tumori maligni della laringe epidemiologia 2-3% di tutti i tumori maligni nellambito della patologia...
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
EPIDEMIOLOGIA
2-3% di tutti i tumori maligni
Nell’ambito della patologia neoplastica ORL sono le neoplasie a più alta incidenza: 28%
Più frequente nel sesso maschile (rapporto M/F a seconda delle casistiche varia da 3/1 a 10-15/1)
Età avanzata: V-VII decade
Istopatologia: CARCINOMI SPINOCELLULARI a vario grado di differenziazione nel 97% dei casi
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
FATTORI DI RISCHIO
Fumo di sigaretta
Alcool
Inquinamento atmosferico, inalazione di particolari sostanze (mostarde azotate, cromo, nichel, amianto…)
Lesioni precancerose: LARINGITE CRONICA IPERTROFICA LEUCOPLASIA IPERCHERATOSI LARINGEA
CENNI DI ANATOMIA
Sopraglottide (40-45%)
Glottide (45%)
Sottoglottide (5-10%)
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STORIA NATURALE E VIE DI DIFFUSIONESEDE SOVRAGLOTTICA (40-45%)
L’evoluzione dipende dalla sottosede d’insorgenza: - FACCIA LARINGEA DELL’EPIGLOTTIDE: verso lo spazio preepiglottico attraverso la cartilagine e in alto alle vallecule - PLICHE ARIEPIGLOTTICHE: verso i seni piriformi e/o il vestibolo laringeo - FALSE CORDE: più frequentemente in alto verso l’epiglottide - VENTRICOLO: lateralmente verso lo spazio paraglottico attraverso il cono elastico e da questo in perilaringe attraverso la membrana cricotiroidea; in alto alle false corde e in basso alle corde vocali (forme transglottiche)
Ricca rete linfatica che attraverso lo spazio preepiglottico drena nei linfonodi subdigastrici ( % di interessamento linfonodale variabile dal 15 al 51% in relazione alla sottosede e al T)
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STORIA NATURALE E VIE DI DIFFUSIONE
SEDE GLOTTICA (45%)
Sede più comune d’insorgenza: III medio e anteriore della cv - prevalentemente diffondono in avanti verso la commissura anteriore e da qui alla cv controlaterale (forme a ferro di cavallo) - possibile anche la diffusione verso sopra e sottoglottide; più rara la diffusione alla commissura posteriore (forme avanzate) 1-2% dei casi che originano dalla commissura anteriore: diffusione pandirezionale Scarsa rete linfatica: scarsa tendenza alla diffusione linfonodale (la cui incidenza aumenta se la neoplasia si estende alla commissura ant. o alle aritenoidi)
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STORIA NATURALE E VIE DI DIFFUSIONE
SEDE SOTTOGLOTTICA (5-10%)
Invasione circonferenziale della parete per via sottomucosa
Più frequentemente verso la trachea
Infiltrando la cartilagine cricoide e la membrana crico-tiroidea può invadere i tessuti perilaringei
Fornita di una ricca rete linfatica che drena nei linfonodi giugulari inferiori e delle catene ricorrenziali
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
DIFFUSIONE METASTATICA
METASTASI LINFONODALI:
- più frequente nelle forme sopraglottiche- oltre che dalla sede d’insorgenza dipende dall’estensione del tumore e dal grado di malignità
METASTASI A DISTANZA:
- si verificano nel 5-10% dei casi- per lo più al polmone; molto meno frequenti sono le localizzazioni ossee ed epatiche
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
PRESENTAZIONE CLINICA
ODINOFAGIA, SENSO DI IRRITAZIONE O FASTIDIO ALLA DEGLUTIZIONE, TOSSE: sintomi iniziali aspecifici
DISFAGIA, OTALGIA RIFLESSA, DOLORE, EMOFTOE: in fase più avanzata
DISFONIA: tardiva
METASTASI LINFONODALI: frequenti al momento della diagnosi, dato il ricco drenaggio linfatico e il ritardo diagnostico
SEDE SOVRAGLOTTICA
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
PRESENTAZIONE CLINICA
DISFONIA: precocissima nelle localizzazioni cordali, consente una diagnosi precoce.Inizialmente saltuaria, diventa poi persistente ed ingravescente
AFONIA: per fissità della corda dovuta ad infiltrazione profonda da parte della neoplasia con interessamento del muscolo vocale
OTALGIA, DOLORE: più rari e tardivi
METASTASI LINFONODALI: eccezionali alla diagnosi
SEDE GLOTTICA
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
PRESENTAZIONE CLINICA
DISFONIA: spesso presente anche nelle forme sottoglottiche; compare generalmente più tardivamente (diagnosi tardiva)
