chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

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MG Salerno, A. Perutelli Ostetricia e Ginecologia 2 Pisa logia ginecologica e laparos logia ginecologica e laparosc

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Page 1: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

MG Salerno, A. PerutelliOstetricia e Ginecologia 2 Pisa

Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia

Page 2: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Perdite ematicheDolore postoperatorioDegenza e più rapido recuperoSindromi aderenziali

Miglior risultato estetico

Magnificazione dell’immaginePiccoli accessi cutanei

Magnificazione dell’immaginePiccoli accessi cutanei

Laparoscopia: ruolo consolidato in chirurgia Laparoscopia: ruolo consolidato in chirurgia ginecologica. ginecologica.

Laparoscopia: ruolo consolidato in chirurgia Laparoscopia: ruolo consolidato in chirurgia ginecologica. ginecologica.

Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia

Page 3: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

•Lunga curva di apprendimento•Volume pezzo operatorio•Port site metastasis

Limiti della chirurgia laparoscopicaLimiti della chirurgia laparoscopicain ginecologia oncologicain ginecologia oncologica

Limiti della chirurgia laparoscopicaLimiti della chirurgia laparoscopicain ginecologia oncologicain ginecologia oncologica

Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia

Page 4: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia

Tumore endometriale inizialeWashingIsterectomia extrafasciale SOB

Linfadenectomia pelvica/paraortica

Early invasive cervical cancer(IA2; IB-IIA < 4 cm)

TrachelectomiaIsterectomia radicale / nerve sparingLinfadenectomia pelvica/paraorticaEviscerazione pelvica

Massa pelvica sospetta/Tumore ovarico

Staging chirurgico intensivo

Valutazione citoriducibilità

Page 5: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Laparoscopia e tumore iniziale endometrioLaparoscopia e tumore iniziale endometrioOncologia ginecologica e laparoscopia

RCTs LPS vs OPENRCTs LPS vs OPEN

LS/LPTTempi

operatorimedi

EBL (media)N Ln

pelvici/paraortComplic. intraop

Complic. postop OS DFS

Tozzi 2005

LS(63)LPT(59)

241.3586.1

19.3 / 12.318.2 / 10.3

6/631/59

8/6320/59

52/6351/59

55/6354/59

Zullo 2005

LS(40) LPT(38)

196,7135.3

173.9282.5

11.5 / 5.810.7 / 4.9

4/405/38

16/4018/38

33/4032/38

32/4031/38

Zorlu 2005

LS(40) LPT(38)

18.221.1

0/265/26

NR NR

Fram 2002

LS(29) LPT(32)

136.2101.9

145.5501.6

21.321.9

3/292/32

3/297/32

NR NR

Ridotta morbilità (EBL, complicanze intraop.); < degenza; rapido recupero. Ln asportati sovrapponibili

Tempi operatori più lunghi FU breveLUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO

•Trial randomizzato (LAP-2) staging ca endometriale lps vs open

25-30 procedure di staging 25-30 procedure di staging per competenza (background LPS)

Holub 2003

Più di 125 procedure Più di 125 procedure per efficienza (background LPS) Melendez 1997

Page 6: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

LAVH/TLH-BSO (1,696 pz) LPS pelvic and para-aortic nodes vs.

TAH-BSO (920 pz)Pelvic and para-aortic nodes

Studio multicentrico randomizzato (1996-2005)I-IIA (cr / sarcoma uterino)

EndpointsMorbilità/mortalità perioperatoria

Degenza ospedaliera (gg)% conversione

DFS QoL

Laparoscopia e tumore iniziale endometrioLaparoscopia e tumore iniziale endometrioOncologia ginecologica e laparoscopia

Page 7: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

GOG LAP-2 Study - ConclusioniLa stadiazione laparoscopica del tumore

endometriale è fattibile e sicura:

Stesse % di complicanze perioperatorieMinor degenza postoperatoria

Più lunghi tempi operatori

Mancanza di dati sul follow up nel braccio LPS

Laparoscopia e tumore iniziale endometrioLaparoscopia e tumore iniziale endometrioOncologia ginecologica e laparoscopia

Page 8: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Conversione a LPT: 434 pts (25.8%)

Aumento progressivo della % di conversione all’aumentare del BMI

Laparoscopia e tumore iniziale endometrioLaparoscopia e tumore iniziale endometrioLAP 2 studyLAP 2 study

Oncologia ginecologica e laparoscopia

Page 9: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Magrina, Obstet Gynecol; 2009

AssenteAssente feed-back feed-back

tattiletattile

AssenteAssente feed-back feed-back

tattiletattileMovimenti più fluidi

Assenza di resistenza dal peso parete

addominale

Assenza di resistenza dal peso parete

addominale

Maggior destrezza in spazi ristretti

Riduzione % di conversioneRiduzione % di conversione

Robotica o LPS?Robotica o LPS?

