ADRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

DR. FERNANDEZ A. JULIO C.Medico Residente de Urología

• Debido a la posición de la glándula suprarrenal situada en el espacio retroperitoneal, en íntima relación con el riñón y debajo del diafragma, su exéresis por vía abierta, ya sea por una vía anterior o por lumbotomía, requiere incisiones que a menudo se asocian con un período largo de convalecencia y a una morbilidad significativa.

• Desde que Gagner describiera la adrenalectomía laparoscópica en 1992, muchos han sido los autores que han reflejado sus experiencias en este tipo de técnica para la exéresis de masas adrenales .

• Tras estudios retrospectivos que han comparado la adrenalectomía laparoscópica con las técnicas clásicas de cirugía abierta, no cabe duda que actualmente el abordaje laparoscópico constituye la "técnica de elección“ debido a su rapidez, baja morbilidad y rápida recuperación de los pacientes .

INTRODUCCIÓN:

ANTONIO ROSALES BORDES, JOSÉ SALVADOR BAYARRI, HUMBERTO VILLAVICENCIO MAVRICHY JOSÉ VICENTE RODRÍGUEZ.

Servicio de Urología. Fundación Puigvert. Barcelona. España 2012

• Bilaterales• Cada una esta formada por dos partes.

corteza suprarrenal Medula suprarrenal

Derecha Triangular Aplanada de adelante hacia atrás

Izquierda

Forma de casquete semilunar

Cada glándula tiene una superficie cóncava en la base que se aplica sobre la extremidad superior del riñón

Alto-30mm, ancho-25mm, espesor- 7ª 8mm, peso-12grm en estado normal

Glándulas suprarrenales (adrenales):

Vascularización

Irrigación :Procede de 3 fuentes

Arteria suprarrenal superior: son ramas de la A. frénica inferior

Arteria suprarrenal media: se origina de la aorta abdominal- entre el tronco celiaco y la A. mesentérica superior

Arteria suprarrenal inferiores: se origina de la arteria suprarrenal

Vena suprarrenal derecha• Corta y drena a la VC inf

Vena suprarrenal izquierda• Larga, se une a la frénica

izquierda antes de unirse a la VC inf

Vascularización

Irrigación :venas

Venas periféricas

Venas centrales

Frénica inferior Renales o perirrenales

Drena por la vena central de la suprarrenal y termina en la vena cava inferior

Relaciones

Corteza SuprarrenalAmarilla, 80-90% de la glándula

ZONA GLOMERULOSA

Pequeñas célulasMineralocorticoides

Aldosterona

ZONA FASCICULADACélulas + grandes

espumosasGlucocorticoides

ZONA RETICULAR

Células pequeñasAndrógenos

MédulaCafé rojizo, 10-20% de la glándula

Células: En cordones, de forma poliédrica,

cromafines

Catecolaminas: Adrenalina

Noradrenalina

Adrenalectomía es la extirpación quirúrgica completa o parcial de las

glándulas suprarrenales

ADRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Es el procedimiento de elección para los tumores suprarrenales

Hospitalización corta Rápida recuperaciónMenor dolor postoperatorio

INDICACIONES

Tumor adrenal benigno

Enfermedad de Cushing

Feocromocitoma

Masas suprarrenales sospechosas

Tumores pituitaria que estimulan ACTH

Aldosteronomas (Enfermedad de Conn)

Metástasis adrenales

Contraindicación:

CARCINOMAS

• TRATAMIENTO QX Y RESULTADOS• SUPRARRENALECTOMIA

LAPAROSCÓPICA• Tx DE ELECCIÓN PARA ADENOMAS

• MEJORÍA CLÍNICA A LAS 24HRS DE POSTQX

• TASA GLOBAL DE CURACIÓN: • 75-95%

• CONTROL DE P/A• REDUCCIÓN PAULATINA DE B-

BLOQUEADORES

• SINDROME DE CUSHING:• CONJUNTO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

DERIVADOS DE LA HIPERSECRECIÓN DE CORTISOL SIN IMPORTAR LA CAUSA

• ENFERMEDAD DE CUSHING:• TUMOR HIPOFISIARIO, > ADENOMA, QUE

PROVOCA HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL E HIPERCORTISOLISMO

CL

ASI

FIC

AC

IÓN

Dependiente de ACTH 70%

Adenoma hipofisario 70%

Producción ectópica de ACTH 10%

Producción ectópica de CRH <1%

Independiente de ACTH 30%

Adenoma suprarrenal 10-15%

Carcinoma Suprarrenal 5-10%Hiperplasia suprarrenal cortical micronodular pigmentada o macronodular sensible a péptido inhibidor gástrico 5%

