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I Tumori Maligni dell’Esofago
Università degli Studi di SassariFacoltà di Medicina e Chirurgia
Istituto di Patologia Chirurgica (Direttore Prof. Mario Trignano)
Insegnamento di Chirurgia ToracicaC.I. Patologia Sistematica I
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Epidemiologia
• Costituiscono la 15° causa di morte nei paesi occidentali e la 5° causa di morte nei paesi in via di sviluppo
• Colpiscono i soggetti in un’età compresa tra i 50 e gli 80 anni con un picco massimo nella 6° decade
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Epidemiologia
• L’incidenza nella razza bianca è:
5,5/100.000 abitanti nei soggetti di sesso maschile
1,7/100.000 abitanti nei soggetti di sesso femminile
• Nella razza nera è :
17,1/100.000 abitanti nei soggetti di sesso maschile
1,7/100.000 abitanti nei soggetti di sesso femminile
Negli U.S.A.
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Epidemiologia
• Costituisce il 3% di tutte le neoplasie nei maschi
• l’1% di tutte le neoplasie nelle femmine
• L’incidenza annua è compresa tra il 3-5/100000 con un rapporto M:F pari a 6:1
• Nel Friuli-Venezia-Giulia l’incidenza è elevata (5/100.000 abitanti).
• In Sardegna (provincia di Sassari):
4,7/100.000 abitanti per il sesso maschile
0,7/100.000 abitanti per il sesso femminile
In Italia
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Condizioni Predisponenti e Fattori di Rischio
• Tabagismo ed assunzione di superalcolici• Assunzione accidentale e volontaria di caustici• Acalasia• Acantosi Nigricans• HPV• Sindrome di Plummer-Winson (disfagia, anemia ipocromica microcitica, e
cheilite angolare. La disfagia è dovuta a membrana sul pilastro esofageo anteriore, che è premaligna)
• Fattori dietetici• Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD)• Esofago di Barrett ( E.B.)• Ernia Jatale
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Associazione tra fumo di tabacco e assunzione di superalcolici
Il fumo di tabacco contiene:• Sostanze ad azione promovente e cancerogena.• Idrocarburi aromatici (3,4 benzopirene).
Esercita azione irritativa sulle mucose, per le elevate temperature sviluppate durante la combustione.
A livello esofageo determina: • del tono del LES.• della clearance esofagea.• esofagite cronica.
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I superalcolici contengono:
• Nitrosamine e composti N-nitroso-derivati, ad elevata azione
cancerogena.
• Conservanti ad azione promovente.
Possono inoltre determinare l’insorgenza di esofagite cronica.
Associazione tra fumo di tabacco e
assunzione di superalcolici
Il rischio nei forti fumatori ed alcolisti cronici di insorgenza di carcinoma esofageo è
aumentato del 54,2% rispetto ai soggetti non esposti.
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Lesioni da caustici
•Aumentano il rischio di sviluppo di carcinomi dell’esofago 1000 volte rispetto alla popolazione generale.
•Latenza : 5-20 anni.
•Insorgenza sulle stenosi cicatriziali.
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Human Papilloma Virus
•Endemico in Sud-Africa ed in Cina.
•Ibridizzazione di 1485 campioni citologici di carcinoma esofageo: 29,9% di positività per il DNA virale.
•P.C.R. su 2020 campioni citologici di carcinoma esofageo: 15,2% di positività per il DNA virale.
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GERD
La malattia da reflusso gastro-esofageo aumenta il rischio di sviluppo dell’esofago di
Barrett.
L’incidenza di Esofago di Barrett in pazienti con GERD è del 2-24%
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Epitelio di tipo cardiale o giunzionale
Epitelio di tipo gastrico-fundico
Epitelio intestinale o specializzato
Tipo misto
Basso rischio Alto rischio
Epitelio gastrico cardiale
Epitelio intestinale specializzato
Epitelio gastrico fundico
Epitelio metaplasico
Estensione > 5 cm.
Esofago di Barrett
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Esofago di Barrett
• Incidenza nella popolazione generale: 0,02-0,22%.
• Incidenza annuale di sviluppo di adenocarcinoma su E.B. è pari all’ 1-1,8% .