MIS potrebbe ridurre le complicanze e la degenza in questo sottogruppo di pazientiMIS potrebbe ridurre le complicanze e la

degenza in questo sottogruppo di pazienti

Tumore endometriale e obesitàTumore endometriale e obesità

Page 10: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Chirurgia robotica e tumore endometriale N pts 51

Età mediana (range) 64 (37-79)

BMI mediana (range) 28 (22-60)Obesita’ (%) Tot 17(33%) 7(41%) [BMI>40])

Tempi operatori mediana (range) 175 (105-470)

N ln. Pelvici mediana (range) 20 (8-40)

EBL (ml) mediana (range) 50 (10-500)

Conversione 2 LPT per ecc. volume utero

Degenza gg mediana (range) 3 (2-13)

Complicanze intraoperatorie 3 (5,8%)

1 lesione ureterale *2 Lesioni vena iliaca esterna*

Complicanze postoperatorieN 4 (7,8%)

1Ernia di Richter 1 fistola ureterale (tratt. conservativo) 2 deiscenze vaginali

Trasfusioni 0

*risolta intraoperatoriamente

La nostra esperienzaLa nostra esperienza

Page 11: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia

Tumore endometriale inizialeWashingIsterectomia extrafasciale SOB

Linfadenectomia pelvica/paraortica

Early invasive cervical cancer(IA2; IB-IIA < 4 cm)

TrachelectomiaIsterectomia radicale / nerve sparingLinfadenectomia pelvica/paraorticaEviscerazione pelvica

Massa pelvica sospetta/Tumore ovarico

Staging chirurgico intensivo

Valutazione citoriducibilità

Page 12: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Tumore della cervice Tumore della cervice Oncologia ginecologica e laparoscopia

Trachelectomia radicale vaginale +LPS linfadenectomia pelvica/paraortica

Miglior decorso postop; < aderenze (fertilità); rapido recupero

Fortemente desiderosa di prole; IA-IB (<2cm); N-; LVS-

Isterectomia radicale totalmente laparoscopica Steed, 2004; Lee, 2002; Jackson,2004 ; Li, 2007; Zakashanski, 2007; Frumovitz, 2007; Estape,

2009; Malzoni 2009

Isterectomia radicale nerve sparing totalmente laparoscopica

Marc Possover 2000; Marc Possover 2003

Ceccaroni M, 2010Kavallaris A. 2010

Zhiqing L. 2010

Eviscerazione pelvica Brunschwig A. 1948; Ferron G, et al. 2009

Pomel C, et al 2003; Pomel C, et al. 2004; Puntambekar S, et al. 2006;

Uzan C, et al. 2006.

Canis e Nezhat : pionieri dell’Isterectomia radicale laparoscopicaCanis M, et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1990;19:921.Nezhat CR, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;166:864–5.

Case reports/ case series

Page 13: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Laparoscopia e tumore iniziale cerviceLaparoscopia e tumore iniziale cerviceOncologia ginecologica e laparoscopia

•Trial randomizzato (LACC) management ca cervice iniziale MIS vs open on going

Ridotta morbilità (EBL, complicanze intraop.); < degenza; rapido recupero.

Tempi operatori più lunghi (miglioramento dopo 26 procedure)

Ln asportati, specimen size, FU breveSpirtos NM et al. Am J Obstet Gynecol 2002

STUDI COMPARATIVI LPS vs OPENSTUDI COMPARATIVI LPS vs OPEN20072007 2007 2007 2007

Da Konstantin Zakashansky et al, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008

Page 14: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

J Min Inv Gynaecol 2008; 15: 584-588

LACC Obiettivo: valutare se l’approccio miniinvasivo (LPS/ROBOT) al carcinoma cervicale in stadio iniziale è sovrapponibile a quello open

Ca cervicale primitivo ( adenocarcinoma, squamoso o adenosquamoso);Pazienti in stadio IA1 (LVS+), stage IA2, o IB1 confermati istologicamente

Pazienti da sottoporre ad isterectomia radicale Tipo II o III (Piver Classification)ECOG Performance Status of 0 or 1

OUTCOMESDFS; OS; morbilità; dolore postoperatorio e consumo di analgesici; pattern delle recidive;costi;

QoL; funzionalità del pavimento pelvico; fattibilità intraoperatoria dei ln sentinella

Tumore della cervice Tumore della cervice Oncologia ginecologica e laparoscopia

Assenza di studi prospettici per validare la chirurgia miniinvasiva (MIS) nel management ca cervicale early-stage

LACC STUDY in corsoLACC STUDY in corso

Page 15: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Alta incidenza di disfunzioni rettali e vescicali dopo isterectomia radicale Butler-Manuel SA et al. Obstet Gynaecol 1999;

Cibula D, et al. Gynecol Oncol 2010

Isterectomia radicale nerve sparingOncologia ginecologica e laparoscopia

Isterectomia radicale nerve sparingOncologia ginecologica e laparoscopia

Da Ceccaroni M. et al Am J Obstet Gynecol 2010

Page 16: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Da Maas et al.