DISPNEA: può costituire il primo sintomo; realizzandosi in modo lento e progressivo può essere a lungo abbastanza ben tollerata; non di rado però la situazione può scompensarsi improvvisamente e necessitare di una tracheostomia
TOSSE, EMOFTOE
SEDE SOTTOGLOTTICA
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
ITER DIAGNOSTICO
ESAME OBIETTIVO importante è la PALPAZIONE DEL COLLO
LARINGOSCOPIA INDIRETTA con specchietto tradizionale o con fibroscopia ad ottiche rigide o flessibili
LARINGISCOPIA DIRETTA in narcosi con PRELIEVO BIOPTICO
RX-TORACE
TC/RMN-COLLO con mdc per avere informazioni dettagliate circa l’infiltrazione profonda
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STRATEGIA DI TRATTAMENTO
SEDE SOVRAGLOTTICA
T1-T2NO: chirurgia preferenziale - Chirurgia conservativa (Laringectomia orizzontale sovraglottica, Epiglottectomia) con svuotamento selettivo del collo (II, III, IV livello) - Radioterapia postoperatoria per i casi a rischio di recidiva: margini di sezione positivi 3 o più linfonodi positivi rottura extracapsulare - Radioterapia nei casi non operabili
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STRATEGIA DI TRATTAMENTO
SEDE SOVRAGLOTTICA
T3-T4NO: chirurgia preferenziale - Chirurgia conservativa, subtotale ricostruttiva o Laringectomia totale con svuotamento selettivo del collo (II, III, IV livello) - Radioterapia postoperatoria se indicata - Radioterapia esclusiva o radiochemioterapia nei casi non operabili
N1-3: il trattamento del collo è di norma correlato al trattamento effettuato sul tumore primitivo
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGESTRATEGIA DI TRATTAMENTO
CONTROLLO LOCALE
CHIRURGIA T1: 90-95% T2: 80-90%
T3-T4: 70-90%
RADIOTERAPIA
T1: 80-90%T2: 70-80%
T3-T4: 40-60%
Il recupero chirurgico dei fallimenti radioterapici delle forme limitate (T1-T2) rende simili le percentuali di controllo locale delle due modalità di trattamento
SEDE SOVRAGLOTTICA
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGESTRATEGIA DI TRATTAMENTO
SEDE GLOTTICA
T1N0: radioterapia limitata alla laringe come alternativa alla chirurgia conservativa
T2N0: - chirurgia conservativa preferenziale sul T - radioterapia su laringe se la chirurgia conservativa non è possibile
Risultati analoghi in termini di controllo locale della malattia; migliore qualità della voce dopo radioterapia
CONTROLLO LOCALE: RADIOTERAPIA T1: 90-95% T2: 65-75% CHIRURGIA T1: 95% T2:80%
T3-T4NO: chirurgia preferenziale - Chirurgia conservativa, subtotale ricostruttiva o Laringectomia totale con svuotamento selettivo del collo (II, III, IV livello) - Radioterapia postoperatoria se indicata - Radioterapia esclusiva o radiochemioterapia nei casi non operabili
N1-3: il trattamento del collo è di norma correlato al trattamento effettuato sul tumore primitivo
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STRATEGIA DI TRATTAMENTO
SEDE GLOTTICA
T1-T2NO: - Radioterapia preferenziale su T e N
T3-T4N0: - Chirurgia preferenziale: laringectomia totale con svuotamento funzionale o radicale del collo - Radioterapia postoperatoria se indicata - Radioterapia esclusiva o radiochemioterapia nei casi non operabili
N1-3: il trattamento del collo è di norma correlato al trattamento effettuato sul tumore primitivo
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: 40%
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STRATEGIA DI TRATTAMENTO
SEDE SOTTOGLOTTICA
Per la preservazione dell’organo e della sua funzione può essere seguito uno schema di radiochemioterapia concomitante.
Studi clinici randomizzati dedicati alla preservazione d’organo (VALCSG, EORTC, GETTEC) hanno mostrato che nel 30% dei casi è stato possibile preservare la laringe.
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STRATEGIA DI TRATTAMENTO
TRATTAMENTO SU LARINGE GLOTTICOT1 T2 N0
Campo laterale Campo anteriore diretto con fascio di elettroni
Dimensioni campi4x4 cm6x6 cm
Energia dei fasci da 4 a 6 MVDosi 64-70 Gy
TRATTAMENTO SU LARINGESOVRAGLOTTICO T1-2N0 O GLOTTICO T2N0
Energia dei fasci da 4 a 6 MVDosi 66-70 Gy
TRATTAMENTO SU TUMORI LARINGEIESTESI T3-T4 O T LIMITATI N+
Energia dei fasci da 4 a 6 MVDosi 66-70 Gy
VOLUME DI TRATTAMENTO PER FORME ESTESE CON INTERESSAMENTO
LINFONODALE
Energia dei fasci da 4 a 6 MVDosi 66-70 Gy
A. Campo laterale
B. Campo anteriore diretto su linfonodi sopraclaveari