Otros Seudosindrome de Cushing

Yatrógeno: administración exógena de esteroides

SIGN

OS Y

SÍNTO

MA

S• >peso, obesidad central, giba de búfalo,

cojinetes adiposos supraclavicularesGeneral

• Hirsutismo, plétora, estrías púrpura, acné, equimosisTegumentario

• HipertensiónCardiovascular

• Debilidad generalizada, osteopeniaMusculoesqueletico

• Labilidad emocional, psicosis, depresiónNeuropsiquiátrico

• DM o intolerancia a la glucosa, hiperlipidemiaMetabólico

• Poliuria.Renal

• Impotencia, <líbido, irregularidades menstrualesGonadal

• TRATAMIENTO• CIRUGIA RADICAL ABIERTA• EXTIRPACION COMPLETA EN 70%

• A menudo con resección en bloque y/o linfadenectomia

• ESPECIAL ATENCION EN TUMORACION DERECHA >9CM • Diseminación a vena cava inf y hasta corazón

derecho.• RESECCIÓN INCOMPLETA

• Supervivencia <1 año

TRASTORNOS DE LA MÉDULA

SUPRARRENAL

FEOCROMOCITOMA

• ORIGEN => CÉLULAS CROMAFINAS • >SECRECIÓN, NO REGULADA DE

CATECOLAMINAS. • TUMOR ÚNICO O MÚLTIPLES• LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS SON

PRODUCTO DE LA SECRECIÓN EXCESIVA DE CATECOLAMINAS, + HAS

• 0.2% DE LOS HIPERTENSOS• IGUAL RELACION HOMBRE:MUJER• HAS EN 90%

• Episódica o continua• TRIADA:

• Palpitaciones, cefalea y diaforesis

TUM

OR

DE

LOS

10: 10% MALIGNOS

10% BILATERALES (PREDOMINAN DERECHO)

10% FUERA DE LAS SUPRARRENALES

10% EXTRAADRENALES> INTRAABDOMINALES

10% FAMILIAR

10% EN SUJETOS NORMOTENSOS

10% EN NIÑOS

• CUIDADOS PERIOPERATORIOS:• HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA

• Manipulación y liberación de catecolaminas x los anestésicos

• HIPOTENSION POSTOPERATORIA• Retirada súbita del estimulo de las catecolaminas

• PRINCIPIOS ACTUALES:• B-bloqueadores desde el dx • Iniciar con 10mg de fenoxibenzamina c/12hrs

ajustando cada 2-3 dias hasta llegar a 40mg c/8hrs• Vigilancia estrecha de la TA y la diuresis en el

postopertorio

• TRATAMIENTO QUIRURGICO:• CURATIVA EN >90%• ÉXITO X BUENA COMUNICACIÓN

ANESTESIOLOGO CIRUJANO• RESECCIÓN CONTRAINDICADA

CUANDO SE MANIFIESTA INVASIÓN LOCAL

INCIDENTALOMA• MASAS SUPRARRENALES

ASINTOMÁTICAS ENCONTRADAS COMO HALLAZGOS

• 2.1% DE LAS AUTOPSIAS• 1-4% DE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN

ABDOMINALES• >4% EN >60 AÑOS

• 80% BENIGNOS NO QUIRURGICOS

TÉCNICAS DE LAPAROSCÓPICA

Abordaje :

Transperitoneal Retroperitoneal

TransperitonealRetroperitoneal

• Decúbito lateral• Apoyo bajo el flanco• Flexión ligera de las piernas• Cabeza inclinado hacia abajo • Brazo superior hacia la cabeza (90º)

Posición del paciente

Adrenalectomía DerechaMovilización del lóbulo hepático derechoSeccionando el ligamento triangular

Identificar un triángulo:

base por la vena cava inferior región lateral-craneal el hígado cara lateral-inferior el riñón. En el centro de este triángulo tenemos la glándula suprarrenal. Para identificarla seccionaremos el peritoneo, perfilando este triángulo

Identificación de la vena cava inferior

Disección vascular y de la glándula

Identificación de la vena suprarrenal movilización de la zona inferior de la glándula (zona renal) en sentido craneal.

La vía lateral es la más cómoda para identificar la vena suprarrenal.

La vena suprarrenal se diseca y se colocan clips para seccionarla

La glándula se extirpa con la grasa que la rodea y una vez extirpada se introduce en una bolsa de plástico para extraerla por uno de los orificios, siendo necesario generalmente ampliar la incisión

Adrenalectomía Izquierda

Identificando la glándulase moviliza el ángulo esplénico del colon

Complicaciones Conversión a cirugía abierta: 0 a 5%.

Crisis de Addison: primeros 10 días del postoperatorioLesiones Vascularlesión visceral Infecciones neumotórax Trombosis venosa profunda

Tasa de 8-29%

Gracias….