Radical Hysterectomy and the Paracervix

Type C2Type B1

Ureter

Type C1Type D1

Vascular part Neural part

Resection line

Lancet Oncol; 2008

Page 17: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia

Tumore endometriale inizialeWashingIsterectomia extrafasciale SOB

Linfadenectomia pelvica/paraortica

Early invasive cervical cancer(IA2; IB-IIA < 4 cm)

TrachelectomiaIsterectomia radicale / nerve sparingLinfadenectomia pelvica/paraorticaEviscerazione pelvica

Massa pelvica sospetta/Tumore ovarico

Staging chirurgico intensivo

Valutazione citoriducibilità

Page 18: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Laparoscopia e tumore ovaricoLaparoscopia e tumore ovaricoOncologia ginecologica e laparoscopia

Management massa pelvica sospetta Staging/restaging tumore borderline e ca ovarico

inizialeValutazione citoriducibilità nei cr avanzati.

Management massa pelvica sospetta Staging/restaging tumore borderline e ca ovarico

inizialeValutazione citoriducibilità nei cr avanzati.

Page 19: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Cancer statistics: 21990 nuovi casi e 15460 decessi per ca ovarico stimati negli USA nel 2011 .Quinta causa di morte per neoplasia nelle donne USA

Tumore ovaricoTumore ovaricoOncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia

Page 20: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

• Laparoscopia: gold standard per il Laparoscopia: gold standard per il trattamento di cisti annessiale benigna.trattamento di cisti annessiale benigna.

Assenza di metodiche preoperatorie sierologiche o di imaging per discriminare lesioni borderline o maligne

• LPS per management di cisti annessiali LPS per management di cisti annessiali sospettesospette

LPS e management massa annessiale sospettaLPS e management massa annessiale sospetta

Page 21: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Possibili limiti

•Spillage disseminazione malattia per pneumoperitoneo•Port site metastasis in caso di carcinoma•Inadeguatezza dell’eventuale staging

LPS e management massa annessiale sospettaLPS e management massa annessiale sospetta

Page 22: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Esecuzione di un’annessiectomia rispetto ad una cistectomiaEsecuzione di un’annessiectomia rispetto ad una cistectomia

Limitare l’eccessiva manipolazione della massaLimitare l’eccessiva manipolazione della massa

Usare pinze atraumatiche Usare pinze atraumatiche

Preventiva coagulazione dei vasi Preventiva coagulazione dei vasi

Uso di endobag e successivo controllo della sua integritàUso di endobag e successivo controllo della sua integrità

Da Tozzi R. Schneider A. Curr Opin Obstet Gynecol 17:354–358. 2005

Misure preventive per ridurre l’incidenza di spillage

Page 23: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Approccio retroperitoneale: evitare manipolazioni della massa

Selezione delle pazienti: Masse < 10 cm (massima capacità dell’endobag

Approccio laparotomico in pz in età fertile con cisti bilaterali sospette >5 cm

Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 372–377

A B C

D E F

G H I

J K L

Page 24: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Misure preventive per ridurre l’incidenza diMisure preventive per ridurre l’incidenza di Port-Site metastasis Port-Site metastasis

Minimizzare trauma tissutale ed il numero di passaggi degli strumenti

Immergere I trocars in soluzione di Povidone- Iodato al 5% prima della inserzione

Fissare i trocars alla parete

Immergere la punta degli strumenti in Povidone- Iodato al 5% quando si cambiano

Usare endobags per asportare la neoplasia

Deinsufflare l’addome mantenendo i trocars in sede

Irrigare i siti di inserzione dei trocars con Povidone- Iodato al 5% dopo la loro rimozione

Suturare peritoneo,fasce e cute in tutti gli accessi > 5 mmDa Ramirez et al. Gynecol Oncol. 2003;91:179–189

Page 25: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Se neoplasia annessiale maligna, early stage o borderline,alla frozen o dopo istologia definitiva,

Raccomandazioni FIGO: staging /restaging

Washing ; ispezione superfici peritoneali addominopelvicheIsterectomia/bz endometrio

