alberto del genio i divisione di chirurgia generale e gastroenterologica seconda università di...

Alberto del GenioI Divisione di Chirurgia

Generale e Gastroenterologica

Seconda Università di Napoli

Terapia Chirurgica mininvasiva del cancro

dell’esofago

TAPPE STORICHE18751875

18711871

18771877

19131913

Mackenzie e Symonds “Protesizzazione” dell’esofagoMackenzie e Symonds “Protesizzazione” dell’esofago

Billroth Resezione cervicale con anastomosi nel caneBillroth Resezione cervicale con anastomosi nel cane

Czerny Resezione cervicale con anastomosi nell’uomoCzerny Resezione cervicale con anastomosi nell’uomo

Torek Esofagectomia per via Torek Esofagectomia per via toracicatoracica

Carcinoma esofageo

TAPPE STORICHE

19621962

19781978

19841984

Lewis Esofagectomia per via Lewis Esofagectomia per via toracica + ricostruzione con lo toracica + ricostruzione con lo stomacostomaco

Orringer “Blunt dissection” transiataleOrringer “Blunt dissection” transiatale

Leichman Chemio-radioterapia preoperatoriaLeichman Chemio-radioterapia preoperatoria

Carcinoma esofageo

Modalità terapeutiche

• Chirurgia

• Chemioterapia

• Radioterapia

• Radiochemioterapia

Sopravvivenza 5aa 10-20%

Millikan KW, Arch Surg 1999 Boyle MJ, Am Surg 1999 Hulscher JB, N Engl J Med 2002Pierre AF, Surg Oncol Clin N Am 2002Mariette C, Gastroenterol Clin Biol 2002Nakamura T, Am J Surg 2004Stephens MR,Dis Esophagus 2006Sasaki T, Am J Clin Oncol 2007Van Westreenen Hl, Br J Surg 2007Langer R, Am J Clin Pathol 2007

Carcinoma esofageo

OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA

• EXERESI COMPLETA (R0)EXERESI COMPLETA (R0)

• RISOLUZIONE DELLA DISFAGIARISOLUZIONE DELLA DISFAGIA

• MIGLIORAMENTO QUALITA’ DI VITAMIGLIORAMENTO QUALITA’ DI VITA

• OSPEDALIZZAZIONE RIDOTTAOSPEDALIZZAZIONE RIDOTTA

Carcinoma esofageo

OPZIONI TERAPEUTICHE

ESOFAGECTOMIA TRANSIATALE

LAPAROTOMICALAPAROSCOPICA

ESOFAGECTOMIA TRANSTORACICA

TORACOTOMICATORACOTOMICA-LAPAROSCOPICATORACOSCOPICA-LAPAROSCOPICA

Carcinoma esofageo

Suntharalingham M Cancer J 2001

•N- 35 mesi

•N+ 15 mesi

N- 100(1) 80.2(2) 88(3) 91.6(4) 46(5) 68.2(6)

N+ 41(1) 24.5(2) 33(3) 35.5(4) 21(5) 24.8(6)

Waterman TA, Ann Thorac Surg 2004 (1)Lerut T, Ann Surg 2004 (2)Altorki N, Ann Surg 2002 (3)Hagen JA, Ann Surg 2001 (4)Hsu CP, Eur J Cardiothorac Surg 2001 (5)Ando N, Ann Surg 2000 (6)

Sopravvivenza a 5 anni (%) in funzione dello stadio N

Sopravvivenza media in funzione dello stadio N

Carcinoma esofageo

Sopravvivenza N0 vs N+

Lerut T. J Surg Oncol 2005

Carcinoma esofageo

EN BLOC RESECTION (n=324)

0 12 24 36 48 600

20

40

60

80

100 R0; T is,1,2 N0 : 72%

R0;T3,4N0 : 52%

R1,R2 : 0%

R0;N1 < 5 : 43%

R0;N1 = > 5 : 11%

months

surv

ival

(%)


Carcinoma esofageo

… MA QUANTI SONO I PZ N+ CON

MENO DI 5 LINFONODI POSITIVI?

