chirurgia generale gastroenterologica e laparoscopica ospedale maggiore – bologna direttore: prof....
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Chirurgia Generale Chirurgia Generale Gastroenterologica e Gastroenterologica e
LaparoscopicaLaparoscopica
OSPEDALE MAGGIORE – BOLOGNAOSPEDALE MAGGIORE – BOLOGNA
Direttore: Prof. FD CapizziDirettore: Prof. FD Capizzi
Ospedale Maggiore – BolognaOspedale Maggiore – BolognaCHIRURGIA GENERALECHIRURGIA GENERALE
GASTROENTEROLOGICA E GASTROENTEROLOGICA E LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA
Direttore: Prof. F.D. CapizziDirettore: Prof. F.D. Capizzi
TAPP TAPP Trans Abdbominal PrePeritoneal RepairTrans Abdbominal PrePeritoneal Repair
FISSAGGIO PROTESICOFISSAGGIO PROTESICO L.Fogli, R. Berta, S. Boschi, M. Di Domenico, P. Patrizi, L.Fogli, R. Berta, S. Boschi, M. Di Domenico, P. Patrizi,
F Vetere ,FD CapizziF Vetere ,FD Capizzi
TAPP: Recidive• 0 – 2%• Importanza della learning curve• Dissezione inadeguata e insufficiente
parietalizzazione del funicolo • Dislocazione della protesi da inadeguato
fissaggio• Restringimento della protesi (shrinkage)• Allargamento dell’orifizio erniario
• Lowham AS: Ann Surg 1997
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TAPP: cause di recidiva N. 1: Dissezione inadeguata e
insufficiente parietalizzazione del funicolo
• Mancata evidenziazione di orifizi erniari aggiuntivi
• Insufficiente visualizzazione delle strutture fasciali
• Protesi di dimensioni insufficienti • Insufficiente sovrapposizione• Arrotolamento della protesi
• Lowham AS: Ann Surg 1997
TAPP: utilità del fissaggio protesico
PREVIENE
• Spostamento
• Arrotolamento
• Invaginazione nell’orifizio erniario (grosse ernie dirette)
• Sollevamento della protesi da parte di ematoma postoperatorio
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TAPP: Mezzi di fissazione della protesi
Clip metalliche
EndoHernia
Endo Anchor
ProTack
Pariefix
Salute Fixation System
Colle
Colla di fibrina
Colla sintetica
Punti di sutura
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TAPP: Mezzi di fissazione della protesi Clip Metalliche
VANTAGGI• Facili da applicare• Strumenti da 5 mm• Rimuovibili• Forza tensile
notevolmente superiore a quella prodotta dalla tosse o dal Valsalva
SVANTAGGI• Possibili complicanze:
1. Nevralgie da nerve entrapment
2. Pubalgie da fissazione al Cooper
3. Ematomi nel Retzius
4. Costo
Poobalan AS, Clin J Pain, 2003
TAPP: Mezzi di fissazione della protesi
Colla di fibrina e Colla sinteticaVANTAGGI
• Assenza delle complicanze attribuibili alle clip, in particolare nevralgie ed ematomi
• Attività emostatica (colla di fibrina)
SVANTAGGI• Forza tensile inferiore
rispetto alle clip• Maggior difficoltà di
applicazione• Tossicità
(cianoacrilato)• Possibile trasmissione
virale
Katkhouda N, Ann Surg, 2001Katkhouda N, Ann Surg, 2001
TAPP: regole per la fissazione della protesi• Ancoraggio mediale
al Cooper (non direttamente sul periostio)
• Ancoraggio alla fascia del trasverso in alto e
• Lateralmente, al di sopra della benderella ileo-pubica
TAPP: CARATTERISTICHE DELLA PROTESI
BARD 3D MAX MESH•Polipropilene•Margini rinforzati e sagomati•Curvatura tridimensionale•Dimensioni: 8,5 X 13,7 cm (large)
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TAPP: il fissaggio é necessario?• Diversi trials randomizzati non hanno
dimostrato differenze significative fra TAPP o TEP CON o SENZA fissazione della protesi,
TUTTAVIA• Il Numero di casi non appare sufficiente• Il Follow up è breve e incompleto• Studi sperimentali hanno dimostrato utilità
del fissaggio nei primi 15 giorni
• Smith AI, Surg Endosc, 1999• Jago R, Surg Endosc, 2001
TAPP: Questionario sui mezzi di fissazione della protesi
Casi complessivi 1850
• Protack 74%• Endohernia 20%• Colla di fibrina 5%• Ancorette 1%• Nulla /
Peritoneo• Sutura 40%• Endohernia 25%• Protack 35%
99%TAPP
• Recidive: 1-2%
Ragioni uso colla: • Minor dolore immediato
e a distanza• Tempo operatorio e
recidive uguali
FISSAGGIO PROTESICOFISSAGGIO PROTESICO
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CHIUSURA DEL PERITONEOCHIUSURA DEL PERITONEO
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TAPP: RISULTATI 1996-2004 • 897 CASI: 856 maschi, 41 femmine
• Bilaterale: 92%
• Monolaterale: 8%
• Clinicamente monolaterale ma bilaterale alla laparoscopia: 70%
• Tempo operatorio: mediana 40’ (25’ – 75’)
• Conversioni: 2 (obesità, aderenze)Ospedale Maggiore – BolognaOspedale Maggiore – Bologna
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TAPP: RISULTATI 1996-2004COMPLICANZE PRECOCI
• 2 emorragie da lesioni vasi epigastrici
• 3 sanguinamenti postoperatori (1 trocar ombelicale, 1 spazio prevescicale, 1 scrotale)
• 1 occlusione intestinale da incarceramento nell’accesso del trocar dx
• 37 ecchimosi ed ematomi di parete
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TAPP: RISULTATI 1996-2004
• Degenza: 24 – 48 h (6 h – 7 giorni)
• Ritorno alle normali attività: < 7 giorni
• Recidive: 6 casi (0.7%)
• Dolore persistente a 6 mesi (1 caso)
• Laparoceli in sede di trocar (10)
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Mezzi di fissazione della protesiCONCLUSIONI
• La maggioranza degli autori concorda sulla necessità del fissaggio protesico
• Le complicanze attribuibili alle clip sono rare, se usate correttamente
• La colla (di fibrina o sintetica) sembra una valida alternativa
• La sicurezza della mancata fissazione deve essere ancora dimostrata da studi clinici adeguati
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