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Anatomia patologica
Localizzazione
• Esofago cervicale 8%• Esofago medio toracico 55%• Esofago inferiore 37%
K Spinocellulare
Adenocarcinoma
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Carcinoma Spinocellulare
Sede: 1/3 Esofago toracico superiore
2/3 Esofago medio-toracico
Tipi istologici:
Aspetto macroscopico:
Carcinoma a cellule squamose 70 %Carcinoma a cellule fusatePseudosarcomaCarcinosarcomaCarcinoma verrucoso
1) Polipoide (sessile o peduncolata)
2) Necrotico –ulcerato
3) Diffuso infiltrante la parete
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Diffusione per contiguità: trachea, bronchi, polmone,aorta.
Diffusione linfatica: III superiore:
stazioni paraesofagee, retrofaringee
cervicali superficiali e profonde,
sovraclaveari.
III medio:
stazioni paratracheali,
dell’ilo polmonare, bronchiali.
Metastasi a distanza: organi mediastinici.
Carcinoma spinocellulare
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Adenocarcinoma
Adenoidocistico
Mucoepidermoide
Adenosquamoso
Sede: III inferiore
Origine: Esofago di Barrett
Isole ectopiche di mucosa gastrica
Epitelio ghiandolare.
Adenocarcinoma
Aspetto Microscopico:
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•Diffusione per contiguità.
•Diffusione linfatica:
(III inferiore)
Linfonodi del meso-esofago
Stazioni linfonodali diaframmatiche
Ln pericardiali, celiaci, splenici.
•Metastasi a distanza : Fegato e milza.
Adenocarcinoma
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89
56
34
19
7 5 4 4 1,55,55,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sintomi
% Casi
disfagia 89%
calo ponderale 56%
dolori retrosternali 34%
rigurgiti 19%
pirosi 7%
singhiozzo 5.5%
raucedine 5.5%
astenia 5%
tosse irritat. 4%
ematemesi 4%
melena 1.5 %
Clinica
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• Accurata raccolta dei dati anamnestici.
• Esami ematochimici.
• Markers neoplastici ( CEA, GICA, TPA).
• Indagini strumentali:
radiologici
endoscopici
Diagnosi
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Esami Radiologici
• Rx torace
• Rx con pasto opaco
• Ecotomografia addome
• T.A.C.
• R.M.N.
• P.E.T.
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Evidenzia la presenza di :
1. Eventuali metastasi
2. Polmoniti
3. Fistole esofagee
4. Dislocazioni della trachea
Rx Torace
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• Morfologia della parete.
• Presenza di stenosi, irregolarità del calibro.
• Fistole esofago-tracheo-bronchiali
Rx digerente con m.d.c.
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• Valuta la presenza di metastasi o epatiche o linfonodali.Accuratezza compresa tra l’85-95%.
Ecotomografia addome
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• Valuta la presenza di linfoadenopatie sovraclavari e laterocervicali profonde.
• Permette di eseguire biopsie mirate.
Ecotomografia del collo
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• Valuta la dimensione della massa neoplastica.
• Valuta la presenza di metastasi linfonodali.
• Valuta la presenza di metastasi a distanza.
T.C.
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Valuta il grado di invasione mediastinica con accuratezza sovrapponibile all’esame T.A.C.
R.M.N.
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1. Accuratezza elevata nell’individuare metastasi
2. E’una tecnica limitata ad un piccolo numero di centri.
P.E.T.
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E’un esame che viene eseguito solo in caso di fondato
sospetto di metastasi ossee.
Scintigrafia ossea
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Esami endoscopici
• E.G.D.S.
• Ultrasuonografia Endoscopica ( E.U.S.)
• E.U.S.-guided FNA
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• Permette l’esplorazione visiva dell’esofago.
• Consente biopsie mirate.
• Individua zone displasiche mediante l’impiego di coloranti (Lugol, blu di Toluidina, blu di Metilene).
EGDS
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1. Permette di valutare con accuratezza la parete dell’organo e delle strutture adiacenti.
2. Accuratezza diagnostica per il T= 80%
3. Accuratezza diagnostica per le metastasi linfonodali 50-90%
Ecoendoscopia
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Agobiopsia eco-guidata
(E.U.S.-guided FNA)
Permette di eseguire biopsie sia del tessuto intraluminale che extraluminale permettendo la valutazione
dei linfonodi sospetti.