Alberto del GenioAlberto del Genio

10%

http://www.excite.it/spettacolo/foto/allegrochirurgo/5

Sopravvivenza in pz N+ sottoposti ad esofagectomia three-fields


Carcinoma esofageo

Fujita H, World J Surg 2003

3 Fields 49% 35%

Totale 48% 44%

Estesa 38% 19%

Standard 45% 28%

Estensione della linfadenectomiaSopravvivenza a lungo termine

5 anni 10 anni

p: NS

Carcinoma esofageo

• Tassi di sopravvivenza a 5 anni sovrapponibili tra i due approcci (20%)• Maggiori morbilità e mortalità per l’approccio transtoracico

Carcinoma esofageoEsofagectomia transiatale vs transtoracica

Trials randomizzatiMillikan KW, Arch Surg 1999 Boyle MJ, Am Surg 1999 Hulscher JB, N Engl J Med 2002Pierre AF, Surg Oncol Clin N Am 2002Avital S, Am J Surg 2005Collins G, Surg Endosc 2006 Bresadola V, Surg Lapar Endosc 2006Godiris PG, World J Surg 2006Tinoco R, Surg Endosc 2007

Trial non randomizzatoOrringer M, J Thorac Cardiovasc Surg 1993

3 h 6.5 h

Esofagectomia transiatale vs transtoracicaCarcinoma esofageo

Hulscher JB, N Engl J Med 2002

RECIDIVA AL F.U. 4.7 ANNI58% TRANSIATALE57% TRANSTORACICA

SOPRAVVIVENZA MEDIA GLOBALE:1.8 anni TRANSIATALE 2.0 anni TRANSTORACICA

P= N.S.

Esofagectomia transiatale vs transtoracicaCarcinoma esofageo


>56%

Carcinoma esofageoValutazione dei costi


• Minore tempo operatorio• Minori perdite ematiche• Minore degenza postoperatoria• Morbilità sovrapponibile

Esofagectomia miniinvasiva vs open

Nguyen NT, Arch Surg 2000Bernabe KQ, Surg Endosc 2005Godris PG, Ann Chir 2006Smithers BM, Ann Surg 2007

Carcinoma esofageo

Capacità vitale (30%)

Volume ventilatorio massimo (27.5%)

Esofagectomia toracotomica

Chen HY, Chin J Thorac Cardiovasc Surg 1993Jiuan H, Eur J Cardiothorac Surg 2005

Carcinoma esofageo

Carcinoma esofageoEsofagectomia miniinvasiva vs open

Braghetto I, Surg Endosc 2006

Intervento N pz Morbilità Mortalità Sopravvivenza

(F.U. 3 anni)

Esofagectomia toracotomica 60 61.6% 11% 30%

Esofagectomia toracolaparoscopica

47 38.2% 6.4% 45.4%

Autore N pz Durata intervento

Complicanze respiratorie

Linfonodi

asportati

Degenza media

Conversione Mortalitá Perdite

ematiche

Cuschieri ’94 34 ? 8.8% ? 12 (9-30) 2.9% - ?

Gossot ’95 24 135 min 20.8% ? 13 (7-45) 20.8% 4.2% 200

Collard ’95 11 270 min 18.2% 21-51 ? 27.3% 9.1% 200

Peracchia ’96 18 114 min 11.1% 12 9 (6-18) - 5.5% 210

Law ’97 22 240 min 18.1% 7 (2-13) 10 (7-22) 18.2% 4.5% 450

Smithers ’01 160 299 27% 11 (0-24) 12 (7-26) 6.9% 8.1% 165

Osugi ’03 90 227 min 13.3% 33.9 ? 10.0% - 284

Yamamoto ’05 112 ? 6.3% 28 (5-79) 28 0.9% 0.8% 112

Esofagectomia toracoscopica-Risultati

Autore N pz

Durata

intervento

Complicanze

respiratorie

Linfonodi

asportati

Degenza

media

Conversione Mortalitá Perdite

ematiche

De Paula ’95 12 ? - ? ? 8.3% - ?

