esposizione nervo e vasi otturatori

Linfadenectomia pelvica

Linfadenectomia paraortica dxOrizzonte: m ileopsoas, cava e aorta (dall’alto in basso)

Rimozione en bloc ln pre e paracavali iniziando dalla a iliaca comune dx

Incisione peritoneo al di sopra a iliaca comune dx

Identificazione uretere che viene sospinto lateralmente

Identificazione vena ovarica fino alla sbocco in cava

Operatore a dx della pazienteOrizzonte: m ileopsoas, cava e aorta (dall’alto in basso)

Linfadenectomia inframesenterica Asportazione ln paraortici sotto all’AMI, presacrali, iliaci comuni

Linfadenectomia infrarenaleAsportazione en bloc ln dalla a iliaca comune sn fino alla vena renale sn. Si segue decorso vena ovarica sn

Linfadenectomia paraortica sn

Molto più difficoltosa in tecnica Molto più difficoltosa in tecnica miniinvasiva anche per l’alta miniinvasiva anche per l’alta incidenza di anomalie vascolari in incidenza di anomalie vascolari in tale sedetale sede

Rotazione telecamera di 180° ed operatore a dx della pazienteOrizzonte: m ileopsoas, aorta e cava (dall’alto in basso)

Christhardt Kohler et al. Gynecol. Oncol 2004

Benedetti-Panici P Am J Obstet Gynecol 1994Anomalie vascolariIn LPT 13.6% (42/309)

Anomalie vascolari. In LPS 30.2% (26/86) : Aa renali atipiche (arterie polari—10,4%) Vene lombari che drenano in vena renale sn (17.4%). Vena renale sn retroaortica (1 pt).

Su cadavere 44.4% (8/18):Anomalie vasi renali, lombari ed ovarici. Doppia vena cava inf (1 pt).


Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale

Klemm P. et al. Gynecol Oncol 2005

Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Complicanze

Autori N N ln pelvici N ln aortici Complicanze intraoperatorie Conversioni Complicanze postoperatorie

Kohler 2004/Possover 1998

650 18,8 (2–52) 10,8 (1–52) 168 lesioni vascolari (4 LPT)

4 lesioni viscerali4 trasfusioni

4 3116 irritazioni nervose2 occlusioni intestinali

3 linfoceli6 linfedemi

1 ascesso Douglas3 TVP

Abu-Rustum 2003 114 10,3 (1–39) 5,3 (à–21) ____________ ___________ 82occlusioni intestinali

1 ernia incisionale4 infezioni vie urinarie

1 TVP

Altagassen 2000 108 24,3–21 5,1–10,6 33 lesioni vascolari (3 LPT)

3 61 emorragia

3 occlusioni intestinali (2 LPT)2 lesioni n otturatorio

Scribner 2002 103 23,2 6,8 21 lesione vascolare (1 LPT)(deceduta)*

1 lesione ureterale

1 81 TVP

1 EP (deceduta)*6 infezioni di parete (6 LPT)

Dottino 1999 94 11,9 3,7 11 lesione vascolare(1 LPT)

1 21 febbre ndd

1 infezione vie urinarie

Vidauretta 1999 84 18,5 ______ 11 lesione vascolare(1 LPT)

1 22 linfoceli

Spirtos 2002 84 23,8 10,3 32 lesioni vascolari (2 LPT)

1 trasfusione

2 41 ematoma di parete

2 linfoceli1 TVP

Childers 1993 64 ? ? 52 lesioni vascolari (1 LPT)3 lesioni viscerali (2 LPT)

3 41 ascesso pelvico

2 febbri ndd1 port site metastasis

Cartron 2005 708 17,5 (5-51) 20 (3–38) 1611 lesioni vascolari (no LPT)

3 lesioni ureterali (1 LPT)2 lesioni viscerali

1 663 ematomi

2 ernie incisionali (1 occlusione)2 neuropatie/1 asc. parete1 stiramento p. brachiale41 linfoceli/ 9 linfedemi

2 TVP/ 5 febbri ndd

777 linfadenectomie pelviche

757 transperitoneali 20 extraperitoneali

415 linfadenectomie aortiche

155 transperitoneali 260 extraperitoneali



75% delle complicanze (escluse linfocisti) nei primi 5 aaLearning curve

COMPLICANZE n (%)

Complicanze intraoperatorie 20 (2%)

Complicanze postoperatorie 29 (2,9%)

Linfoceli 71 (7,1%)