Esami strumentali Sensibilità % Specificità % Accuratezza %
T.A.C 30 50 35
E.U.S. 100 50 90
E.U.S.-guided FNA 100 100 100
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Stadiazione TNM
T- Tumore primitivo• Tx: Tumore primitivo non definibile
• T0: Tumore primitivo non evidente
• Tis: Carcinoma in situ
• T1: Tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa
T1a: Tumore che invade la lamina propria
T1b: Tumore che invade la tonaca sottomucosa
• T2: Tumore che invade la tonaca muscolare
• T3: Tumore che invade la tonaca avventizia
• T4: Tumore che invade le strutture adiacenti
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Stadiazione TNM
N-Linfonodi Regionali
• Nx: Linfonodi regionali non valutabili
• No: Linfonodi regionali liberi da metastasi
• N1: Metastasi ai linfonodi regionali
N1a: Interessamento da 1 a 3 linfonodi
N1b: Interessamento da 4 a 7 linfonodi
N1c: Interessamento di linfonodi > 7
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Stadiazione TNM
M Metastasi a distanza• Mx: Metastasi a distanza non accertabili
• M0: Metastasi a distanza assenti
• M1: Metastasi a distanza presenti
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Grading
• Grado x: Non determinabile
• Grado 1: Ben differenziato
• Grado 2: Moderatamente differenziato
• Grado 3: Poco differenziato
• Grado 4: Indifferenziato
Carcinomi squamocellulari
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Grading
• Grado X: Non determinabile• Grado 1: Ben differenziato (il 95% del tumore è composto da tessuto normale)
• Grado 2: Moderatamente differenziato (il 50-95% del tumore è composto da tessuto normale)
• Grado 3: Poco differenziato (il 5- 49 % del tumore è composto da tessuto normale)
• Grado 4: Indifferenziato (< 5 % del tumore è composto da tessuto normale)
Adenocarcinomi
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Stadio• Stadio 0: (Tis N0 M0)• Stadio I: (T1 N0 M0)• Stadio IIA: (T2-3 N0 M0)• Stadio IIB: (T1-2 N1 M0)• Stadio IIIA: (T3 N1M0)• Stadio IIIB : (T4 N M0)• Stadio IV : (T N M1)• Stadio IVA: (T N M1a)• Stadio IVB: (T N M1b)
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Early Esophageal Cancer
• T1-m1: Tumore intraepiteliale o carcinoma in situ• T1-m2: Infiltrazione della lamina propria• T1-m3: Infiltrazione della muscolaris mucosae• T1-sm1: Infiltrazione superficiale della sottomucosa• T1-sm2: Infiltrazione profonda della sottomucosa
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Early Esophageal Cancere rischio di metastasi linfonodali
• Stadio T1-m1 : Nessuna invasione linfatici
• Stadio T1-m2 : Nessuna invasione linfatici
• Stadio T1-m3 : Invasione linfatici nel 10%
• Stadio T1-sm1: Invasione linfatici nel 20%
• Stadio T1-sm2: Invasione linfatici nel 40%
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Chirurgia con intento radicale
• Il trattamento chirurgico con intento radicale ha lo scopo di offrire al paziente un periodo “libero” dalla malattia il più lungo possibile.
• Le tecniche chirurgiche di esofagectomia totale si basano sull’asportazione dell’esofago con la ricostruzione della continuità del tratto alimentare con lo stomaco”tubulizzato.”
• In alternativa, la continuità può essere ricostruita con il colon oppure con il tenue.
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Esofagectomia totale con ricostruzione del tratto alimentare con lo stomaco tubulizzato:
Tecniche chirurgiche con intento radicale
Accessi chirurgici
• 2 accessi (addominale e cervicale).
• 3 accessi (addominale, cervicale e toracico)
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Tempo addominale:
1. Laparotomia longitudiale mediana xifo-ombelicale.
2. Tubulizzazione gastrica alla grande curvatura.
3. Mobilizzazione del duodeno Sec. Kocher,
4. Piloroplastica
5. Posizionamento di sondino enterale
Esofagectomia totale con 2 accessi (transjatale)
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Tempo cervicale
1. Cervicotomia sinistra
2. Esposizione dell’esofago cervicale
3. Asportazione dell’esofago con
tecnica bimanuale o con sonda stripper.