Swanstrom ’97 6 390 min 50.0% 6 (3-12) 6.4 - - 290

Luketich ’00* 71 450 min ? 16 (10-51) 7 5.6% - ?

Bonavina ’02 6 240 min - 13 (8-17) 9.5 33.3% - ?

Luketich ’03* 222 ? 10.8% ? 7 7.2% 1.4% ?

Van den Broeck ’04**

25 300±52 min 8.0% 7±4.9 16 25% - 600±216

Lin ’04*** 10 330 min - ? 11.2 - - ?

Del Genio ’04 22 160 min 9.1% 8 (2-11) 12.1 - 13.6% 400

Avital ’05 22 380 min 9.1% 14.3 (10-19) 8 4.5 % 4.5% 220

Palanivelu ’06* 130 220 2.3% 18 8 - 1.5% 180

*Laparoscopia+toracoscopia**Laparoscopia hand-assisted*** Laparoscopia hand-assisted + toracoscopia (T1)

Esofagectomia laparoscopica-Risultati

Cancro esofageo

Pazienti (Nov 1998-Sett 2007)

Numero 34*

Maschi 21

Femmine 13

M/F 1.6

Età media 62.6

Range 35-72

31 pz T3-T4 RCT neoadiuvante

2 pz T1N0

1 pz localizzazione all’esofago cervicale

Esofagectomia Laparoscopica

Monitor Endoscopio

Esofagectomia LaparoscopicaEsofagectomia Laparoscopica

Preparazione dell’esofago fino alla biforcazione tracheale


Preparazione dello stomaco



Trasposizione dello stomaco e anastomosi esofagogastrica

Cancro esofageo

Mortalità operatoria 0 %

Durata media intervento 180 min (120-260)

Perdite ematiche 400 mL (250-750)

Lesioni pleuriche 5 (14.7%)

Conversioni 2 (5.9%)*

Degenza media 11.9 (9-23)

Esofagectomia laparoscopica Risultati perioperatori

*1 pz per lesione splenica (splenectomia) (incisione sottocostale sinistra) 1 pz per completamento della preparazione dell’esofago (incisione sottocostale destra)

Resezione R0 100%

pCR 7 pz 20.6%

Esofagectomia LaparoscopicaRisultati

Cancro esofageo


Morbilità e mortalità

In tre pazienti (8.8%) una fistola anastomotica cervicale è stata trattata in maniera conservativa.

Un paziente (2.9%) è deceduto a 15 giorni dall’intervento per improvviso infarto del miocardioDue pazienti (5.9%) sono deceduti a 12 e 14 giorni dall’intervento per severe complicanze respiratorie (1 embolia polmonare, 1 polmonite)

Mortalità totale 8.8%

Cancro esofageo


Risultati a lungo termine

SopravvivenzaFollow-up medio 50.3 mesi

41.9% (13/31 pz)

Tecnica personale Vantaggi

Trasposizione dello stomaco intero

Solo una piccola incisione al collo e cinque minime all’addome.

Anastomosi meccanica cervicale latero-laterale


Del Genio A, Surg Endosc 2004

Whole stomach transposition without gastric drainage procedure: a good surgical option to restore digestive continuity after esophagectomy

Maffettone V, Del Genio A. Int Surg 2006

Tempo di svuotamento gastrico del bolo solido e liquido nel range di normalitá ad eccezione di un solo paziente

35 pts controllati 12 mesi dopo esofagectomia totale e ricostruzione con stomaco intero

Carcinoma esofageo

L’invasione linfonodale è un fattore prognostico

determinante

La linfadenectomia standard o estesa non sembrano

migliorare i tassi di sopravvivenza a lungo termine

CONCLUSIONI

L’approccio transiatale ha una più bassa morbilità e

mortalità e i risultati a lungo termine sono

paragonabili all’approccio transtoracico

CONCLUSIONI

L’approccio laparoscopico potrebbe essere considerato il

gold standard nel trattamento della malattia allo stadio

iniziale e per la palliazione delle neoplasie localmente

avanzate

CONCLUSIONI

alberto del genio i divisione di chirurgia generale e gastroenterologica seconda università di...

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