No conversione1 conversione

3 trattamento conservativo57 drenati sotto guida US/TC11 drenati chirurgicamente

15 pts linfedema15 pts ascite chilosa

Querleu D. et al; Am J Ob Gyn 2006

Cisterna chyli


Linfadenectomia intraperitoneale: Complicanze

1 conversione

Cisterna chyli

Lesioni linfatiche al di sotto della cisterna chyli (linfadenectomie pelviche/inframesenteriche): rischio di linforreaLesioni al di sopra della cisterna (linfadenectomie sottorenali): rischio di ascite chilosa

Cisterna chyli: Punto di transizione tra linfa ricca di chilomicromi(sopra) e linfa povera di chilomicroni (sotto)

Al di sopra cisterna la linfa è chiamata Al di sopra cisterna la linfa è chiamata chilo, di aspetto lattescente, di aspetto lattescente



LINFADENECTOMIA PARAORTICA VISUALIZZAZIONE E CHIUSURA TRONCHI LINFATICI MAGGIORI

ULTRACISIONMediana ln

pelviciMediana ln paraortici

Mediana totale

Pts 66/100 LPS linfadenectomia sistematica LPS linfadenectomia sistematica transperitonealetransperitoneale

30 pelvica21 lomboaortica

15 pelvica/lomboaortica

22 (2-71) 18 (10-37) 28 (2-71)

Pts 34/100 LPS linfadenectomia selettiva LPS linfadenectomia selettiva transperitonealetransperitoneale

30 sampling4 linfadenectomia ln bulky

NESSUN LINFOCELE EVIDENZIATO NEI DUE GRUPPI


Linfadenectomia intraperitoneale: Linfostasi

CLIPS

N pts PeritoneoDrenaggio

CT/RMN/US

Ln asportati Linfoceli

Gallotta et al.2010

Ligaclip: 30 emipelviBipolare:30 emipelvi

No peritoneizzazioneVacuum (1 gg se non

sanguinamento)

US 6settimane

dopoCT

Sovrapponibile nei due gruppi

1/30 (3,3%)9/30 (30%)

p.006

Ligaclip riduce significativamente l’incidenza di linfoceli nelle linfadenectomie laparoscopiche.


Linfadenectomia intraperitoneale: Linfostasi

I vasi linfatici maggiori a livello pelvico si trovano tra la vena iliaca esterna ed il peduncolo otturatorio

La conoscenza dell’anatomia dei vasi linfatici e l’anatomia della singola paziente rappresentanoelementi essenziali per eseguire correttamente la procedura limitandone la morbilità

Le tre sedi più frequenti dei tronchi linfatici maggiori

Canale femorale

Fossa otturatoria

biforcazione vasi iliaci comuni



La Chirurgia mini invasiva (MIS) può essere di aiuto nel visualizzare i vasi linfatici per magnificazione dell’immagine da

7 (LPS) a 10 volte (robotica)



Conversione 13 (1,3%)



Inadeguata esposizione (aderenze)Fissità linfonodi

Querleu D. et al; Am J Ob Gyn 2006

OBESITA’?

OBESITA’

Obesity is not a contraindication to laparoscopicpelvic and paraaortic lymph node dissection. The overall success rate was significantly higher in those patients with a QI <35.


Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Limiti

Conversione a LPT: 434 pts (25.8%)Aumento progressivo della % di conversione all’aumentare del BMI

BMI 25 kg/m2 conversione 17.5% BMI of 34 to 35 kg/m2 conversione 26.5%BMI >40 kg/m2 conversione 57.1%



Aumento % conversioneRiduzione n ln asportati

Aumento tempi operatori



Fissità linfonodi

Approccio ExtraperitonealeLPS/ROBOT

• Standardizzazione tecnica chirurgica• Chirurgia Robotica

Challenge anestesiologico



Quadro aderenziale

ObesitàFissità ln

Vergote I, et al. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008

BMI>30 vs BMI<30:•n Ln asportati ns•Tempi operatori >



Approccio ExtraperitonealeLPS/ROBOT

• Standardizzazione tecnica chirurgica• Chirurgia Robotica

Challenge anestesiologico



Quadro aderenziale

Obesità

Vergote I, et al. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008

Magrina, Obstet Gynecol; 2009

Assente feed-back tattile

Assente feed-back tattile

Movimenti più fluidi

Assenza di resistenza dal peso parete

addominale

Maggior destrezza in spazi ristretti

Riduzione % di conversioneRiduzione % di conversioneBernardini et al. Int J Gynecol Cancer 2012



Seamon significativa minor % di conversione a parità di BMI rispetto alla LPS nello staging ca endometrio

LPS

Robotica



Necessità di posizionare più trocars

SET UP ROBOT NELLA CHIRURGIA PELVICA E ADDOMINALE IN GINECOLOGIA

Washing peritoneale

Set up pelvico

Appendicectomia ?