4. Emostasi compressiva con garze
5. Trasposizione del tubulo gastrico al collo,
6. Anastomosi T-T7. Posizionamento dei drenaggi.
Esofagectomia con 2 accessi (transjatale)
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Tempo toracico
1. Toracotomia al V° spazio intercostale destro.
2. Sezione della vena Azygos.
3. Mobilizzazione e sezione dell’esofago.
4. Linfoadenectomia.
Esofagectomia totale con 3 accessi (trans-toracica destra)
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Esofagectomia Totale con la ricostruzione della via alimentare con il Colon
La ricostruzione della via alimentare si può effettuare utilizzando il colon ascendente o discendente.
1. Esofagectomia totale con esofago-colon plastica sul peduncolo vascolare sinistro.
2. Esofagectomia totale con esofago-colon plastica sul peduncolo vascolare destro.
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Tempo toracico1. Toracotomia al V° spazio intercostale destro
2. Mobilizzazione dell’esofago.
Esofago-Colon plastica sinistra
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Tempo Addominale1. Laparotomia xifo-ombelico-pubica.
2. Ispezione e verifica della vascolarizzazione
mediante trans-illuminazione
3. Scelta e preparazione del segmento colico e sua sezione.
4. Anastomosi T-T tra il moncone colico ed il sigma.
Esofago colon plastica sinistra
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Tempo cervicale1. Cervicotomia sinistra.
2. Preparazione dell’esofago cervicale.
3. Trasposizione del colon al collo.
4. Anastomosi del colon interposto
ed il moncone esofageo.
5. Anastomosi T-L tra il segmento colico e
la parete gastrica.
Esofago colon plastica sinistra
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L’Esofagectomia con Colon-plastica destra
La preparazione ed i tempi operatori sono eguali a quella sinistra con le seguenti differenze:
• Vascolarizzazione
• Esecuzione di appendicectomia.
• Anastomosi ileo-colica T-L.
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Digiuno-plastica
La tecnica di trasposizione dell’anastomosi avviene con i tempi chirurgici della colon-plastica.
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Risultati della sola chirurgia
Stadio Sopravvivenza a 5 anni %
I 60,4
IIA 35
IIB 31
III <19
IV 4,1
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Tecniche di Chirurgia Videoassistita
• Esofagectomia trans-jatale
• Esofagectomia toracoscopica
• Esofagectomia mediastinoscopica
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Esofagectomia + Tubulizzazione laparoscopicaEsofagectomia + Tubulizzazione laparoscopica
EsofagogastroplasticaEsofagogastroplasticalaparoscopicalaparoscopica
Tecniche di Chirurgia Videoassistita
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Trattamento a scopo palliativoLo scopo della palliazione è:• Ridurre i sintomi• Trattare le complicanze• Migliorare la qualità di vita del paziente• Permettere un’alimentazione adeguata
Metodiche
• Chirurgiche
• Non chirurgiche
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La Palliazione Chirurgica
• Si basa su interventi di by-pass.• Gravata da complicanze elevate e mortalità
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La Palliazione Chirurgica
Trasposizione del tubulo gastrico per via :
• Mediastinica posteriore • Retrosternale• Presternale
L’esofago viene lasciato “in situ”
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La Palliazione Chirurgica
• Esofagogastroplastica
• Esofago-colon plastica.
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La Palliazione non Chirurgica
• Palliazione endoscopica e/o radiologica
• Radioterapia
• Chemioterapia
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Palliazione Endoscopica
Vantaggi:• Rapidità di esecuzione.• Immediata risoluzione della disfagia.• Esecuzione in regime ambulatoriale o in day –
hospital.• Scarse complicanze.• Bassi costi.• Ripetibilità.
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Palliazione Endoscopica
• Dilatazione.
• Posizionamento di tubi protesici.
• Asportazione e/o distruzione del tessuto.
• Uso di sonde per la nutrizione.
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Palliazione Endoscopica
Dilatazione• Con palloncino Pneumatica o idrostatica di Witzel
• Sonde olivari1. Eder-Puestow.
2. TRI-DIL.
• Sonde cilindro-coniche1. Savary.
2. Celestine.
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Palliazione Endoscopica
Tubi Protesici inseriti per pulsione1. Celestine.
2. Atkinson.
3. Wilson-Cook.
Stents Autoespansibili1. Gianturco.