Eventuale annessiectomia controlateraleOmentectomia,

Linfadenectomia pelvica e lomboaortica

Tumore ovarico:LPS staging/restagingTumore ovarico:LPS staging/restaging

Page 26: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Critiche alla tecnicaCritiche alla tecnica:

• Difficoltosa ispezione della cavità addominopelvica (diaframma sinistro, parete posteriore del fegato)

• Insufficiente Ln asportati rispetto alla chirurgia open tradizionale

Tumore ovarico:LPS staging/restagingTumore ovarico:LPS staging/restaging

Page 27: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Tumore ovarico:LPS staging/restagingTumore ovarico:LPS staging/restagingTre studi comparativi sulla linfadenectomia laparoscopica vs linfadenectomia open nello staging del tumore ovarico iniziale

N° ptsLPS/LPT

Tempi operatori

Ln pelvici/aorti

ci (n/n)

EBL LPS/LPT

(ml)

Complicanze

LPS/LPT

Degenza LPS/LPT

(gg)

Median FU

LPS/LPT (mesi)

PFS n (%)

OS LPS/LPT n (%)

Chi et al.

2005

20/30 321/276

(P 0.04)

LPS 12,.3 /6.7

LPT 14.7/ 9.2

235/367

(P 0.003)

0/2 3.1/5.8

(P<0.001)

NR NR NR

Ghezzi et al

2007

15/19 377/272

(P 0.002)

LPS 25.2/ 6.6

LPT 25.1/ 7

250/400 2/8 3/7 (P0.001) 16/60 LPS 15 (100%)

*LPT 15 (78.9%)

LPS 15 (100%)

LPT 19 100%)

Park et al

2008

19/33 220/274

(P0.012)

LPS 27,2/ 6,6

LPT 33.9/ 8.8

240/568

(P0.005)

2/9 8.9/14.5

(P0.002)

17/23 LPS 19(100%)

LPT 33(100%)

LPS 19 (100%)

LPT 33(100%)

* Maggior follow-up

n ln asportati e dimensioni omento sovrapponibili < EBL e degenza, > tempi operatori

Page 28: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

1994 20031998 2000

18,5

5,5

Page 29: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Staging con tecnica miniinvasiva nel tumore ovarico iniziale è fattibile e sicuro.

Accurata esplorazione dell’addome

Prelievo linfonodale ed omentale sovrapponibile alla tecnica open

Mancanza di studi clinici controllati randomizzati

Staging con tecnica miniinvasiva nel tumore ovarico iniziale è fattibile e sicuro.

Accurata esplorazione dell’addome

Prelievo linfonodale ed omentale sovrapponibile alla tecnica open

Mancanza di studi clinici controllati randomizzati

Tumore ovarico iniziale: Staging laparoscopico Tumore ovarico iniziale: Staging laparoscopico

Page 30: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Laparoscopia e valutazione Laparoscopia e valutazione citoriducibilità nel cr ovarico avanzatocitoriducibilità nel cr ovarico avanzato

Sistema di punteggio laparoscopico per predire l’ottima citoriducibilità di un cr ovarico avanzato

Consente di programmare più precocemente un trattamento neoadiuvante prima della successiva chirurgia di intervallo.

Sistema di punteggio laparoscopico per predire l’ottima citoriducibilità di un cr ovarico avanzato

Consente di programmare più precocemente un trattamento neoadiuvante prima della successiva chirurgia di intervallo.

Page 31: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Conclusioni 1

Chirurgica miniinvasiva indubbi vantaggi in chirurgia ginecologica oncologica

Laparoscopia indicazione nel trattamento chirurgico delle neoplasie ginecologiche

Controindicazioni Stadi avanzati / Comorbilità

Chirurgica miniinvasiva indubbi vantaggi in chirurgia ginecologica oncologica

Laparoscopia indicazione nel trattamento chirurgico delle neoplasie ginecologiche

Controindicazioni Stadi avanzati / Comorbilità

Page 32: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Conclusioni 2

Selezione accurata delle pazientiChirurgo competente in laparoscopia Competenza in ginecologia oncologica

Protocolli intraoperatoriVolume di paz/Centro

Selezione accurata delle pazientiChirurgo competente in laparoscopia Competenza in ginecologia oncologica

Protocolli intraoperatoriVolume di paz/Centro

LIMITELIMITE Lunga curva di apprendimento superabile

con chirurgia robotica

LIMITELIMITE Lunga curva di apprendimento superabile

con chirurgia robotica

Page 33: Chirurgia laparoscopica in ginecologia oncologica

Oncologia ginecologica e laparoscopiaOncologia ginecologica e laparoscopia

GRAZIEGRAZIEPER L’ATTENZIONEPER L’ATTENZIONE