Set up addominale

Isterectomia extrafasciale Omentectomia infra-gastrocolica

Annessiectomia bilaterale Linfadenectomia lomboaortica infrarenale

Bx peritoneali random

Linfadenectomia pelvica e paraortica inframesenterica

Rotazione del letto di 180° (più ergonomica)Magrina, Int. J. Gyn. Cancer, 2010



Tempo addominale Tempo pelvico

Spostamento carrello paziente (Diaz-Arrastia)

Tempo addominale

Tempo pelvico

8 accessi

5 accessi

Autori Linfadenectomia transperitoneale

*Docking N accessi

Magrina JF, 2010 infrarenale Doppio docking 8

Fastrez M, et al. 2009 inframesenterica Single docking 5

Holloway RW, et al. 2009

Inframesenterica Single docking 5

Seamon LG, et al. 2010 inframesenterica Single docking 5

Jacob KA, Magrina JF, et al. 2011

infrarenale Doppio docking 5

Aaron Shafer, John F. Boggess 2008

infrarenale Single docking 5

Vizza E, et al. 2012 Infrarenale Single docking 5



*Docking: Articolazione dei bracci robotici ai trocars

Linfadenectomia lomboaortica infrarenale roboticamente assistita per neoplasia ginecologica

33 pazienti Risultati: tempi operatori: 42’; EBL: 45 ml; media ln : 12.91 conversione per sanguinamento (ramo AMI)



Paziente in decubito lat dx . (A) Trocar ombelicale assistente; (B) Ottica sull’emiclaveare sn; (C) Braccio robotico sn sottocostale; (D) Braccio robotico dx sovrapubico; (X) Trocar laterale sn assistente per la successiva dissezione pelvica.

Jacob K. et al. J LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUES. 2011



DOPPIO DOCKING5 ACCESSI

Accesso sinistro al retroperitoneo aortico: mobilizzazione del

mesentere terminale(Manovra di Duval)





Apertura del peritoneo al di sopra a iliaca comune dx fino al Treitz. Forbici monopolari “nella mano sn”

Pinza fenestrata bipolare “nella mano dx”

Pinza da presa atraumatica fenestrata non elettrificata nel “quarto braccio”.

Aaron Shafer, John F. Boggess. Gynecol Oncol 2008

Per la linfadenectomia sn si scambiano le forbici con le pinze bipolari

Vena renale sn al di sopra dell’aorta



Ottica (30°) 5-7 cm al di sopra ombelico.

Tre trocars robotici (8mm).(braccio 1) a destra, medialmente e cranialmente alla spina iliaca ant sup.(braccio 2) sottocostale sn; (braccio 3) medialmente e cranialmente alla spina iliaca antero sup. sn., sulla stessa linea del trocar dx.

Trocar assistente 10 mm a destra , 7-10 cm lateralmente al trocar sovraombelicale.

Da Vinci posizionato ai piedi della paziente.

Ottica 30°

Braccio 2: pinza bipolare

Braccio 3: PK

Braccio 1: forbice monopolare

Assistente

L’assistente con endotract impacchetta il piccolo intestino che viene allontanato dal campo chirurgico.

Sviluppo del retroperitoneo al di sopra del m. psoas (limite laterale di dissezione) ed identificazione n genitofemorale; vasi gonadici e dell’uretere sospinto lateralmente.

Step 1: Apertura del peritoneo dall’a iliaca comune dx fino al Treitz



Apertura retroperitoneo sotto AMI fino all’a. iliaca com. sn., verso lo psoas (limite laterale di dissezione). Ottica 30°

Step 3: Linfadenectomia sottomesenterica ed iliaca com sn

a partire dalla biforcazione iliaca. Visualizzazione AMI e VRS

Miglior esposizione campo operatorio: Il braccio 3 con pinza da presa solleva il peritoneo sopra l’aorta spostandolo lateralmente insieme all’uretere sn ed ai vasi gonadici sn da esso coperti.



Step 2: linfadenectomia preaortica sottorenale sn

Ottica 30°

Braccio 2: pinza bipolare

Braccio 3: PK

Braccio 1: forbice monopolare

Assistente

Step 4: Linfadenectomia paraortica sottorenale sn

Cambio posizione dell’ottica nel trocar assistente e posizionamento della pinza assistente nel trocar centrale.