2. Wallstent.
3. Ultraflex.
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EndoscopicaEndoscopicaLaserLaserProtesiProtesiDilatazione Dilatazione Iniezione CTIniezione CT
RTRTEsterna Esterna IntraluminaleIntraluminale
Palliazione Endoscopica
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Endoprotesi autoespansibileEndoprotesi autoespansibilerivestitarivestita
Endoprotesi elicoidaleEndoprotesi elicoidale
Palliazione Endoscopica
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Palliazione Endoscopica
Asportazione del tessuto1. Nd-Yag laser.
2. Bicap.
3. Elettroresezione.
4. Elettrocoagulazione.
5. Argon Plasma Coagulator ( A.P.C.).
6. Terapia fotodinamica.
7. Brachiterapia.
8. Iniezione di agenti chimici.
![Page 67: I Tumori Maligni dellEsofago Università degli Studi di Sassari Facoltà di Medicina e Chirurgia Istituto di Patologia Chirurgica (Direttore Prof. Mario](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062404/5542eb4a497959361e8b5b2d/html5/thumbnails/67.jpg)
Palliazione Endoscopica
Sonde per la nutrizione enterale• P.E.G.(Gastrostomia Endoscopica Percutanea)
• P.E.J. (Digiunostomia Endoscopica Percutanea)
• Sondino naso-gastrico.
![Page 68: I Tumori Maligni dellEsofago Università degli Studi di Sassari Facoltà di Medicina e Chirurgia Istituto di Patologia Chirurgica (Direttore Prof. Mario](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062404/5542eb4a497959361e8b5b2d/html5/thumbnails/68.jpg)
Radioterapia Palliativa
ScopoRallentare la crescita della massa neoplastica.
Ridurre la disfagia.
SomministrazioneDose 45-55Gy.
Irradiazione a 2 o più campi sovrapposti.
Ipofrazionamento.
Iperfrazionamento.
Controindicazione assolutaFistole esofago-aeree
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Radioterapia Palliativa
Determina Riduzione della disfagia nel 50-80% dei pazienti
Risposta Incompleta dopo 1-3 settimane di terapia
Ricomparsa della disfagia nel 70-80% dei casi (per edema tissutale)
Restenosi (per fibrosi post-attinica)nel 70-80% dei casi.
Sopravvivenza media dopo trattamento radiante 6-8 mesi.
![Page 70: I Tumori Maligni dellEsofago Università degli Studi di Sassari Facoltà di Medicina e Chirurgia Istituto di Patologia Chirurgica (Direttore Prof. Mario](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062404/5542eb4a497959361e8b5b2d/html5/thumbnails/70.jpg)
Chemioterapia Palliativa
Monochemioterapia• 5’FU, cis-Platino,Mitomicina, Adriamicina,Bleomicina, Vindesina.
• Risposta nel 5-40% dei casi.
• Durata effetto 3-4 mesi.
Polichemioterapia• Associazioni : 5’FU-cis-Platino
5’FU-cis-Platino-Adriamicina
cis-Platino-Bleomicina-Vindesina
• Risposta 43% dei casi
• Durata 3-9 mesi
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Terapia Multimodale
Definizione Impiego della chirurgia e della radioterapia -
chemioterapia adiuvante nello stesso protocollo di
trattamento del tumore dell’esofago.
Scopo1. Riduzione della massa neoplastica (T)
2. Riduzione delle metastasi linfonodali (N)
3. Down-Staging con aumento della sopravvivenza dopo trattamento chirurgico.
![Page 72: I Tumori Maligni dellEsofago Università degli Studi di Sassari Facoltà di Medicina e Chirurgia Istituto di Patologia Chirurgica (Direttore Prof. Mario](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062404/5542eb4a497959361e8b5b2d/html5/thumbnails/72.jpg)
Terapia Multimodale
• L’efficacia del trattamento Radio - Chemioterapico adiuvante determina un down-staging compreso tra il 15-50%.
• Trova indicazione agli stadi IIB-IVAIIB-IVA.
• Negli stadi avanzati ( IV) tale trattamento può essere applicato solo in pazienti “selezionati”.
• La mancata risposta costituisce indicazione alla palliazione.
![Page 73: I Tumori Maligni dellEsofago Università degli Studi di Sassari Facoltà di Medicina e Chirurgia Istituto di Patologia Chirurgica (Direttore Prof. Mario](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062404/5542eb4a497959361e8b5b2d/html5/thumbnails/73.jpg)
Terapia Multimodale
Risultati
Il trattamento adiuvante Radio-Chemioterapico
• Aumento della sopravvivenza a 5 anni (41%)