Il retroperitoneo viene aperto dall’AMI alla vena renale sn lungo I vasi ovarici (limite laterale della dissezione)

Ottica 30°Assistente

Lo switch dell’ottica risulta molto più rapido del doppio docking




Linfadenectomia intraperitonealeLinfadenectomia intraperitonealeStudi comparativi MIS/OPEN Studi comparativi MIS/OPEN

Radicalità chirurgica sovrapponibileComplicanze sovrapponibili

Minore EBL e minor degenza, Tempi operatori più lunghi

Un solo studio randomizzato (LAP2)

Tre studi comparativi sulla linfadenectomia laparoscopica vs linfadenectomia open nello staging del tumore ovarico iniziale

N° ptsLPS/LPT

Tempi operator

i

Ln pelvici/aortici

(n/n)

EBL LPS/LPT (ml)

Complicanze

LPS/LPT

Degenza LPS/LPT

(gg)

Median FU

LPS/LPT (mesi)

PFS n (%)

OS LPS/LPT n (%)

Chi et al. 2005

20/30 321/276(P 0.04)

LPS 12,.3 /6.7LPT 14.7/ 9.2

235/367 (P 0.003)

0/2 3.1/5.8(P<0.001)

NR NR NR

Ghezzi et al 2007

15/19 377/272(P 0.002)

LPS 25.2/ 6.6LPT 25.1/ 7

250/400 2/8 3/7 (P0.001) 16/60 LPS 15 (100%) *LPT 15 (78.9%)

LPS 15 (100%)LPT 19 100%)

Park et al 2008

19/33 220/274 (P0.012)

LPS 27,2/ 6,6LPT 33.9/ 8.8

240/568 (P0.005)

2/9 8.9/14.5(P0.002)

17/23 LPS 19(100%)LPT 33(100%)

LPS 19 (100%)LPT 33(100%)

* Maggior follow-up

n ln asportati e dimensioni omento sovrapponibiliEBL degenza, > tempi operatori



Tempi operatori EBL mean N Ln Ricovero gg

R O P R O P R O P R O P

Feuer 2009 122.1 67.5 .0001 99.2 275.0 .0001 11.5 9.2 NS 1.6 5.1 .0001

Ko 2008 287 213 .0002 81.9 665.6 .0001 17.1 15.6 NS 1.7 4.9 .0001

Maggioni 2009

272.7 199.6 .0001 78 221.8 .0001 20.4 26.2 .05 3.7 5.0 .01

Boggess 2009

210 247 .0002 95.6 416.8 .0001 33.8 23.3 .0003 1 3.2 .0001

Lowe 2009 260 264 NS 75 700 .002 19 14 NS 1 5 .0007

Halliday 2010

351 283 .001 106 546 .0001 15 13 NS 1.9 7.2 .0001

Scheuder 2010

434 225 .001 300 2000 .001 29 26 .064 4 9 .001

Geisler 2010 154 166 NS 165 323 .001 25 26 NS 1.4 2.8 .001

Estape 2009 144 114 .05 130 621.4 .0001 32.4 25.7 .05 2.6 4.0 .03

Magrina 2008

189.6 166.8 NS 133 443 .005 25.9 27.7 NS 1.7 3.6 .001

Stessa radicalità che in openIsterectomia radicale+ PLND Robotica vs Open



Tempi operatori EBL Ln Degenza

LPT R P LPT R P LPT R P LPT R P

Bell 2008 108.6 184 .001 316.8 166 <.01 14.9 17 NS 4 2.3 <.001

Hokestra 2009

202 195 .023 500 50 .0001 17 17 NS 3 1 .0001

Boggess 2008

191.2 146.5 <.001 266 75.5 <.001 14.9 32.9 <.001 3.6 1.7 <.001

De Nardis 2008

79 177 .001 241 105 <.0001 18.6 18 NS 3.2 1 <.0001

Veljovich 2008

139 283 .0001 197.6 66.6 .0001 13.1 17.5 NS 127 h 40.3 h .0001

Stessa radicalità che in openStaging cr endometrio Robotica vs Open

Tempi operatori

Stessaradicalità chirurgica

Degenza

Perdita ematica

Infezioni/deiscenze delle ferite: complicanze postoperatorie più

frequenti nelle LPT



MIS: valido approccio alla linfadenectomia in ginecologia oncologica

FOLLOW-UP?

Selezione pazienti Selezione pazienti per tecnica (OPEN/LPS/ROBOTICA) ed approccio (trans/extraperitoneale)

Chirurgo competente in MIS Competenza in ginecologia oncologica

Team operatorioProtocolli intraoperatori

Volume di paz/Centro

MIS: valido approccio alla linfadenectomia in ginecologia oncologica

FOLLOW-UP?

Selezione pazienti Selezione pazienti per tecnica (OPEN/LPS/ROBOTICA) ed approccio (trans/extraperitoneale)

Chirurgo competente in MIS Competenza in ginecologia oncologica

Team operatorioProtocolli intraoperatori

Volume di paz/Centro


Linfadenectomia intraperitoneale Linfadenectomia intraperitoneale CONCLUSIONICONCLUSIONI

Grazie per l’attenzione

chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica: linfadenectomia intraperitoneale

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